Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Politiche Territoriali, Ambiente e Infrastrutture

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1 Regione Umbria Giunta Regionale Direzione Politiche Territoriali, Ambiente e Infrastrutture Protocollo comunale Marca da Bollo Legge 9 Dicembre 1998, n. 431, art. 11 FONDO NAZIONALE PER LA LOCAZIONE. Richiesta di assegnazione del contributo sul canone d affitto di cui al bando di concorso approvato dall Amministrazione Comunale con, n., del (NB I richiedenti devono indicare TUTTI i dati richiesti e contrassegnare le caselle per le condizioni oggettive e soggettive che ricorrono. Per ulteriori informazioni vedere le note alla fine di ogni paragrafo.) AL COMUNE DI CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI AMMINISTRATIVE (art. 75) E PENALI (art. 76) disciplinate dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, ed in tal senso ammonito, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. 445/2000, Il/la sottoscritto/a; (NB per il luogo di nascita i nati in Italia indichino Comune e Provincia, i nati all estero indichino invece lo Stato di nascita ed EE come Provincia.) Cognome, Nome, Nato/a Comune/Stato, prov., il, sesso M F Residente nel Comune di, indirizzo Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I CHIEDE L ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO A SOSTEG DEL CANE D AFFITTO E DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ: 1 In merito alla propria cittadinanza (NB contrassegnare la sola casella della condizione che ricorre a), b) o c), quindi compilare anche il riquadro a destra corrispondente.) a) di essere cittadino italiano o di un paese aderente alla U.E. e, alla data del bando di concorso, di: risiedere nel Comune di da almeno un anno esercitare un attività lavorativa nel Comune di da almeno un anno (NB specificare il Comune di residenza e di domicilio di lavoro.) b) di essere cittadino di un paese non aderente alla U.E., e alla data del bando di concorso: di avere il permesso di soggiorno da almeno tre anni, di avere la carta di soggiorno, di risiedere nel Comune di da almeno tre anni, di svolgere attività lavorativa continuativa nel Comune di da almeno tre anni. (NB specificare o per ogni voce marcando la casella corrispondente, indicare il Comune di residenza, quello di domicilio di lavoro e allegare copia del Permesso/Carta di soggiorno) c) di essere giuridicamente rifugiato per ragioni politiche o umanitarie e, alla data del bando di concorso, di: risiedere nel Comune di da almeno un anno; esercitare un attività lavorativa nel Comune di da almeno un anno. (NB specificare o per ogni voce marcando la casella corrispondente e allegare copia dell atto ufficiale di riconoscimento dello status.)

2 2 Che il sottoscritto: A ha una percentuale di invalidità pari al % percepisce l indennità di accompagnamento (NB in caso di invalidità, allegare il certificato della Commissione di Prima Istanza per l accertamento degli stati di invalidità.) B ha percepito nell anno 2004 (dichiarazione 2005) i seguenti redditi: C e i componenti del nucleo familiare, non hanno presentato altre domande per l assegnazione del contributo in oggetto per il canone d affitto corrisposto durante l anno (NB dichiarazione necessaria per l ammissione a contributo, il suo depennamento comporta l esclusione della domanda.) 3. Che, alla data del bando, nello stato di famiglia anagrafico, oltre al sottoscritto, sono presenti: (NB per il luogo di nascita indicare Comune e Provincia per i nati in Italia, per i nati all estero indicare invece lo Stato di nascita ed EE come Provincia. In caso di invalidità, allegare il certificato della Commissione di Prima Istanza per l accertamento degli stati di invalidità.) 1) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): 2) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): 3) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): 4) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005):

3 3. Che, alla data del bando, nello stato di famiglia anagrafico, oltre al sottoscritto, sono presenti: (segue) (NB per il luogo di nascita indicare Comune e Provincia per i nati in Italia, per i nati all estero indicare invece lo Stato di nascita ed EE come Provincia. In caso di invalidità, allegare il certificato della Commissione di Prima Istanza per l accertamento degli stati di invalidità.) 5) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): 6) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): 7) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): 8) Cognome Nome a carico del richiedente Redditi percepiti nel 2004 (dichiarazione 2005): (NB Per le sezioni seguenti indicare o per ogni voce. La sezione 7 va compilata in ogni caso. Se il nucleo familiare si è trasferito durante il 2005, compilare anche la sezione 8 con i dati del secondo alloggio) Che i componenti del nucleo familiare non possiedono il diritto di proprietà, usufrutto, uso e abitazione su di un alloggio adeguato (così come definito dall art. 3, comma 6, lett. a) del Regolamento regionale n. 1/2005) ovunque situato nel territorio nazionale; (NB vedere la sezione Note e Riferimenti Normativi allegata al modello per conoscere l esatto contenuto della norma citata.) Che il reddito annuo complessivo derivante da proprietà o comproprietà di fabbricati residenziali, ovunque situati nel territorio nazionale, dei componenti del nucleo richiedente è inferiore o uguale a 500; Di non usufruire del contributo per l autonoma sistemazione di cui all art. 7 dell Ordinanza ministeriale 28 settembre 1997, n. 2668, e successive modificazioni né di altri contributi pubblici ad integrazione del canone d affitto

4 7 Che il richiedente, durante l anno 2005: era titolare del contratto stipulato con e registrato al n., in data / /, presso l Ufficio del Registro di, per l affitto dell alloggio sito in Comune di, all indirizzo, di dimensione pari a mq, avente gli estremi catastali: f., p., sub, cat., di: proprietà privata, Edilizia Residenziale Pubblica a canone sociale, altra proprietà pubblica, e di aver corrisposto per il canone di locazione n. mensilità per un totale di,00 8 era titolare del contratto stipulato con e registrato al n., in data / /, presso l Ufficio del Registro di, per l affitto dell alloggio sito in Comune di, all indirizzo, di dimensione pari a mq, avente gli estremi catastali: f., p., sub, cat., di: proprietà privata, Edilizia Residenziale Pubblica a canone sociale, altra proprietà pubblica, e di aver corrisposto per il canone di locazione n. mensilità per un totale di,00 Tutte le comunicazioni dovranno essere inviate al seguente indirizzo: Sig. Indirizzo: n. Località cap. prov. Telefono: abitazione cellulare (NB Eventuali variazioni vanno tempestivamente segnalate al Comune. Gli Enti non si assumono responsabilità per gli eventuali disguidi derivanti dalla mancata segnalazione.) Il sottoscritto, informato ai sensi del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni, acconsente alla elaborazione dei dati personali da parte delle Amministrazioni pubbliche coinvolte (Comune, Regione Umbria, Stato) ai fini del procedimento amministrativo della presente istanza. Si autorizzano pertanto i citati Enti a trattare, comunicare e diffondere i dati, anche con mezzi informatici, per finalità istituzionali e statistiche secondo le disposizioni ed i limiti di Legge. (NB Il mancato consenso al trattamento dei dati personali comporta la decadenza dai benefici richiesti per l impossibilità delle Amministrazioni pubbliche coinvolte di portare a compimento l iter amministrativo dell istanza.) lì / / Elenco della documentazione allegata alla domanda: Il Richiedente (NB La domanda deve essere regolarizzata ai fini dell imposta di bollo apponendo una marca nell apposito spazio sul frontespizio. Gli eventuali allegati vanno elencati nelle righe seguenti. Qualora la domanda non sia sottoscritta di fronte all ufficiale addetto alla ricezione, il richiedente è tenuto ad allegare la fotocopia di un documento di identità in corso di validità.)

5 Note per la compilazione e riferimenti normativi Sezioni 1.B e 2: Annotazione relativa ai redditi: - Vengono considerati come redditi da lavoro dipendente anche quelli derivanti da: pensione, indennità di cassa integrazione, indennità di mobilità, indennità di disoccupazione, sussidi assistenziali e assegni del coniuge separato o divorziato. Definizione di alloggio adeguato (Regolamento Regionale 9 febbraio 2005, n. 1, Art 3, comma 6, lett. a)) a) inadeguatezza dell alloggio posseduto: viene divisa per sedici l intera superficie abitativa, al netto dei muri perimetrali e di quelli interni. Dalla suddivisione si ottiene il numero di vani convenzionali di cui è composta l unità immobiliare. Le eventuali cifre dopo la virgola vengono arrotondate per difetto o per eccesso a seconda che siano al di sotto o al di sopra di 0,5. Il numero ottenuto viene rapportato a quello dei componenti il nucleo familiare e l alloggio si considera inadeguato, qualora tale rapporto risulti essere inferiore ai seguenti parametri: 1) due vani convenzionali per un nucleo familiare di una o due persone; 2) tre vani convenzionali per un nucleo familiare di tre o quattro persone; 3) quattro vani convenzionali per un nucleo familiare di cinque persone ed oltre;

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