DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA. Il/la sottoscritto/a nato a ( ), il. residente a ( ), Via, n. in nome del concorrente

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1 GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA MENSA E DEL BAR PRESENTI ALL INTERNO DEL COMPLESSO EDILIZIO IN USO ALLA DIREZIONE REGIONALE ED ALL UFFICIO TERRITORIALE DI PALERMO 1 DELL AGENZIA DELLE ENTRATE VIA K. ROENTGEN, PALERMO. SERVIZIO DI RISTORAZIONE A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE (ai sensi del D.M. 25/7/ G.U.R.I. n. 220 del 21/9/2011) DEGLI UFFICI DELL AGENZIA DELLE ENTRATE DICHIARAZIONE DI OFFERTA TECNICA Il/la sottoscritto/a nato a ( ), il residente a ( ), Via, n. in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., nella sua qualità di: Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto Mandataria di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. e) Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. f); dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

2 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. g); sotto la propria responsabilità DICHIARA di accettare tutte le condizioni specificate nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Tecnico e nello Schema di Contratto che restituisce debitamente firmati per accettazione totale ed incondizionata; che la presente offerta tecnica è irrevocabile ed impegnativa fino a 270 giorni (duecentosettanta) naturali e consecutivi dalla data di scadenza del termine fissato per la presentazione della stessa; che l offerta non sarà in alcun modo vincolante per l Agenzia; che il servizio da realizzare avrà le caratteristiche ed i requisiti indicati nello Schema di contratto e nel Capitolato Tecnico; di aver preso cognizione di tutte le circostanze generali e speciali che possano interessare il servizio e che di tali circostanze ha tenuto conto nella formulazione della presente offerta. CONTENUTO TECNICO DELL OFFERTA Dichiara, inoltre, quanto segue (max 30 cartelle) 1) Procedure di approvvigionamento, conservazione, preparazione e distribuzione 2) Staff dedicato all esecuzione del servizio; mansioni e formazione 3) Specifiche Tecniche Premianti E sufficiente allegare la dichiarazione di cui all allegato 4-A-2 di seguito riportato. 4) Qualità del servizio ed eventuali ulteriori proposte migliorative (senza costi aggiuntivi) con l esclusione di proposte di investimento

3 5) Piano di autocontrollo e della sicurezza Il/I sottoscritto/i prende/ono inoltre atto che: - i termini di cui allo Schema di Contratto ed al Capitolato Tecnico sono da considerarsi a tutti gli effetti essenziali; - il Capitolato Tecnico e le dichiarazioni sottoscritte costituiranno parte integrante e sostanziale del contratto che verrà eventualmente stipulato con l Agenzia delle Entrate. lì, / / Timbro e firma (*) Il Legale rappresentante (I legali Rappresentanti) N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti, non ancora costituiti, ai fini della sottoscrizione in solido dell offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti: firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.

4 MODELLO 4-A-1 DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULLE SPECIFICHE TECNICHE DI BASE Oggetto: Procedura aperta per l affidamento del servizio di gestione della mensa e del bar della - sede dell Agenzia delle Entrate - Direzione Regionale della Sicilia - Via W. K. Roentgen, 3 Palermo - Servizio a ridotto impatto ambientale D.M. 25/7/2011. Il/la sottoscritto/a nato a ( ), il residente a ( ), Via, n. in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., nella sua qualità di: Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto Mandataria di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. e) Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. f);

5 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. g); DICHIARA in merito alle singole Specifiche Tecniche di base richieste nel Capitolato Tecnico, di attenersi alle disposizioni contenute nel Piano d azione per la sostenibilità ambientale dei consumi nel settore della Pubblica Amministrazione ovvero Piano d Azione Nazionale sul Green Public Procurement (PANGPP), ed in particolare: Produzione degli alimenti e delle bevande: di impegnarsi a produrre, in originale, le certificazioni di cui all art. 9.1 del Capitolato Tecnico relative alla fornitura dei prodotti biologici, alla fornitura dei prodotti provenienti da pesca sostenibile, dei prodotti provenienti da produzione integrata, DOP, IGP e STG, all utilizzo di acqua e bevande sfuse. Requisiti dei prodotti in carta-tessuto: di impegnarsi, nel caso di utilizzo di prodotti in carta riconducibili al gruppo di prodotti tessuto-carta, all uso dei prodotti di seguito indicati, che rispettano i criteri ecologici previsti dall art. 2 e relativo allegato della Decisione della Commissione del 9 luglio 2009 (2009/568/CE). (Nome commerciale prodotto e marca)... Trasporti: di impegnarsi ad utilizzare mezzi di trasporto così come previsti nel PANGPP in merito ai Trasporti, e fornendo, qui di seguito, una Scheda dei Mezzi di Trasporto utilizzati per le merci: Tipologia Numero mezzi... Pulizie dei locali: di impegnarsi ad utilizzare prodotti detergenti, disinfettanti o disinfestanti conformi alle disposizioni contenute nel PANGPP dichiarandone qui di seguito il nome commerciale e marca:... Requisiti degli imballaggi: di impegnarsi ad utilizzare imballaggi rispondenti ai requisiti di cui all art. 9.5 del Capitolato Tecnico. (Descrivere l imballaggio ed indicarne la conformità alle norme tecniche)... Gestione dei rifiuti: di impegnarsi a garantire una corretta gestione della raccolta differenziata dei rifiuti, coerente con le modalità di raccolta individuate dal Comune di Palermo, sul cui territorio il servizio di mensa insiste.

6 Informazione agli utenti: di impegnarsi a garantire un informazione agli utenti relativamente a quanto specificato nel Capitolato Tecnico al punto 9.7, fornendo, qui di seguito, il Piano di Informazione agli Utenti richiesto. Data, Il Legale Rappresentante (firma e timbro)

7 MODELLO 4-A-2 DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE SULLE SPECIFICHE TECNICHE PREMIANTI Procedura aperta per l affidamento del servizio di gestione della mensa e del bar presso la Direzione Regionale della Sicilia - Via W. K. Roentgen, 3 Palermo - Servizio a ridotto impatto ambientale D.M. 25/7/2011. Il/la sottoscritto/a nato a ( ), il residente a ( ), Via, n. in nome del concorrente con sede legale in ( ), Via, n., nella sua qualità di: Titolare o Legale rappresentante Procuratore speciale / generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. a); Società, specificare tipo ; Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. b); Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. c); Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. d); tipo orizzontale tipo verticale tipo misto Mandataria di un consorzio ordinario (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. e) Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. f); dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

8 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 comma 2 - lett. g); DICHIARA in merito alle singole Specifiche Tecniche Premianti previste nel Capitolato Tecnico, di attenersi alle disposizioni contenute nel Piano d azione per la sostenibilità ambientale dei consumi nel settore della Pubblica Amministrazione ovvero Piano d Azione Nazionale sul Green Public Procurement (PANGPP), ed offre le seguenti proposte: Produzione degli alimenti e delle bevande: di impegnarsi a fornire nel servizio le seguenti maggior quote percentuali di alimenti (n.b.: la maggior quota percentuale offerta per il gruppo Frutta, verdure e ortaggi, legumi ecc, è riferita al gruppo in toto. Non è possibile effettuare offerte per i singoli elementi del gruppo): Frutta, verdure e ortaggi, legumi, cereali, pane e prodotti da forno, pasta, riso, farina, patate, polenta, pomodori e prodotti trasformati, formaggio, latte UHT, yogurt, uova, olio extravergine: maggior quota percentuale di peso sul totale da produzione biologica (oltre al 40% previsto dal Capitolato nelle specifiche tecniche di base) 40% maggior quota percentuale di peso sul totale da sistemi di produzione integrata (oltre al 20% previsto dal Capitolato nelle specifiche tecniche di base) 20% +... Carne: maggior quota percentuale di peso sul totale da produzione biologica (oltre al 15% previsto dal Capitolato nelle specifiche tecniche di base) 15% maggior quota percentuale di peso sul totale da prodotti IGP e DOP e da prodotti tipici e tradizionali (oltre al 25% previsto dal Capitolato nelle specifiche tecniche di base) 25%+... Pesce: maggior quota percentuale di peso sul totale da acquacoltura biologica o da pesca sostenibile (oltre al 20% previsto dal Capitolato nelle specifiche tecniche di base) 20% Riduzione del rumore: di impegnarsi ad installare dei dispositivi che riducano il rumore percepito nelle sale cucina, mensa e bar. Si fornisce in allegato una Scheda per la Riduzione del Rumore con le seguenti indicazioni: il dispositivo che si intende utilizzare; la copia delle schede tecniche che ne evidenziano le caratteristiche principali; una proposta circa la sua installazione ed un calcolo dei miglioramenti, in termini di riduzione del rumore, che tale dispositivo permette di ottenere. si (allegare la documentazione di cui sopra) no

9 (la mancata opzione equivale a rinuncia al criterio premiante) Requisiti dei prodotti esotici: (per ogni specifico alimento esotico) Per i prodotti......attesto la provenienza dal commercio equo solidale e il rispetto dei relativi criteri,, in quanto prodotti importati e distribuiti da organizzazioni accreditate a livello nazionale e internazionale (ad esempio WFTO a livello internazionale e AGICES a livello nazionale) o in quanto certificati da organismi internazionali riconosciuti (ad esempio FLO a livello internazionale e FairTrade Transfair Italia a livello nazionale), così come indicato dalla risoluzione del Parlamento Europeo n A6-0207/2006 approvata il 6 luglio In caso di utilizzo di un centro di cottura esterno in situazioni di emergenza: Prossimità tra luogo di cottura e consumo: che il luogo di preparazione dei pasti è...e la sua distanza (in km) dal luogo della loro somministrazione è la seguente... Trasporti: (Per il Criterio a): attesto l adesione ad un Sistema di Gestione Centralizzata delle Attività di Deposito e Trasporto delle Merci o l eventuale proprietà di un deposito a tal fine destinato, (se ne descrivano le caratteristiche - comprensive di mappe e Foto - e le modalità di funzionamento, corredata da un Protocollo sottoscritto tra Fornitore e Sistema di Gestione Centralizzata delle Attività di Deposito e Trasporto delle Merci. si (allegare la documentazione di cui sopra) no (la mancata opzione equivale a rinuncia al criterio premiante) (Per il Criterio b): attesto la presenza (o l impegno a realizzare ) un sistema di mobilità sostenibile del personale assegnato alla commessa. si no (la mancata opzione equivale a rinuncia al criterio premiante) Carbon Footprint: (per ogni prodotto) Per i prodotti allego Dichiarazione Ambientale di Prodotto conforme alla norma ISO (o equivalenti)e dalle

10 PCR (Product Category Rules) definite per tale categoria di prodotto oppure documentazione tecnica del fabbricante o una relazione di prova di un organismo riconosciuto. Destinazione del cibo non somministrato: di impegnarsi a recuperare il cibo non somministrato e a destinarlo ad organizzazioni non lucrative di utilità sociale che effettuano, a fini di beneficenza, distribuzione gratuita agli indigenti di prodotti alimentari, in linea con la ratio della Legge 155/2003 recante Disciplina della distribuzione dei prodotti alimentari a fini di solidarietà sociale". Resta ferma la salvaguardia della salute dei destinatari, attraverso la garanzia della perfetta conservazione degli alimenti distribuiti. Data, Il/I Legale/i Rappresentante/i (firma/e e timbro/i)