PRESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE

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1 PRESTAZIONI ODONTOSTOMATOLOGICHE Premesse generali Per prestazioni chirurgiche in sala operatoria, in regime di ricovero notturno o day surgery, fare riferimento al Tariffario ed Generale ed alle Avvertenze specifiche relative alla chirurgia ed alla degenza. Tali prestazioni saranno rimborsabili solo se eseguite in strutture sanitarie autorizzate dalla Regione o dal Comune o dalla AUSL e non saranno soggette alla preventiva presentazione del Piano di Cura delle prestazioni odontoiatriche. Tutte le prestazioni non indicate nel presente Nomenclatore-Tariffario sono da considerarsi come non rimborsabili (alcuni esempi di prestazioni non rimborsabili sono riportate nel capitolo Modalità di Fatturazione ). Eʼ compresa in qualsiasi prestazione, ove necessaria, lʼanestesia locale. Parodontologia Le prestazioni di chirurgia in parodontologia non sono sovrapponibili sulle stesse arcate o emiarcate. Il codice 2585 non è rimborsabile in associazione al codice 2616 (intervento di rialzo del seno mascellare) se lʼemiarcata interessata è edentula. Il codice progressivo 2587 non è rimborsabile in associazione al codice 2616 richiesto per la stessa emiarcata Chirurgia gengivale per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura) 160,00 160, Chirurgia muco-gengivale o abbassamento di fornice, per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura) 243,00 243, Chirurgia ossea (incluso qualsiasi tipo di lembo di accesso - inclusa sutura) trattamento completo per emiarcata 269,00 269, Gengivectomia come unica prestazione - per emiarcata 72,00 72, Inserimento di materiale biocompatibile (incluso qualsiasi tipo di lembo) - per emiarcata 103,00 103,00 59

2 2588 Levigatura radicolare e courettage gengivale (per emiarcata) 20,00 20,00 di 2 anni 2589 Splintaggio interdentale (per emiarcata, qualsiasi materiale impiegato) 67,00 67,00 Chirurgia Orale Sono compresi nelle relative prestazioni/cure i trattamenti di emorragia post-extractionem; le medicazioni chirurgiche. I codici delle estrazioni sono applicabili solo agli elementi naturali. Il codice 2597 è rimborsabile solo in caso di protesi rimovibili pregresse o contestutali. I codici 2600 e 2601 non sono compatibili sullo dentario. Lʼanestesia generale è rimborsabile unicamente per gli interventi di chirurgia odontostomatologica descritti, previa presentazione della documentazione indicata negli Obblighi (non è previsto il rimborso di qualsiasi altro tipo di anestesia, diversa da quella generale) Anestesia generale 258,00 258,00 Rimborsabile unicamente se eseguita in Strutture Sanitarie regolarmente autorizzate dalle autorità competenti (Case di Cura, Day Surgery). Relazione del Medico che dichiari le limitazioni funzionali che rendono necessaria la partecipazione allʼintervento del Medico Anestesista e copia della Cartella Anestesiologica firmata Apicectomia (per radice) compresa otturazione retrograda e/o intervento per riposizionamento apicale 109,00 109, Biopsie (qualsiasi numero di biopsie) 103,00 103,00 Copia referto Istologico 60

3 2593 Disinclusione denti ritenuti (per elemento) (comprensivo della prestazione dellʼortodontista per ancoraggio) 57,00 57, Estrazione di dente o radice (semplice o complessa) - ad elemento 36,00 36, Estrazione di dente o radice in inclusione ossea (parziale o totale) - ad elemento 83,00 83, Estrazione di terzo molare in disodontiasi - ad elemento 67,00 67, Interventi di chirurgia preprotesica (per emiarcata) in caso di edentulia parziale o totale 114,00 114,00 Rimborso mai ripetibile prima 2598 Interventi di piccola chirurgia orale (frenulotomia o frenulectomia), per arcata 83,00 83,00 Rimborso mai ripetibile sulla stessa arcata 2645 Interventi di piccola chirurgia orale (incisione di ascessi o asportazione di cisti mucose o piccole neoplasie) 83,00 83, Intervento per asportazione di epulide (con o senza resezione del bordo alveolare) 145,00 145,00 Rimborso mai ripetibile Copia referto Istologico 2600 Rizectomia e rizotomia (compreso lembo di accesso) - per elemento pluriradicolato 103,00 103, Rizotomia (compreso lembo di accesso) - per elemento pluriradicolato 62,00 62,00 61

4 Conservativa È rimborsabile solo unʼotturazione per dente indipendentemente dalla classe, ogni 3 anni. Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: il posizionamento della diga; il riattacco di frammento; il trattamento chimico per lʼipersensibilità; le otturazioni, qualsiasi tipo, contestualmente alla cura canalare e/o al ritrattamento endodontico dello dentario. Le otturazioni, dalla prima alla quarta classe, non sono rimborsabili contestualmente al codice 2603 richiesto per lo dentario. Il codice 2603 non è rimborsabile sul gruppo anteriore (da canino a canino) Incappucciamento della polpa diretto-indiretto - ad elemento 32,00 32,00 di 3 anni 2603 Intarsi in LP o ceramica - inlay o onlay compreso provvisorio - ad elemento 185,00 185,00 Conformità rilasciata Otturazione di cavità di I classe - qualsiasi materiale - ad elemento 36,00 36,00 di 3 anni 2605 Otturazione di cavità di II classe - qualsiasi materiale - ad elemento 47,00 47,00 di 3 anni 2606 Otturazione di cavità di III classe - qualsiasi materiale - ad elemento 41,00 41,00 di 3 anni 2607 Otturazione di cavità di IV classe - qualsiasi materiale - ad elemento 47,00 47,00 di 3 anni 2608 Otturazione di cavità di V classe - qualsiasi materiale - ad elemento 36,00 36,00 di 3 anni 2609 Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o perno - ad elemento 57,00 57,00 di 3 anni 62

5 Endodonzia Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: il posizionamento della diga; il trattamento perforazioni con comunicazioni endodonto-parodontali; otturazioni qualsiasi tipo contestualmente alla cura canalare e/o al ritrattamento endodontico dello dentario; la ricostruzione coronale pre-endodontica. Non sono rimborsabili i trattamenti di apecificazione e le medicazioni di pronto soccorso endodontico. Il codice 2613 non è rimborsabile in associazione al codice Il codice 2614 non è rimborsabile in associazione alla cura canalare Cura canalare completa 1 canale (compresa qualsiasi tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento - comprese RX endorali 85,00 85, Cura canalare completa 2 canali (compresa qualsiasi tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento - comprese RX endorali 105,00 105, Cura canalare completa 3 o più canali (compresa qualsiasi tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica - ad elemento - comprese RX endorali 130,00 130, Pulpotomia e otturazione della camera pulpare per qualsiasi numero di canali - ad elemento - comprese RX endorali 52,00 52, Ritrattamento endodontico (per canale - compresa qualsiasi tipo di otturazione) 52,00 52,00 63

6 Implantologia La dima prechirurgica è compresa nelle relative prestazioni (non assimilabile ad alcun tipo di bite) Impianti osteo-integrati (ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, titanio puro) - per elemento 487,00 660,00 PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx endorale o Foto intraorali preestrattive o intraoperatorie. POST-TERAPIA: OPT o Rx endorale o Foto intraorali che mostrino la vite di guarigione, prima della protesizzazione finale Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto - Intervento ambulatoriale - per emiarcata 568,00 568,00 Rimborso mai ripetibile sulla stessa emiarcata. PRE-TRATTAMENTO: OPT pre intervento. POST-TERAPIA: OPT o foto intraoperatoria. Descrizione dellʼintervento eseguito. 64

7 Protesi Qualsiasi prestazione di protesi non è rimborsabile nella stessa sede prima dei 5 anni dalla data del trimestre a cui si riferisce la fattura della prestazione precedentemente liquidata. Nel caso di protesi totali definitive su arcate edentule, non potranno essere rimborsate altre tipologie di riabilitazioni protesiche definitive prima dei 5 anni sulla stessa arcata anche in presenza di nuovi sistemi terapeutici innovativi. Le voci di protesi parziale rimovibile, protesi scheletrata, protesi totale, non sono rimborsabili contestualmente sulla stessa arcata e sono comunque soggette a limiti temporali. Non sono previste altre possibilità. Sono comprese/i nelle prestazioni/cure: lʼeventuale ceratura diagnostica; lʼeventuale struttura di Maryland Bridge; la mesostruttura di ricostruzione su impianti (non assimilabile al codice 2622 Perno moncone); qualsiasi tipo di corone doppie (protesi conometrica, protesi telescopica, protesi tipo Amsterdam etc.); la cementazione di protesi; eventuali fresaggi/controfresaggi in LP. Le corone provvisorie codice 2621 e 2646 non sono tra loro compatibili sullo e sono comunque soggette ai limiti temporali. Il codice 2633 non è rimborsabile su impianti senza protesi fissa. Il codice 2625 non è assimilabile alle faccette protesiche. Protesi fisse 2617 Corona a giacca in resina per protesizzazione definitiva (per elemento) 180,00 180,00 PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx endorale oppure Foto intraorale pre protesizzazione. POST-TERAPIA: OPT o Rx endorale Foto intraorale post protesizzazione Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in resina fresata (per elemento) 258,00 258,00 PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx endorale oppure Foto intraorale pre protesizzazione. POST-TERAPIA: OPT o Rx endorale Foto intraorale post protesizzazione. 65

8 2619 Corona LNP o LP e ceramica o ceramica fresata o ceramica-allumina o vetroresina (per elemento) 327,00 470,00 PRE-TRATTAMENTO: OPT o Rx endorale oppure Foto intraorale pre protesizzazione. POST-TERAPIA: OPT o Rx endorale Foto intraorale post protesizzazione Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento) 40,00 40, Corona provvisoria in resina - (per elemento) 35,00 35, Corona provvisoria in resina - (per elemento) 31,00 31, Perno moncone fuso in LNP o LP o ceramici (per elemento) 80,00 80,00 o certificazione dellʼodontoiatra se in fibra di carbonio o ceramica vetrosa 66

9 2623 Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi, amalgama (per elemento) 70,00 70, Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi intermedi di ponte, in estensione o in associazione allʼestrazione dello stesso elemento dentario 20,00 20, Riparazione di faccette in resina o ceramica (solo per elementi precedentemente protesizzati) 50,00 50,00 di 2 anni Protesi rimovibili 2626 Apparecchio scheletrato (struttura LNP o LP, comprensivo di elementi - per arcata) 610,00 610, Protesi parziale definitiva rimovibile comprensivo di ganci ed elementi (per emiarcata) 330,00 330, Protesi parziale provvisoria, comprensivo di ganci ed elementi (per emiarcata) 120,00 120,00 67

10 2629 Protesi totale con denti in resina o ceramica (per arcata) 767,00 940, Protesi totale immediata provvisoria (per arcata) 270,00 270, Ribasamento di protesi rimovibile (per arcata - sistema indiretto) 95,00 95,00 di 1 anno 2647 Ribasamento di protesi rimovibile (per arcata - sistema diretto) 80,00 80,00 di 1 anno 2633 Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LNP o LP fuso prefabbricato (qualsiasi tipo-per elemento) 100,00 100,00 68

11 Gnatologia Non sono rimborsabili lʼeventuale registrazione dei rapporti intermascellari e studio del caso in articolatore; lʼeventuale registrazione con apparecchiature elettroniche o elettromiografiche e studio del caso; riparazione di placca diagnostica o bite. I codici 2635 e 2648 non sono rimborsabii in associazione tra di loro e comunque sono soggetti a limiti temporali (non assimilabili alla dima pre chirurgica, alla contenzione ortodontica qualsiasi tipo) Molaggio selettivo parziale o totale, massimo 1 seduta (indipendentemente dallʼarcata) 41,00 41,00 di 1 anno 2635 Placca diagnostica o ortotico o bite (sistema indiretto) 199,00 199,00 di 2 anni 2648 Placca diagnostica o ortotico o bite (sistema diretto) 150,00 150,00 di 2 anni 69

12 Ortodonzia Le terapie ortodontiche sono rimborsabili per un massimo di 3 anni, anche non consecutivi, indipendentemente dal numero delle arcate sottoposte a trattamento e comunque entro lʼanno (1 gennaio - 31 dicembre) nel quale si compiono i 20 anni di età. Sono comprese nelle relative prestazioni/cure: lʼesame diagnostico ortodontico (impronte e modelli da museo, esame cefalometrico); non sono rimborsabili: il rifacimento apparecchio ortodontico; la riparazione apparecchio ortodontico; il set-up diagnostico ortodontico; i controlli durante tutto il periodo di trattamento/cura Trattamento di malocclusioni dentali e scheletriche qualsiasi classe, qualsiasi tecnica, comprese apparecchiature di contenzione (per arcata e per anno) 527,00 700,00 Rimborso per anno, per massimo 3 anni anche non consecutivi PRE-TRATTAMENTO: telecranio ed esame cefalometrico o foto del morso/morso inverso. POST TERAPIA: telecranio o foto dei modelli in occlusione del Piano di Cure completo per il primo anno di rimborso FASI. Da ritrasmettere solo nel caso in cui vi siano variazioni nelle arcate interessate al trattamento Radiologia odontoiatrica Non sono rimborsabili le radiografie oltre quanto descritto. Non è rimborsabile il completo radiografico endorale (16/21) Rx Endorali 5,00 5,00 Rimborsabili al massimo tre endorali lʼanno pre e tre postterapia unicamente in riferimento e contestualmente ai codici 2615, 2617, 2618, Ortopantomografia delle due arcate 28,00 28,00 Rimborsabile al massimo 2 volte lʼanno 70

13 2638 Telecranio (qualsiasi numero di proiezioni) 39,00 39,00 Rimborsabile al massimo 2 volte lʼanno 2651 Fotografia o immagine video intraorale 5,00 5,00 Rimborsabili al massimo 3 foto o immagine video lʼanno pre e post-terapia, unicamente in riferimento e contestualmente ai codici 2615, 2617, 2618, Fotografia del morso/morso inverso e/o fotografia dei modelli in occlusione 5,00 5,00 Rimborsabili al massimo 3 foto pre e tre foto post-terapia, unicamente in riferimento e contestualmente al codice Dentascan: 1 arcata 127,00 127,00 Copia del referto rilasciato dalla Struttura Sanitaria che ha eseguito lʼesame stesso, recante data, timbro e firma del medico 2664 Dentascan: 2 arcate 175,00 175,00 Copia del referto rilasciato dalla Struttura Sanitaria che ha eseguito lʼesame stesso, recante data, timbro e firma del medico 71

14 Agnesotti - Viterbo