Il sottoscritto nato il a in qualità di* in nome e per conto** con sede in via/p.zza/c.so tel. fax PEC con C.F. P.IVA,

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1 _Modulo A)_ SPETT.LE AZIENDA TERRITORIALE PER L EDILIZIA RESIDENZIALE DELL ALTO FRIULI VIA MATTEOTTI TOLMEZZO (UD) ater-altofriuli@certgov.fvg.it OGGETTO: DOMANDA INSERIMENTO NELL ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI TECNICI ATTINENTI L ARCHITETTURA E L INGEGNERIA (art. 36 co.2 lett. b) D.lgs. 18 aprile 2016, n. 50) - (esente bollo, ex art. 37 del D.P.R. 445/2000) Il sottoscritto nato il a in qualità di* in nome e per conto** con sede in via/p.zza/c.so tel. fax PEC con C.F. P.IVA, *(Professionista Singolo / Legale Rappresentante / Capogruppo del Raggruppamento o Associazione Temporanea / Mandante del Raggruppamento o Associazione Temporanea) **(Proprio / della Società / dello Studio Professionale Associato / del raggruppamento temporaneo / del Consorzio Stabile) C H I E D E di essere iscritto negli elenchi dei Professionisti da cui l ATER Alto Friuli selezionerà i soggetti da invitare alle procedure negoziate per l affidamento di servizi tecnici attinenti l architettura e l ingegneria previsti dall art.36, comma 2 lett. b), del D.lgs , n.50, nei settori di specializzazione di seguito indicati e contrassegnati con una X: 1 Tipologie ed incarichi: SETTORI DI SPECIALIZZAZIONE 1 ARCHITETTONICA 2 E VERIFICHE STRUTTURE 3 IMPIANTI: ELETTRICI - FOTOVOLTAICI IMPIANTI: TERMOIDRAULICI SOLARI-TERMICI- CONDIZIONAMENTO IMPIANTI: ANTINCENDIO (DI CUI ALLA L.818/84) COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI ED ESECUZIONE ARCHITETTONICA COLLAUDO STRUTTURALE ESECUZIONE 7 CERTIFICAZIONI ENERGETICHE (APE) O ESISTENTE 8 STUDI E RELAZIONI GEOLOGICHE E USO DEL SUOLO O RILIEVI IN SITO 9 STUDI RILIEVI TOPOGRAFICI ACCATASTAMENTI E PROCEDURE CATASTALI 10 DI OPERE DI URBANIZZAZIONE PRIMARIA 11 SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA E DI SUPPORTO AL RUP VALIDAZIONE DELLA (AI SENSI DEL D.LGS.50/2016) ACUSTICA: TECNICO ABILITATO (AI SENSI DEL D.LGS.42/2017 ART.21) O RILIEVI STRUMENTALI IN SITO ARCHITETTONICA ARCHITETTONICA RILIEVI STRUMENTALI IN SITO Rev. GEN 2019 Pagina 1 di 5

2 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente D I C H I A R A di aver conseguito in data presso il seguente titolo di studio: ; di essere iscritto all albo professionale della Provincia di al n a partire dal ; di essere iscritto al seguente istituto previdenziale con il seguente n. di matricola/codice verso il quale dichiara la propria regolarità contributiva; (barrare la casella corrispondente): di non avere personale alla proprie dipendenze di avere personale alle proprie dipendenze e dichiara le seguenti POSIZIONI PREVIDENZIALI E ASSICURATIVE presso i seguenti Enti nei confronti dei quali dichiara la propria regolarità contributiva: INPS sede di n. matricola INAIL sede di n. matricola C.C.N.L. applicato risulta essere: dimensione Aziendale (n. dipendenti) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui agli artt. 80 e 83 del D.lgs. 50/2016; di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. dall art. 48, comma 7 e art. 46, comma 1, lettera f) del D.lgs. 50/2016; che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 278 dicembre 1956, n (ora art. 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora art. 67 del Decreto legislativo n. 159 del 2011); che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale né che sono state emesse sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45 paragrafo 1 direttiva Ce 2004/18; che non sussistono motivi ostativi all esercizio della professione e all accettazione di un eventuale incarico; di (barrare la casella corrispondente): possedere i requisiti di cui agli art. 254 del D.P.R. 207/2010 (in caso di società di ingegneria) di possedere i requisiti di cui agli art. 255 del D.P.R. 207/2010 (in caso di società di Professionisti ) di (barrare la casella corrispondente): di essere dipendente di un Amministrazione pubblica e di essere autorizzato a prestare la libera professione. (in caso di autorizzazione allegare copia della medesima) di non essere dipendente di un Amministrazione pubblica. di aver preso conoscenza dell Avviso Pubblico per la costituzione degli elenchi di operatori economici per l affidamento di servizi tecnici attinenti all architettura e l ingegneria previsti dall art. 36, comma 2 lett. b), del D.Lgs 50/2016, pubblicato dall ATER Alto Friuli sul proprio sito web istituzionale, e di accettare integralmente tutte le condizioni ivi indicate; Rev. GEN 2019 Pagina 2 di 5

3 di essere in possesso delle abilitazioni e dei relativi aggiornamenti obbligatori necessari al mantenimento delle abilitazioni previste per l esercizio della professione e dichiarate al punto 1. Di essere iscritto negli elenchi ministeriali della L. 818/84 c.s.m. dal Decreto 05/08/2011 al n a far data dal e di essere in regola con l attività formativa di aggiornamento obbligatoria per l esercizio della professione; Di possedere le qualifiche per lo svolgimento delle attività di coordinatore per la progettazione e per l esecuzione in materia di sicurezza sui cantieri di cui al D.lgs. 81/08 a far data dal e di essere in regola con l attività formativa di aggiornamento obbligatoria per l esercizio della professione; Di possedere le qualifiche per la redazione degli attestati di certificazione energetica (APE) ai sensi di D.P.R. n. 75 del 16/04/2013 c.s.m. a far data dal e di essere in regola con l attività formativa di aggiornamento obbligatoria per l esercizio della professione; Di essere iscritto nell elenco nazionale dei soggetti abilitati a svolgere la professione di tecnico competente in acustica di cui all art. 21 comma 5 del Dlgs 42/2017 al n a far data dal e di essere in regola con l attività formativa di aggiornamento obbligatoria per l esercizio della professione; di essere disponibile ad eseguire con tempestività le prestazioni professionali richieste; di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n.196/03 e s.m.i; (solo per le società di ingegneria, gli studi associati, gli R.T.P. e le A.T.P.) che del soggetto del quale si richiede l iscrizione nell elenco in oggetto fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti agli ordini professionali (indicare nominativo, dati iscrizione all ordine, ruolo) (Se necessario presentare Dichiarazione aggiuntiva ai sensi del DPR 445/2000 relativamente ai soci) Rev. GEN 2019 Pagina 3 di 5

4 di autorizzare l'ater Alto Friuli, ai sensi dell art. 76 del D.lgs. 50/2016, all invio delle comunicazioni a mezzo: posta elettronica certificata PEC: ; di autorizzare l'ater Alto Friuli, ai sensi del D.lgs , n.196 a diffondere a mezzo pubblicazione sul sito web dell ATER i dati indicati nel Modello B allegato alla presente domanda per tutta la durata di iscrizione negli elenchi. Si allega: Modulo B) Tabella in formato Excel riportante i dati di iscrizione del Professionista, (il modulo B deve essere compilato ed inviato come allegato in formato Excel). Curriculum professionale; Copia fronte retro di un documento d identità in corso di validità. Luogo e Data Firma digitale del Titolare / Legale Rappresentante (Timbro e firma per esteso)* *N.B.: La domanda deve essere sottoscritta da: - nel caso di Professionista singolo, dal Professionista stesso; - nel caso di R.T.P. e A.T.P, da tutti i Professionisti; - nel caso di studio professionale associato, dal Legale Rappresentante dello studio medesimo; - nel caso di società di Professionisti o di ingegneria di cui all art. 90, comma 2 lett. a) e b) del D.lgs.163/2006 dal Legale Rappresentante della società. La presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità (o documento di riconoscimento equipollente) del soggetto dichiarante (art. 38, comma 3 DPR 445/2000) e da curriculum professionale. ISTRUZIONI PER LA SOTTOSCRIZIONE E INVIO DELLA PRESENTE DOMANDA Il file in formato PDF/A contenente la presente domanda e dichiarazione sostituiva di atto di notorietà deve essere sottoscritto con firma digitale, ai sensi dell art. 24 del D.Lgs , n. 82, dal titolare, legale rappresentante / procuratore o altro soggetto legittimato dalla normativa vigente a rappresentare l operatore economico. Esso, unitamente al Modello B, trasmesso in formato Excel, debitamente compilato, alla visura di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura, dovrà essere inviato a mezzo PEC all indirizzo: ater-altofriuli@certgov.fvg.it. Ove il Professionista sia impossibilitato a firmare digitalmente il file PDF/A contenente la presente domanda (Modulo A), copia informatica della domanda sottoscritta in modalità olografa, unitamente al Modulo B), in formato Excel, debitamente compilato, alla visura di iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura, dovrà essere inviata a mezzo PEC all indirizzo: ateraltofriuli@certgov.fvg.it. Rev. GEN 2019 Pagina 4 di 5

5 L originale della domanda sottoscritta, accompagnata da copia fotostatica di un valido documento d identità del/dei sottoscrittore/i, nonché eventuali altri documenti e/o dichiarazioni atti a fornire ulteriori informazioni sui requisiti professionali del richiedente o della sua struttura, anch essi accompagnati da copia fotostatica di un valido documento d identità del/dei sottoscrittore/i, potranno essere fatti pervenire al seguente indirizzo: Azienda Territoriale per l Edilizia Residenziale dell Alto Friuli - Via Matteotti Tolmezzo - UD. Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali si fa presente che l ATER Alto Friuli può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie dell ATER Alto Friuli in materia di Lavori Pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte del citato Servizio; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l interessato ha diritto di ottenerne l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione ai sensi dell art. 7 del citato D.lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è l ATER Alto Friuli, responsabile del trattamento dei dati è il Direttore Generale: dott.ssa Sondra Canciani. Tolmezzo, Gennaio 2018 Rev. GEN 2019 Pagina 5 di 5