Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi

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1 Presidio Ospedaliero Comitato Infezioni Ospedaliere Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi INDICE Principi di lotta alla tubercolosi 2 Classificazione dei gruppi a rischio 3 Assistenza ospedaliera per i casi di Tbc 5 Categorie di pazienti da trattare 6 Schema terapeutico 7 Casi di tubercolosi polmonare cronica. 8 Stanze di isolamento idonee a prevenire la trasmissione nosocomiale della Tbc 9 Isolamento 9 Dispositivi di protezione respiratoria per la prevenzione della trasmissione della Tbc 9 Scelta dei dispositivi idonei 9 Indicazioni per un uso appropriato dei DPI 10 Prevenzione della Tbc nelle procedure che inducono la tosse o generano aerosol 11 Ricambi aria/ora e tempo in minuti richiesto per rimuovere contaminanti aerei 12 Sorveglianza e profilassi individuale della Tbc nelle strutture di assistenza 13 Periodicità dei controlli: 13 Interpretazione del test 14 Box. Valutazione dell entità del rischio e periodicità dei controlli 16 Interventi in caso di esposizione a un paziente con Tbc contagiosa 17 Screening iniziale o pre-assunzione per tbc del personale sanitario 18 test di mantoux per lo Screening della tbc 19 Identificazione di possibili focolai di trasmissione nosocomiale della Tbc 20 Vaccinazioni obbligatorie: antitubercolare 21 Allegato 1. Paesi ad alta endemia tubercolare 22 Allegato 2. Diagrammi di flusso per le diverse categorie a rischio 23 Allegato 3. Intradermoreazione secondo Mantoux. 28 Allegato 4. Segnaletica di rischio 30 Allegato 5. Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica: Tubercolosi 31 Dicembre 2000

2 Principi di lotta alla tubercolosi Gli interventi di prevenzione della trasmissione nosocomiale della Tbc devono basarsi contemporaneamente su: prevenzione della formazione e della diffusione di droplet infetti tramite la diagnosi precoce (specie nei soggetti HIV +), l'isolamento del paziente e il trattamento appropriato dei soggetti con infezione tubercolare e con tubercolosi attiva: riduzione della contaminazione microbica dell'aria, mediante una appropriata ventilazione o con tecniche di filtrazione o decontaminazione con raggi ultravioletti dell'aria negli spazi confinati; protezione dei potenziali esposti con dispositivi individuali e l'attuazione di interventi di sorveglianza e profilassi. Un efficace programma di controllo e prevenzione del contagio tubercolare intranosocomiale richiede la precoce identificazione, l'isolamento e il trattamento delle persone con tubercolosi attiva. Il piano per il controllo dell'infezione tubercolare negli ospedali dell AUSL 9 di Macerata si pone i seguenti tre obiettivi: a. adozione di provvedimenti atti a ridurre il rischio di esposizione a persone con tubercolosi attiva (definizione di protocolli per la tempestiva identificazione, l'isolamento, la diagnosi e il trattamento dei soggetti con probabile tubercolosi; programmi di educazione, informazione e addestramento del personale sanitario; sorveglianza sanitaria periodica degli operatori); b. interventi di tipo strutturale per prevenire la dispersione e ridurre la concentrazione dei droplet nuclei; c. uso di protezioni respiratorie individuali nelle aree dove persista il rischio di esposizione al Mycobacterium tuberculosis. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

3 Classificazione dei gruppi a rischio Tratto da Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 Tra gli interventi di prevenzione il più efficace è rappresentato dalla diagnosi tempestiva, dal trattamento efficace e dalla ricerca dei contatti dei casi. Ciò assume particolare importanza considerando che l'adesione alla chemioterapia preventiva dei soggetti infetti è probabilmente non elevata. Per questo motivo è opportuno utilizzare come test di screening iniziale sia la Mantoux (Allegato 3) che l'rx del torace. [ ] Al fine di individuare precocemente i casi di Tbc è opportuno utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture sanitarie, quali ad esempio accesso alle strutture ambulatoriali, ricovero ospedaliero, rilascio di certificazioni sanitarie, altro. Si considerano positivi i soggetti con infiltrato > 10 mm. La chemioterapia preventiva va limitata di norma ai soggetti di età inferiore a 35 anni. [ ] Allo stato attuale, tenuto conto delle conoscenze epidemiologiche relative al nostro Paese, è utile differenziare in quattro i gruppi di soggetti a rischio nei quali lo screening e l'eventuale terapia preventiva può costituire un beneficio per la Sanità Pubblica. Gruppo 1: a) Soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia (Allegato 1); b) Soggetti esposti a rischio professionale. Gruppo 2: a) Soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati; b) Soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena; c) Tossicodipendenti. Gruppo 3: a) Soggetti con esiti fibrotici, non trattati farmacologicamente; b) Soggetti con patologie o condizioni favorenti: diabete mellito scompensato, silicosi, terapia immunosoppressiva, gastrectomia, malnutrizione, alcoolismo e altro. Gruppo 4: a) soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza Si vedano i diagrammi di flusso all Allegato 2 Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

4 Immigrati da Paesi ad alta endemia Gli immigrati possono essere classificati: 1. soggetti ad alto rischio: a. di regola, tutti coloro che provengono da Paesi ad alta endemia (Allegato 1) nei primi due anni di soggiorno in Italia; b. coloro che, successivamente ai primi due anni, permangono per condizioni di vita e socio-economiche ad alto rischio per la tubercolosi. 2. soggetti con un livello di rischio comparabile a quello della popolazione residente: a. a coloro che provengono da Paesi a bassa prevalenza di tubercolosi; b. coloro che provengono da Paesi ad alta prevalenza di tubercolosi, trascorsi i primi due anni di soggiorno in Italia. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

5 Assistenza ospedaliera per i casi di Tbc Tratto da Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 Il malato di tubercolosi viene spesso trattato in regime di ricovero in modo immotivato e per periodi più lunghi di quanto strettamente necessario. L'ospedalizzazione è indicata in caso di: - malattia estesa, miliare o meningite tubercolare; - condizioni cliniche molto compromesse; - paziente immunocompromesso; - positività batteriologica dell'espettorato quando non sia possibile un sicuro isolamento domiciliare; - presenza o sospetto di poliresistenze. I soggetti che non rientrano nelle categorie sopra indicate in genere non necessitano di ricovero ospedaliero ma di un trattamento ambulatoriale con isolamento domiciliare. Deve essere altresì valutato il rischio di trasmissione ricorrendo ai seguenti parametri: contagiosità del caso, ambiente, caratteristiche delle persone esposte, condizioni che consentono adeguato isolamento e corretto trattamento farmacologico. Per il ricovero ospedaliero debbono essere considerati prioritariamente i reparti di Pneumologia e di Malattie Infettive. Per i pazienti con infezione da HIV le strutture di riferimento sono quelle di Malattie Infettive. Nel caso in cui una persona sia affetta da una forma di tubercolosi contagiosa, non intenda sottoporsi alle terapie necessarie e rappresenti un pericolo per la Salute Pubblica, una volta espletate tutte le possibilità alternative, compresa la somministrazione di farmaci sotto osservazione diretta, se ne può disporre il ricovero ai sensi del T.U.LL.SS.. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

6 Terapia e gestione degli ammalati con tubercolosi attiva Tratto da Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace di tutti i casi, con particolare riguardo alle forme polmonari con esame dell'espettorato positivo per micobatteri tubercolari, sono i cardini fondamentali su cui si basa il controllo della tubercolosi. Il trattamento ha, infatti, un duplice scopo: a) perseguire la guarigione del soggetto ammalato; b) ridurre il numero delle fonti di infezione presenti nella collettività, rendendo il paziente non contagioso nel più breve tempo possibile. Il trattamento mal condotto, oltre ad avere conseguenze negative nel singolo individuo, infatti, favorisce la persistenza di fonti di contagio e l'acquisizione di farmacoresistenza. Per un trattamento efficace sono indispensabili: - la prescrizione d uno schema terapeutico corretto, con l'impiego obbligatorio di più farmaci in associazione, per un periodo di tempo sufficientemente lungo e alla posologia corretta. - l'assunzione regolare dei farmaci da parte del paziente per tutta la durata della terapia ricorrendo anche al trattamento direttamente osservato. Fanno parte integrante del corretto trattamento l'educazione alla terapia del paziente e la continua supervisione del trattamento stesso da parte di personale sanitario qualificato. Categorie di pazienti da trattare Negli ultimi anni l'organizzazione Mondiale della Sanità, i Centers for Diseases Control di Atlanta e diverse società scientifiche nazionali e internazionali hanno predisposto linee guida per il trattamento antitubercolare, che vengono continuamente aggiornate, con lo scopo di standardizzare i regimi chemioterapici cosiddetti brevi di provata efficacia. Sulla base di tali indicazioni si distinguono tre categorie di pazienti da trattare: Casi di primo accertamento In popolazioni a bassa probabilità di resistenza all'isoniazide (INH) il trattamento iniziale è costituito da tre farmaci: isoniazide (INH), rifampicina (RMP), pirazinamide (PZN) per due mesi (2HRZ). Gli schemi terapeutici in caso di sospetta resistenza iniziale all INH prevedono una fase iniziale di 2 mesi con isoniazide (INH), rifampicina (RMP), pirazinamide (PZN), etambutolo (EMB) o streptomicina (SM) (2HRZE o 2 HRZS). In caso di persistenza di positività dell escreato per micobatteri, la fase iniziale viene estesa per ulteriori quattro settimane. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

7 Dopo la prima fase e ottenuta la negativizzazione dell'escreato, segue la fase di continuazione: essa viene solitamente condotta per quattro mesi con INH e RMP (4HR). In pazienti con meningite tubercolare, malattia spinale con complicanze neurologiche e tubercolosi disseminata questa seconda fase prevede sei mesi con INH e RMP (6HR). Casi di recidiva e di fallimento di terapia In questi pazienti vi è il sospetto di resistenza ai farmaci. Pertanto, all'inizio del trattamento va sempre eseguito un test di sensibilità farmacologica. Inoltre, al fine di ottimizzare la decisione relativa allo schema terapeutico da impiegare in attesa del risultato dell'antibiogramma, vanno raccolte informazioni su: - test di sensibilità effettuati su eventuali precedenti isolamenti; - schema, dosi, compliance, modalità di somministrazione (DOT / autosomministrazione) di un eventuale precedente trattamento; - eventuale malassorbimento. Schema terapeutico La terapia dovrebbe essere iniziata preferibilmente in regime di ricovero. La scelta del regime iniziale di trattamento deve comprendere non meno di 5 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB, SM) e, in caso di elevato rischio di multiresistenza o in caso di eventi epidemici da ceppi multifarmacoresistenti, possono essere somministrati sino a 7 farmaci (aggiungendo un fluorochinolonico e/o cicloserina o PAS). Lo schema terapeutico va quindi reimpostato non appena disponibili i risultati dell'antibiogramma. Se il test di sensibilità farmacologica effettuato all'inizio del trattamento ha escluso resistenza ai farmaci antitubercolari maggiori, lo schema globale di terapia può essere il seguente: - fase iniziale: 5 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB, SM) per 2 mesi seguito da 4 farmaci (RMP, INH, PZN, EMB) per 1 mese. - fase di continuazione INH - RMP - EMB per 5 mesi (5HRE). se il test di sensibilità farmacologica all'inizio del trattamento ha evidenziato resistenza a RMP o INH, lo schema di terapia deve essere individualizzato ricorrendo al parere di un esperto di gestione della tubercolosi multiresistente. [ ] La terapia deve essere effettuata sotto stretta osservazione, preferibilmente in ambiente ospedaliero (almeno nella fase iniziale). In caso di fallimento terapeutico, ogni variazione di terapia deve comprendere non meno di due farmaci nuovi nello schema di ri-trattamento ed in ogni caso il trattamento deve essere individualizzato ricorrendo al parere di un esperto di gestione della tubercolosi multiresistente. La durata totale della terapia per i casi di accertata multiresistenza non deve essere comunque inferiore a 12 mesi dopo la negativizzazione dell'espettorato. In casi selezionati va considerato l'approccio chirurgico. In queste categorie sono compresi anche le recidive ed i fallimenti terapeutici in pazienti escreato negativi. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

8 Casi di tubercolosi polmonare cronica. La probabilità di guarigione della malattia è bassa, anche con trattamento ottimale. Dal momento che tali forme verosimilmente sono causate da ceppi multiresistenti, si consiglia di eseguire un test di sensibilità farmacologica e tentare un ri-trattamento, anche con l'impiego di farmaci di seconda scelta. Può essere inoltre consigliabile consultare centri clinici con elevata esperienza nel trattamento di queste forme. Nota bene: è attivo nella regione Marche un sistema di monitoraggio della terapia antitubercolare. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

9 Stanze di isolamento idonee a prevenire la trasmissione nosocomiale della Tbc Isolamento Il paziente con tubercolosi certa o sospetta va ricoverato nelle stanze di isolamento apposite collocate presso l UUOO di Pneumologia e Malattie infettive. La presenza di un paziente in isolamento respiratorio va segnalata all esterno (Allegato 4). Nota bene: Tali stanze sono dotate di un sistema di ventilazione che garantisce un numero elevato di ricambi d'aria (almeno 6 ricambi d'aria per ora) e quindi una efficace riduzione della concentrazione di droplet nuclei. Anche con tale ventilazione il rischio di contagio per le persone che entrano nella stanza in cui è ricoverato un paziente con tubercolosi non può ritenersi nullo. Inoltre viene garantita una pressione lievemente più bassa rispetto ai locali adiacenti (stanze a pressione negativa) in modo tale che la direzione di eventuali flussi d'aria sia sempre dal corridoio alla stanza e non viceversa. Dispositivi di protezione respiratoria per la prevenzione della trasmissione della Tbc L utilizzo dei DPI è raccomandato per gli operatori sanitari o altre persone che entrino in stanze di isolamento dove sono ricoverati pazienti con tubercolosi attiva e riveste particolare importanza in situazioni a più elevato rischio di contagio ad esempio: 1. quando non è disponibile un adeguato sistema di ventilazione ed il paziente è altamente contagioso; 2. nei locali dove vengono eseguite procedure che possono indurre la tosse o la produzione di aerosol di secrezioni respiratorie (ad es.: induzione dell'espettorato, broncolavaggio, somministrazione di pentamidina per aerosol). Scelta dei dispositivi idonei Non esistono DPI per i quali sia stata dimostrata l'efficacia nella protezione dal contagio tubercolare. Un livello minimo accettabile di protezione potrebbe essere ottenuto con l'utilizzo di facciali filtranti per particelle di classe FFP2S (UNI EN 149). Dispositivi della classe FFP3SL potrebbero essere utilizzati dal personale che esegue broncoscopie o induzione dell'espettorato, tuttavia, appare necessario valutare nella pratica l'accettabilità per gli operatori sanitari dell'uso di DPI di classe più elevata. Un facciale filtrante può essere riutilizzato più volte, almeno per tutto un turno lavorativo, a meno che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmente danneggiato. Il personale deve essere adeguatamente addestrato all'uso corretto di esso, in particolare ad indossare il DPI in modo tale da ridurre al minimo la perdita dal bordo di tenuta. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

10 Indicazioni per un uso appropriato dei DPI Utilizzare un DPI di misura adatta al fine di evitare la penetrazione di aria contaminata dalla guarnizione facciale. La pulizia, il controllo, la riparazione e la modalità di conservazione del DPI devono basarsi sulle indicazioni fornite dal costruttore. I DPI monouso dovrebbero essere utilizzati da una sola persona e gettati qualora siano sporchi o danneggiati. I DPI dovrebbero essere etichettati con il nome di ciascun operatore e riposte in modo tale da non essere danneggiati. I DPI possono essere appesi fuori dalla camera di isolamento ma la guarnizione facciale potrebbe deformarsi e i tiranti perdere di elasticità se il DPI viene lasciato appeso troppo a lungo. Non è indicato custodire i DPI in contenitori di plastica: infatti il DPI può essere umido dopo l uso e la tenuta del contenitore previene l essiccamento favorendo la crescita microbica: se si utilizza un contenitore di plastica il DPI dovrebbe essere lasciato asciugare prima di esservi riposto. Barba e baffi interferiscono con l aderenza del DPI al volto. Nei casi di allergia al lattice è necessario utilizzare dei DPI con componenti al silicone o senza guarnizione facciale. Per procedure su paziente con Tbc accertata o sospetta dovrebbero essere utilizzati DPI non dotati di valvola di espirazione (la presenza della valvola consente all aria espirata di uscire dalla maschera senza attraversare il filtro) che consentono di mantenere il campo sterile. Nel caso in cui nell ambito della propria attività il DPI si spostasse bisogna riposizionarlo il più rapidamente possibile e comunicare l avvenuto al fine di valutare l opportunità di definire che tipo di controlli effettuare. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

11 Prevenzione della Tbc nelle procedure che inducono la tosse o generano aerosol I locali del nostro Presidio Ospedaliero, dedicati a tali attività, hanno un sistema di ventilazione che assicura una pressione negativa rispetto agli ambienti con 12 di ricambi d'aria l ora. Procedure quali la somministrazione di farmaci per aerosol, l'induzione dell'espettorato o la broncoscopia possono facilitare l'emissione nell'ambiente di particelle infettanti da parte di pazienti con tubercolosi dell'apparato respiratorio e non vanno effettuate su pazienti con tubercolosi attiva accertata o sospetta a meno che ciò non sia strettamente necessario. Precauzioni per tutti i pazienti per i quali non sia stata esclusa la presenza di una tubercolosi dell'apparato respiratorio: 1. il paziente non dovrebbe abbandonare il locale dove viene eseguita la procedura prima che abbia smesso di tossire; 2. se è richiesta la presenza dell'operatore durante l'esecuzione della procedura, devono essere indossate protezioni respiratorie adeguate; 3. se la procedura può essere eseguita senza la presenza dell'operatore, l'operatore stesso non deve entrare nel locale prima che sia trascorso un tempo sufficiente alla rimozione delle particelle contaminanti. Dovrebbe essere lasciato trascorrere un tempo sufficiente per la decontaminazione dell'aria prima dell'ingresso del paziente successivo nel locale (si veda la tabella seguente). Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

12 Ricambi aria/ora e tempo in minuti richiesto per rimuovere contaminanti aerei Ricambi aria/ora Minuti richiesti per ottenere un livello di eliminazione del: 90% 99% 99,9% Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

13 Sorveglianza e profilassi individuale della Tbc nelle strutture di assistenza Nei reparti che assistono pazienti con infezione da HIV, così come in tutti i reparti nei quali vengono abitualmente ricoverati pazienti con tubercolosi, va predisposto un programma di sorveglianza del contagio tubercolare per gli operatori sanitari. Tali interventi, in linea generale, si basano su: 1. screening tubercolinico, 2. vaccinazione con BCG. Screening tubercolinico Tutti gli operatori vanno sottoposti ad una intradermoreazione con PPD (Purified Protein Derivative) possibilmente al momento in cui prendono servizio, a meno che non abbiano una cutipositività documentata nel passato, o una storia documentata di malattia tubercolare adeguatamente trattata. Tale esame va eseguito con tecnica di Mantoux (Allegato 3) impiegando la dose standard di 5 UT di PPD, mentre non sono da considerarsi sufficientemente attendibili i test eseguiti con dispositivi per multipuntura. Sulla base del risultato del test: 1. negativo: può essere indicata la ripetizione dopo 1-3 settimane, in particolare se il soggetto è di età superiore ai 35 anni. Ciò al fine di evitare che una cuticonversione osservata, ad esempio, in occasione della ripetizione dell'intradermoreazione dopo un anno, e dovuta ad "effetto booster", venga erroneamente interpretata come dovuta ad una nuova infezione. Per coloro che risultano negativi alla valutazione iniziale va programmata la ripetizione periodica della intradermoreazione. 2. positivo: vanno eseguite le necessarie indagini cliniche volte a svelare l'eventuale presenza di tubercolosi attiva e vanno presi gli opportuni provvedimenti terapeutici o profilattici. Periodicità dei controlli: La periodicità con la quale ripetere questo test dipende dal rischio di contagio nosocomiale per ogni specifico reparto; quest'ultimo a sua volta può essere stimato in base al numero di pazienti con tubercolosi in forma contagiosa ricoverati, ad esempio, nel corso di un anno. In ogni caso, per i reparti che assistono pazienti con infezione da HIV appare attualmente indicata la ripetizione dell'intradermoreazione almeno ogni anno. Indagini tubercoliniche ad hoc andranno inoltre realizzate quando vi siano elementi che dimostrino, o facciano sospettare, la presenza di focolai nosocomiali di contagio tubercolare. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

14 Sulla base dei dati relativi ai casi notificati, ai dati di laboratorio rispetto agli isolamenti di bacilli alcool acido resistenti ed ai casi trattati sulla base della valutazione delle SDO, si ritiene di attuare il seguente protocollo di sorveglianza: Operatori UO Pneumologia*: Operatori altre UUOO: Personale ad alto rischio (personale che pratica autopsie, esami anatomopatologici e patologici, broncoscopie, prove di laboratorio che hanno rapporto con micobatteri ed manovre che possono indurre tosse) semestrale post esposizione annuale * tutto il personale, compresi gli ausiliari, il personale addetto alle pulizie. Tabella. Notifiche di tubercolosi polmonare Anno Unità operativa Tbc polmonari BRONCOPNEUMOLOGIA 10 MALATTIE INFETTIVE 2 Tabella. Isolamenti di bacilli alcool acido resistenti per U.O. Anno Unità operativa Espettorato Broncoaspirato BRONCOPNEUMOLOGIA 3 5* MALATTIE INFETTIVE 3 - * un caso relativo a soggetto non ricoverato Tabella. Ricoveri con almeno uno dei campi di diagnosi indicate tubercolosi nelle UUOO aziendali Anno Unità operativa BRONCOPNEUMOLOGIA 33 MALATTIE INFETTIVE 8 PEDIATRIA 5 MEDICINA-GENERALE 4 LUNGODEGENTI 3 OTORINOLARINGOIATRIA 2 RIANIMAZIONE-TERAPIA INTENSIVA 1 OSTETRICIA-GINECOLOGIA 1 NEFROLOGIA 1 CHIRURGIA-GENERALE 1 N.ro Interpretazione del test Per quanto riguarda l'interpretazione dell'intradermoreazione tubercolinica nell'ambito della sorveglianza degli operatori sanitari (nei reparti che assistono pazienti con infezione da HIV Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

15 o comunque ricoverino pazienti con tubercolosi contagiosa) appare appropriato definire positiva una reazione caratterizzata da un infiltrato >6 mm al primo screening, 10 mm al vaccinato Inoltre un aumento di oltre 10 mm del diametro massimo della reazione cutanea in un periodo di due anni appare un criterio appropriato per definire la cuticonversione. Nota bene: Anche gli operatori sanitari vaccinati con BCG vanno inseriti nei programmi di controllo utilizzando il protocollo sopra delineato. In generale, ai fini della sorveglianza del contagio in ambito nosocomiale, possono essere impiegati gli stessi criteri per la definizione della positività alla tubercolina e della cuticonversione sia per i soggetti vaccinati che non vaccinati. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

16 Box. Valutazione dell entità del rischio e periodicità dei controlli Rischio legato alla struttura assistenziale Rischio derivante dall attività Elevato* Basso # Elevato 1 ogni 6 mesi ogni anno Medio 2 ogni anno post-esposizione Basso 3 post-esposizione post-esposizione Rischio legato alla struttura assistenziale * Elevato: a) > 6 persone con Tbc ricoverate ogni anno; oppure b) una o più persone con Tbc e un rapporto sanitari/casi di Tbc < 100. # Basso: a) < 6 persone con Tbc ricoverate ogni anno; Rischio derivante dall attività 1. Le attività a rischio elevato comprendono le attività del personale che pratica autopsie, esami anatomopatologici e patologici, broncoscopie, prove di laboratorio che hanno rapporto con micobatteri ed manovre che possono indurre tosse. 2. Le attività a rischio medio comprendono le attività del personale che ha contatti diretti con pazienti e che lavora in Unità dove sono ricoverati pazienti con Tbc attiva (tutto il personale, compresi gli ausiliari, il personale addetto alle pulizie ed il personale tecnico). 3. Le attività a basso rischio comprendono le attività del personale che ha contatti molto limitati con i pazienti (amministrativi, addetti all archivio), o che ha raramente contatti con pazienti affetti da Tbc (personale che lavora nei reparti di ostetricia, ginecologia, unità di cura intensiva neonatale). Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

17 Interventi in caso di esposizione a un paziente con Tbc contagiosa Non è necessario intervenire sui contatti se sono state adottate sul paziente, sin dal ricovero, le opportune misure di isolamento ed un idoneo trattamento terapeutico. Non esistono criteri specifici per determinare l ampiezza dell esposizione in ragione della variabilità dei fattori coinvolti nella trasmissione della Tbc. I contatti di pazienti con striscio negativo ma coltura positiva devono essere identificati e, per quanto il rischio di trasmissione risulti basso, seguiti secondo il seguente protocollo. Contatti con precedente risultato negativo o non noto al Test di Mantoux (Allegato 3) oppure che non hanno effettuato il Test precedentemente o che non siano mai stati curati per Tbc attiva o non attiva. Intervento Test di Mantoux post-esposizione il più presto possibile; se il primo test post-esposizione è negativo, è necessario ripeterlo dopo 3 mesi. Contatti con positività ad un precedente Test di Mantoux o che sono stati già trattati per una Tbc attiva o non attiva. Intervento Non è indicato effettuare un Test di Mantoux; effettuare un esame clinico al fine di evidenziare la presenza di sintomi di Tbc; informarli sui sintomi ed i segni della Tbc; effettuare una radiografia polmonare all insorgenza di sintomi di Tbc. Intervento Effettuare rapidamente una valutazione clinica e radiologica per ricercare segni di Tbc attiva; offrire un trattamento profilattico ai soggetti con cuticonversione e con negatività di segni di Tbc attiva. Non è necessario allontanare queste persone dal lavoro; trattare adeguatamente i soggetti con segni di Tbc attiva e allontanarle dal lavoro. Nota: Circolare del Ministero della sanità n.4 del 13/3/1998: sorveglianza sanitaria dei contatti stretti. Esecuzione del test alla tubercolina con successiva radiografia del torace dei casi positivi e, in caso di negatività, ripetizione del test a distanza di 2-3 mesi dal momento della cessazione dell esposizione. Chemioprofilassi nei contatti stretti cutipositivi; questa è, altresì, indicata per i contatti cutinegativi ad alto rischio di sviluppare la malattia. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

18 SCREENING INIZIALE O PRE-ASSUNZIONE PER TBC DEL PERSONALE SANITARIO - esame clinico e Rx del torace se indicato; - verificare il trattamento ricevuto; - offrire un trattamento profilattico agli operatori sanitari con test positivo ma non trattati (vedi dopo, Caso B); - procedere ad una valutazione post esposizione Sì Test di Mantoux precedente positivo (test casuale) Se il test è positivo non ripeterlo e vedi dopo Caso A. Se il test è negativo, utilizzare il risultato precedente come tappa 1 del test in 2 tempi. Test positivo precedente documentato Precedente trattamento per Tbc attiva Precedente trattamento profilattico Sì Effettuare un Test di Mantoux Nessun test precedente Test di Mantoux in 2 tempi No Test in due tempi negativo documentato No Nessun test negativo nei 2 anni precedenti Test di Mantoux in 2 tempi Test negativo nei 2 anni precedenti Utilizzare il risultato precedente come tappa 1 del test in 2 tempi. NB: Soggetti vaccinati con BCG ma che non possono esibire documentazione di un test di Mantoux positivo dovrebbero ripetere il test. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

19 TEST DI MANTOUX PER LO SCREENING DELLA TBC Si veda l Allegato 3. Effettuare il Test di Mantoux Negativo Positivo 1. Esposizione recente alla Tbc: - se immunodepresso o età < 5 anni: vedi Caso A - in tutti gli altri casi, ritestare dopo 3 mesi 2. Nessuna esposizione recente alla Tbc: - valutare l esistenza di fattori di rischio per falsa negatività; - in tutti gli altri casi, ritestare secondo le scadenze del programma di sorveglianza Controllo dei sintomi, radiografia polmonare, striscio e coltura dell espettorato Caso A Assenza di Tbc attiva diagnosticata attraverso un esame radiografico o clinico Tbc attiva diagnosticata attraverso un esame radiografico o clinico Caso B Raccomandato trattamento profilattico se: - < 35 anni; - positivizzazione nei successivi 2 anni; - cicatrice polmonare inveterata in radiografia; - corticosteroidoterapia; - sieropositivo per HIV o immunodepresso. Trattamento appropriato Chemioprofilassi Rifiuta Accetta Raccomandare un esame clinico ed una radiografia polmonare secondo le direttive del Servizio di Igiene e Sanità Pubblica se positivo Isoniazide per 6-12 mesi Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

20 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Identificazione di possibili focolai di trasmissione nosocomiale della Tbc I dati raccolti nell'ambito di un programma di sorveglianza degli operatori possono essere un elemento di grande importanza nello svelare l'esistenza di focolai di contagio nosocomiale, a tal fine: i controlli tubercolinici andrebbero scaglionati nel tempo e non eseguiti nello stesso momento su tutti gli operatori, per poter ottenere, in tempi rapidi, informazioni su eventuali casi di contagio; il rilievo di cuticonversioni, ed in particolare di più cuticonversioni tra il personale dello stesso reparto, deve sempre indurre ad ulteriori indagini volte a verificare la possibile origine nosocomiale del contagio. L attivazione di un programma di sorveglianza dei casi di malattia tubercolare diagnosticati tra i pazienti ricoverati consente di valutare: un improvviso aumento del numero di casi tra i pazienti assistiti in uno stesso day hospital, o precedentemente ricoverati nello stesso reparto; un incremento dei casi di Tbc farmaco-resistente nei quali i ceppi isolati mostrino un identico profilo di suscettibilità. Quando si sospetta l'esistenza di episodi di contagio nosocomiale vanno eseguite indagini tubercoliniche ad hoc sul personale e su altri possibili contatti (ad esempio altri pazienti, volontari). Si dovrà poi tentare di identificare le possibili cause del contagio; in particolare andrà verificata l'applicazione del protocollo di isolamento respiratorio e l'efficienza dei sistemi di ventilazione/decontaminazione dell'aria, ove esistenti. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

21 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Vaccinazioni obbligatorie: antitubercolare Fonti legislative Miglioramento delle prestazioni economiche a favore dei cittadini colpiti da tubercolosi - L. 14 dicembre 1970, n (G.U. 9 gennaio 1971, n. 6); Regolamento per l'applicazione dell'art. 10 della legge 14 dicembre 1970, n. 1088, sulla vaccinazione obbligatoria contro la tubercolosi - D.P.R. 23 gennaio 1975, n. 447 (G.U. 10 settembre 1975, n. 241); Determinazione del vaccino di scelta per la vaccinazione antitubercolare e delle modalità di inoculazione - D.M.S. 25 giugno 1976 (G.U. 10 luglio 1976, n. 180); Linee guida per la prevenzione del contagio tubercolare nell'assistenza a pazienti con infezioni da HIV - Commissione nazionale per la lotta contro l'aids - Ministero della Sanità (Giornale italiano delle infezioni ospedaliere 1995, Vol 2, n. 3). Popolazione target (L. 14/12/1970 n. 1088) Soggetti cutinegativi addetti agli ospedali, cliniche ed ospedali psichiatrici; studenti in medicina, cutinegativi, all atto della loro iscrizione all università; figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali. Misure indicate Le norme regolamentari per l'applicazione dell art 10 della L. 14/12/1970 n. 1088, contenute nel D.P.R. del 23 gennaio 1975 n. 447, stabiliscono le modalità di esecuzione della prova tubercolinica e le controindicazioni. La prova tubercolinica va effettuata mediante multipuntura o per intradermoreazione secondo Mantoux eseguita con 5 UT; la lettura della risposta reazionale viene eseguita a distanza di 3-5 giorni; sono considerate positive le reazioni caratterizzate da un indurimento dermico, palpatoriamente rilevabile, di almeno 2 mm di diametro in corrispondenza di almeno 2 punture nel caso sia stata effettuata la multipuntura, o di almeno 6 mm nel caso di intradermoreazione. L'esecuzione della vaccinazione è subordinata alla verifica della risposta negativa al saggio cutaneo tubercolinico effettuato da non oltre 30 giorni. La vaccinazione deve essere inoltre eseguita a distanza di almeno 30 giorni da ogni altra vaccinazione. Le controindicazioni permanenti alla vaccinazione antitubercolare sono: le nefriti croniche, le cardiopatie scompensate, le epatiti croniche ed ogni altra malattia cronica grave. Le controindicazioni temporanee sono: le malattie acute durante il loro decorso e per almeno trenta giorni successivi e le affezioni cutanee diffuse. I risultati della vaccinazione devono essere controllati dopo 3 mesi mediante prova tubercolinica. La rivaccinazione dei soggetti risultati cutinegativi ai controlli saranno effettuate con lo stesso metodo adottato per la prima inoculazione. Il D.M.S. 25 giugno 1976 ha stabilito il vaccino di scelta e le modalità di somministrazione. Il vaccino da impiegare nei confronti dei soggetti cutinegativi è il vaccino di Calmette Guerin. Il B.C.G. viene inoculato per via intradermica mediante una unica iniezione in modo che alla dose di 0,10 ml corrisponda la formazione di una papula non inferiore a 6 mm di diametro; si può utilizzare anche il metodo della multipuntura. La vaccinazione antitubercolare viene praticata sulla superficie esterna del braccio e propriamente in corrispondenza dell'unione del terzo superiore con il terzo medio. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

22 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Allegato 1. Paesi ad alta endemia tubercolare Tratto da Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 Secondo l'oms i Paesi ad alta endemia tubercolare (incidenza di tubercolosi stimata > 100 casi/ ) sono quelli situati nelle aree geografiche indicate nella tabella seguente: Africa Angola Guinea Nigeria Benin Guinea Bissau Rep. Centrafricana Botswana Kenya Ruanda Burkina Faso Liberia Senegal Burundi Madagascar Sierra Leone Camerun Malawi Somalia Ciad Mali Sud Africa Congo Marocco Sudan Costa d'avorio Mauritiana Tanzania Etiopia Monrovia Togo Gabon Mozambico Uganda Gambia Namibia Zaire Ghana Niger Zambia America Centrale e Latina Bolivia Haiti Paraguay Ecuador Honduras Perù El Salvador Nicaragua Rep. Dominicana Asia Afghanistan Corea Nepal Bangladesh India Pakistan Bhutan Laos Tailandia Cambogia Mongolia Vietnam Cina Myanimar Europa Macedonia Georgia Romania Medio Oriente Iraq Oceania Filippine Melanesia Polinesia francese Indonesia Micronesia Data l'inaffidabilità delle notifiche in molti Paesi in via di sviluppo, è necessario basarsi sulle stime dell'oms sopra riportate, che sono state fatte solo per valori di incidenza superiori a 100 casi/ In Europa (ove i sistemi ai notifica sono più affidabili), i seguenti Paesi riportano (nel 1996) un incidenza superiore a 50 casi/ : Azerbaijan, Belarus, Bosnia-Erzegovina, Federazione Russa, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Moldova, Portogallo, Turkmenistan, Ucraina, Uzbekistan. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

23 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Allegato 2. Diagrammi di flusso per le diverse categorie a rischio Tratti da Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 Immigrati da paesi ad alta endemia Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

24 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Soggetti senza fissa dimora, rifugiati, baraccati Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena Tossicodipendenti Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

25 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Soggetti con esiti fibrotici di TB non trattata farmacologicamente Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

26 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Soggetti con patologie o condizioni favorenti Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

27 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Anziani istituzionalizzati Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

28 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Allegato 3. Intradermoreazione secondo Mantoux. Tratto da Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina. La dose utilizzata è di 5 UI di PPD-S oppure 1-2 di PPD-RT23. Metodo di esecuzione della Mantoux Scegliere un area cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dell avambraccio sulla faccia dorsale (secondo l OMS) o volare. Se si sceglie sempre il braccio sinistro, i evita di leggere il risultato sul braccio sbagliato. Pulire la cute con alcool e lasciare asciugare prima di procedere alla esecuzione del test. Non utilizzare etere. Utilizzare una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millilitro) e un ago n.26 intradermico lungo 10 mm. Inserire l ago parallelamente all asse maggiore dell avambraccio. Controllando il livello di partenza del pistone, iniettare esattamente 0,1 ml di soluzione corrispondente a 5 UI di PPD nel derma. Se l esecuzione è corretta si ottiene un pomfo rilevato, piano, con un diametro di 5-6 mm con aspetto a buccia d arancia. Se non si osserva il pomfo il test deve essere ripetuto (sull altro braccio). Gettare via qualsiasi soluzione tubercolinica non utilizzata in giornata. Lettura e interpretazione del test La lettura deve essere effettuata dopo ore. se vi è stata reazione si osserverà un area di eritema (arrossamento difficile da apprezzare sulla pelle scura) e un area di induramento della cute. La presenza di eritema non indica la positività della reazione. L induramento non è visibile ma è riconoscibile al tatto come un area cutanea è più dura. La lettura si effettua misurando il diametro trasverso dell induramento espresso in millimetri utilizzando un righello trasparente premuto sulla cute. La lettura in gradi di positività (da + a +++) non permette di adottare una soglia precisa di positività e di valutare le variazioni in test seriati e deve pertanto essere abbandonata. La lettura deve essere registrata in millimetri anche quando l esame è negativo (ad esempio riportare 3 mm e non negativo ) E importante che una copia del risultato del test venga consegnata al soggetto che dovrà conservarla da mostrare per successivi eventuali screening. Effetto booster L effetto booster è un aumento del diametro dell infiltrato rilevabile alla ripetizione di un test tubercolinico a distanza di una settimana 1 anno dal primo test: è dovuto alla stimolazione della memoria immunologica cellulo-mediata. E più frequente nei soggetto anziani o vaccinati. Il possibile effetto booster deve essere considerato nell arruolamento in programmi di screening periodico: alla ripetizione del test un aumento del diametro dell infiltrato verrebbe, infatti, erroneamente interpretato come una sieroconversione. I questi casi, all arruolamento (screening iniziale) bisogna programmare per tutti i soggetti cutinegaivi la ripetizione del test a distanza di almeno una settimana dal primo. se il secondo test a distanza di una settimana risulta positivo, il soggetto deve essere considerato cutipositivo (deve comunque essere registrato il risultato del secondo test) Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

29 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Soggetti immunodepressi Nei soggetti con infezione da HIV immunodepressi (o sospetti di esserlo), se la Mantoux è negativa, deve essere eseguito un altro test di reattività cutanea (ad esempio Multitest) per la valutazione del grado di anergia. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

30 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Allegato 4. Segnaletica di rischio ATTENZIONE: Stanza di isolamento respiratorio Vietato l accesso al personale non autorizzato L accesso alla stanza è limitato al personale e alle persone autorizzate dal Dirigente dell Unità Operativa. Zona di rischio biologico - livello 3 L ingresso nella stanza richiede l adozione di particolari precauzioni in particolare di idonei dispositivi di protezione respiratoria. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

31 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi Allegato 5. Misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica: Tubercolosi TUBERCOLOSI ICD /018.- Classe di notifica: III Periodo di incubazione Periodo di contagiosità Provvedimenti nei confronti del malato Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti Circa 4-12 settimane dall infezione alla comparsa di una lesione primaria dimostrabile o della positività del test alla tubercolina. L infezione può persistere allo stato latente per tutta la vita; il rischio di evoluzione verso la tubercolosi polmonare e/o extrapolmonare è massimo nei primi due anni dopo la prima infezione. Fintanto che bacilli tubercolari sono presenti nell escreato e in altri fluidi biologici. La terapia antimicrobica con farmaci efficaci de-termina la cessazione della contagiosità entro 4-8 settimane. Isolamento respiratorio in stanze separate e dotate di sistemi di ventilazione a pressione negativa per i soggetti affetti da tubercolosi polmonare, fino a negativizzazione dell escreato; precauzioni per secrezioni/drenaggi nelle forme extrapolmonari; sorveglianza sanitaria per almeno 6 mesi. In caso di scarsa compliance alla terapia, di sospetta farmacoresistenza, o di condizioni di vita che possono determinare l infezione di altre persone, in caso di recidiva è indicato il controllo diretto dell assunzione della terapia antitubercolare. Sorveglianza sanitaria di conviventi e contatti stretti per la ricerca di altri casi di infezione o malattia. Esecuzione di test alla tubercolina con successiva radiografia del torace dei casi positivi e, in caso di negatività, ripetizione del test a distanza di 2-3 mesi dal momento della cessazione dell esposizione. Chemioprofilassi nei contatti stretti cutipositivi; questa è, altresì, indicata per i contatti cutinegativi ad alto rischio di sviluppare la malattia. Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza. Precauzioni per secrezioni/drenaggi: uso di guanti per la manipolazione o il contatto con materiali contaminati, e di camici in caso di possibile insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni per contatto diretto o indiretto con materiale purulento o di drenaggio da un sito di infezione. Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre

32 Prevenzione della trasmissione nosocomiale della tubercolosi A cura di Dott. Gianni Genga; Direttore, Direzione Medica del Presidio - AUSL 9 Dott.. Remo Appignanesi; Direzione Medica del Presidio - AUSL 9 Dott.ssa Lucia Marinelli; Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva - Università degli Studi di Ancona AFD Bianca Gentilozzi; Servizio infermieristico - AUSL 9 Revisione: Dott. Silvio Natali, Medico competente AUSL 9 Ing. Mario Stizza, Servizio Prevezione e Protezione Aziendale AUSL 9 AFD Lorella Rastelli, Caposala UO Pneumologia AUSL 9 AFD Giuseppina Menghi, Caposala UO Malattie Infettive AUSL 9 Comitato Infezioni Ospedaliere -Dicembre