La Società, in persona di, legale rappresentante pro tempore, domiciliato, per la carica, presso la sede;

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1 ALLEGATO 3 AL PROT. N PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI GESTIONE DELLA MENSA E DEL BAR PRESSO LA DIREZIONE REGIONALE DELL EMILIA ROMAGNA DELL AGENZIA DELLE ENTRATE SERVIZIO A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE D.M. 25/7/2011 DICHIARAZIONE DI OFFERTA ECONOMICA Ente appaltante: Agenzia delle Entrate - Direzione Regionale dell Emilia Romagna -sede legale: Via Marco Polo, Bologna; tel / fax / e-m ail dr.emiliaromagna.rm@agenziaentrate.it La Società, in persona di, legale rappresentante pro tempore, domiciliato, per la carica, presso la sede; ovvero, (in caso di R.T.I./Consorzio di concorrenti costituito di cui all art. 34, comma 1, lett. d) ed e) del D.Lgs. n. 163/2006) La Società _, in persona di, legale rappresentante pro tempore dell impresa mandataria del RTI/Consorzio costituito, domiciliato, per la carica, presso la sede; ovvero, (in caso di R.T.I. o consorzio di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lett. d) ed e) del D.Lgs. n. 163/2006 non costituiti indicare tutte le imprese raggruppande/consorziande) La Società, in persona di, legale rappresentante pro tempore dell impresa mandataria del costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio, domiciliato, per la carica, presso la sede; e la Società _ in persona di _, legale rappresentante pro tempore dell impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio, domiciliato, per la carica, presso la sede; e la Società, in persona di,legale rappresentante pro tempore dell impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio, domiciliato, per la carica, presso la sede; ovvero (in caso Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006) Il Consorzio stabile (o Consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006), in persona di, legale rappresentante pro tempore dello stesso,

2 domiciliato, per la carica, presso la sede; DICHIARA/DICHIARANO che la presente offerta economica è irrevocabile ed impegnativa fino a 270 (duecentosettanta) giorni dalla data di scadenza della presentazione delle offerte; che l offerta non sarà in alcun modo vincolante per l Agenzia; di accettare in modo pieno ed incondizionato che l aggiudicazione avvenga ad insindacabile giudizio da parte della Commissione Giudicatrice; di accettare in modo pieno ed incondizionato che la gara possa non venire aggiudicata. OFFERTA PER IL SERVIZIO MENSA CONTE NUTO ECO NOMICO DEL L OF FERTA A Prezzo base Tipo menù Descrizione Punteggio max d asta Prezzo offerto Menù A (4 pezzi) PASTO COMPLETO (primo, secondo, contorno e frutta) 3 8,00. B Menù B (2 pezzi) PASTO RIDOTTO (primo, contorno) 4 6,20. C Menù C (2 pezzi) PIATTO TRIS (porzione ridotta di primo, secondo, contorno + frutta) 6 6,50. Primo piatto 3 4,40 D Secondo piatto 2 5,50. Menù D (Pezzi singoli del menù) Contorno 2 2,30 Frutta 1 0,80. Pane 1 0,35...

3 TOTALE OFFERTA MENSA (somma colonna 5) TOTALE OFFERTA MENSA (somma colonna 5) I corrispettivi offerti per i menù A, B, C e D sono da intendersi comprensivi di IVA. OFFERTA PER IL SERVIZIO BAR GRUPPO E (punteggio massimo 9) ARTICOLI RICHIESTI BASE D'ASTA Caffè espresso - americano - d'orzo 0,80 Caffè al ginseng 1,35 Cappuccino (con latte fresco) - Latte macchiato 1,10 The caldo - Camomilla 1,10 Brioches - Paste fresche 1,00 Croissant salato farcito 1,70 Acqua minerale lt. 0,5 0,50 Succhi di frutta 1,50 Panino con prosciutto crudo 2,50 Panino con prosciutto cotto 2,50 Panino con mortadella 2,30 Panino con salame 2,30 Panino piccolo con affettato 2,00 Panino con mozzarella e pomodoro 2,30 Panino con prosciutto crudo e formaggio 2,65 Panino con tonno e pomodoro 2,65 Panino con formaggio e verdure grigliate 2,65 Panino con stracchino e rucola 2,65 Trancio di pizza Margherita 1,70 Insalatona (varie tipologie) 3,80 Yogurt 1,00 OFFERTO

4 TOTALE OFFERTA BAR Gruppo E (somma colonna prezzo offerto)... TOTALE OFFERTA BAR Gruppo E (somma colonna prezzo offerto)... OFFERTA PER IL SERVIZIO BAR GRUPPO F (punteggio massimo 6) ARTICOLI RICHIESTI BASE D'ASTA Caffè decaffeinato 0,85 Caffè freddo 1,30 Latte fresco in bicchiere 0,80 The e tisane 1,50 The freddo gusti vari in lattina 1,30 Spremute 2,00 Acqua minerale lt. 1,5 1,10 Barrette 1,30 Bibite in lattina 1,30 Bibite alla spina in bicchiere da cl. 0,30* 0,80 Sandwich 1,30 Trancio di pizza farciture varie 2,20 Toast (con formaggio - non sottiletta) 2,20 Panino caldo con pane americano, ciabatta o pane al sesamo (varie farciture) 2,65 Ciabatta con cotoletta di pollo, fontina e insalata 3,00 OFFERTO *prodotto utilizzato sia nel servizio mensa che nel servizio bar TOTALE OFFERTA BAR Gruppo F (somma colonna prezzo offerto)... TOTALE OFFERTA BAR Gruppo F (somma colonna prezzo offerto)...

5 OFFERTA PER IL SERVIZIO BAR GRUPPO G (punteggio massimo 3) ARTICOLI RICHIESTI BASE D'ASTA Caffè shakerato 1,50 Frullato 2,50 Cioccolata in tazza 2,10 Birra nazionale in lattina 2,00 Bitter 2,10 Aperitivi analcolici 2,35 OFFERTO TOTALE OFFERTA BAR Gruppo G (somma colonna prezzo offerto)... TOTALE OFFERTA BAR Gruppo G (somma colonna prezzo offerto)... Si precisa che in caso di discordanza tra il prezzo espresso in cifre e quello espresso in lettere, sarà ritenuta valida l offerta più vantaggiosa per l Agenzia, in applicazione del disposto dell art. 72, R.D. 23maggio 1924 n La sottoscritta Società/Le sottoscritte Società accetta/accettano espressamente che: L Agenzia si riservi la facoltà : - di non prendere in considerazione offerte nelle quali fossero sollevate eccezioni e/o riserve di qualsiasi natura alle condizioni di esecuzione del servizio di cui allo Schema di Contratto e/o Capitolato Tecnico e in tutti i documenti comunque richiamati; - di non prendere in considerazione offerte che siano sottoposte a condizione, nonché offerte incomplete e/o parziali; - di non procedere all aggiudicazione nel caso in cui nessuna delle offerte presentate venga ritenuta idonea, in conformità a quanto previsto dall articolo 81, comma 3, del D. Lgs. 163/2006; prende/prendono inoltre atto che: - i termini, relativi, di cui allo Schema di contratto e al Capitolato Tecnico sono da considerarsi a tutti gli effetti essenziali; - il Capitolato Tecnico, gli Allegati, il Disciplinare di gara e le dichiarazioni sottoscritte

6 costituiranno parte integrante e sostanziale del contratto che verrà eventualmente stipulato con l Agenzia delle Entrate. La sottoscritta Società/Le sottoscritte Società dichiara/dichiarano, infine, che l importo complessivo delle misure di adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza da sostenere per l esecuzione del presente appalto è pari ad Euro ( / ), determinato in base alle seguenti informazioni di dettaglio(1):, lì / / Timbro e firma 2 Il legale rappresentante della Società (I legali rappresentanti delle Società) 1 Con riferimento agli oneri per la sicurezza per rischi specifici, si precisa che tali oneri non rappresentano per l Agenzia un corrispettivo aggiuntivo rispetto a quello indicato nell offerta economica stessa, bensì una componente specifica di essa. 2 IMPORTANTE: Istruzioni per la corretta sottoscrizione dell offerta nel caso di RTI/Consorzi. L offerta dovrà essere sottoscritta: per R.T.I./Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettere b), c), d) ed e) del D.Lgs. n.163/2006, dal legale rappresentante dell Impresa mandataria o del Consorzio. per RTI/Consorzi non costituiti, ai sensi dell art. 37, comma 8, del Codice, dal legale rappresentante di ciascuna Società raggruppanda/costituenda.