IL DIABETE MELLITO. Definizione Epidemiologia Classificazione

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1 IL DIABETE MELLITO Definizione Epidemiologia Classificazione

2 Definizione del diabete mellito Il diabete mellito viene definito dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell insulina. L iperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso. I criteri diagnostici sono stati rivalutati nel 1997 (ADA: American Diabetes Association)

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4 Criteri diagnostici (ADA, 1997) Il diabete mellito (DM) può essere definito da uno dei seguenti criteri: In base alla glicemia Glicemia a digiuno > 126 mg/dl Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore di glicemia > 200 mg/dl In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o curva glicemica con misurazione della glicemia ogni 30 per 2 ore) Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl

5 Altre definizioni (ADA, 1997) Glicemia a digiuno Normale tolleranza ai carboidrati (NT) Glicemia a digiuno < 100 mg/dl OGTT: glicemia 2 ore dopo carico orale < 140 mg/dl Glicemia 2 ore postcarico orale DM IFG N Intolleranza ai carboidrati (IGT) OGTT: glicemia 2 ore dopo carico orale > 140 mg/dl e < 200 mg/dl Alterata glicemia a digiuno (IFG) Glicemia a digiuno mg/dl DM IGT NT (mg/dl) (mg/dl)

6 Classificazione del diabete mellito Diabete di tipo 1 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme idiopatiche il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti Diabete di tipo 2 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dell insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente l adulto e rappresenta la forma di diabete PIU FREQUENTE comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche

7 Il diabete mellito di tipo 1 Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria (linfociti T) delle isole di Langherans pancreatiche, seguita da progressiva distruzione delle cellule b-pancreatiche e profonda carenza di produzione insulinica Fattori di rischio Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4) Familiarità: 5-15 % Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo, morbo celiaco ) Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici..) L.A.D.A ( N.I.R.A.D.) :diabete autoimmune che non richiede insulina all esordio, evoluzione verso Insulino Dipendenza in 5 anni

8 Cytoplasmic ICA kindly provided by the discoverer Franco Bottazzo

9 Altre forme di diabete mellito Diabete secondario Malattie endocrine,patologie pancreatiche, farmaci.. Alcune forme sono reversibili Malattie genetiche Difetti genetici della secrezione o dell azione dell insulina Sindrome genetiche complesse con diabete Diabete gestazionale > 30 % sviluppano diabete di tipo 2 nel corso della vita

10 Maturity onset diabetes of the young (MODY) Monogenic form of diabetes Autosomal dominant mode of inheritance Diabetes appears at a low age Impaired insulin secretion is a major phenotypic trait Different subtypes due to mutations in different genes

11 MODY (MATURITY ONSET OF DIABETES OF THE YOUNG) Sottogruppo specifico di diabete di tipo 2 Caratterizzato da diabete mellito (in genere lieve) Trasmissione ereditaria autosomica dominante Esordio fra anni, Difetto primitivo della funzione beta-pancreatica

12 MODY (MATURITY ONSET OF DIABETES OF THE YOUNG) Tipi di MODY Sede del difetto genetico 1 Glucochinasi 2 HNF-4 3 ( il più comune) HNF-1a 4 HNF-1b 5 NeuroD1/beta2 6 IPF-1 HNF=Hepatic Nuclear Factor; IPF=Insulin Promoter Factor

13 Prevalence of MODY3 among Type 1 diabetes families Mutations in the HNF-1a gene may account for 10 % of familial type 1 diabetes MODY should be considered in type 1 diabetes families: - with known diabetes in 3 consecutive generations

14 DIABETE GESTAZIONALE Il diabete mellito gestazionale (GDM) è caratterizzato da una intolleranza al glucosio di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e, nella maggior parte dei casi, si risolve non molto tempo dopo il parto Negli anni successivi il 7-10 % diventa diabetica Aumentato rischio di macrosomia, distocia di spalla, gestosi ( se non adeguatamente controllato)

15 Diabete gestazionale (GDM) Diabete che si manifesta o che viene diagnosticato per la prima volta in gravidanza GDM vero (indotto dalla gravidanza) Diabete tipo 2 pre-esistente non noto Diabete tipo 1 pre-esistente non noto o all esordio

16 Patogenesi del diabete gestazionale Modificazioni ormonali della gravidanza Insulinoresistenza fisiologica Fattori predisponenti GDM

17 A sett. di gestazione ( riconfermare se normale a sett) OGTT con 75 g di glucosio se uno o più dei seguenti : GDM in precedente gravidanza BMI >>30 Riscontro pregravidanza di glicemia mg/dl A sett OGTT se uno dei seguenti: Età > 35 anni BMI ( pregravidanza) > 25 Pregresso GDM o Macrosomia fetale (>4,5 Kg) Familiarità x tipo 2 Origine da particolari aree ad alto rischio

18 Nei casi positivi l OGTT deve essere ripetuto 6-8 settimane dopo il parto

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24 Fattori di rischio per il diabete di tipo 2 Il diabete di tipo 2 è il più frequente (> 90 % dei casi di diabete) Tipicamente caratteristico dell età matura (> 40 anni), interessa pazienti sempre più giovani Fattori di rischio Familiarità ++ (ereditarietà multigenica) Età Obesità Stile di vita: alimentazione e sedentarietà Patologie associate (frequenti) Dislipidemia, sindrome metabolica..

25 Obesità e diabete L obesità viene definita da un body mass index = BMI > 30 kg/m 2 ; interessa circa 20 % della popolazione mondiale (stima del 2003) L obesità viscerale è particolarmente dannosa da un punto di vista metabolico, perché resistente all effetto antilipolitico dell insulina aumentata produzione di acidi grassi liberi (NEFA) insulino-resistenza a livello di muscolo e fegato. Il tessuto adiposo non è una semplice riserva di grassi ma un vero organo endocrino le cellule adipose producono varie molecole capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-a, resistina, interleuchina-6 Ciò spiega come l obesità rappresenta un fattore di rischio per il diabete di tipo 2 e perché la riduzione ponderale migliora la glicemia dell obeso.

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32 LA SINDROME METABOLICA

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41 Casi/100000

42 Storia naturale del diabete di tipo 1 Devendra D et al. BMJ 328:752,2004

43 I markers biologici del diabete di tipo 1 L auto-immunità nel diabete di tipo 1 induce la produzione di anticorpi specifici, che precedono l insorgenza della malattia (valore predittivo) e ne confermano la patogenesi Trattasi essenzialmente di Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA) Anticorpi anti-insulina (IAA) Altri (anti-gad, anti-proinsulina, )

44 Presentazione clinica del diabete di tipo 1 Rappresenta < 10 % dei casi di diabete Una patologia dell età evolutiva essenzialmente bambini e adolescenti, più raramente adulti giovani (90 % < 20 anni) Tipicamente magri Con l aumento dell obesità infantile fino a % dei nuovi casi sono obesi Esordio tipicamente subacuto/acuto Subacuto: poliurodipsia, dimagrimento Acuto: cheto-acidosi

45 Fisiopatologia del diabete di tipo 1 La carenza insulinica determina l incapacità delle cellule (in particolare adipose e muscolari) ad utilizzare il glucosio, con 2 conseguenze immediate: 1. Accumulo di glucosio nel plasma iperglicemia marcata superamento della soglia renale di riassorbimento glicosuria poliuria poliurodipsia 2. Utilizzo di fonti alternative di energia Riserve lipidiche perdità di massa grassa Riserve proteiche perdità di massa magra (muscolare) dimagrimento Nella cheto-acidosi diabetica si associano carenza insulinica e iperproduzione di glucagone

46 La cheto-acidosi diabetica Se la situazione precedente continua ad evolvere perché non diagnosticata in tempo si verificano: 1. Disidratazione severa per poliuria ipotensione, tachicardia, torpore.. 2. Produzione massiccia di corpi chetonici acidosi metabolica (cheto-acidosi) con iperventilazione secondaria e turbe digestive (vomito..) che peggiorano la disidratazione La cheto-acidosi è una complicanza spontaneamente fatale del diabete di tipo 1

47 Quadro clinico della cheto-acidosi diabetica Insorgenza + rapidamente progressiva di sintomi ingravescenti: Sintomi generali: poliuria e polidipsia, astenia, dimagrimento, disidratazione Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea, vomito.. Sintomi neurologici: somnolenza, confusione, coma Il miglioramento della prognosi passa per una diagnosi precoce

48 Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarità plasmatica Acidosi metabolica con diminuzione del ph e dei bicarbonati Diminuzione della pco2 per iperventilazione di compenso Glicosuria e chetonuria abbondanti

49 Condizioni d insorgenza della cheto-acidosi diabetica Cheto-acidosi inaugurale Spesso la 1 manifestazione della malattia Classicamente tipica del diabete di tipo 1 Fattori precipitanti Nel diabetico già trattato errori nella somministrazione di insulina o interruzione dell insulinoterapia Infezioni (> 25 % dei casi) Malattie acute intercorrenti

50 Ipoglicemia e diabete Complicanza acuta del diabete trattato (con insulina o alcuni farmaci antidiabetici orale) Definita da glicemia plasmatica < 50 mg/dl 2 condizioni d insorgenza: Aumento inadeguato della concentrazione di insulina plasmatica (errore di somministrazione), o aumentata sensibilità ( es: att. Fisica) Apporto glicidico insufficiente dopo somministrazione di insulina o farmaci antidiabetici, o inadeguato al fabbisogno dell organismo (es: attività fisica)

51 Fisiopatologia dell ipoglicemia L ipoglicemia provoca: Un attivazione del sistema nervoso autonomo simpatico Manifestazioni adrenergiche : fame, sudorazione, tremore, tachicardia.. Una neuroglicopenia = diminuzione della concentrazione di glucosio a livello del sistema nervoso Alterazione delle funzioni cognitive, ansia, agitazione Nelle forme gravi confusione, convulsioni, coma Dopo l ipoglicemia il recupero dipende dalla capacità di secrezione degli ormoni di contro-regolazione, iperglicemizzanti (adrenalina, glucagone, GH, cortisolo..)

52 Fisiopatologia del DM2: rivalutazione dell alfa e beta cellula

53 Fisiopatologia del diabete di tipo 2 Caratterizzato da 2 elementi essenziali Insulino-re:sistenza inadeguata utilizazione del glucosio da parte delle cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione insulinica; il difetto può essere di tipo pre-recettoriale, recettoriale o post-recettoriale. Difetto della b-cellula: anche se inizialmente relativo (la secrezione insulinica è a lungo conservata), è ormai ammesso che l insorgenza del diabete di tipo 2 è legata a una produzione di insulina insufficiente a compensare la resistenza insulinica

54 Equilibrio tra secrezione insulinica ed azione insulinica: diabete tipo 2

55 Azioni dell insulina: insulino-resistenza gluconeogenesis insulina glucose uptake glucose oxidation glycogenesis glucose uptake FFA

56 Patogenesi DM2: disfunzione b-cellulare

57 HOMA % HOMA % Funzione b-cellulare e insulino sensibilità nel DM2 80 Funzione b-cellulare 60 Insulino-sensibilità Levy J, Diabet Med 1998

58 DM2: riduzione prima fase di secrezione insulinica

59 DM2 Cellula beta in T2DM Fattori genetici Fattori acquisiti (glucotossicità, lipotossicità, altri normale

60 Beta cellula normale normale apoptosi

61 Infiammazione e fallimento della beta-cellula

62 Pancreatic Islet Hormones Are Critical for Normal Glucose Tolerance b-cells a-cells Insulin + Glucagon + Glucose uptake Glucose HGO HGO = hepatic glucose output Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974;23:

63 The Physiological Balance Between Insulin and Glucagon is Essential for Normal Metabolic Control Insulin * (plasma concentration) Glucose (plasma concentration) Glucagon * (plasma concentration) *Insulin and glucagon secretion are also influenced by other nutrients, hormones, and neural input Adapted from Berne RM, Levy MN, eds. Physiology. St. Louis, Mo: Mosby, Inc; 1998:

64 Glucagon is Important to Maintain Adequate FPG Levels Between Meals Glucose production = Glucose utilization α-cell Glucagon + 10 g/h Blood glucose 4.5 mmol/l (81 mg/dl) 4 g/h 6 g/h Adapted from Unger RH. Diabetes. 1983;32:

65 Glucagon Stimulation of Hepatocytes Leads to Increased Hepatic Glucose Production Glucagon Glycogenolysis Gluconeogenesis Glycolysis Glycogenesis Glucose HGP TCA = trichloroacetic acid Adapted from McMurry J, et al. Fundamentals of General, Organic, and Biological Chemistry. 4 th ed. Upper Saddle River, NJ:Prentice Hall; 2006 Jiang G, Zhang BB. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2003;284:E671-E678

66 pg/ml μu/ml mg% Normal Reciprocal Response of Insulin and Glucagon in Persons Without Diabetes Postprandial Insulin and Glucagon Responses in Persons Without Diabetes CHO Meal Time (min) Glucose Insulin Glucagon CHO = carbohydrate Adapted from Unger RH, et al. N Engl J Med. 1971;285:

67 Islet Dysfunction Leads to Hyperglycaemia in T2DM T2DM pancreatic islet Fewer b-cells a-cell hypertrophy Insufficient insulin + Excess glucagon Less effective glucose uptake Glucose HGO HGO = hepatic glucose output Adapted from Unger RH. Metabolism. 1974;23:

68 PATOGENESI DM2 DISFUNZIONE INSULA GLUCAGONE INSULINA INSULINO RESISTENZA IPERGLICEMIA

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70 AMPK favorisce il trasporto del glucosio all interno della cellula indipendentemente dall insulina

71 LA MACCHINA UMANA SI E EVOLUTA PER OTTENERE LA MASSIMA RESA ENERGETICA SPECIE IN CARENZA DI SUBSTRATI Evidenze dalla biologia molecolare e dalla ricerca clinica: AMP ciclico Protein-Kinasi è attivato dalla deplezione di carboidrati AMP ciclico Protein-Kinasi stimola tutte le vie che portano alla resintesi di ATP L esercizio fisico e l insulina attivano la capacità dell AMP ciclico Kinasi di esprimere il Glut4 (trasportatore di glucosio dentro la cellula) L esercizio fisico aumenta NO che è mediatore del meccanismo non insulino-mediato di ingresso del glucosio nella cellula Gli effetti metabolici di una singola seduta di attività fisica si perdono dopo circa 48/72 ore, quelli dell allenamento regolare si perdono dopo 15/30 giorni dalla sospensione.

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73 Storia naturale del diabete di tipo 2 La lunga fase pre-clinica è responsabile di una sottovalutazione della malattia e di una diagnosi spesso tardiva

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75 DIABETE MELLITO E COMPLICANZE CRONICHE

76 Alterazioni biochimiche dei tessuti secondarie all iperglicemia cronica Glicosilazione di numerosi proteine cellulari e extra-cellulari Emoglobina glicosilata e fruttosamina circolanti (markers di equilibrio glicemico) Glicosilazione di collagene e proteine a lunga vita con formazione di complessi AGE che alterano la matrice vascolare contribuiscono a microangiopatia /glomerulopatia. Stress ossidativo Aumentata produzione di ione superossido (0. ) a livello della catena respiratoria mitocondriale, di radicali liberi, con diminuzione di NO disfuzione endoteliale che favorisce l ateroma e le sue complicanze. Aumentata produzione di sorbitolo (via dei polioli) Glucosio sorbitolo poco diffusibile rigonfiamento cellulare osmotico es: cataratta

77 LA PRESENZA DI DIABETE COMPORTA PER IL PAZIENTE UNA MAGGIOR MORTALITÀ GENERALE RISPETTO ALLA POPOLAZIONE NON DIABETICA. L ECCESSO DI MORTALITÀ ( IN PARTICOLARE CARDIOVASCOLARE) SI EVIDENZIA ADDIRITTURA PRIMA DELLA MANIFESTAZIONE CLINICA DEL DIABETE.

78 Complicanze croniche Microvascolari Retinopatia Nefropatia Neuropatia Macrovascolari Coronaropatia Cerebrovasculopatie Vasculopatie periferiche Disfunzione erettile

79 PREVALENZA DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE 22,5 11,9 RETINOPATIA 28 28% NEFROPATIA PIEDE DIABETICO INFARTO + ANGINA ICTUS + TIA 3,5 25 Garancini M. P., Il Diabete, , 1999

80 Diabete e occhio: retinopatia Comprende i danni causati dal diabete ai piccoli vasi della retina E una complicanza grave - prevalenza 20% dopo 5 anni di diabete -causa di grave invalidità -è la causa più frequente di cecità nei paesi occidentali (2% tra i diabetici dopo 15 aa di malatia) -può essere prevenuta E curabile se diagnosticata precocemente

81 La RETINOPATIA DIABETICA 2 stadi evolutivi principali 1. Retinopatia preproliferante: dilatazione capillare, microaneuvrismi, essudati + emorragie puntiformi 2. Retinopatia proliferante: dopo una fase pre-proliferativa con segni di ischemia retinica, neovascolarizzazione, fibrosi retinica complicanze acute: emorragie, distacco di retina rischio di cecità

82 esempio retinopatia con maculopatia ESSUDATI DURI IN REGIONE MACULARE

83 Diabete e rene: nefropatia diabetica La nefropatia è caratterizzata da: -perdita di proteine con le urine -progressiva diminuzione della funzione dei reni -aumento della pressione arteriosa E una della maggiori cause di ricorso alla dialisi E associata ad elevata mortalità cardiovascolare

84 La NEFROPATIA DIABETICA L evoluzione progressiva delle lesioni glomerulari può portare a IRC terminale 1 Stadio: Ipertrofia/ iperfunzione renale con aumento della clearance della creatinina 2 Stadio : Ispessimento della membrana basale glomerulare con iperfiltrazione e microalbuminuria ( ug/min) 3 Stadio : Nefropatia diabetica iniziale con macroalbuminuria e aumento della PA (filtrazione glomerulare normale) 4 Stadio : Nefropatia diabetica conclamata con IRC progressiva, macroalbuminuria e ipertensione arteriosa 5 Stadio : Glomerusclerosi diffusa con IRC terminale

85 Dati di laboratorio IL RISCONTRO DI UNA MICROALBUMINURIA RAPPRESENTA IL PRINCIPALE DATO DI LABORATORIO DELLA NEFROPATIA DIABETICA INIZIALE PERCHÉ È IL SEGNO DI UNA LESIONE RENALE PRECOCE E inoltre un forte predittore di complicanze cardiovascolari La microalbuminuria è espressa in: μg/min ( su raccolta temporizzata) in mg/24 ore. Come rapporto albumina(mg/dl) /creatinina(mm/l)

86 INTERPRETAZIONE NORMALE: < 20 μg/min o 30 mg/24 ore oppure alb(mg/dl)/creat(mm/l) <2,3(uomo) o < 2,9 (donna) MICROALBUMINURIA: 20 e 200 μg/min o tra 30 e 300 mg/24 ore oppure alb/crea 2,3-19 (uomo) o 2,9-20 (donna) MACROALBUMINURIA: sopra questi valori La presenza di valori patologici deve essere confermata in almeno 3 raccolte successive( in assenza di infezione)

87 Diabete e sistema nervoso: neuropatia Colpisce le fibre nervose dell organismo, determinando un malfunzionamento nella trasmissiome degli impulsi (informazioni) tra il cervello e gli altri organi. Sono colpite le fibre nervose: 1. Sensitive (tatto, calore, dolore, posizione del corpo ecc.) 2. Motorie (responsabili di camminare, parlare, sorridere, stringere la mano ecc.) 3. Autonome (funzionano senza il controllo della volontà: battito del cuore, movimento intestino, svuotamento della vescica, erezione ecc.)

88 PIEDE DIABETICO Insieme di alterazioni anatomo funzionali che espongono il piede ad elevato rischio di ulcerazione/ amputazione 1) arteriopatia periferica ( con riduzione di flusso/ischemia) 2) neuropatia periferica sensitivo motoria ( con perdita della sensibilità tattile, dolorifica, propriocettiva) 3) neuropatia autonomica ( alterata sudorazione, secchezza) Come conseguenza: alterato appoggio plantare e deambulazione Callosità/ipercheratosi Fissurazioni/ ulcerazioni infezione

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91 COMPLICANZE MACROVASCOLARI Colpiscono le grosse arterie dell organismo I più importanti organi coinvolti sono: - cuore - rene - cervello - arti inferiori

92 MACROANGIOPATIA I fenomeni che conducono all aterosclerosi nel diabetico sono più precoci, più gravi ed a evoluzione più rapida. Perduta la differenza fra sessi Arteriopatia ostruttiva agli arti inferiore: più frequente (4-5 volte), più precoce. Malattia coronarica e IMA 3-5 volte più frequenti Morte al 1 IMA nel 20% vs 3,5% dei non DM Ictus 4-5 volte più frequenti 70-80% dei diabetici muore x complicanze cardiovascolari

93 COMPLICANZE MACROVASCOLARI Colpiscono le grosse arterie dell organismo I più importanti organi coinvolti sono: - cuore - rene - cervello - arti inferiori

94 LO STRETTO CONTROLLO GLICEMICO RIDUCE L INCIDENZA DI COMPLICANZE GLI STUDI PIU IMPORTANTI DCCT HbA1c 9 7.2% RETINOPATIA 63% NEFROPATIA 54% NEUROPATIA 60% MALATTIE 41% CARDIOVASCOLARI Kumamoto 9 7% 69% 70% MIGLIORATA - UKPDS 8 7% 17-21% 24-33% - 16% DCCT RESEARCH GROUP. N ENGL J MED. 1993;329: OHKUBO Y, ET AL. DIABETES RES CLIN PRACT. 1995;28: UKPDS 33: LANCET 1998; 352,

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96 IL MONITORAGGIO METABOLICO DEL DEL PAZIENTE DIABETICO GLICEMIA, GLICOSURIA, CHETONURIA EMOGLOBINA GLICATA AUTOCONTROLLO DOMICILIARE DELLA GLICEMIA HOLTER GLICEMICO (CGSM) ASSETTO LIPIDICO( Col tot, C-HDL,Triglic) MARKERS INFIAMMAZIONE (hspcr) Microalbuminuria ( marker rischio CV)

97 L EMOGLOBINA GLICATA..RIFLETTE UNA CONCENTRAZIONE GLICEMICA INTEGRATA DURANTE UN PERIODO ALL INCIRCA PARI ALLA VITA DEI GLOBULI ROSSI, CIOÈ10-12 SETTIMANE. (Pickup & Williams Il diabete )

98 Obiettivi del controllo glicemico (American Diabetes Association) Normale Glucosio plasmatico Intervento Obiettivo suggerito pre-prandiale (mg/dl) < <90/>150 bedtime (mg/dl) < <110/>180 Glucosio sangue venoso pre-prandiale (mg/dl) < <80/>140 bedtime (mg/dl) < <100/>160 Emoglobina glicata A1c (%) <6 <7 >8 Mod. da American Diabetes Association. Standard for Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002; 25 (suppl. 1): S33-S49.

99 FOLLOW UP 1 Il follow up del diabete è complesso e verte su 3 fronti: 1) lo screening ed il follow up delle complicanze cronice 2) la ricerca di spie di rischio 3) la valutazione dello stato di controllo dei vari fattori di rischio ( non solo glicemia)

100 FOLLOW UP 2 complicanze cronice ANNUALMENTE (OGNI 6 MESI SE PAT.) Retinopatia: FOO ( eventuale Fluorangiografia ) Nefropatia : microalbuminuria, creatinina e cl calc. Neuropatia periferica : Biotesiometria/tets monofilamento Arteriopatia periferica: calcolo I.W. ecodoppler Ateromasia vasi epiaortici: ricerca soffi, ecodoppler, misurazione spessore intima-media Cardiopatia : ECG e vis cardio x stratificazione rischio

101 FOLLOW UP 3 markers di rischio Microalbuminuria : tipo 1= nefropatia tipo 2 = rischio cardiovascolare Hs-PCR : rischio cardiovascolare Profilo lipidico

102 FOLLOW UP 4 (laboratorio) non solo glicemia ma: HbA1c ogni 3 mesi PA ad ogni visita Ass.lipidico ( Col LDL, col HDL, trigl) annualmente Microalbuminuria annualmente Routine completa ( f. renale, epatica, emocromo) annuale