ANALISI DEGLI INCIDENTI IN BALFOUR BEATTY RAIL Firenze 15 SETTEMBRE 2011

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1 ANALISI DEGLI INCIDENTI IN BALFOUR BEATTY RAIL Firenze 15 SETTEMBRE 2011 Seminario d informazione del Comitato Salute e Sicurezza ABC Sicurezza Cantieri 1

2 INCIDENTE E un evento imprevisto che provoca una perdita (es. danno a persone, attrezzature, materiali, prodotti, ambiente, ect.) 2

3 QUASI INCIDENTI (EVENTI PERICOLOSI) E un evento indesiderato (non programmato e imprevisto) che in circostanze leggermente diverse, avrebbe potuto provocare una perdita. 3

4 SCOPO DELL ANALISI DI UN INCIDENTE Capire cosa è successo Determinare i fattori critici Ricondurre i fattori critici alle cause Definire adeguate azioni correttive e/o preventive per impedire il ripetersi dell evento 4

5 5 LIVELLI DI INCIDENTI DEFINITI Livello 5 Catastrofico Fatalità multipla (dipendenti, subcontrattisti, terzi, membri del pubblico) Azione legale di elevato profilo e/o inchiesta pubblica Grave perdita di fiducia degli azionisti Impatto critico sull attività del cliente Livello 4 Importante Fatalità singola (dipendenti, subcontrattisti, terzi, membri del pubblico) o più di un grave infortunio Azione legale nei confronti della società e/o citazione Significativa copertura negativa dei media nazionali Pregiudica negativamente gli interessi del cliente 5

6 5 LIVELLI DI INCIDENTI DEFINITI Livello 3 moderato Grave infortunio di un singolo (lavoratore o di terzi) e > 3 gg Prescrizioni allo svolgimento della attività lavorativa Ampia copertura negativa da parte dei media locali Parziale o ritardato soddisfacimento delle richieste del cliente Livello 2 di poca importanza Leggero infortunio < 3 gg Azione minori da parte delle autorità Qualche articolo su stampa locale Ritardato soddisfacimento delle richieste del cliente Livello 1 insignificante Pronto soccorso 6

7 Fornitura di Prodotto/Servizio & Reputazione Salute, Sicurezza e Ambiente Commerciale Scala Programma/Qualità (soddisfacimento richieste clienti) Stakeholder Azione legale Salute Sicurezza Ambiente Margine Operativo C2 Catastrofico (5) Massima non conformità del Prodotto/Servizio con conseguente insuccesso catastrofico Impatto critico sull attività del Cliente Sospensione permanente Grave e duratura perdita della fiducia degli Stakeholder, con potenziale caduta libera del prezzo delle azioni, ad es. relazione contenente problematiche ad alto profilo, che causano significativa opposizione del pubblico Azione legale di elevato profilo Inchiesta pubblica Azione legale di portata generale Morte di un membro del pubblico Decessi plurimi dei lavoratori, ad es. asbestosi, cancro Morte di un membro del pubblico Decessi plurimi dei lavoratori Gravissimo incidente ambientale con danno irreversibile o di lunga durata o diffuso > k Importante (4) Maggior non conformità o ritardo che pregiudica negativamente gli interessi dei Clienti Grave perdita della fiducia degli Stakeholder, potenzialmente a lungo termine ed importante flessione nel prezzo delle azioni, ad es. importante azione di gruppo ed ampia copertura negativa da parte dei media a livello nazionale Azione legale nei confronti della Società o di singole persone Citazione Grossa ammenda Perdita della licenza/ caso di sicurezza Decesso di un singolo lavoratore Effetto sulla salute con riduzione della durata della vita Effetto sulla salute con importante invalidità irreversibile, ad. es., malattia dei polmoni Decesso di un singolo lavoratore Più infortuni importanti (lavoratore o terzi) Invalidità irreversibile importante Importante incidente ambientale con impatto significativo tale da richiedere la gestione di autorità esterne e/o un elevato livello di risorse per l intervento e la risoluzione Incidente ambientale gestito da autorità esterne (es. contaminazione dell acqua potabile) Da 500 a k Moderato (3) Ritardo o parziale soddisfacimento delle richieste del Cliente Perdita a breve-medio termine della fiducia degli Stakeholder, con flessione moderata del prezzo delle azioni, ad es. ampia copertura negativa da parte dei media a livello locale/di settore Divieto, da parte delle autorità competenti (ASL, Ispettorato del Lavoro, Vigili del fuoco), di svolgimento dell attività operativa, fino al raggiungimento dei requisiti prefissati Ammende minori Effetto sulla salute irreversibile, ad es. perdita dell udito, casi HAVS (Hand Arm Vibration Sindrome Sindrome da Vibrazione dell apparato manobraccio) Malattia grave seguita da un completo ristabilimento, ad es. avvelenamento,legionella, (MRSA), dermatite grave Infortunio singolo grave (lavoratore e terzi) Infortunio per il lavoratore con tre giorni di assenza dal lavoro Impatto ambientale moderato che richiede l intervento della direzione per contribuire al recupero Riferibile alle autorità, ad es. perdita di combustibile dal serbatoio Da 150 a 500 k Di poca importanza (2) Ritardo o non soddisfacimento delle richieste del Cliente Perdita a breve termine della fiducia degli interlocutori con impatto minimo sul prezzo delle azioni, ad es. serie di articoli sulla stampa locale/di settore Azioni richieste dalle autorità competenti per operazioni continuative Avvertimento da parte delle forze dell ordine Effetto reversibile sulla salute, ad es. dermatite leggera, asma, tinnito Malattia leggera, ad es. leggero avvelenamento Limitazione nel lavoro Trattamento medico dopo l intervento di pronto soccorso Infortunio leggero (lavoratore o terzi) Infortuni con perdita di un giorno di lavoro Limitazione nel lavoro Trattamento medico dopo l intervento di pronto soccorso Impatto locale che necessita un intervento della direzione, seguito da un ristabilimento naturale, ad es. materiale sedimentario in un fiume con fauna ittica Da 15 a 150 k Insignificante (1) Lieve difformità dalla specifica, di poca preoccupazione per il Cliente Impatto trascurabile sulla fiducia degli interlocutori, ad es. lettere alla stampa locale/di settore Raccomandazioni da parte delle autorità competenti Leggero effetto sulla salute per breve periodo con nessuna perdita di tempo, ad es. irritazione cutanea locale Pronto soccorso senza perdita di tempo Impatto trascurabile sulla sicurezza Impatto minimo sull ambiente, ad es. minimo gocciolamento di olio < 15 k 7

8 REQUISITI PER L INDAGINE Qualsiasi incidente o quasi incidente deve essere opportunamente indagato Il livello di approfondimento dell indagine deve essere commisurato al livello di gravità reale e potenziale E stabilito che gli incidenti /quasi incidenti di livello reale 3,4,5 e potenziale 4 e 5 vengano investigati scrupolosamente secondo la procedura di seguito indicata Tutti gli altri incidenti /quasi incidenti vengono registrati e investigati in modo più veloce 8

9 COME SI ESEGUE L INDAGINE? 9

10 SORGENTI DI INDAGINE Persone 4 P Posizione Parti Paper (evidenze oggettive) 10

11 PERSONE Infortunato Testimoni Manager di linea Manager senior Investigatore certificato (specialista della Salute e Sicurezza) Rappresentanti dei lavoratori per la Sicurezza Considerare ruoli, relazioni, competenze, esperienza. 11

12 PERSONE I 10 STADI DI UNA INTERVISTA 1. Intervistare le persone separatamente e in un luogo idoneo, mettendole a proprio agio 2. Spiegare il fine dell intervista : TROVARE LE CAUSE NON LE COLPE!! Sottolineare i benefici, chiedere aiuto 3. Spiegare le fasi che verranno seguite nel processo di indagine 4. Cominciare con ricordare i fatti 5. Utilizzare ove possibile supporti visivi 12

13 PERSONE I 10 STADI DI UNA INTERVISTA 6. Fare le necessarie domande al momento giusto 7. Accettare la versione delle persone e registrare le informazioni critiche 8. Rivedere la propria comprensione dell incidente 9. Discutere le cause e i possibili rimedi 10. Esprimere i propri ringraziamenti per l aiuto, concludendo su una nota positiva, mantenendo la comunicazione aperta 13

14 POSIZIONE PRIMA DURANTE il contatto DOPO Considerare : luogo di lavoro, layout, velocità, distanze, evidenze di momento Utilizzare ove possibile : disegni, schemi, planimetrie, fotografie, video etc 14

15 PARTI Attrezzature, materiali, prodotti Danni recenti Danni precedenti Usura Protezioni Marcature, cartelli, segnali. 15

16 EVIDENZE CARTACEE Registrazioni del training Registrazioni della manutenzione eseguita Licenze, Certificati Rapporti di ispezione Procedure, istruzioni operative Permessi di lavoro Consegne Minute di riunione (e.i. di coordinamento) 16

17 ANALISI ED INTERPRETAZIONE DEI DATI RACCOLTI Cronologia eventi (prima durante dopo) Identificazione dei fattori critici Riconduzione dei fattori critici ad una comprensibile lista di cause La ricostruzione è divitale im portanza perverificare com e sono andatiifatti e fermarel azione prima de lostadio critico (incidente). 17

18 FATTORI CRITICI La squadra di indagine deve identificare i fattori critici dell'incidente. Tali fattori devono essere sottoposti alle seguenti considerazioni: Sulla base delle cause suggerite, il problema potrebbe ripetersi. L'evento avrebbe potuto non verificarsi o le conseguenze avrebbero potuto essere inferiore se non fossero stati presenti i fattori critici, Il problema non si ripeterà per gli stessi fattori critici se le cause vengono corrette o eliminate. La correzione o eliminazione dei fattori critici ripristinerà i comandi guasti e ridurrà la probabilità di futuri guasti dei comandi. La correzione o eliminazione dei fattori critici interromperà la sequenza degli eventi illustrati dalla cronologia relativa. 18

19 COMPRENSIBILE LISTA DI CAUSE CAUSE IMMEDIATE Azioni non sicure Conformitàalle procedure Uso Uso di di utensili o apparecchiatura Rischi // controlli della sicurezza Disattenzione // mancanza di di consapevolezza Condizioni non sicure Sistemi di di protezione Utensili, impianti, attrezzature, veicoli Esposizione a (fuoco, temperatura, rumore, chemicals, ecc.) Ambiente // allestimento del del luogo di di lavoro 19

20 COMPRENSIBILE LISTA DI CAUSE CAUSE DI SISTEMA Fattori Personali Fattori organizzativi Condizione personale Condizione mentale Comportamento Livello di di qualità(skill) Progettazione tecnica // valutazione del del rischio Sistemi di di gestione e pianificazione del del lavoro Sicurezza del del sistema di di lavoro, condotte, standard, procedure Gestione del del personale (competenze, risorse) Selezione e gestione delle imprese Approvvigionamento, manipolazione e controllo del del materiale Impianto, utensili e apparecchiature Comunicazione 20

21 AZIONI CORRETTIVE TEMPORANEE CAUSE IMMEDIATE Sostituire gli attrezzi usurati Coprire le buche Sostituire le protezioni dare immediate informazioni Addestramento sulla condizione contingente Richiamo del personale che ha commesso una violazione Allertare altri lavoratori di quanto accaduto ecc. 21

22 AZIONI CORRETTIVE PERMANENTI CAUSE DI SISTEMA Riprogettare processo, ambiente di lavoro, ecc. Rivedere organizzazione del lavoro Revisionare istruzioni e procedure operative Aggiornare il programma di training Modificare i requisiti di acquisto Ridefinire i bisogni di DPI ecc. 22

23 RAPPORTO DI INGAGINE Informazioni identificative Descrizione dell accaduto Analisi delle cause immediate e di base Azioni correttive Revisione del Management 23

24 Individui CONCLUSIONE: LESSON LEARN Teoria del gruviera!!! 24 Manutenzione Regole Strategie Strumenti Squadra

25 Grazie per l attenzione. 25

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