file: ALLEGATO A SCHEDA CLINICA SPERIMENTATA con ISTRUZIONl.pdf

Transcript

1 ULSS 6 VICENZA STRUMENTO 'S'PrRlìAr?lTAT file: ALLEGATO A SCHEDA CLINICA SPERIMENTATA con ISTRUZIONl.pdf Ulss 6 Vicenza

2 MALATTIE GENERALI AO7 Coma AOO Sindrome ipocinetica A79 Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta) C) A8 Incidente / lesìone traumatica NSA A81 Politraumatismo / lesioni interne A82 Effetli tardivi dì un trauma A84 Awelenamento da sostanza medicinale A86 Effetti tossici da altre sostanze A87 Complicanza chirurgia / trattamento medico A89 Conseguenze applicazione protesi A9 Anomalie multiple congenite A97 Assenza di malattia A99 Altre malattie generali / non spec SAN GUE / LINFATICI / MILZA B71 Linfadenite cronica / non specifica B8 Anemia da carenza di %rro o Q B72 Morbo di Hodgkin B73 Leucemia B74 Altrs neoplasie maligne B75 Neoplasie benigne / non spec B78 Anemiei emolitiche ereditarie B79 Altre anomalie congenite Q B81 Anemia pemiciosa- da care?nza folati B83 Porpora / difetti coagulazione / piastrine B87 Splenomegaìia B9 Infezione da HIV (AIDS / ARC) B99 Altra malattia sangue / linfatici / milza SISTEMA DIGERENTE 17 Incontinenza intestinale D72 Epatite virale D74 Neoplasie maligne stomaco D75 Neoplasie maligne colon / re«o D76 Neoplasie maligne pancreas D77 Altre neoplasie maligne / non spec D81 Anomalie congenite D82 Malattie di denti / gengive bocca Q D84 Malattie dsll'esofago CI D85 Ulcera duodenale Ulss 6 Vicenza pagina 2 di4

3 D86 Altre ulcers peptiche D87 Disturbi funzione gastrica D88 Appendicite D89 Ernia inguinale D9 Ernia diaframmatica / dello hiatus D91 Aìîre emie addominali D92 Malattia diverticolars D93 Sindromei del colon irritabile D94 Enterite cronica / colite ulcerosa D95 Ragade anale / ascesso perianale D96 Epatomegalia D97 Cirrosi / altre malattie epatiche D98 Colecistite / colelitiasi D99 Altre malattie sistema digerente OC CHIO F74 Neoplasie occhio / annessi F91 Errori di rifrazione g 1 Altre anomalie ocu arì congenite F82 Distacco di retina F83 Retinopatia F84 Degenerazione della macula F85 Ulcera corneale (ìncl. srpetica) o? F93 Glaucoma F94 Tutti i gradi / tipi di cecìtà F99 Altre malattis oculari ORECCHIO HO3 Tintinnio / ronzio / tinnito H83 tosclerosi H74 tite cronica, altrs infezioni orecchio H75 Neoplasie deill'orecchio H77 Perforazions membrana del timpano H82 Sindrome vertiginosa Q? H86 Tutli i gradi di sordità N8A H99 Altre malattie orecchio / mastoide SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO K71 Febbre reumatica / cardiopatia C;l K73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio CI K74 Angina pectoris CJ K75 Infarto miocardico acuto K76 Altre cardiopatie ischeimiche / croniche K77 Insufficienza cardiaca K78 Fibrillazione atriale / flutter K79 Tachicardia parossistica K8 Battiti ectopici tutti i tipi K82 Cuore polmonare cronico K83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSA K84 Altre malattie del cuore Ipertensione non complicata K87 Ipertensione coinvolgente organi bersaglio K88 Ipotsnsions posturale K89 Ischemia cerebrale transitoria K9 Colpo / accidente cerebrovascolare K91 Atsrosclerosi escl cuore / cervello K92 Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari periferiche K93 Embolia polmonare K94 Flebite / tromboflebits K95 Verie varicose delle gambe (escl S97) K99 Altre malattie sistema circolatorio SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO CJ L7 Infezioni Frattura radio / ulna Frattura tibia / fibula Frattura ossa mano / piede Frattura femore Altra frattura Distorsions e stiramento caviglia Distorsione stiramento ginocchio Distorsione e stiramento altre articolazioni Lussazione Altre lesioni traumatìche Anomalie congenite SISTEMA NERVOSO Nl7Vertigine/capogiro(esclH82) uaggio N7 Poliomielite / altri snteirovirus N71 Meningite / encefalite N72 Tetano N73 Altre infezioni sistema nervoso N74 Neoplasie maligne N75 Neoplasie benigne N76 Neoplasie non spec N79 Commozione cerebrale N81 Altre lesioni traumatiche DIST-UR-B-Í MENTALI / PSICOLOGIC? P13 Encopresi cronico P17 Abuso di tabacco P18 Abuso di medicinali P19 Abuso di droghe P2 Disturbi di memoria / concentrazione P7 Dernenza senile / Alzheimer P71 Altra psicosi organica L83 Sindromi colonna cervìcale Deformità acquisite della colonna Lesione disc lombare / irradiazione Artrite reurnatoide / condizioni affini Osteoartrosi dell'anca Osteoartrosi del ginocchio Altre osteoarlrosi Sindromi della spalla Osteoporosi Lesione interna cmnìca dsl ginocchi Deformità acquisits degli arti Altre malattie sistema muscoloscheletro N85 Anomalie congenite N87 Parkinsonismo N88 Epilessia tuttj i tipi N89 Emicrania N9 Csfalea a grappolo N91 Paralisi facciale / paralisi di Bell N92 Nevralgia del tìigemino N93 Sindrome del tunnel carpale N94 Altra nevì'itei periferica N99 Altre malattie del sistema nervoso P72 Schizofrenia tutti i tipi Q P74 Disturbo d'ansia / stato ansioso P75 Disturbo isterico / ipocondriaco Ulss 6 Vicenza pagina 3 di4

4 P76 Disturbo depressivo P77 Tentativo di suicidio P78 Neurastenia / surmenage P79 Altro disturbo nevrotico P8 Disturbo di personalità P85 Ritardo mentale P98 Altre / non spec psicosi P99 Altri disturbi msntali / psicologici SISTEMA RESPIRATORIO R7 Tubercolosi respiratoria (escl A7) R81 Polmonite R82 Tu'kte le pleuriti (escl R7) R83 Altre infezioni del sisteima respiratorio R84 Neoplasie maligne bronchi / polmone CUTE E ANNESSI CI S14 Ustioni / scottature S19 Altre lesìoni traumatiche pelle S7 Herpes zoster S72 Scabbia ed altre infestazioni da acari S73 Pediculosi / altre infestazioni pelle S74 Dermatofitosi S75 Moniliasi / candidosi (altre) S76 Altre malattie infettive pelle S77 Neoplasie maligne della pelle S8 Altre / non spec neoplasie pelle R85 Altre neoplasie maligne congenite sistema respiratorio Q R91 Bronchite cronica / bronchiectasie R95 Enfisema / BPCO R96 Asma CI R99 Altra malattia sistema respiratorio S84 Impetìgine S87 Dermatite atopica / eczema S88 Dermatite da contatto / altro eczema S89 Esantema da pannolìno S!;Il Psoriasi S92 Disidrosì / mal ghiandole sudoripare S94 Unghia incarnita / altra malattie unghie S97 Ulcera cronica pelle (incl varicosa) S98 ìticaria S99 Altra malattie pelle / tessuto sottocutaneo SIS TEMA ENDOCRINO METABOLICO E NUTRIZIONE TO6 Anorsssia nervosa / bulimia Q T86 Ipotiroidismo / mixedema CJ $ Tl 1 Disidratazione T71 Nsoplasie maligne della tiroide T73 Altre / non spec neoplasie T82 besità (BNII > =3) T83 Sovrappeso (BMI <3) T85 Ipertiroidismo / tireotossicosi C:i o SIS TEMA URINARIO ie one rìte -pìs ite-acuta U71 Cistite / altra infezione urinaria NSA U75 Neoplasie maligne del rene U76 Neoplasie maligne della vescica $ T9 Diabete mellito T91 Carenza vitaíninica /?altro disturbo nutrizionale T92 Gotta T93 Disturbi del metabolismo lìpìdico T99 Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale UO4 Incontinenza urinaria U79 Altre neoplasis non spec tratto urinario noma ie congsnite tratto urinarìo LI88 Glomerulonefrits / nefrosi u95 Calcolo urinario di ogni tipo / sede U99 Altra malattia sistsma urinario sis TEMA GENITALE FEMMINILE X75 Neoplasie maligne della cervice X84 Vaginite / vulvite NSA Q (1 eoªp asie rnaligne' - ; ' a mffirììniel a X77 Altre neoplasie maligne X81 Altre / non spec neoplasie genit femminile ro asso uterovaginale X99 Altre malattie sistema Ggenitale femminile SIS TEMA GENITALE MASCHILE Y74 rchite / epididimite Y78 Altre neoplasie maligne Y77 Neoplasie maligne prostata Y99 Altra malattie gsnit masch incl mamm COMPILATORE NOME: FIRMA: Lllss 6 Vicenza pagina 4 di4

5 Eoz:v SPERîMENTÀLE C ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DA PARTE DEL MMG DELLA SCHEDA PRG ex C»,G.R. n" 1937/11 Creazìone di una scheda sanitaria - moduko aggiuntivo alla S.Va.M.A. - per la defìnizìone del Piano Assistenziale Individuale (PAI) per la medicina generale, indirizzato anche alla identìficazione di profìkì sanìtari basatì suk carìco assìstenziale dei pazienti in ADI e alka conseguente gerarchìzzazione su 3 kìveklì degki stessi. Definìzìone dek tracciato record per {a raccolta dei datì e definizione degki ìndiíatori dì output ed outcome. Considerazioni generali La scheda viene raccolta in occasione del contatto dell'utente con il Medico. Essa rappresenta una sintesi di alcune informazioni che comunque il Medico, nell'espletamento della visita, deve considerare. La rilevazione viene in quanto il Medico è tenuto, all'inizio di ogni scheda, apporre solo il proprio codice identificativo ed un numero progressivo. Sarà cura del Medico annotare per ogni numero progressivo, su un apposito foglio a parte (vedere facsimile alla fine), che rimarrà con il suo contenuto in suo esclusivo possesso, il codice fiscale del proprio paziente unicamente per poter consentirgli, in caso gli venga segnalato che i dati nella scheda risultano manifestamente incoerenti, di poter risalire alla persona visitata e di verificare la sua precedente valutazione. Il tutto nel rispetto della normativa sulla privacy che dispone la non rintracciabilità della persona e l'utilizzo aggregato delle informazioni. La valutazione fa riferimento alla patologia o al sintomo per cui il medi'co valuta il paziente. In generale gli eventi acuti (es.: infezione delle vie urinarie in portatore di catetere vescicale a permanenza; broncopolmonite in paziente allettato ecc.) avranno un punteggio medio/basso relativamente al campo "durata delle condizioni" e, invece, un punteggio medio/alto in altri campi quali, ad esempio, "sintomatologia" o "grado di severità della condizione clinica". Al contrario situazioni croniche stabilizzate, per quanto complesse (es.: paziente allettato con SNG e ulcere da pressione) ma in assenza di eventi acuti, avranno un punteggio più elevato nel campo "durata delle condizioni" e medio/basso in "sintomatologia", "grado di severità della condizione clinica" o "risoluzione del problema". Pertanto lo stesso paziente avrà due inquadramenti diversi a seconda che venga valutato in condizioni di cronicità stabile oppure di complicanza acuta. II campo "multipatologia" è utile per bilanciare la coesistenza di cronicità ed eventi acuti. Istruzioni analitiche Durata delle condizioni: si chiede di stimare íintervallo temporale necessario per curare il problema di salute che ha giustificato la valutazione. La stima è su quattro livelli caratterizzati da diversi intervalli temporali. Nel caso di rivalutazione periodica di malati con patologia cronica in condizioni di stabilità non complicata andrà assegnato il punteggio 4., Se lo stesso malato però viene valutato per una complicanza o patologia intercorrente si utilizzerà il punteggio tra 1 e 3 che meglio identifica il termine temporale previsto per la risoluzione della complicanza, come da considerazioni fatte nell' introduzione. Sintomatologia: si chiede di identificare le caratteristiche della sintomatologia in atto che ha giustificato l'intervento del medico classificandola come cronica, ricorrente, subacuta e acuta considerando come criterio non l'inquadramento nosologico ma l'intensità dell'impegno previsto e l'arco temporale delíimpegno stesso. A titolo esemplificativo la valutazione periodica di un paziente con ipertensione non complicata comporta l'assegnazione del punteggio O o 1, la valutazione dello stesso paziente nel caso di instabilità dei valori pressori tale da richiedere frequenti modifiche della terapia comporta l'assegnazione del punteggio 2 e l'eventuale intervento per una crisi ipertensiva comporta íassegnazione del punteggio 3 o 4. Grado di severità della condízione clínica: definisce il rischio di compromissione di funzioni vita- Ii fino a comportare il rischio vita. La valutazione è sempre relativa alla condizione per cui il medico interviene e non è determinata da altre condizioni patologiche che possono comportare alto rischio vita. A titolo esemplificativo la valutazione per infezione urinaria in un paziente in stato di Maggio 213 pagina 5 di4

6 Eozz.rì spì=ìuìvìg.rvr.íìu: C terminalità neoplastica comporta l'assegnazione di un punteggio 1-2 cioè rischio basso o medio mentre altre condizioni/sintomi legati alla patologia oncologica vengono descritti/pesati dal campo "risoluzione del problema sezione assistenza palliativa". Certezza della diagnosi e specificità del trattamento: rappresentano i cardini dell'atto medico e condizionano íimpegno necessario per l'inquadramento e la definizione dell'appropriato trattamento dell'evento morboso. A ciascuno degli items di questo campo corrisponde una combinazione tra le due variabili certezza della diagnosi e terapia adeguata. In caso di pazienti in cure palliative la valutazione deve essere riferita non alla malattia neoplastica ma alla complicanza come il dolore, la anoressia, il vomito ecc.. Multipatologia: Valuta la presenza contemporanea di più patologie che possono determinare interazioni tra le patologie e rischio jatrogeno da polifarmacoterapia. Vanno considerate le patologie concomitanti più significative tralasciando condizioni morbose che non impattano sulla condizione morbosa oggetto della valutazione. A titolo esemplificativo non meritano menzione l'osteoporosi in assenza di complicanze anche jatrogene, la cataratta, íernia inguinale non complicata etc. Rísoluzione del problema: Per i pazienti non in cure palliative va compilata solo la prima parte del campo che stima la possibilità che l'intervento del medico possa modíficare positivamente la risoluzione del problema clinico. II punteggio 1 e 2 identifica gli interventi che comunque non modificano sostanzialmente la prognosi (es.: demenza) ma sono utili per il controllo di sintomi associati al fine di migliorare e rendere meno gravosa l'assistenza a carico dei famigliari. Il punteggio 3 identifica quelle situazioni in cui l'azione del medico è utile. Il punteggio 4 identifica quelle condizioni in cui è indispensabile íintervento del medico. In caso di paziente in cure palliative si compila solo la seconda parte del campo che valuta l'impegno professionale associato al controllo della sintomatologia. Il punteggio 1 e 2 va riservato ai pazienti che necessitano di soli interventi non invasivi per il controllo del dolore. I punteggi 3 e 4 nel caso siano necessari interventi importanti per controllare sintomi/dolore anche con terapia parenterale oppure sia indicata la sedazione terminale. ICPC Per quanto riguarda la sua compilazione, vanno evidenziati problemi clinici per cui si è stati chiamati in ordine di importanza, scrivendo il valore 1 al problema più importante e, a scalare, il 2 6il3 Maggio 213 pagina 6 di4

7 Eozz.í spp«íìvì:ìvr.ír.p C Maggio 213 pagina 7 di4

8 Eozz.í spìgnnúì=rvr.tì= C Maggio 213 pagina 8 di4