La depressione come malattia

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1 La depressione come malattia

2 Depressione sentimento normale? sintomo malattia

3 Depressione malattia 1. La depressione può avere caratteristiche non presenti nell esperienza comune: depressione vitale, mancanza dei sentimenti, suicidio, delirio; 2. alla tristezza si associa un ampio corredo di sintomi: riduzione dell attività, esauribilità fisica, riduzione degli interessi, dei rapporti sociali, inappetenza, dimagrimento, malessere fisici, insonnia, deficit cognitivi...; 3. ha una gravità tale da compromettere il normale livello di funzionamento della persona; 4. ha una durata maggiore delle normali fluttuazioni dell umore.

4 G i o r n i Disabilità (Conti e Burton 1995) Diabete mellito M. cardiovascolari Ipertensione arteriosa Depressione

5 Tra i suicidi 45-70% depressi Tra i depressi 15% si suicidano

6 Distimie - Psicosi Maniaco-Depressiva (vs dementia preacox) - Depressione Somatogena-Psicogena - Depressione Psicotica-Nevrotica -Depressione Endogena-Reattiva - Depressione Primaria-Secondaria - Depressione Unipolare-Bipolare

7 Classificazione Disturbi dell Umore (DSM-IV) Depressione Maggiore (Ricorrente) Disturbo Bipolare (tipo I e II) Distimia Ciclotimia Disturbo dell Adattamento (Umore Depresso) Disturbo Misto Ansioso-Depressivo Disturbo dell Umore da causa medica Disturbo Organico dell Umore Disturbo dell Umore indotto da sostanze

8 Bipolare Unipolare Classificazione Disturbi dell Umore (DSM-IV) Disturbo Bipolare (tipo I e II) Ciclotimia Depressione Maggiore Ricorrente Distimia Disturbo dell Adattamento (Umore Depresso) Disturbo Misto Ansioso-Depressivo Disturbo dell Umore da causa medica Disturbo Organico dell Umore Disturbo dell Umore indotto da sostanze

9 Disturbo dell Umore Mania Depressione Stato misto Disturbo Bipolare fasi depressive + fasi maniacali o miste Depressione Maggiore Ricorrente (Unipolare) fasi depressive

10 Acuto Cronico durata > 2 anni Classificazione Disturbi dell Umore (DSM-IV) Disturbo Bipolare (tipo I e II) Depressione Maggiore Ricorrente Disturbo dell Adattamento (Umore Depresso) Disturbo dell Umore indotto da sostanze Disturbo Misto Ansioso-Depressivo Depressione Maggiore Distimia Ciclotimia Disturbo dell Adattamento (Umore Depresso)

11 Depressione Maggiore Cinque (o più) dei seguenti sintomi (almeno uno è umore depresso o perdita di interesse o piacere) sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività 3) significativa perdita o aumento di peso, oppure dell'appetito 4) insonnia o ipersonnia 5) agitazione o rallentamento psicomotorio 6) faticabilità o mancanza di energia 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (anche deliranti) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione 9) pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o tentativo di suicidio.

12 Esame psicopatologico Stato di coscienza Cura della persona Abbigliamento Mimica Motilità Linguaggio Pensiero (forma e contenuto) Percezione Volontà Attenzione e memoria Capacità intellettive Affettività Coscienza di malattia

13 Depressione Endogena Tristezza vitale Sentimento della mancanza di sentimento Alterazione della coscienza del tempo interiore Alterazione della coscienza del corpo Angoscia Arresto psico-motorio Senso di colpa Deliri olotimici

14 Depressione malattia fino a quando mi sono ammalata di depressione sono sempre stata una persona decisa, indipendente, autonoma, sicura di sé. La depressione ha cambiato tutto questo. Ho realizzato che tutto quello che avevo sinceramente e sicuramente creduto durante la depressione non era vero. Le mie percezioni, i miei istinti, la mia capacità di giudicare le situazioni sono state improvvisamente messe in dubbio. (Cristina)

15 B. Tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) una qualità particolare di umore depresso (cioè, l'umore depresso viene esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata) 2) depressione regolarmente peggiore al mattino 3) risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di risveglio abituale) 4) marcato rallentamento motorio o agitazione 5) anoressia significativa o perdita di peso 6) sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati. Con Manifestazioni Melancoliche A. Uno dei seguenti sintomi, che si verifica durante il periodo di maggior gravità dell'episodio attuale: 1) perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività. 2) perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade qualcosa di buono).

16 Con Manifestazioni Catatoniche Il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1) immobilità, come evidenziato da catalessia (inclusa la flessibilità cerea) o stupor 2) eccessiva attività motoria (apparentemente afinalistica e non influenzata da stimoli esterni) 3) negativismo estremo (resistenza apparentemente immotivata a tutte le istruzioni, o mantenimento di una postura rigida che si oppone ai tentativi di essere mosso), o mutacismo 4) peculiarità dei movimenti volontari, come evidenziato dal mettersi in posa (assunzione volontaria di posture inappropriate o bizzarre), movimenti stereotipati, evidenti manierismi, o smorfie vistose 5) ecolalia o ecoprassia.

17 Con Manifestazioni Psicotiche Manifestazioni Psicotiche Congrue all'umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto è completamente coerente con i tipici temi maniacali (grandezza) o depressivi (colpa, rovina, somatici). Manifestazioni Psicotiche Incongrue all'umore: deliri o allucinazioni il cui contenuto non coinvolge i tipici temi maniacali o depressivi. Sono inclusi sintomi come deliri persecutori (non direttamente correlati a temi grandiosi o depressivi), inserzione del pensiero, e deliri di influenzamento.

18 Schizophrenia New York concepts London concepts Depressive Illness Mania Personality Disorder Schizophrenia Neurosis Cooper et al, Psychiatric Diagnosis in New York and London, 1972

19 I sintomi di primo ordine hanno un importanza decisiva, fondamentale, quale non possiede nessun altro sintomo, nella tipologia differenziale tra ciclotimia e schizofrenia. Schneider. Psicopatologia clinica VII ed, 1983

20 Schizofrenia vs Disturbo Bipolare Kraepelin Schneider Decorso Fenomenica

21 La diversità nell applicare la diagnosi di schizofrenia o di ciclotimia si basa essenzialmente sul fatto se nella diagnosi si attribuisca il peso decisivo allo stato, oppure al decorso. Chi (come noi) si basa sullo stato, quando una psicosi abbia mostrato sintomi schizofrenici di primo ordine manterrà appunto questa diagnosi di schizofrenia anche se la psicosi poi guarisce senza alcun residuo. Schneider. Psicopatologia clinica VII ed, 1983

22 Schizofrenia vs Disturbo Bipolare diagnostic reliance on hallucinations and delusions to distinguish psychoses is overvalued. Hallucinations in particular were of minimal help in discrimination. Both phenomena occur with high frequency in all forms of psychosis. Taylor e Amir. Comp Psychiatry 1994; 35: there is overwhelming evidence for the diagnostic unspecificity of overall symptoms and outcome, first-rank symptoms of Schneider Angst, Schizophrenia Res 2002; 57: 5-13

23 Manifestazioni Atipiche A. Reattività dell'umore (cioè, l'umore si risolleva in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali). B. Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1) significativo incremento ponderale o aumento dell'appetito 2) ipersonnia 3) "paralisi plumbea" (cioè, sensazione di pesantezza o di avere le braccia e le gambe di piombo) 4) un quadro duraturo di ipersensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell'umore) che determina una compromissione sociale o lavorativa significativa. C. Non risultano soddisfatti durante lo stesso episodio i criteri per Con Manifestazioni Melancoliche o Catatoniche.

24 Disturbo dell Umore ad Andamento Stagionale A. Vi è stata una relazione temporale regolare tra l'esordio degli Episodi Depressivi Maggiori nel Disturbo Bipolare I o Bipolare II o Depressivo Maggiore, Ricorrente e un periodo particolare dell'anno (per es., regolare comparsa dell'episodio Depressivo Maggiore in autunno o in inverno). Nota Non includere i casi in cui è presente un evidente effetto di fattori psicosociali stressanti stagionali (per es., essere regolarmente disoccupato ogni inverno). B. Anche le remissioni complete (o un viraggio dalla depressione alla mania o ipomania) si verificano in un caratteristico periodo dell'anno (per es., la depressione scompare in primavera). C. Negli ultimi 2 anni si sono presentati due Episodi Depressivi Maggiori che dimostrano la relazione temporale stagionale definita nei Criteri A e B e non vi è stato alcun Episodio Depressivo Maggiore non stagionale nello stesso periodo. D. Gli Episodi Depressivi Maggiori stagionali (come descritti sopra) superano sostanzialmente nel numero gli Episodi Depressivi Maggiori non stagionali che si possono essere verificati nel corso della vita dell'individuo.

25 Disturbo dell Umore Con Esordio nel Postpartum Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Bipolare I o II Disturbo Psicotico Breve Esordio dell'episodio nelle 4 settimane dopo un parto.

26 Disturbi Depressivi del Puerperio Maternity Blues (Postpartum Blues, Baby Blues) Depressione Maggiore ad esordio nel postpartum Psicosi puerperale

27 Maternity Blues Prevalenza: 50-85% donne. Esordio: entro pochi giorni dal parto (48 ore). Sintomi: tristezza, tendenza al pianto, sentimenti di insufficienza e di incapacità, irritabilità, ansia, difficoltà di concentrazione e di memoria, disturbi del sonno e dell appetito, cefalea, astenia. Remissione: entro 2 settimane. Durata protratta: comparsa di depressione postpartum. (Burt e Stein, J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 7): 9-15 Steiner et al. J Affect Disord 2003;74:67-83)

28 Depressione Post-partum - Esordio: primi tre mesi dal parto (primo mese). - Prevalenza: 10-22% - Sintomatologia : sovrapponibile alla Depressione Maggiore - Effetti sullo sviluppo psichico del bambino: attaccamento insicuro e ambivalente, compromissione tono emozionale, sviluppo cognitivo e relazionale, manifestazioni psicopatologiche - Prognosi: remissione entro 6-12 mesi (Burt e Stein, J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 7): 9-15 Steiner et al. J Affect Disord 2003;74:67-83)

29 Psicosi Post-partum Prevalenza: % di puerpere. Esordio: prima settimana dopo il parto (48-72 ore). Sintomi: intense e rapide oscillazioni dello stato di coscienza, allucinazioni visive o uditive a contenuto triste o terrifico, temi deliranti di tipo persecutorio o depressivo e incentrati sulla relazione madre-bambino, ansia, agitazione; rischio di suicidio e di infanticidio. Prognosi: favorevole con remissione in 6-12 mesi nell 80% casi; tendenza alla ricorrenza nel postpartum (75-90%). 70% Disturbo Bipolare o Depressione Maggiore con aspetti psicotici (Burt e Stein, J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 7): 9-15 Steiner et al. J Affect Disord 2003;74:67-83)

30 Depressione Maggiore in gravidanza Prevalenza: 9% primo episodio in gravidanza 14% ricaduta Rischi se la depressione non è trattata: scarsa igiene della gravidanza rischio suicida impulsività alterazioni neuro-endocrine (ipercortisolemia) stress materno prenatale -> minor peso e minore età gestazionale Nell animale lo stress materno --> aborto, basso peso, ipossia, ipotensione, ritardo di crescita, difficoltà di apprendimento (Wisner et al, 2000)

31 Depressione Breve Ricorrente Cinque (o più) dei seguenti sintomi (almeno uno è umore depresso o perdita di interesse o piacere) sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo inferiore alle 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività 3) significativa perdita o aumento di peso, oppure dell'appetito 4) insonnia o ipersonnia 5) agitazione o rallentamento psicomotorio 6) faticabilità o mancanza di energia 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (anche deliranti) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione 9) pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o tentativo di suicidio.

32 Depressione Minore Da due a quattro dei seguenti sintomi (almeno uno è umore depresso o perdita di interesse o piacere) sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività 3) significativa perdita o aumento di peso, oppure dell'appetito 4) insonnia o ipersonnia 5) agitazione o rallentamento psicomotorio 6) faticabilità o mancanza di energia 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (anche deliranti) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione 9) pensieri ricorrenti di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o tentativo di suicidio.

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34 Disturbi Psichici nella popolazione generale: anni-prevalenza ad un anno DISTURBI D ANSIA 13.3% Fobie 8.0% Disturbo Ansia Generalizzata 2.8% Disturbo di Panico 1.7% Disturbo Ossessivo-Compulsivo 2.4% DISTURBI DELL UMORE 5.7% Depressione Maggiore 5.2% Disturbo Bipolare 0.9% Distimia 1.6% SCHIZOFRENIA 1.2% ANORESSIA NERVOSA 0.1% ABUSO DI SOSTANZE 7.6% DISTURBI MENTALI 20.9% (Narrow et al, Arch Gen Psychiatry 2002; 59: )

35 Depressione Maggiore (Ricorrente) esordio: 3 decade di vita durata episodio: 20 settimane (mediana) frequenza episodi: 4 (mediana) nella vita probabilità di ricaduta: 50-80% American Psychiatric Association 2000; British Association for Psychopharmacology 2000

36 Disturbo Distimico A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o iperfagia 2) insonnia o ipersonnia 3) scarsa energia o astenia 4) bassa autostima 5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) sentimenti di disperazione C. Durante i 2 anni di malattia la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. D. Durante i primi 2 anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, In Remissione Parziale. E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico. H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

37 Disturbo Distimico Nota Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l'episodio Depressivo Maggiore. Specificare se: Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più tardi. Con Manifestazioni Atipiche

38 Disturbo Bipolare Depressione Maggiore + Mania Bipolare I Ipomania Bipolare II Episodio misto

39 Episodio Maniacale A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l'ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell'umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l'umore è solo irritabile): 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità 6) aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. C. I sintomi non soddisfano i criteri per l'episodio Misto. D. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.

40 Episodio Ipomaniacale A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall'umore non depresso abituale. B. Durante il periodo di alterazione dell'umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l'umore è solo irritabile): C. L'episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D. L'alterazione dell'umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. E. L'episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l'ospedalizzazione, e non sono presenti manifestazioni psicotiche.

41 Esame psicopatologico Stato di coscienza Cura della persona Abbigliamento Mimica Motilità Linguaggio Pensiero (forma e contenuto) Percezione Volontà Attenzione e memoria Capacità intellettive Affettività Coscienza di malattia

42 Episodio Misto A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l'episodio Maniacale che per l'episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana. B. L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. C. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). Nota Gli episodi simil-misti chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante, light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I.

43 Umore Stati misti (Kraepelin) depressione euforia Ideazione inibizione accelerazione Motilità mania depressiva mania acinetica depressione con fuga delle idee mania improduttiva inibizione eccitamento depressione agitata, stupor maniacale

44 Stati Misti stabili ed instabili Comparsa di variazioni persistenti (stabili ) o di viraggi rapidamente alternantisi (instabili): - affettività - risonanza emotiva; - energia vitale. Comparsa di disturbi del bioritmo: - variazione diurne (affettività, risonanza emotiva, energia vitale); - disturbi del sonno Berner et al, 1983

45 Caratteristiche schizofreniformi di un Disturbo Bipolare Stati misti maniaco-depressivi: fenomeni dispercettivi, idee deliranti, alterazioni della coscienza spesso indistinguibili da quelli della dementia praecox (esame psicopatologico, anamnesi personale e familiare) Kraepelin, Trattato di Psichiatria, 1904

46 Caratteristiche schizofreniformi di un Disturbo Bipolare Mixed pictures, characterized by the rapid alternation of manic and depressive symptoms within minutes or a few hours, are conditions at high risk for paranoidhallucinatory symptomatology, paranoid delusions, and confusional and catatonic states... delusional ideas or delusional states. may be mood-incongruent in mixed states. Stable and unstable mixed states, particularly the most severe forms, will often diagnosed as nonaffective psychotic disorders. Maggini et al, Comp Psychiatry 2000; 41: 77-82

47 A Cicli Rapidi Almeno quattro episodi di alterazione dell'umore nei 12 mesi precedenti, che soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto, o Ipomaniacale. Nota Gli episodi sono demarcati da una remissione parziale o completa per almeno 2 mesi, o da un viraggio verso un episodio di opposta polarità (per es., da un Episodio Depressivo Maggiore ad un Episodio Maniacale).

48 Disturbo Bipolare esordio tarda adolescenza, prima giovinezza Bipolare I: F=M ; Bipolare II: F>M 10 o più episodi di malattia nell arco della vita la durata della remissione si riduce dopo il 2 episodio rischio di ricaduta maggiore all aumentare del n di episodi precedenti e nel post-partum (8 volte maggiore) sintomi depressivi più frequenti dei maniacali 3 volte nei BI 37 volte nei BII rischio di suicidio valutato tra 17-19% ; TS nel 25-50% dei casi (APA, 1995; 2002; CANMAT, 2005)

49 False Unipolar Disorder Pazienti affetti da episodi depressivi ricorrenti che nel tempo svilupperanno mania o ipomania % delle depressioni maggiori ricorrenti sono false depressioni unipolari Ferrier et al, Br J Psychiatry 2001; 178(suppl 41): s103-s106.

50 Depressione pseudo-unipolare Episodi depressivi ricorrenti con : familiarità bipolare; temperamento ipertimico o ciclotimico; esordio precoce (tarda adolescenza o prima giovinezza) andamento stagionale, specie se con inibizione psicomotoria ed ipersonnia; elevata frequenza degli episodi; esordio e risoluzione improvvisa degli episodi; ipomania indotta da antidepressivi triciclici risposta al litio (Akiskal e Mallya, 1987; Akiskal et al, 2000)

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