Dolore pelvico cronico: suggerimenti per l organizzazione di un ambulatorio. Emilio Arisi
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1 Dolore pelvico cronico: suggerimenti per l organizzazione di un ambulatorio Emilio Arisi
2 Definizioni (1) Dolore : e una sensazione spiacevole ed una esperienza emozionale associata ad un attuale o potenziale danno tessutale, o descritta in termini associabili ad un danno simile (IASP, International Association for the Study of Pain, 1994) Pelvi : struttura anatomica che comprende la cavita del bacino ed i visceri in essa contenuti Cronico : durata di almeno tre mesi
3 Definizioni (2) La definizione di dolore pelvico cronico (DPC) in letteratura e molto imprecisa, e cio porta a difficolta sia nelle valutazioni epidemiologiche, sia nelle valutazioni delle casistiche cliniche, sia nella comparazione dei risultati Le difficolta piu grandi si incontrano quando si va a valutare la durata ( si accetta ormai la definizione di sei mesi per definire il dolore come cronico; ma vi e confusione su quando partire a valutare questo tempo) e la (area di) localizzazione specifica del dolore entro la pelvi (la pelvi e ampia, contiene vari organi e sistemi) (Williams RE, Obstet Gynecol, 2004)
4 Definizioni (3) Per essere precisi occorrerebbe definire almeno : 1. le caratteristiche temporali (ciclico/non ciclico/intermittente/continuo) e la durata 2. la localizzazione (dove arriva la pelvi? e compresa la vulva? monolaterale, bilaterale, mediale, si irradia?) 3. la intensita 4. il momento in cui insorge 5. i fattori scatenanti o riducenti 6. i sintomi associati (intestino, vie urinarie, sessualita ) 7. i riflessi su vita personale, familiare, lavorativa, sessuale Tutto questo si puo fare con una accurata anamnesi
5 Definizioni (4) Fred Howard, Genova, SIGO 2004, ha forse fornito la definzione piu complessiva : Il dolore pelvico cronico e un dolore non-ciclico, della durata di almeno 6 mesi, localizzato alla pelvi anatomica, alla parete addominale anteriore fino a / ovvero sotto l ombelico, all area lombosacrale, alle natiche, e di sufficiente gravita da portare ad una disabilita funzionale od alla necessita di cure mediche
6 Anatomia funzionale della pelvi Le funzioni della pelvi sono tre: 1. Trasmettere il peso dalla linea assiale dello scheletro agli arti inferiori in posizione verticale od alle tuberosita ischiatiche in posizione seduta 2. Fornire l attacco per molti muscoli che si inseriscono su e controllano gli arti inferiori 3. Ospitare le parti terminali del sistema digestivo, urinario e riproduttivo
7 Le sorgenti del DPC in termini clinici (1) L approccio alla donna con DPC deve tener conto di almeno sei maggiori sorgenti di origine del dolore: 1. Ginecologico (endometriosi, aderenze, miomi, congestione pelvica, adenomiosi, malformazioni) 2. Psicologico (somatizzazione,disfunzioni psicosessuali, depressione, violenza sessuale) 3. Miofasciale (fascite, sindrome da intrappolamento di nervi, ernie: inguinale femorale spigeliana ombelicale ed incisionale) 4. Muscoloscheletrico (scoliosi, disordini L1-L2, spondilolitesi, osteite del pube) 5. Urologico (cistite interstiziale, dissinergia vescicale, uretrite cronica) 6. Gastrointestinale (sindrome dell intestino irritabile, diverticolite, diverticolosi, appendicite cronica, diverticolo di Meckel)
8 Le sorgenti del DPC in termini clinici (2) Vanno tenute presenti anche: Cause neurologiche (inclusa neurosifilide) Cause psichiatriche Dolore riferito alla pelvi (da torace, spina dorsale, pavimento pelvico) Cause metaboliche (Febbre mediterranea familiare; Porfiria; Deficienza di C1 esterasi associata ad edema angioneurotico) Tabe dorsale
9 Patogenesi diffusa del DPC Il dolore pelvico e spesso l espressione di una condizione di ipersensibilita pelvica diffusa, all interno di una sindrome da dolore viscerale cronico, piuttosto che l espressione di una causa locale La sindrome si caratterizza per: 1.durata da almeno 6 mesi 2.trattamenti precedenti senza risultato sul dolore 3.attivita fisica decisamente alterata (lavoro, sesso, ecc.) 4.disturbi dell umore, soprattutto depressione con almeno un segno vegetativo (disturbi del sonno, ecc.) 5.alterato ruolo nella famiglia (Steege J.F., 1993)
10 La visita iniziale e fondamentale Una procedura diagnostica essenziale e rappresentata da un completo esame fisico e da una estesa e corretta raccolta della anamnesi della donna alla prima visita Una corretta anamnesi offre spesso il giusto approccio diagnostico, che potra essere approfondito e confermato da ulteriori indagini Una corretta anamnesi, che stabilisca anche un buon rapporto umano, offre alla donna anche la possibilita di liberarsi di associati pesi psicologici e di uscire gia migliorata dall ambulatorio
11 ...ma deve essere multidisciplinare Non v e dubbio che un approccio complessivo al DPC non puo essere affrontato solo dal ginecologo Un approccio multidisciplinare sistematico permette sicuramente di porre attenzione a tutti gli aspetti del dolore e della sua storia, meglio di un tradizionale approccio a specialista singolo, e permette di avvicinarsi di piu ad una diagnosi corretta e ad una terapia efficace
12 La visita iniziale deve : Comprendere una completa valutazione fisica, psicologica e sociale, compresa una visita ginecologica, focalizzata sul dolore Permettere di instaurare una buona relazione tra il medico e la donna Consentire una verifica delle aspettative e dei bisogni della donna Fornire un orientamento della donna sulla filosofia di approccio al dolore da parte del medico Inoltre la donna va motivata alla collaborazione, poiche l itinerario diagnostico e terapeutico potrebbero essere molto lunghi
13 L esame fisico Il suo scopo e di individuare la esatta localizzazione anatomica di ogni dolore riferito dalla donna Vanno esaminati il sistema riproduttivo, il tratto intestinale, le vie urinarie, il sistema muscolo-scheletrico e psico-neurologico La donna andrebbe esaminata in piedi, seduta, supina ed in posizione litotomica
14 Anamnesi del dolore Deve definire : 1. le caratteristiche temporali (ciclico/non ciclico/intermittente/continuo) e la durata 2. la localizzazione (dove arriva la pelvi? e compresa la vulva? monolaterale, bilaterale, mediale, irradiazione?) 3. la intensita 4. il momento in cui insorge 5. i fattori scatenanti o riducenti 6. i sintomi associati (intestino, vie urinarie, sessualita ) 7. i riflessi su vita personale, familiare, lavorativa, sessuale
15 Che durata ha il dolore? Domanda: Il suo dolore e lo stesso 24 ore al giorno, sette giorni la settimana? E importante far tenere un diario del dolore, in cui annotare: orari, intensita, farmaci utilizzati, sintomi associati, durata del sonno notturno ed eventuali disturbi del sonno, altre osservazioni ritenute importanti dalla donna (farlo per almeno due settimane prima di ogni visita)
16 Carta di Mc Gill (a domicilio) Matt Pom Sera Notte Lun Mar Mer Gio Ven Sab Dom Indicare: intensita del dolore (0, 1 minimo, 2 disturbante, 3 stressante, 4 orribile, 5 straziante), numero degli analgesici usati, sintomi strani, ore di sonno dormite (scrivere nella riga del mattino)
17 Dove fa male? (1) Localizzare la sede del dolore e cruciale Si puo usare una mappa del dolore su un disegno anatomico (come nella medicina tradizionale cinese!) Unilaterale 60 %, bilaterale o diffuso 40 % Spesso si scopre piu di un dolore (emicrania 60 %, mal di schiena 90 %, ecc.) Talora distribuzione metamerica, che suggerisce un disturbo muscoloscheletrico
18 Dove fa male? (2) Un dolore ventrale e dorsale puo suggerire una origine intrapelvica; un dolore solo dorsale una origine muscolo-scheletrica od ortopedica Si puo applicare il test di Carnett, che permette con la palpazione digitale di distinguere se un dolore della parete addominale e dovuto a problemi intraaddominali viscerali od a neuralgia di uno dei nervi intercostali piu bassi. Si palpa l addome e si fanno contrarre i muscoli addominali chiedendo alla donna di alzare la testa dal letto di visita. Se la causa del dolore e intraaddominale i muscoli tesi proteggono i visceri, ed il dolore dovrebbe diminuire (Carnett J.B., 1926)
19 Dolore ginecologico Il dolore ginecologico si riflette tipicamente nel basso addome anteriore e nella schiena in basso
20 Dove fa male? (3) Un dolore laterale e tipico di una origine dagli annessi o dal colon Il sigma puo dare un dolore laterale destro o sinistro oppure centrale Il colon destro disteso puo dare anche un dolore centrale sovrapubico Un dolore sulla linea mediana o centrale sottoombelicale puo essere legato a utero, cervice, Douglas, ligamenti utero-sacrali Un dolore sul monte di Venere, all osso pubico, all inguine puo essere dovuto a vagina o vescica
21 Dove fa male? (4) Occorre verificare anche l irradiadiazione del dolore: un dolore di origine annessiale si puo irradiare in basso verso la facies anteriore od anteromediale della coscia; un dolore uterino o cervicale puo irradiarsi verso la facies anteromediale della coscia; invece un dolore che si irradia alla coscia posteriormente e piu probabilmente di origine muscolo-scheletrica (es. sciatica) E frequente osservare una storia di dolore che nel tempo allarga la sua area anatomica di interesse (probabilmente per un guasto nei sistemi di controllo del dolore, sec.il modello neuropatico)
22 Che intensita ha il dolore? Si possono usare vari tipi di scale Devono essere ripetibili, per poter confrontare nel tempo l evoluzione del dolore ed i risultati delle terapie Alcuni strumenti per la valutazione del dolore sono stati validati anche in lingua italiana, per lo piu per il dolore da cancro
23 Che intensita ha il dolore? Scale descrittive verbali : Nessun dolore, minimo, moderato, notevole (di facile comprensione, ma i pazienti scelgono facilmente i valori centrali) McGill Pain Questionnaire ridotto = American Fertility Society = minimo (1,A), disturbante (2,B), stressante (3,C), tremendo (4,D), atroce (5,E)
24 Che intensita ha il dolore? Scale numeriche e numeriche-verbali : VAS (visual analogic scale), VNS (visual numeric scale), NRS (numeric rating scale), algometro, loro modifiche si chiede di indicare quanto sia forte il dolore su una scala di numeri (0-10, 0-100) o su una linea di 10 cm (assenza di dolore-peggior dolore immaginabile) Scale muldimensionali (diari, mappe, autodescrizioni, misurazioni psicofisiche)
25 Scala verbale, numerica, ad analogo visivo (VAS)
26 Scala multidimensionale per la gravita del dolore Capacita al lavoro Sintomi coesistenti Necessita di analgesici Punteggio degli score Non cambiata = 0 Raramente cambiata = 1 Modicamente cambiata = 2 Chiaramente cambiata = 3 Assenti = 0; Presenti = 1 No = 0; Raramente = 1; Regolarmente = 2; Senza effetto = 3 Minimo = 0-3; Moderato = 4-5; Grave = 6-7 (Candiani, et Al, Am J Obstet Gynecol, 1992)
27 Che intensita ha il dolore? Scale di sollievo : confrontano il livello di dolore attuale con quello basale, ed esprimono una riduzione percentuale (ad esempio si confrontano due scale ad analogo visivo, si fa la differenza in cm/mm, la si trasforma in %)
28 La visita iniziale a moduli Per avere una serie di informazioni utili dalla donna intervistata, conviene avere un approccio sistematico, che puo essere facilitato dall uso di una serie di moduli, che permetteranno anche il confronto di dati tra prima e dopo-terapia: 1. Calendario mensile del dolore 2. Lista dei sintomi 3. Questionario sul dolore 4. Mappa del dolore 5. Storia correlata al dolore Potrebbe essere utile applicare il Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI-2), o simili, nei casi in cui si sospetta che i disturbi psicologici abbiano un ruolo principale nell insorgenza del dolore (da. Carter JE, Chronic Pelvic Pain Diagnosis and Management, OBGYN.net)
29 1. Calendario mensile del dolore Per ognuna delle 6 categorie diagnostiche principali (ginecologico, gastrointestinale, genito-urinario, psicologico, muscoloscheletrico, miofasciale) la donna gradua i sintomi in una scala da 0 a 10 In questo modo potra essere fatto anche un confronto tra prima e dopo i trattamenti Autocompilato dalla donna
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31 2. Lista dei sintomi Permette di individuare i sintomi presenti a seconda degli organi o sistemi interessati, e di graduarli con una intensita compresa tra 0 e 10 Autocompilato dalla donna
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33 3. Questionario sul dolore Richiede la partecipazione diretta del medico Durante la compilazione del questionario la donna deve completare anche la mappa del dolore indicando su di essa ognuno dei dolori elencati, identificandoli anche come intensita da 0 a 10
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35 4. Mappa del dolore Serve per meglio comprendere le sedi del dolore, a completamento del questionario sul dolore La donna deve segnare sulla griglia l intensita del dolore, valutandolo da 0 a 10, od usare altri segni distintivi convenzionali a seconda del tipo di mappa utilizzato
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37 trafittivo bruciante aghi torpore dolore
38 5. Storia correlata al dolore Permette soprattutto una valutazione psicologica della storia personale del dolore, incluso il ricordo di abusi sessuali
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40 La visita ginecologica Va condotta con molta attenzione, pazienza, sensibilita Esame di vulva ed introito vaginale (vulvodinia, vaginismo) Vagina (restringimenti o cicatrici da pregressa chirurgia) Collo uterino (dolorabilita ) Douglas (noduli su uterosacrali o setto retto-vaginale) Ligamenti rotondi (dolorabilita ) Utero (dolorabilita, fibromi, possibile adenomiosi) Ovaia (masse, dolorabilita ) Retto (dolorabilita, aree di dolore focale)
41 Le altre indagini Andrebbero mirate dall esame fisico e dalla storia, oltre che dalla visita ginecologica Laboratorio: emocromo, sangue occulto, TSH (nelle donne con sintomi intestinali), es urine, HCG Microbiologia: clamidia, gonorrea Imaging: ecografia, radiologia convenzionale, RMN Endoscopia: laparoscopia, mappatura laparoscopica del dolore, vulvoscopia, colonscopia, cistoscopia
42 Conclusioni Il DPC e una condizione subdola e complessa molto comune, legata principalmente a condizioni ginecologiche, gastrointestinali e genitourinarie Ma non vanno trascurate altre possibili componenti, principalmente miofasciali e muscoloscheletriche, ma anche neurologiche, psichiatriche, metaboliche Richiede un approccio multidisciplinare, molto professionale, ma anche molto umano, e costanza da parte del medico e della donna
43 Conclusioni La piu importante procedura diagnostica e sicuramente la parola, che permette la costruzione di una attenta e completa anamnesi Non va dimenticata la semeiologia Le indagini strumentali, laboratoristiche e chirurgiche vanno lasciate in seconda istanza e mirate
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