DIMENSIONI DEL PROBLEMA: EPIDEMIOLOGIA E COSTI SANITARI DELLE FRATTURE DA FRAGILITÀ

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Fondazione POLICLINICO TOR VERGATA Unità Operativa Complessa di ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA DIMENSIONI DEL PROBLEMA: EPIDEMIOLOGIA E COSTI SANITARI DELLE FRATTURE DA FRAGILITÀ Umberto Tarantino Roma,

2 Ad oggi la popolazione mondiale è di circa 6,8 miliardi di persone, di cui il 18,4% over 65. Le stime prevedono un aumento della popolazione mondiale, soprattutto nelle fasce d età più avanzate Gli over 65 raggiungeranno nel 2050 il 44,9% della popolazione I paesi in via di sviluppo contribuiranno in maniera determinante a questo processo di invecchiamento

3 Nei Paesi occidentali, più sviluppati, è previsto un incremento medio del 57% degli over 60, che arriva fino al 240% nei Paesi in via di sviluppo Distribuzione degli over 60 nel mondo Anno % over 60 > 20% > 25% > 30% Gli stati con una percentuale di anziani > al 30% aumentano in tutti i continenti

4 Diminuzione della popolazione mondiale prevista per il 2040 progressivo calo della natalità 5 Indici di fertilità-invecchiamento nel mondo 2,8 Tra il 1950 ed il 2000 il numero di figli per donna è sceso da 5 a 2,8 ed è destinato a diminuire ulteriormente Il futuro riserva un drastico invecchiamento ed il rischio di una rapida contrazione del numero di abitanti

5 Diminuzione della popolazione mondiale prevista per il 2040 progressivo calo della natalità aumento della vita media aumento degli over 65 Fra una generazione saremo 8,5 miliardi 1,5 miliardi in meno rispetto alle stime ONU

6 Di fronte a questi dati è opportuno iniziare a maturare una diversa concezione del soggetto over65. Una classe di età così rilevante deve necessariamente avere un ruolo attivo nella società. La Commissione Europea ha deciso di dichiarare il 2012 anno dell invecchiamento attivo, per sollecitare la scoperta di modi per invecchiare bene. Papy boomers Età inedita New old age Gold age Nouvel age

7 Nel 2009 gli over 60 erano (26%) Nel 2050 gli over 60 saranno (39%) + 50% ITALIA PAESI EUROPEI L Italia è il secondo paese con maggiore percentuale di over 60 dopo il Giappone. I PAESI EUROPEI rappresentano i primi 25 stati in cui gli over60 sono più del 20%

8 Distribuzione regionale degli over 65 (%) rispetto alla media nazionale Popolazione over 65 (%) 28 Centro 26 Nord 21,2% 20,9% ,5% 15,3% Sud 17,1% Media Nazionale 19,7% Tutte le regioni del Sud sono al di sotto della media Nazionale Tutte le regioni del Centro (tranne il Lazio) sono sopra la media Nazionale Minor percentuale di over 65 al Sud Minima differenza tra Nord e Centro

9 Nord 20,9% 26,5% Sud 17,1% Organizzazione Mondiale della Sanità: Invecchiare è un privilegio, una meta della società ma è anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo

10 L INVECCHIAMENTO COMPORTA UN AUMENTO DELLE PATOLOGIE ETÀ CORRELATE: MALATTIE TUMORI OSTEOPOROSI Il rischio aumenta del 30% CARDIOVASCOLARI negli over 60 Causano il 30% delle morti Il 60% dei tumori interessa i Nel 2020 questa percentuale DIABETE È presente nel 7-10% della popolazione anziana. Il 20% ha oltre i 75 anni soggetti over 65 È un patologia caratterizzata da una riduzione della salirà al 40% RESISTENZA DELL OSSO, che predispone a un DEMENZE AUMENTO DEL RISCHIO DI FRATTURA. Dopo i 65 anni colpiscono il 6- NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA, % della popolazione. Raddoppiano ogni cinque anni (oltre gli 85 anni la prevalenza sale quasi al 30%)

11 In Italia è una patologia che riguarda attualmente circa di persone, di cui l 80% sono donne in postmenopausa Tra la popolazione ultra 50enne, 1 donna su 3 ed 1 uomo su 8 sono affetti da osteoporosi L'osteoporosi è ritenuta una patologia di pertinenza della donna, ma anche della popolazione maschile Le stime prevedono che nel 2050 tale patologia interesserà ben oltre 7 milioni di persone

12 RIDUZIONE DELLE PROPRIETÀ STRUTTURALI E DELLA BONE QUALITY DIMINUZIONE COMPETENZA MECCANICA L osteoporosi è INCAPACITÀ DI SVOLGERE LA PROPRIA alterazioni FUNZIONEcaratterizzata PRINCIPALE ILda SOSTEGNO delle proprietà strtturali dell osso che ne ALTO RISCHIO DI FRATTURA determinano una condizione di DA FRAGILITA SCARSA QUALITÀ

13 Il drammatico epilogo della storia naturale dell osteoporosi è rappresentato dalle fratture da fragilità

14 Frattura che deriva da un evento traumatico a bassa energia (come il cadere dalla posizione eretta) che non danneggerebbe un osso normale

15 Siti scheletrici caratteristici per le fratture da fragilità Costole Colonna Femore distale Omero Bacino Femore Polso Tibia prossimale Caviglia SITI SCHELETRICI MENO FREQUENTI Metatarso Calcagno

16 INCIDENZA delle FRATTURE da FRAGILITÀ nel MONDO Si stima che nel 2000 le nuove fratture da osteoporosi nel mondo siano state Nel 2050 potrebbero raggiungere i fratture femorali fratture di polso fratture vertebrali fratture omerali fratture femorali fratture di polso fratture vertebrali fratture omerali Johnell O, Kanis JA: An estimate of the world wide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. OSTEOPOROSIS INT, :

17 In Italia Nel 2007 nelle fasce di età postmenopausale e senile le fratture di femore sono state su un totale stimato di oltre fratture da fragilità fratture femorali fratture di polso fratture vertebrali fratture omerali fratture di caviglia fratture femorali fratture di polso fratture vertebrali fratture omerali fratture di caviglia

18 Rielaborazione dati SDO 2007 Distribuzione delle fratture femorali, vertebrali e non-femorali non-vertebrali divise per fasce d età Fratture non-vertebrali non-femorali Fratture vertebrali Fratture collo femore

19 Rielaborazione dati SDO 2007 Le FRATTURE DI FEMORE rappresentano oltre il 70% di tutte le fratture da fragilità nella popolazione a rischio

20 Popolazione over65 e fratture di femore : Previsioni su dati SDO per gli anni Nel 2050 ci saranno circa 100 mila fratture di femore in più rispetto al 2000 (+60%)

21 I dati SDO riportano solo il numero delle fratture che hanno determinato un ricovero per il loro trattamento Affidabili esclusivamente per le fratture di femore che richiedono l ospedalizzazione, ma non per le altre fratture che sfuggono sia come numero che come diagnosi Emerge infatti una marcata discrepanza tra i riscontri epidemiologici dei ricoveri rispetto agli accessi stimati in Pronto Soccorso Il 53,9% dei pazienti con frattura da fragilità non viene ricoverato

22 Studio multicentrico eseguito su ingressi in PS per frattura da fragilità dal 2004 al Dato omogeneo su tutto il territorio italiano Milano Torino Brescia Non ricoverati Ricoverati Non ricoverati Ricoverati Femore Roma (S. Camillo) Roma (S. Giovanni) Roma (Tor Vergata) Cagliari Palermo Omero % Caviglia Polso Vertebre Bari Catania Sottostima delle fratture di radio distale, vertebre e omero prossimale e caviglia tra dati di proiezione e SDO 2006 in Italia Non ricoverati 100,478 86,124 71,77 57,416 43,062 28,708 14, Ricoverati 9 Esito 1: Non ricoverato 63,7 68,7 36,3 31,3 Esito 2: Ricoverato 77,4 72,4 22,6 27,6 Femore Omero Caviglia Polso Vertebre

23 Sottostima del reale numero delle fratture da fragilità Insufficiente percezione del problema MEDICI OSPEDALIERI: si preoccupano esclusivamente del trattamento in acuto MEDICO DI BASE: non tiene conto dell osteoporosi I PAZIENTI non riconoscono l osteoporosi come la causa che ha condotto alla frattura e sono quindi poco propensi ad iniziare un trattamento farmacologico e non, quando indicato

24 UNDERDIAGNOSIS Solo una donna su due affetta da osteoporosi è a conoscenza della sua patologia; per gli uomini il rapporto è di uno a cinque La percentuale di pazienti con fratture da fragilità sottoposti a valutazione densitometrica è risultata sempre inferiore al 50% Meno del 30% delle donne in post-menopausa e meno del 10% degli uomini con una pregressa frattura riceve diagnosi per osteoporosi

25 MEDICI OSPEDALIERI: si preoccupano esclusivamente del trattamento in acuto MEDICO DI BASE: non tiene conto dell osteoporosi LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI CON FRATTURA DA FRAGILITÀ NON RICEVE UN TRATTAMENTO PER L OSTEOPOROSI UNDERTREATMENT Mancata opportunità di effettuare una adeguata prevenzione AUMENTO DEL RISCHIO DI RIFRATTURA

26 RISCHIO DI RIFRATTURA I pazienti ad una anno dalla frattura di femore hanno una probabilità del 25% di rifratturarsi Le fratture di omero prossimale aumentano il rischio di una successiva frattura di femore nel primo anno di sei volte La presenza di una o più fratture vertebrale aumenta di 5,1 volte la probabilità di averne un altra in 1 anno Pazienti con frattura di femore nel 50% dei casi presentano fratture vertebrali Studio su 385 pazienti con frattura da fragilità, il 24% di essi presentava almeno una frattura vertebrale* Mortalità, rifratture e costi al 2007 Fonte: Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati Rossini M., Piscitelli P. et alt, Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia, Reumatismo, 2005 e Archivio SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera), Ministero della Salute - con la collaborazione S. Adami - U.Tarantino *Tarantino et al. The diagnosis and treatment of osteoporosis and the predictors receiving pharmacological therapy: our experience in the italian population. ASBMR 2009

27 L OSTEOPOROSI È PERTANTO UNA PATOLOGIA SOTTODIMENSIONATA, SOTTOSTIMATA E SOTTOTRATTATA Con l invecchiamento e l aumento dell incidenza delle fratture da fragilità che ne consegue, questo quadro è destinato ad incidere ulteriormente sull impatto sanitario, sociale ed economico di tale patologia

28 L osteoporosi e le fratture da fragilità minano la qualità di vita dei soggetti colpiti L impatto delle fratture da fragilità aumenta notevolmente se si considera l alto rischio di rifrattura Le fratture da fragilità hanno un forte impatto sociale in quanto portano alla perdita dell autosufficienza e sono frequentemente causa di mortalità.

29 FRATTURE DI FEMORE e costi sociali In Italia si sono verificate oltre di fratture femorali negli ultimi 10 anni Responsabili di circa ricoveri morti attese di cui il 20% entro 1 anno (5% mortalità in acuto) oltre casi d invalidità permanente (30%) L 80% è incapace di svolgere autonomamente almeno un attività quotidiana Il 40% è incapace di camminare autonomamente Gjertsen et al - Patient satisfaction, pain, and quality of life 4 months after femoral neck fractures, Acta Orthopaedica, Incidence and cost of hip fractures compared to AMI in the italian population. Piscitelli et al. Osteoporosis Int. 2007; 18, Rielaborazione Ambrosetti di dati da: Cooper C. Am J Med., 1997; 103(2 ):12s-17s

30 FRATTURE DI FEMORE e costi sociali Sono causa non trascurabile di disabilità e mortalità Il dolore post operatorio diminuisce fino a scomparire entro 12 mesi mentre la qualità di vita resta inferiore rispetto ai controlli non operati Nei paesi sviluppati la mortalità causata dalle fratture di femore è maggiore di quella dovuta al cancro del pancreas o al cancro gastrico Gjertsen et al - Patient satisfaction, pain, and quality of life 4 months after femoral neck fractures, Acta Orthopaedica, Incidence and cost of hip fractures compared to AMI in the italian population. Piscitelli et al. Osteoporosis Int. 2007; 18, Rielaborazione Ambrosetti di dati da: Cooper C. Am J Med., 1997; 103(2 ):12s-17s

31 FRATTURE DA FRAGILITÀ E MORTALITÀ Mortalità a seguito dei principali tipi di fratture osteoporotiche nelle donne e negli uomini Probabilità di sopravvivenza 1 0,8 Età > 75 anni Popolazione generale 0,6 Fratture non femorali 0,4 0,2 Fratture femorali Anni dopo la frattura L incremento della mortalità persiste per 5 anni per tutte le fratture e sino a 10 anni per la frattura di femore. Bliuc et al. Mortality risk associated with low- trauma osteoporotic fractre and subsequent fracture iin men and women JAMA 2009;301(5):

32 Mortalità in relazione al tempo di attesa dell intervento Studio prospettico su 2660 pz 65aa Mortalità media Mortalità a 30 gg in pz operati entro 30 gg 90 gg 1 anno 9% 19% 30% il 1 gg tra1-4 gg oltre il 4 gg 8,7% 7,3% 10,7%* * statisticamente significativo (persistente a 90 gg e 1 anno) pz con comorbilità già presenti al ricovero, indipendentemente da quando vengono sottoposti all intervento chirurgico, hanno una mortalità a 30 gg del 17%

33 In Europa nel 2000 sono state stimate circa fratture di femore, per un costo relativo alla sola degenza ospedaliera di circa 5 miliardi di euro. In Italia i costi legati alla sola ospedalizzazione ammontano a 586 milioni di euro, spesa complessivamente in linea con quella sostenuta dagli altri Paesi europei

34 Costi delle fratture femorali negli over-65 nel 2002 COSTI UNITARI COSTI COMPLESSIVI 2002 Numero di ricoveri per frattura femorale Riabilitazione a casa Costi diretti relativi ai ricoveri Costi centri di riabilitazione Costi di un mese di riabilitazione postoperatoria Costi per il paziente Costi con chirurgia Costi sociali Costi indiretti (20% dei costi diretti totali) Costi senza chirurgia Stima dei costi totali delle fratture femorali da Estimation of direct unit costs associated with non-vertebral osteoporotic fractures in five European countries - S.Bouee et al. Rheumatology Int ,1072 MODIFICATO

35 RIPARTIZIONE DEI COSTI Costi diretti ed indiretti in soggetti produttivi (under 65) con fratture da fragilità non vertebrali I costi diretti per il trattamento delle fratture incidono in misura notevole sulla spesa totale, ma i costi indiretti rappresentano quasi il 30% Direct and indirect costs of non-vertebral fractures patients with osteoporosis in the US Pike C. et al. - Pharmacoeconomics (5)

36 Costi indiretti delle fratture da fragilità Giorni di assenza dal lavoro per malattia e quindi costi dovuti alla mancata produttività (pazienti under 65) 29,4 giorni 15,1 giorni *per controlli medici I soggetti con frattura da fragilità perdono due settimane di lavoro in più rispetto agli osteoporotici con una spesa sociale che si aggira intorno a 4350$ all anno, rispetto ai 2400$ dei non fratturati Direct and indirect costs of non-vertebral fractures patients with osteoporosis in the US Pike C. et al. - Pharmacoeconomics (5)

37 Costi diretti delle fratture da fragilità Costo medio di un soggetto osteoporotico non fratturato: 7.000$ Costi annuali (in dollari) per soggetti osteoporotici non fratturati e pazienti con frattura femorale, vertebrale, non-femorale non-vertebrale (NFNV), nel primo anno successivo alla frattura, divisi per fasce d età I costi medi risultano da 1 a 4 volte più alti nei pazienti fratturati rispetto ai pazienti osteoporotici non fratturati a seconda delle sedi di frattura Prevenire la frattura, trattando tempestivamente l osteoporosi, produce un risparmio in termini economici, sociali e sanitari Direct healthcare costs of hip, vertebral and non-hip, non-vertebral fractures Shi N, Foley K et al. - Bone 2009 (45)

38 Out of Pocket Ai costi diretti ed indiretti a carico del Servizio Sanitario Nazionale, si aggiungono le spese a carico del privato per le prestazioni assistenziali non rimborsate (es. la riabilitazione) L Out of Pocket in Italia corrisponde al 25% della spesa sanitaria pubblica* * spesa sanitaria pubblica: 100 Miliardi di Out of Pocket = 25 Miliardi di da L Out of Pocket sanitario nelle regioni italiane Analisi dei dati dell indagine Istat Multiscopio 2005

39

40 Spesa sanitaria pubblica Totale della spesa farmacologica in Italia nel 2009: milioni di Euro Spesa farmaci dell apparato muscolo-scheletrico: 6,8% (1378 milioni di euro) Di questo 6,8%, i farmaci antiosteoporotici rappresentano la quota più importante Quota % farmaci apparato muscolo scheletrico spesi dal SSN anno % L uso dei farmaci in Italia - Rapporto nazionale anno Agenzia italiana del farmaco

41 Spesa sanitaria pubblica La spesa complessiva per i farmaci dell apparato muscolo-scheletrico: 41,2% prescrizioni a carico del SSN 53,1% acquisto privato 5,8% strutture pubbliche 50% 40% 30% 20% 10% 0% L uso dei farmaci in Italia - Rapporto nazionale anno Agenzia italiana del farmaco

42

43 Stima costi futuri per le fratture osteoporotiche in Italia Anno 2006 Anziani >65 con frattura femorale milioni Anziani >65 con fratture vertebrali 300 milioni Anziani >65 con fratture di omero 85 milioni Anziani >65 con fratture di polso 88 milioni Anziani >65 con fratture di caviglia 80 milioni Totale = milioni +20% Anno Rielaborazione The European House-Ambrosetti su dati Rossini M., Piscitelli P. et alt, Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia, Reumatismo, 2005

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45 È necessaria una reale conoscenza delle dimensioni del problema osteoporosi e delle fratture da fragilità per acquisire un appropriata CONSAPEVOLEZZA dell impatto sociale ed economico che esso ha oggi e avrà in futuro Su circa 400 pazienti ricoverati per fratture da fragilità il 60% sono over 80 Nostra esperienza Policlinico Tor Vergata Attualmente il 4% della popolazione ha più di 80 anni 99 anni Nel 2050 sarà l 11% 102 anni La QUARTA ETÀ prenderà il posto che nella generazione precedente era occupato dagli over65

46 Sono sempre più necessarie iniziative a livello nazionale ed internazionale PER UNA ADEGUATA PREVENZIONE Prevenzione terziaria Prevenzione secondaria Prevenzione primaria La frattura come fattore predittivo per una successiva frattura Terapia farmacologica

47 Work in progress Condizione essenziale per eseguire una corretta prevenzione terziaria è l individuazione delle fratture da fragilità Registro delle Fratture da fragilità Unico a livello mondiale, permetterà una raccolta sistematica su base nazionale, del numero delle fratture da fragilità a livello dei PS Per tracciare un quadro più preciso dell entità del problema Per ridurre la sottostima delle fratture da fragilita Per non perdere l opportunità di segnalare una condizione di fragilità scheletrica Per conoscere la qualità dell intervento sanitario a livello regionale e nazionale Per avere la tracciabilità e l outcome del paziente ed elaborare una carta del rischio

48 Quindi sono sempre più necessarie iniziative a livello nazionale ed internazionale PER UNA ADEGUATA PREVENZIONE Fragility Fracture Unit PER UNA CORRETTA GESTIONE DEL PAZIENTE FRATTURATO

49 Work in progress La fragility fracture unit è un modello organizzativo teso a delineare un percorso multidisciplinare all interno del quale si stabilisce una sinergia stabile tra le diverse specialità, nei confronti del paziente fratturato Endocrinologi Cardiologi Radiologi Ortopedici Nefrologi Internisti Fisiatri Ginecologi Reumatologi

50 20 OTTOBRE 2010 GIORNATA MONDIALE DELL OSTEOPOROSI INGHILTERRA PORTOGALLO ARGENTINA MESSICO Non piegarti all osteoporosi ITALIA In tutto il mondo l IOF ogni anno BRASILE promuove CINA GIAPPONE iniziative INDIA mirate a sensibilizzare la popolazione

51 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Fondazione POLICLINICO TOR VERGATA Unità Operativa Complessa di ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA DIMENSIONI DEL PROBLEMA: EPIDEMIOLOGIA E COSTI SANITARI DELLE FRATTURE DA FRAGILITÀ Umberto Tarantino

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