La valutazione comportamentale. Dr. C. Marra e Dr. D. Quaranta Istituto di Neurologia - UCSC

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1 La valutazione comportamentale Dr. C. Marra e Dr. D. Quaranta Istituto di Neurologia - UCSC

2 Ruolo dei disturbi comportamentali nella demenza sono la prima causa di stress nel care-giver (Rabins et al, 1986) sono la principale caratteristica clinica che determina la decisione di istituzionalizzare il paziente (Steele, 1990) sono variabili che determinano il tipo e la rapidità di evoluzione della malattia ( Mortimer, 1992) Sono importanti nel determinare le caratteristiche sindromiche, la tipologia e corretta identificazione del tipo di demenza (Neary, 1998, 2000)

3 Sintomi comportamentali e psicologici delle demenze Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità) Disturbi dell umore e dell affettività (depressione, mania, ansia, reazioni catastrofiche, instabilità affettiva) Disturbi psicotici (deliri, allucinazioni) Sintomi neurovegetativi (disturbi del sonno, del comportamento alimentare, dell attività sessuale) Comportamenti molesti (agitazione, aggressività, wandering, ecc)

4 SINTOMI PSICOTICI E DEMENZA Classificazione di Burns (1990): 1) Deliri 2) Allucinazioni 3) Misidentificazioni deliranti (sindrome di Capgras, interpretazioni erronee di stimoli visivi, delirio dell inquilino fantasma ) Prevalenza: dal 13 al 70% dei pazienti con demenza (studi trasversali effettuati su popolazioni prevalentemente già istituzionalizzate) Prevalenza cumulativa: fino all 80% nel corso della malattia

5 DELIRI La prevalenza di deliri variabile dall 11% al 75% (Molchan 1975) raggiunge un picco nei soggetti con demenza lieve-moderata. Tipi: delirio di riferimento, di furto, di abbandono, di gelosia, frequenti i deliri di misidentificazione (30%) ALLUCINAZIONI Prevalenza sovrapponibile a quella dei deliri Fenomenologia: in genere, visione di persone familiari o meno, animali, oggetti, scene complesse; raramente sono uditive Fattori di rischio predisponenti: ridotta acuità visiva; maggiore compromissione delle funzioni cognitive (incerto il ruolo della compromissione delle funzioni visuo-percettive)

6 DEPRESSIONE E DEMENZA prevalenza della depressione nell AD tra il 10 ad oltre l 80 %. Sintomi depressivi sono tuttavia presenti in circa il 40% dei pazienti con AD. Fenomenologia: - riduzione del tono dell umore, anedonia, perdita di interesse - irritabilità, agitazione - deliri negativistici o di colpa - idee di morte - lamentele fisiche (dolore, astenia) - disturbi del sonno (ipersonnia diurna, insonnia) - disturbi dell appetito (riduzione o aumento)

7 Frequentemente coesistono DEPRESSIONE E DEMENZA Importante diagnosticare una sindrome depressiva dell età avanzata, non solo per differenziarla dalla demenza, ma anche nel contesto di quest ultima, per identificare comportamenti potenzialmente trattabili. Difficile la distinzione dall APATIA, caratterizzata da una riduzione dell iniziativa emotiva, cognitiva e motoria, priva delle caratteristiche affettive di un disturbo dell umore e legata in modo più stretto a ben precise alterazioni anatomiche (atrofia frontale e del giro del cingolo)

8 AGGRESSIVITÀ È uno dei motivi principali di ricovero presso strutture di lungodegenza; è spesso fonte di iper-trattamento. Prevalenza: 18-65% dei pazienti affetti da demenza Manifestazioni aggressive sono correlate a: - grave decadimento cognitivo - sintomatologia ansiosa (demenza moderata) - severa difficoltà nell esecuzione delle attività quotidiane - scadente relazione con il caregiver principale

9 I disturbi comportamentali sono estremamente comuni tra i pazienti affetti da patologie neurodegenerative e nella popolazione anziana in generale. Ipotesi sulla patogenesi: Variabili che influenzano la comparsa dei disturbi comportamentali nell anziano - cause collaterali alla demenza (patologie che determinano: dolore, disturbi fisici intercorrenti, infezioni, riduzione dell efficienza sensoriale) - cause specifiche neurologiche legate alla demenza soprattutto in relazione al deficit di alcuni neurotrasmettitori

10 ipotesi Dipendenti dal deficit cognitivo Indipendenti dal deficit cognitivo Esiste una stretta correlazione tra severità e tipo di disturbo comportamentale e grado del disturbo cognitivo Alta variabilità interindividuale nella tipologia, gravità, epoca di comparsa cioè Decorso non lineare a differenza del declino cognitivo

11 Obiettivi dello studio comportamentale Valutare la distribuzione dei singoli disturbi comportamentali nella popolazione selezionata e le variabili demografiche che influenzano la presenza di disturbi del comportamento Esaminare se fattori di comorbidità influenzino o peggiorino i disturbi del comportamento Valutare se il trattamento specialistico sia in grado di ottenere un maggiore controllo dei sintomi comportamentali Studiare la correlazione tra presenza di deficit funzionali da un lato e presenza di un danno cognitivo e di un disturbo comportamentale (eventuale interdipendenza di questi ultimi due elementi tra loro)

12 QUALI STRUMENTI DI VALUTAZIONE? Anamnesi mirata Descrizione clinica Scale strutturate - Più rapide - Meno sensibili - Non quantitative - Più laboriose - Necessitano di un training specifico - Quantitative

13 Neuropsychiatric Inventory (Cummings 1994) - Strumento disegnato specificamente per la valutazione di soggetti dementi - Ampiamente validato e quindi comunemente utilizzato - Consente una descrizione sindromica dei disturbi dei pazienti Comprende 12 items: - Sintomi psicotici: deliri, allucinazioni - Disturbi affettivi: apatia, depressione, euforia, ansia, irritabilità - Agitazione, comportamenti motori aberranti - Disinibizione - Disturbi della sfera vegetativa : alterazioni del sonno e dell alimentazione

14 Studio comportamentale Dati preliminari Valutare la distribuzione dei singoli disturbi comportamentali nella popolazione selezionata e le variabili demografiche che influenzano la presenza di disturbi del comportamento Esaminare se fattori di comorbidità influenzano o peggiorano i disturbi del comportamento Valutare se il trattamento specialistico sia in grado di ottenere un maggiore controllo dei sintomi comportamentali Studiare la relazione esistente tra presenza di deficit funzionali da un lato e la presenza di un danno cognitivo e di un disturbo comportamentale (eventuale interdipendenza di questi ultimi due elementi tra loro)

15 diagnosi confermata Ambulatoriali Domiciliari UVA n. pazienti età media n. pazienti età media n. pazienti età media SI 87 79, , ,0 NO , ,6 - Totale soggetti con diagnosi confermata: 338

16 NPI % % media range deliri allucinazioni irritabilità ansia agitazione/aggressività depressione apatia euforia disinibizione attività motoria aberrante sonno appetito

17 PRESENZA DI < % % p euforia, disinibizione, attività motorie aberranti irritaribilità, ansia, agitazione depressione, apatia deliri, allucinazioni

18 PRESENZA DI uomini donne % % p euforia, disinibizione, attività motorie aberranti 31,0 34,4 0,56 irritaribilità, ansia, agitazione 70,1 57,6 0,04 depressione, apatia 64,4 56,0 0,17 deliri, allucinazioni 39,1 34,4 0,43

19 Studio comportamentale dati preliminari Valutare la distribuzione dei singoli disturbi comportamentali nella popolazione selezionata e le variabili demografiche che influenzano la presenza di disturbi del comportamento Esaminare se fattori di comorbidità influenzano o peggiorano i disturbi del comportamento Valutare se il trattamento specialistico sia in grado di ottenere un maggiore controllo dei sintomi comportamentali Studiare la relazione esistente tra presenza di deficit funzionali da un lato e la presenza di un danno cognitivo e di un disturbo comportamentale (eventuale interdipendenza di questi ultimi due elementi tra loro)

20 Frequenza delle patologie associate alla demenza ambulatoriali domiciliari UVA Totale comorbidità n % n % n % n % nessuna patologia o 1 patologia con menomazione moderata o più patologie con menomazione moderata o più patologie con menomazione grave totale

21 Valori medi alla NPI in relazione alle patologie associate euforia, comorbidità npi totale disinibizione, attività motorie irritaribilità, ansia, agitazione depressione, apatia deliri, allucinazioni aberranti nessuna patologia o 1 patologia con menomazione moderata o più patologie con menomazione moderata o più patologie con menomazione grave test per il trend: p-value

22 Valori mediani della NPI totale in relazione alla comorbidità ed alle caratteristiche di arruolamento comorbidità ambulatoriali domiciliari UVA nessuna patologia o 1 patologia con menomazione moderata o più patologie con menomazione moderata o più patologie con menomazione grave totale test per il trend: p-value

23 Studio comportamentale Dati Preliminari Valutare la distribuzione dei singoli disturbi comportamentali nella popolazione selezionata e le variabili demografiche che influenzano la presenza di disturbi del comportamento Esaminare se fattori di comorbidità influenzano o peggiorano i disturbi del comportamento Valutare se il trattamento integrato specialistico sia in grado di ottenere un maggiore controllo dei sintomi comportamentali Studiare la relazione esistente tra presenza di deficit funzionali da un lato e la presenza di un danno cognitivo e di un disturbo comportamentale (eventuale interdipendenza di questi ultimi due elementi tra loro)

24 Distribuzione di frequenza dei farmaci assunti in relazione al settore di arruolamento farmaci ambulatoriali domiciliari UVA Totale correnti n % n % n % n % , , , , , , , , , , , , , , , ,5 Total , , , ,0

25 Valori mediani NPI totale in rapporto al numero di farmaci assunti ed al settore di arruolamento farmaci correnti ambulatoriali domiciliari UVA 0 18,0 25,5 17,0 1 12,0 17,5 15,0 2 18,0 29,5 20, ,0 25,0 19,5 test per il trend: p-value 0,540 0,600 0,92

26 Studio comportamentale dati preliminari Valutare la distribuzione dei singoli disturbi comportamentali nella popolazione selezionata e le variabili demografiche che influenzano la presenza di disturbi del comportamento Esaminare se fattori di comorbidità influenzano o peggiorano i disturbi del comportamento Valutare se il trattamento specialistico sia in grado di ottenere un maggiore controllo dei sintomi comportamentali Studiare la relazione esistente tra presenza di deficit funzionali da un lato e la presenza di un danno cognitivo e di un disturbo comportamentale (eventuale interdipendenza di questi ultimi due elementi tra loro)

27 NPI NPI totale vs. ADL μ = -1,86 p= adl valori osservati valori predetti

28 NPI NPI totale vs. IADL μ = -1,73 p= iadl valori osservati valori predetti

29 MMSE corretto MMSE corretto vs. IADL μ = 1,44 p< iadl valori osservati valori predetti

30 MMSE corretto MMSE corretto vs. ADL μ = 1,99 p< adl valori osservati valori predetti

31 NPI MMSE corretto vs. NPI μ = -0,69 p= MMSE corretto valori osservati valori predetti

32 Conclusioni I La presenza dei disturbi comportamentali nella nostra popolazione di soggetti affetti da demenza è simile a quella osservata in altri studi I disturbi di tipo produttivo (euforia, allucinazioni, delirio) prevalgono nelle fasce più anziane della popolazione Agitazione e comportamenti motori aberranti si osservano maggiormente nei soggetti affetti da demenza di sesso maschile Alcuni cluster sintomatologici (depressione ed apatia oltre ad irritabilità ed agitazione) dipendono dalla presenza di fattori di comorbidità mentre altri cluster (delirio, allucinazioni, comportamenti motori abberranti) non sono influenzati dal danno funzionale di altre patologie associate alla demenza

33 Conclusioni II I soggetti seguiti presso i centri UVA risultano meno compromessi dal punto di vista comportamentale rispetto ai soggetti domiciliari o istituzionalizzati ed ai pazienti ambulatoriali alla prima osservazione clinica Tale miglior controllo dei disturbi comportamentali è osservabile sia a parità di altre patologie intercorrenti sia a parità di farmaci assunti Il danno comportamentale e il danno cognitivo sono strettamente e significativamente correlati al danno funzionale ma la correlazione tra danno cognitivo e funzionale è meno forte di quanto atteso (meccanismi indipendenti?)

34 Spunti di elaborazione e studio dei dati raccolti Determinare le caratteristiche dei disturbi comportamentali in relazione al tipo di demenza Valutare il follow-up dei pazienti con diagnosi confermata dopo inserimento in progetti terapeutici specialistici (UVA o altro) sia per quanto riguarda il miglioramento dei disturbi sia per valutare l eventuale riduzione dei costi Determinare le tipologie di disturbo comportamentale e le eventuali tipologie di trattamento predittive di una evoluzione clinica più o meno favorevole

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