MEDICO DEL PRONTO SOCCORSO O DEL REPARTO DI DEGENZA

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1 PROTOCOLLO PREVENZIONE E CONTROLLO TUBERCOLOSI N.B. LA SEQUENZA DI AZIONI DESCRITTA NELLA SCHEDA NON E DA INTENDERSI COME STRETTA SUCCESSIONE TEMPORALE: MOLTE AZIONI DEVONO ESSERE INTRAPRESE CONTEMPORANEAMENTE NOTIFICA MALATTIA INFETTIVA E COMUNICAZIONE INTERNA (rif. 5,6,7,8) RESPONSABILE TEMPO NOTIFICA MALATTIA INFETTIVA E COMUNICAZIONE INTERNA FASE 1 MEDICO DEL PRONTO SOCCORSO O DEL REPARTO DI DEGENZA AL SOSPETTO DIAGNOSTICO (per le definizioni vedi Appendice 1) 1. COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE E IMMEDIATAMENTE (comunque entro 24 h) LA SCHEDA DI NOTIFICA DI MALATTIA INFETTIVA (MODELLO ALLEGATO) 2. TRASMETTERLA SUBITO ALLA DIREZIONE MEDICA DELL OSPEDALE 3. PREDISPORRE IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE IN STRUTTURA DOTATA DI REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE RESPONSABILE TEMPO NOTIFICA MALATTIA INFETTIVA E COMUNICAZIONE INTERNA FASE 2 DIREZIONE MEDICA NON APPENA LA SCHEDA PERVIENE DAL PRONTO SOCCORSO O DAL REPARTO 1. INVIARE LA SCHEDA DI NOTIFICA DI MALATTIA INFETTIVA AL S.I.S.P. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE NB. LA TBC APPARTIENE ALLA CLASSE 3^ DEL D.M.15/12/1990 E QUINDI LA SCHEDA DI NOTIFICA DEVE PERVENIRE AL SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE ENTRO 72 ORE DAL SOSPETTO DIAGNOSTICO 2. COMUNICARE SUBITO L EVENTO AL GRUPPO OPERATIVO C.I.O. Protocollo 1 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

2 ISOLAMENTO DEL PAZIENTE (RACC. CAT.1B) RESPONSABILE DURATA (rif. 1,2,3,4,5,9) DIRETTORE DEL REPARTO, CAPOSALA TIPO DI INFEZIONE TB POLMONARE O LARINGEA CONFERMATA TB POLMONARE O LARINGEA SOSPETTA TB EXTRAPOLMONARE LESIONI DRENANTI TIPO DI PRECAUZIONI PRECAUZIONI PER MALATTIE TRASMISSIBILI PER VIA AEREA PRECAUZIONI PER MALATTIE TRASMISSIBILI PER VIA AEREA PRECAUZIONI PER MALATTIE TRASMISSIBILI PER VIA AEREA E DA CONTATTO DAL MOMENTO DEL SOSPETTO DIAGNOSTICO FINO A NEGATIVIZZAZIONE DELL ESCREATO PER B. ALCOL ACIDO RESISTENTI (tre campioni negativi consecutivi in giorni diversi) IN PAZIENTE CHE ASSUMA LA TERAPIA DA 2-3 SETTIMANE ED ABBIA RISPOSTA CLINICA POSITIVA AL TRATTAMENTO DAL MOMENTO DEL SOSPETTO DIAGNOSTICO FINO AD ESCLUSIONE DEL SOSPETTO IN SEGUITO A : DIAGNOSI DIVERSA ESCREATO NEGATIVO B. ALCOL ACIDO RESISTENTI SU TRE CAMPIONI RACCOLTI A 8-24 ORE DI DISTANZA E ALMENO UNO RACCOLTO AL PRIMO MATTINO DAL MOMENTO DEL SOSPETTO DIAGNOSTICO FINO A CESSAZIONE DEL DRENAGGIO O IN PRESENZA DI TRE COLTURE NEGATIVE CONSECUTIVE DEL DRENAGGIO CONTINUO TB EXTRAPOLMONARE SENZA LESIONI DRENANTI, MENINGITE SOLO PRECAUZIONI STANDARD PER I BAMBINI ISOLAMENTO RESPIRATORIO FINCHE NON VENGA ESCLUSA LA TB POLMONARE NEI FAMILARI CHE LI VISITANO Protocollo 2 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

3 ISOLAMENTO RESPIRATORIO DEL PAZIENTE FASE 1 RESPONSABILE DIRETTORE DEL REPARTO, CAPOSALA 1. COLLOCARE IL PAZIENTE CUI SI FARA PREVENTIVAMENTE INDOSSARE UNA MASCHERA CHIRURGICA, IN UNA STANZA SINGOLA DOTATA DI ZONA FILTRO, PRESSIONE MONITORIZZATA NEGATIVA RISPETTO ALLE AREE CIRCOSTANTI E DI 12 RICAMBI D ARIA/ORA CON SISTEMA DI DEFLUSSO ALL ESTERNO O FILTRAZIONE AD ALTA EFFICIENZA (FILTRI HEPA), SISTEMAZIONE FORTEMENTE RACCOMANDATA IN CASO DI SOSPETTA TB-MDR O DI SOGGETTI CON TB RESPIRATORIA IN REPARTI OVE SIANO ORDINARIAMENTE PRESENTI PAZIENTI IMMUNODEPRESSI 2. QUALORA NON SIA DISPONIBILE UN AMBIENTE CON QUESTE CARATTERISTICHE, PREDISPORRE IL TRASFERIMENTO IN ALTRA ADEGUATA STRUTTURA. NEL FRATTEMPO COLLOCARE IL PAZIENTE IN STANZA SINGOLA DOTATA DI VENTILAZIONE VERSO L ESTERNO E DI SERVIZIO IGIENICO DEDICATO, TENERE LA PORTA CHIUSA E, QUALORA NON SIA PRESENTE IMPIANTO DI CONDIZIONAMENTO DELL ARIA, GARANTIRE FREQUENTI RICAMBI D ARIA. IN OGNI CASO LA STANZA VA RESA CHIARAMENTE RICONOSCIBILE MEDIANTE L APPOSIZIONE DI SEGNALETICA CHE RIPORTI LA DATA DELL ISOLAMENTO 3. SE POSSIBILE, DEDICARE ALL ASSITENZA AL PAZIENTE IN ISOLAMENTO, PERSONALE INFERMIERISTICO VACCINATO 4. QUALORA ALL INTERNO DEL REPARTO NON SIA DISPONIBILE UNA STANZA SINGOLA, INFORMARE LA DIREZIONE MEDICA PER L INDIVIDUAZIONE DEGLI SPAZI PIU IDONEI ALL INTERNO DELL OSPEDALE E/O PER L URGENTE TRASFERIMENTO IN ALTRA STRUTTURA Protocollo 3 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

4 ISOLAMENTO RESPIRATORIO DEL PAZIENTE FASE 2 RESPONSABILE TEMPO DIREZIONE MEDICA IN CASO DI COMUNICAZIONE DAL REPARTO DI NON DISPONIBILITA DI AMBIENTE IDONEO 5. DISPORRE LO SPOSTAMENTO DEL PAZIENTE IN AMBIENTE IDONEO TRA QUELLI APPOSITAMENTE INDIVIDUATI ALL INTERNO DEL PRESIDIO OSPEDALIERO E/O APPENA POSSIBILE ATTUARE IL TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA ADEGUATA STRUTTURA DOTAZIONE DI DPI (RACC. CAT.1B) RESPONSABILE DURATA (rif. 2,3,5,7,11) CAPOSALA PER TUTTA LA DURATA DELL ISOLAMENTO RESPIRATORIO 1. PREDISPORRE LA DISPONIBILITA ALL INTERNO DELLA ZONA FILTRO O ALL INGRESSO DELLA STANZA DEDICATA DI: FILTRANTI FACCIALI FFP2 (MASCHERE CON FILTRO) PER L ACCESSO ALLA STANZA FILTRANTI FACCIALI FFP3 (MASCHERE CON FILTRO) PER L ASSISTENZA AL PAZIENTE DURANTE PROCEDURE CHE POSSONO INDURRE TOSSE E GENERARE AREOSOL (aerosolterapia, broncoscopie, induzione dell espettorato, aspirazione tracheale) GUANTI NON STERILI MONOUSO CONTENITORI PER IL LORO SMALTIMENTO (RIFIUTI SPECIALI A RISCHIO INFETTIVO) OCCORRENTE PER IL LAVAGGIO DELLE MANI E, QUALORA NON SIA DISPONIBILE LA POSTAZIONE DI LAVAGGIO, PER LA DECONTAMINAZIONE ALCOLICA SENZ ACQUA (tipo Esoform Mani) 2. CONTROLLARE CHE IL PERSONALE ADDETTO ALL ASSITENZA SIA ADEGUATAMENTE INFORMATO ED ADDESTRATO ALL USO DEI FILTRANTI FACCIALI Protocollo 4 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

5 I FILTRANTI FACCIALI SONO DISPONIBILI PRESSO L ARMAMENTARIO E, NELL ORARIO DI CHIUSURA DI QUESTO, PRESSO L UFFICIO INFERMIERISTICO ED IL PRONTO SOCCORSO, SONO ALLEGATE LE ISTRUZIONI PER IL CORRETTO USO DEI FILTRANTI FACCIALI FFP2 E FFP3 USO DPI (RACC. CAT.1B) RESPONSABILE DURATA (rif. 1, 2,3,4,9) PERSONALE ASSISTENZA PER TUTTA LA DURATA DELL ISOLAMENTO RESPIRATORIO 1. PRIMA DI ENTRARE NELLA STANZA DEL PAZIENTE INDOSSARE I DPI: FILTRANTI FACCIALI FFP2 (MASCHERE CON FILTRO) PER L ACCESSO ALLA STANZA FILTRANTI FACCIALI FFP3 (MASCHERE CON FILTRO) PER L ASSISTENZA AL PAZIENTE DURANTE PROCEDURE CHE POSSONO INDURRE TOSSE E GENERARE AREOSOL (aerosolterapia, broncoscopie, induzione dell espettorato, aspirazione tracheale) GUANTI MONOUSO NB. I FILTRANTI FACCIALI DEVONO ESSERE INDOSSATI SEGUENDO LE ISTRUZIONI ALLEGATE E FACENDO IN MODO DA RIDURRE AL MINIMO LA PERDITA DAL BORDO DI TENUTA 2. RIMUOVERE I DPI ALL USCITA DALLA STANZA E DEPOSITARE QUELLI MONOUSO NEL CONTENITORE PER RIFIUTI SPECIALI N.B. I FILTRANTI FACCIALI FFP2 E FFP3 POSSONO ESSERE UTILIZZATI PER UN INTERO TURNO LAVORATIVO A MENO CHE NON SIANO STATI DANNEGGIATI O CONTAMINATI DA MATERIALE BIOLOGICO 3. DOPO AVERE RIMOSSO I DPI EFFETTUARE IL LAVAGGIO DELLE MANI CON SAPONE ANTISETTICO (tipo Septoscrub) OPPURE LA DECONTAMINAZIONE ALCOLICA CON PRODOTTO SPECIFICO (tipo Esoform Mani) Protocollo 5 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

6 TRASPORTO DEL PAZIENTE (RACC. CAT1B) (rif. 1, 2, 4, 9) RESPONSABILE DURATA MEDICI, CAPOSALA, PERSONALE ASSISTENZA PER TUTTA LA DURATA DELL ISOLAMENTO RESPIRATORIO 1. LIMITARE GLI SPOSTAMENTI DEL PAZIENTE DALLA CAMERA AI SOLI SCOPI ESSENZIALI E NON DIFFERIBILI. 2. INFORMARE IL PERSONALE DEL REPARTO O DELLA STRUTTURA DI DESTINAZIONE DEL PAZIENTE DELLA PATOLOGIA DA CUI E AFFETTO 3. PROGRAMMARE GLI ESAMI SPECIALISTICI EVITANDO LA CONTEMPORANEA PRESENZA DI ALTRI PAZIENTI/UTENTI NELLE SALE D ATTESA 4. INFORMARE GLI ADDETTI AL TRASPORTO DEL PAZIENTE (PORTANTINI, AUTISTI) DELLA PATOLOGIA DA CUI E AFFETTO E SULLE PRECAUZIONI DA ADOTTARE FORNENDO ANCHE I DPI DA INDOSSARE. 5. FARE INDOSSARE AL PAZIENTE LA MASCHERINA CHIRURGICA DURANTE GLI SPOSTAMENTI INDISPENSABILI 6. IL PERSONALE CHE ESEGUE I TRATTAMENTI DEVE INDOSSARE SPECIFICI CAMICI E/O BARRIERE PER IL NURSING DEI PAZIENTI IN ISOLAMENTO NONCHE I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE RESPIRATORIA ADEGUATI SPECIE NEL CASO IN CUI IL PAZIENTE SIA SOTTOPOSTO A TRATTAMENTI CHIRUGICI O DENTISTICI URGENTI 7. L AUTOMEZZO EVENTUALMENTE UTILIZZATO PER IL TRASPORTO, DOVRA ESSERE AEREATO PER ALMENO VENTI MINUTI PRIMA DEL RIUTILIZZO PREVIE, SE NECESSARIE, DETERSIONE E DISINFEZIONE DELLE ATTREZZATURE INTERNE CONTAMINATE, CON SOLUZIONE DI POLIFENOLI (Fenplus) O CLORODERIVATI Protocollo 6 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

7 GESTIONE STRUMENTARIO NON CRITICO ED ATTREZZATURE (FONENDOSCOPI,SFINGOMANOMETRI, TERMOMETRI, PAPPAGALLI, PADELLE) (rif.9) RESPONSABILE DURATA PERSONALE ASSISTENZA PER TUTTA LA DURATA DELL ISOLAMENTO RESPIRATORIO 1. USO RISERVATO AL PAZIENTE DI STRUMENTARIO ED ATTREZZATURE. NEI CASI IN CUI QUESTO NON SIA POSSIBILE, AL TERMINE DELL UTILIZZO SUL PAZIENTE SOTTOPORRE LO STRUMENTARIO E LE ATTREZZATURE A DETERSIONE E DISINFEZIONE CON SOLUZIONE DI POLIFENOLI (Fenplus) O CLORODERIVATI Protocollo 7 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

8 IGIENE AMBIENTALE RESPONSABILE DURATA IGIENE AMBIENTALE FASE 1: COMUNICAZIONE CAPOSALA PERIODO DI ISOLAMENTO RESPIRATORIO 1. COMUNICARE AL SERVIZIO PULIZIE L INIZIO DELLE MISURE DI PREVENZIONE DELLA DIFFUSIONE NOSOCOMIALE DELLA TUBERCOLOSI 2. COMUNICARE AL SERVIZIO PULIZIE LA CONCLUSIONE DEL PERIODO DI APPLICAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE DELLA DIFFUSIONE NOSOCOMIALE DELLA TUBERCOLOSI 3. PREDISPORRE LA REGOLARE PULIZIA CON DETERGENTE DELL UNITA DEL PAZIENTE E DI TUTTE LE SUPERFICI TOCCATE FREQUENTEMENTE (sponde del letto, comodino, tavolo, lavandino) CHE NON RIENTRANO NEL CONTRATTO DELLA DITTA DI PULIZIE. FASE 2: PULIZIE AMBIENTALI (rif. 1) RESPONSABILE DURATA SERVIZIO PULIZIE FINO ALLA COMUNICAZIONE DEL REPARTO DELLA CONCLUSIONE DEL PERIODO DI APPLICAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE DELLA DIFFUSIONE NOSOCOMIALE DELLA TUBERCOLOSI 1. INDOSSARE I DPI PREVISTI PER L ACCESSO ALLA STANZA DEL PAZIENTE 2. LAVARE LA STANZA DEL PAZIENTE SECONDO LE MODALITA PREVISTE PER L AREA DELL OSPEDALE IN CUI E RICOVERATO. DISINFETTARE CON SOLUZIONI DI CLORO ATTIVO 1000 PPM (TIPO ANTISAPRIL 10%) SOLO IN CASO DI AREE AD ALTO RISCHIO E SE LE SUPERFICI SONO CONTAMINATE DA SCHIZZI O RESIDUI DI MATERIALI BIOLOGICI. Protocollo 8 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

9 EDUCAZIONE SANITARIA RESPONSABILE TEMPO (rif. 4,3,6,9,10,11) MEDICI, CAPOSALA, PERSONALE ASSISTENZA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI 1. INFORMARE IL PAZIENTE SULLE FINALITA, LE MODALITA DI ATTUAZIONE E LA DURATA DELL ISOLAMENTO, SULLA TIPOLOGIA DELLA MALATTIA E SUI COMPORTAMENTI DA SEGUIRE DURANTE L ISOLAMENTO: NON USCIRE DALLA STANZA SE NON INDICATO DAGLI OPERATORI CONTROLLARE CHE LA PORTA RESTI SEMPRE CHIUSA EVITARE IL CONTATTO CON GLI ALTRI DEGENTI E CON IL PERSONALE NON DOTATO DI DPI RIVOLGERSI AL PERSONALE PER OGNI INFORMAZIONE O NECESSITA LAVARSI FREQUENTEMENTE LE MANI CON ACQUA E SAPONE UTILIZZARE FAZZOLETTI MONOUSO COPRIRE IL NASO E LABOCCA CON UN FAZZOLETTO MONOUSO DURANTE GLI ACCESSI DI TOSSE O GLI STERNUTI INDOSSARE LA MASCHERINA CHIRURGICA QUANDO SI RICEVONO VISITE 2. LIMITARE L AFFLUENZA DEI VISITATORI NEL PERIODO DI CONTAGIOSITA VALUTANDO CASO PER CASO LA POSSIBILITA DI ACCESSO 3. INFORMARE I VISITATORI (NEL RISPETTO DELLA PRIVACY DEL PAZIENTE) SUL COMPORTAMENTO DA TENERE DURANTE LE VISITE: ALL INGRESSO NELLA STANZA INDOSSARE I FILTRANTI FACCIALI FFP2 DISPONIBILI ALL INGRESSO TENERE CHIUSA LA PORTA DELLA STANZA LAVARSI LE MANI DOPO LA VISITA 4. INFORMARE I CONVIVENTI ED I SOGGETTI CHE ABBIANO AVUTO STRETTI CONTATTI CON IL PAZIENTE DELLA NECESSITA DI CONSULTARE IL MEDICO DI FAMIGLIA ED IL SERVIZIO DI IGIENE PUBBLICA TERRITORIALMENTE COMPETENTE (CONSEGNARE IL FOGLIO INFORMATIVO-ALLEGATO 1) Protocollo 9 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

10 INDAGINE RESPONSABILE EPIDEMIOLOGICA (rif. 4) TEMPO INDAGINE EPIDEMIOLOGICA FASE 1 GO.CIO, CAPOSALA, MEDICI, AL MOMENTO DELLA COMUNICAZIONE DEL CASO DA PARTE DELLA DIREZIONE MEDICA AL GO.CIO 1. VERIFICARE LA CONFERMA DELLA DIAGNOSI 2. VALUTARE IL RISCHIO DI TRASMISSIONE (ALTO, MEDIO, BASSO) IN BASE A: CARATTERISTICHE DI CONTAGIOSITA DEL PAZIENTE CARATTERISTICHE DELL AMBIENTE TIPI DI CONTATTO 3. RICOSTRUIRE I CONTATTI DEL PAZIENTE CON ALTRE U.O. E SERVIZI ALL INTERNO DELL OSPEDALE (TRASFERIMENTI, ESAMI STRUMENTALI) 4. STILARE L ELENCO DEI PAZIENTI DEFINITI CONTATTI DISTINTI IN: (SCHEDA 1) CONTATTI STRETTI (DEGENTI CHE ABBIANO SOGGIORNATO NELLA STESSA STANZA) CONTATTI REGOLARI CONTATTI OCCASIONALI (DEGENTI NELLO STESSO REPARTO O CHE ABBIANO SOGGIORNATO NEGLI STESSI SPAZI COMUNI es.sale d attesa) 5. VALUTARE I FATTORI DI RISCHIO DEI PAZIENTI ESPOSTI: ETA CONDIZIONI IMMUNITARIE INFEZIONE DA HIV 6. VALUTARE I FATTORI PROTETTIVI DEI PAZIENTI ESPOSTI: VACCINAZIONE CON BCG INFEZIONE TUBERCOLARE PREGRESSA 8. PROGRAMMARE LO SCREENING DEI PAZIENTI IN BASE A QUESTI CRITERI: COMINCIARE DAI CONTATTI STRETTI E DA CHI LO RICHIEDE SPONTANEAMENTE SE I CONTATTI STRETTI SONO CUTINEGATIVI NEI DUE TESTCONSECUTIVI PREVISTI, SOSPENDERE LO SCREENING SE I CONTATTI STRETTI SONO CUTIPOSITIVI ESTENDERE LO SCREENING AI CONTATTI REGOLARI SE I CONTATTI REGOLARI SONO CUTINEGATIVI NEI DUE TESTCONSECUTIVI PREVISTI,SOSPENDERE LO SCREENING SE I CONTATTI REGOLARI SONO CUTIPOSITIVI ESTENDERE LO SCREENING AI CONTATTI OCCASIONALI SOTTOPORRE SEMPRE A SCREENING I SOGGETTI A RISCHIO PARTICOLARE (PUNTO 5) INDIPENDENTEMENTE DALLA CATEGORIA DI CONTATTO Protocollo 10 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

11 RESPONSABILE TEMPO CONTINUA INDAGINE EPIDEMIOLOGICA FASE 1 GO.CIO, CAPOSALA, MEDICI AL MOMENTO DELLA COMUNICAZIONE DEL CASO DA PARTE DELLA DIREZIONE MEDICA AL GO.CIO 7. STILARE L ELENCO DEL PERSONALE DEFINITO CONTATTO DISTINTO IN: CONTATTI REGOLARI (OPERATORI ADDETTI ALL ASSISTENZA DIRETTA AL PAZIENTE) CONTATTI OCCASIONALI (OPERATORI DEL REPARTO NON ADDETTI ALL ASSISTENZA DIRETTA AL PAZIENTE) (SCHEDA 2) 8. VALUTARE I FATTORI DI RISCHIO DEL PERSONALE ESPOSTO: PATOLOGIE CHE INFLUENZANO LO STATO IMMUNITARIO 9. VALUTARE I FATTORI PROTETTIVI DEI PERSONALE ESPOSTO: VACCINAZIONE CON BCG INFEZIONE TUBERCOLARE PREGRESSA 10. PROGRAMMARE LO SCREENING DEL PERSONALE IN BASE A QUESTI CRITERI: COMINCIARE DAI CONTATTI REGOLARI E DA CHI LO RICHIEDE SPONTANEAMENTE SE I CONTATTI REGOLARI SONO CUTINEGATIVI NEI DUE TESTCONSECUTIVI PREVISTI, SOSPENDERE LO SCREENING SE I CONTATTI REGOLARI SONO CUTIPOSITIVI ESTENDERE LO SCREENING AI CONTATTI OCCASIONALI SOTTOPORRE SEMPRE A SCREENING I SOGGETTI A RISCHIO PARTICOLARE (PUNTO 8) INDIPENDENTEMENTE DALLA CATEGORIA DI CONTATTO 11. REGISTRARE LA DATA DELLA FINE DELLA SORVEGLIANZA STABILITA DAL MEDICO COMPETENTE Protocollo 11 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

12 INDAGINE EPIDEMIOLOGICA RESPONSABILE FASE 2 TEMPO GO.CIO ALLA FINE DEL PERIODO DI SORVEGLIANZA 1. COMPLETARE LA RACCOLTA DATI DEI PAZIENTI E DEL PERSONALE (SCHEDE 2-3) 2. COSTRUIRE L EVENTUALE CURVA EPIDEMICA (QUANDO SI VERIFICA PIU DI UN CASO) 3. STENDERE IL RAPPORTO E PRESENTARLO AL CIO 4.TRASMISSIONE DEL RAPPORTO A DIREZIONE MEDICA, U.O. INTERESSATA, MEDICO COMPETENTE Protocollo 12 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

13 INDAGINE EPIDEMIOLOGICA 1/2 RACCOMANDAZIONI: - per confermare la diagnosi prima di avviare la ricerca dei contatti, specie quando può coinvolgere un elevato numero di persone, eseguire un test di amplificazione diretto sul campione con positività microscopica per BAAR - in caso di TB non respiratoria la ricerca dei contatti non e indicata - nei pazienti in cui venga posta diagnosi di TB respiratoria il grado di contagiosità dipenderà da localizzazione anatomica (polmonare o laringea), dai reperti microbiologici (positività dell espettorato per bacilli alcol-acido resistenti [BAAR] all esame microscopico) o radiologici (presenza di cavitazioni) od altri elementi favorenti (tosse frequente, canto, frequenti contatti sociali in ambienti confinati) - la ricerca dei contatti va iniziata per ogni caso di TB respiratoria con positività per BAAR ed anche nei casi di TB pleurica e di TB respiratoria ove i campioni, negativi alla microscopia risultino positivi alla coltura e/o ai test di amplificazione diretti per myc. tubercolosis complex (MTC) - soggetti con esposizione accidentale a pazienti con TB contagiosa devono essere valutati per lo screening di infezione tubercolare latente (ITL) secondo il metodo dei cerchi concentrici, con priorità per coloro che abbiano condiviso spazi confinati (ad es.: stanza di degenza, stanza da letto, soggiorno, cella di reclusione) per almeno 8 ore con il caso indice e/o presentino aumentato rischio di progressione di malattia con priorità per quelli maggiormente suscettibili - i contatti familiari vanno assimilati ai contatti stretti - la ricerca andrà estesa anche ai luoghi di lavoro per contatti di durata cumulativa e tipo di esposizione assimilabili a contatti familiari, facendo riferimento alle strutture territoriali deputate - nel caso che i contatti valutati presentino un tasso di prevalenza dell infezione TB superiore a quello atteso e/o il caso indice presenti una elevata contagiosità, la ricerca dovrà essere estesa, a cura delle strutture territoriali, anche ai contatti regolari ed eventualmente ai contatti occasionali - rischio aumentato di progressione della malattia: bambini di età uguale o inf. a 5 anni, HIV +, immunodepressi, tossicodipendenti, oncologici, emodializzati, diabetici, gastrectomizzati, portatori di insuff. renale cronica e di by pass digiuno-ileale - test di riferimento per diagnosi di infezione tubercolare nei contatti e il test tubercolinico con metodo Mantoux (TST) - individui vaccinati: nei casi risultati positivi all intradermoreazione e raccomandato come test di conferma quello basato sul rilascio di interferon gamma (IGRA). Protocollo 13 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

14 INDAGINE EPIDEMIOLOGICA 2/2 RACCOMANDAZIONI: In questi casi la negatività IGRA e considerata indicativa di assenza di infezione TBC anche se TST e positivo - soggetti HIV+ a bassa conta di linfociti cd4+ o gravemente immunodepressi: il test IGRA e raccomandato in tutti i TST negativi - le attuali evidenze non supportano l uso del test IGRA in sostituzione del TST - i contatti con precedente TST positivo documentato devono essere sottoposti a rx torace e monitoraggio clinico - nello screening dei contatti non e, generalmente, raccomandata la ricerca dell effetto booster - TST negativo eseguito nel periodo finestra (prima di 8-10 sett. dalla presunta esposizione): consigliata ripetizione TST e/o IGRA dopo tale periodo - contatti a bassa priorità: consigliato screening dopo il periodo finestra - obbligo di rx torace per tutti i contatti positivi a TST e/o IGRA - contatti positivi a TST e/o IGRA ed rx compatibile con TB: raccolta di 3 campioni di espettorato per esame microscopico per BAAR e colturale oltre eventuali altre indagini per confermare la diagnosi - test IGRA con risultato indeterminato: non esclude l infezione - bambini età uguale o inferiore a 5 anni o soggetti gravemente immunodepressi con TST e/o IGRA negativi: valutazione clinica completa comprensiva di rx torace - nel bambino il test IGRA non e raccomandato come singolo test per confermare o escludere la diagnosi di TB attiva - il test IGRA e invece raccomandato nel bambino per la diagnosi di TB latente secondo modalità ancora in via di completa definizione - bambini immunocompetenti di età sup. o uguale a 5 anni: raccomandato IGRA al posto del TST per diagnosi di TB latente e utile nel b. vaccinato, IGRA positivo = malattia - bambini di età uguale o inferiore a 5 anni e/o immunocompromessi: non sono raccomandati di routine gli IGRA ma va eseguita una valutazione clinica complessiva Protocollo 14 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

15 GESTIONE INFORMAZIONE (rif.2,3,6,10) RESPONSABILE TEMPO GO.CIO SUBITO DOPO LA FASE 1 DELL INDAGINE EPIDEMIOLOGICA 1. INFORMARE LE UNITA OPERATIVE E LE STRUTTURE IN CUI I PAZIENTI CONTATTI SONO STATI TRASFERITI DELLA LORO POTENZIALE ESPOSIZIONE ALLA TBC 2. INVIARE GLI ELENCHI DEI PAZIENTI CONTATTI DIMESSI DALL OSPEDALE AL S.I.S.P. DIPARTIMENTO PREVENZIONE 3. INVIARE GLI ELENCHI DEL PERSONALE CONTATTO AL MEDICO COMPETENTE 4. INFORMARE ADEGUATAMENTE TUTTO IL PERSONALE COINVOLTO SU: MODALITA DI TRASMISSIONE DELLA TBC SEGNI E SINTOMI DELLA TBC PERIODO DI INCUBAZIONE PERIODO DI CONTAGIOSITA PROFILASSI MISURE DI PREVENZIONE Protocollo 15 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

16 GESTIONE PAZIENTI CONTATTI (rif. 4) RESPONSABILE TEMPO CAPOSALA, MEDICI SUBITO DOPO L INDAGINE EPIDEMIOLOGICA 1. SOTTOPORRE A TEST DI INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX CON 5 U.I. TUTTI I PAZIENTI DEFINITI CONTATTI STRETTI : SE CUTIPOSITIVI ( 5MM) OPPURE BAMBINI (<15 ANNI), ANZIANI, IMMUNODEPRESSI O CON INFEZIONE DA HIV : ESEGUIRE RX TORACE SE RX TORACE POSITIVO: PROSEGUIRE L ITER DIAGNOSTICO E COMINCIARE SUBITO LA TERAPIA SE RX TORACE NEGATIVO: CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEI SOGGETTI NON VACCINATI CON BCG ED IN QUELLI CON INFEZIONE HIV. NEI SOGGETTI VACCINATI VALUTARE CASO PER CASO) SE CUTINEGATIVI ( 5MM): RIPETERE TEST DI MANTOUX DOPO DUE MESI SE CUTINEGATIVI ( 5MM) DI ETA 15 ANNI O CON INFEZIONE DA HIV: CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA IN ATTESA DEL CONTROLLO A DUE MESI CONTROLLO A DUE MESI: SE CUTIPOSITIVI: ESEGUIRE RX TORACE SE RX TORACE POSITIVO: PROSEGUIRE L ITER DIAGNOSTICO E COMINCIARE SUBITO LA TERAPIA SE RX TORACE NEGATIVO: CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA. NEI SOGGETTI ANZIANI VALUTARE CASO PER CASO (effetto booster). PER SOGGETTI DI ETA 5 ANNI IN CUI SI ERA COMINCIATA LA CHEMIOPROFILASSI, PROSEGUIRLA PER ALTRI 4 MESI SE CUTINEGATIVI DI ETA 15 ANNI: SOSPENDERE LA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA SE CUTINEGATIVI CON INFEZIONE DA HIV: VALUTARE CASO PER CASO LA SOSPENSIONE DELLA CHEMIOPROFILASSI 2. SE I CONTATTI STRETTI RISULTANO CUTIPOSITIVI, ALLARGARE LO SCREENING AI PAZIENTI CONTATTI REGOLARI 3. SE I CONTATTI REGOLARI RISULTANO CUTIPOSITIVI, ALLARGARE LO SCREENING AI PAZIENTI CONTATTI OCCASIONALI Protocollo 16 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

17 GESTIONE PERSONALE CONTATTO FASE 1 (rif.2,3,6,10) RESPONSABILE TEMPO MEDICO COMPETENTE NEL PIU BREVE TEMPO POSSIBILE NON APPENA RICEVUTI GLI ELENCHI 1. SOTTOPORRE A TEST DI INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX CON 5 U.I. TUTTO IL PERSONALE DEFINITO CONTATTO REGOLARE : SE CUTIPOSITIVI ( 5MM): ESEGUIRE RX TORACE SE RX TORACE POSITIVO: PROSEGUIRE L ITER DIAGNOSTICO E COMINCIARE SUBITO LA TERAPIA SE RX TORACE NEGATIVO: CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEI SOGGETTI NON VACCINATI CON BCG. NEI SOGGETTI VACCINATI VALUTARE CASO PER CASO SE CUTINEGATIVI ( 5MM): RIPETERE TEST DI MANTOUX DOPO DUE MESI CONTROLLO A DUE MESI: SE CUTIPOSITIVI: ESEGUIRE RX TORACE SE RX TORACE POSITIVO: SOSPETTO CASO DI TBC (VEDI PUNTO 4) SE RX TORACE NEGATIVO: CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA 3. SE I CONTATTI REGOLARI RISULTANO CUTIPOSITIVI ALLARGARE LO SCREENING AL PERSONALE CONTATTO OCCASIONALE 4. IN CASO DI SOSPETTA TBC PROCEDERE: ALLA NOTIFICA DI MALATTIA INFETTIVA (PAGINA 1) ALL ALLARGAMENTO DELLO SCREENING AL PERSONALE DELLA CATEGORIA DI RISCHIO SUCCESSIVA Protocollo 17 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

18 GESTIONE PERSONALE CONTATTO FASE 2 RESPONSABILE TEMPO DIREZIONE MEDICA APPENA RICEVUTA LA NOTIFICA DI CASO SOSPETTO 1. PRENDERE CONTATTO CON STRUTTURA DOTATA DI REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE PER IL PROSIEGUO DELL ITER DIAGNOSTICO, CONCORDANDO CON LA STESSA LE MODALITA DELLA TEMPESTIVA E UFFICIALE COMUNICAZIONE DELLA CONFERMA DIAGNOSTICA, AI FINI DELLA DENUNCIA DI INFORTUNIO SUL LAVORO DENUNCIA INFORTUNIO SUL LAVORO (rif.2,3) RESPONSABILE TEMPO DIREZIONE MEDICA ENTRO 48 ORE DALLA RICEZIONE DELLA CONFERMA DIAGNOSTICA 1. SECONDO LE PROCEDURE INTERNE 2. COMUNICARE L EVENTO AL GO.CIO Protocollo 18 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

19 Allegato 4 TRATTAMENTO DEI CONTATTI 1/2 RACCOMANDAZIONI (per la terapia vedi anche scheda allegata) - valutazione basale e monitoraggio periodico clinico e di laboratorio della funzione epatica prima di iniziare una terapia dell ITL per valutare l eventuale presenza di fattori che incrementano il rischio di epatotossicità (es. epatopatia cronica, storia di abuso alcolico, utilizzo di farmaci epatotossici) - nei contatti di TB attiva e raccomandato il trattamento della ITL (infezione tubercolare latente) se sussistono diagnosi di ITL ed esclusione di TB attiva - bambini di età uguale o inferiore a 5 anni (anche in presenza di test TST e/o IGRA negativo): il trattamento e raccomandato subito dopo l esposizione, previa esclusione di una TB attiva. il trattamento potrà essere sospeso in presenza di test negativo eseguito almeno 8-10 settimane dopo l ultimo contatto a rischio - bambini allattati al seno (che mostrino parestesie): può essere indicata la somministrazione di piridossina durante il trattamento con isoniazide - soggetti gravemente immunodepressi inclusi i soggetti con infezione HIV+ e conta cd4+ inferiore a 200/mm3, il trattamento e raccomandato subito dopo l esposizione, una volta che sia stata esclusa una TB attiva, anche con test TST e/o IGRA negativo eseguito oltre 8 settimane - il regime di trattamento raccomandato e isoniazide per 6 mesi (5 mg/kg/die max 300 mg/die) in somministrazione quotidiana - negli adulti ha efficacia equivalente l associazione rifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) e isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 3 mesi - contatti hiv+: isoniazide (5 mg/kg/die max 300 mg/die) per 6 mesi Protocollo 19 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

20 TRATTAMENTO DEI CONTATTI 2/2 RACCOMANDAZIONI (per la terapia vedi anche scheda allegata) - contatti di casi di TB resistente all isoniazide: rifampicina (10 mg/kg/die) per 4 mesi - contatti di soggetti con TB MDR: non esiste alcun trattamento di provata efficacia preventiva, e raccomandata sorveglianza clinica per almeno 2 anni - i soggetti che completano il trattamento per ITL vanno informati del fatto che necessitano di una rivalutazione clinica immediata in caso di comparsa di sintomi/segni compatibili con TB attiva od in caso di nuova esposizione a soggetti con TB contagiosa - nei casi in cui il trattamento dell ITL non venga effettuato per rifiuto o per la sussistenza di controindicazioni, sono raccomandati controlli clinici periodici per almeno due anni. Tali controlli sono indicati anche per i contatti di TB MDR non trattati e per i bambini che abbiano completato il trattamento dell ITL - il trattamento in gravidanza è controverso e va valutato caso per caso in relazione al rapporto rischio-beneficio - per le donne ad alto rischio di progressione dell infezione tubercolare latente a TB attiva, specialmente se HIV+, o che siano state infettate recentemente, la sola gravidanza non deve comportare un ritardo della terapia, anche nel primo trimestre - in ogni caso, in gravidanza, deve essere eseguita una valutazione basale e programmato un attento monitoraggio clinico e di laboratorio della funzione epatica Protocollo 20 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

21 Allegato 5 INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE 1/2 RACCOMANDAZIONI - il sospetto o la diagnosi di TB respiratoria non costituiscono di per se stessi motivi di ricovero in ospedale se non viene richiesto dalle condizioni cliniche del paziente oppure dalle sue condizioni socio-demografiche (es. pazienti senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi o di bambini di età uguale o inferiore a 5 anni, residenza in comunità, etc.) - nei casi in cui non si verifichi il ricovero (ad esempio per rifiuto) saranno i servizi territoriali della Asl Roma C a gestire il trattamento, verificare le condizioni abitative, controllare l aderenza del paziente alle prescrizioni clinico - terapeutiche e comportamentali - al contrario per un caso noto o sospetto di TBC MDR di norma si procede al ricovero in ospedale - in tutti i pazienti che si presentino ad un servizio sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va condotta una attenta valutazione della probabilità di TB considerando: dati anamnestici, provenienza geografica e fattori che aumentano il rischio di infezione tubercolare - la valutazione della probabilità di TB dovrebbe essere precoce sin dal momento di accettazione e preferibilmente nell ambito del triage infermieristico - il sospetto di TB respiratoria va considerato per pazienti che riferiscano durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane associata ad altri segni o sintomi compatibili, inclusi: espettorato non purulento, perdita di peso, sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale Protocollo 21 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

22 INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE 2/2 RACCOMANDAZIONI - in caso di sospetto di TB respiratoria deve essere eseguita una radiografia del torace ed un quadro compatibile con TB deve indurre ulteriori indagini diagnostiche - la normalità del quadro radiologico in genere esclude la diagnosi di TB respiratoria nei casi in cui non si sospetti una condizione immunodepressiva, inclusa l infezione da HIV - nel caso in cui si sospetti una condizione immunodepressiva anche in presenza di una radiografia del torace normale o con alterazioni aspecifiche, il clinico dovrà programmare tutti gli accertamenti diagnostici necessari per confermare o escludere la diagnosi - in caso di radiografia del torace compatibile con una TB respiratoria (specie per alterazioni prevalenti dei lobi superiori) andrà sospettata una TB respiratoria potenzialmente contagiosa - se si sospetta una TB respiratoria deve essere condotta la raccolta di 3 espettorati per la ricerca di BAAR (esame microscopico e colturale con antibiogramma). ove necessario nei pazienti in età pediatrica si ricorrerà alla raccolta dell aspirato gastrico - allo stato attuale, mancando evidenze in merito, non si raccomanda un uso routinario dei test molecolari per decidere in merito alla necessità di isolamento respiratorio - deve essere sempre condotta una valutazione del rischio di TB MDR - il sospetto di TB MDR deve essere valutato in pazienti con i seguenti fattori di rischio: precedente terapia antitubercolare, contatto con caso di TB MDR, provenienza da paesi ad alta endemia di TB MDR - nei pazienti con sospetta TB MDR deve essere richiesta l esecuzione dei test molecolari per la resistenza a farmaci antitubercolari di prima linea (rifampicina, rifampicina e isoniazide) su campioni di espettorato. ove non disponibili, si raccomanda comunque l esecuzione in tempi rapidi dei test di sensibilità su terreno liquido Protocollo 22 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

23 Allegato 6 ESECUZIONE DI PROCEDURE DIAGNOSTICHE E DI PARTICOLARI INTERVENTI SANITARI NEI PAZIENTI IN ISOLAMENTO - l isolamento respiratorio deve essere una condizione transitoria e deve essere organizzato in modo da non determinare ritardi nell esecuzione di procedure diagnostiche e terapeutiche che si rendessero necessarie - nel caso di un intervento chirurgico d urgenza in un paziente affetto da TB contagiosa accertata o sospetta e opportuno programmare lo stesso come ultimo della lista in modo da provvedere al maggior numero di ricambi d aria possibili dopo l intervento - il personale dovrà utilizzare facciali filtranti ffp3 senza valvola espiratoria o comunque rispondenti ai requisiti tecnici previsti per le mascherine chirurgiche - l intubazione e l estubazione del paziente devono essere effettuate possibilmente nella stanza di isolamento respiratorio - se tali manovre andranno eseguite necessariamente in camera operatoria, la porta dovrà essere tenuta chiusa per assicurare, per un tempo adeguato, i ricambi d aria sufficienti a rimuovere il 99% delle particelle aeree. andrà previsto altresì l uso temporaneo di un filtro HEPA aggiuntivo portatile - non sono necessarie procedure specifiche e straordinarie per la sanificazione delle stanze di isolamento - le procedure ordinariamente utilizzate per decontaminazione, pulizia e sterilizzazione degli strumenti sono generalmente sufficienti anche nella prevenzione della trasmissione del micobatterio tubercolare (indicazioni specifiche nel protocollo) Protocollo 23 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

24 Allegato 7 DEFINIZIONE DI CASO ACCERTATO DI TBC POLMONARE ATTIVA Caso di TBC polmonare che risponda ad uno dei seguenti criteri diagnostici: 1. Microscopico - clinico: esame microscopico (diretto) dell espettorato che evidenzi presenza di Bacilli Alcool Acido Resistenti (BAAR) oppure del preparato istologico con evidenza di bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) e/o granulomi tubercolari. e segni clinici/radiologici suggestivi di TBC attiva e/o decisione da parte del clinico di iniziare la terapia antitubercolare. 2. Diagnosi clinica: segni clinici suggestivi di TBC attiva (tosse persistente da almeno 15 giorni o emoftoe o febbre da almeno 7 giorni associata a sudorazioni notturne o ad altra sintomatologia respiratoria e sistemica, p.e. perdita di peso senza causa apparente o dolore toracico) e almeno due dei seguenti: indagini strumentali (Rx torace, TAC, ecc.) suggestive di TBC attiva; risposta alla terapia antitubercolare con tre o più farmaci (ad es. miglioramento clinico/radiologico) entro un limite massimo di 90 giorni; intradermoreazione secondo Mantoux positiva. 3. Diagnosi autoptica. Protocollo 24 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

25 Allegato 8 DEFINIZIONE DI CASO SOSPETTO DI TBC POLMONARE ATTIVA Caso sospetto di TBC polmonare che risponda ad uno dei seguenti criteri diagnostici: febbre associata a quadro Rx del torace suggestivo di TBC : infiltrato apicale (nei soggetti HIV+ in fase di avanzata immunodepressione anche localizzato nei lobi medio-inferiore) o escavazioni o adenopatia ilare o lesioni nodulari/miliariche diffuse; oppure sintomi/segni compatibili con una TBC attiva (tosse persistente da almeno 15 giorni o emoftoe o febbre da almeno 7 giorni associata a sudorazioni notturne o ad altra sintomatologia respiratoria e sistemica, p.e. perdita di peso senza causa apparente o dolore toracico), anche in assenza di quadro radiologico suggestivo di TBC come sopra specificato, e almeno due delle seguenti condizioni: fattori di rischio: p.e. contatti stretti recenti di TBC attiva, immigrati da paesi ad elevata endemia * nei primi 5 anni di soggiorno in Italia, residenti ed impiegati in comunità ad alto rischio (p.e. prigioni, case d accoglienza per senzatetto), soggetti con esiti fibrotici all Rx torace compatibili con pregressa TBC; patologie o condizioni favorenti : p.e. HIV o altro stato immunodepressivo, diabete mellito scompensato, silicosi, gastrectomia o by-pass digiuno-ileale, malnutrizione-calo ponderale superiore al 10% del peso corporeo ideale, leucemia, linfoma, insufficienza renale cronica, carcinoma della testa, del collo o del polmone, tossicodipendenza per via ev o abuso di cocaina per via endonasale; precedente episodio di TBC; storia documentata (negli ultimi due anni) di positività all'intradermoreazione tubercolinica. Protocollo 25 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

26 Allegato 9 PAESI AD ELEVATA ENDEMIA TUBERCOLARE I paesi ad elevata endemia tubercolare (incidenza annuale di tubercolosi stimata maggiore di 50 casi/ abitanti) sono quelli situati nelle seguenti aree geografiche (dati OMS 2003): Africa Algeria, Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Camerun, Capo Verde, Ciad, Congo, Costa d'avorio, Eritrea, Etiopia, Gabon, Gambia, Ghana, Gibuti, Guinea, Guinea equatoriale, Guinea Bissau, Kenya, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marocco, Mauritiana, Mozambico, Namibia, Niger, Nigeria, Rep. Centrafricana, Rep. Democratica del Congo, Rep. Sudafricana, Ruanda, Sao Tomé e Principe, Senegal, Sierra Leone, Somalia, Sudan, Swaziland, Tanzania, Togo, Uganda, Zambia, Zimbabwe. America Centrale e Latina Belize, Brasile, Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Haiti, Honduras, Nicaragua, Paraguay, Perù, Rep. Dominicana, Suriname. Asia Afghanistan, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Bhutan, Cambogia, Cina, Corea del Nord, Corea del Sud, Georgia, India, Indonesia, Iraq, Kazakistan, Kirghizistan, Laos, Malesia, Maurizio, Mongolia, Myanimar, Nepal, Pakistan, Quatar, Sri Lanka, Tailandia, Tagikistan, Timor, Turkmenistan, Uzbekistan, Vietnam, Yemen. Europa Bielorussia, Bosnia/Herzegovina, Estonia, Lettonia, Lituania, Macedonia, Moldavia, Repubblica Russa, Romania, Ucraina. Oceania Filippine, Guam, Indonesia, Isole Marianne, Isole Salomone, Kiribati, Marshall, Micronesia, Nuova Caledonia, Palau, Papua Nuova Guinea Vanuatu. Protocollo 26 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

27 Allegato 10 LA DIMISSIONE - la dimissione del paziente deve essere basata sulla valutazione delle condizioni cliniche - il paziente potrà essere trattenuto in ospedale fino al realizzarsi delle condizioni che consentano la sospensione dell isolamento, se non si renda possibile prima il trasferimento presso altra struttura specializzata, qualora la dimissione al domicilio costituisca rischio per la comunità o per i conviventi (es. paz. senza fissa dimora, conviventi di soggetti immunodepressi o di bambini di età minore o uguale a 5 anni, presenza di conviventi non precedentemente esposti, residenza in comunità) o quando non sia possibile una adeguata prosecuzione delle cure a domicilio - nel caso in cui una persona affetta da TB contagiosa non intenda sottoporsi alle necessarie terapie e rappresenti un pericolo per la salute pubblica, espletati inutilmente i necessari tentativi, sarà possibile proporre all autorità sanitaria che venga disposto il ricovero coatto ai sensi del testo unico della legge sanitaria Protocollo 27 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

28 Allegato 11 RACCOMANDAZIONI PER CASI CHE SI VERIFICHINO ALL INTERNO DI UN ISTITUTO SCOLASTICO (Circolare Ministero della Salute del 2010 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita di controllo della tubercolosi ) - quando si verifichi un caso di TB in una scuola, il personale dell igiene pubblica dovrà visitare la struttura rendendosi conto della situazione logistica, delle caratteristiche strutturali ed ottenere un piano della frequenza delle attivita curricolari ed extracurricolari di insegnanti, ausiliari ed alunni - se ad uno studente viene diagnosticata una TB contagiosa, tutti gli alunni che ne condividano la classe per attivita didattiche devono essere valutati prioritariamente nell attività di ricerca dei contatti - se ad un insegnante viene diagnosticata una TB contagiosa, gli studenti che abbiano frequentato le classi dove l insegnante ha tenuto lezioni nei 3 mesi precedenti devono essere valutati prioritariamente nell attività di ricerca dei contatti - la necessità di includere alunni, insegnanti e personale ausiliario di altre classi dovrà essere stabilita sulla base dei risultati dello screening nei contatti ad alta priorità, nonchè sulla base del grado di contagiosità del caso indice, del periodo di tempo trascorso nello stesso ambiente del caso indice, della suscettibilità del contatto all infezione e della sua prossimità - se il caso indice e un bambino di età uguale od inferiore a 5 anni, se non è stata identificata la fonte del contagio, ne è prescritta la ricerca in tutto l ambito scolastico, includendo tutto il personale scolastico - se il caso indice e un alunno di età superiore a 5 anni, va comunque presa in considerazione l opportunità di eseguire la ricerca del caso fonte in ambito scolastico quando vi siano dati che conducono a localizzare il focolaio nella scuola e non vi siano evidenze della presenza di un focolaio al di fuori della scuola - per quanto concerne il trattamento dei contatti si rimanda a quanto riportato in proposito nel protocollo prevenzione e controllo della TB Protocollo 28 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

29 Allegato 12 VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE (Decreto Presidente della Repubblica , n Circolare Ministero della Salute del 2010 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita di controllo della tubercolosi ) - la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con TST negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da TB in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio - la vaccinazione antitubercolare è consigliata per neonati e bambini di età inferiore a 5 anni, con TST negativo, che siano esposti ad un elevato rischio di infezione (es. viaggio in paesi ad alta endemia per un periodo superiore a sei mesi) - la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cutiversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici Protocollo 29 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

30 Allegato 13 PROGRAMMI DI SCREENING (Circolare Ministero della Salute del 2010 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita di controllo della tubercolosi ) - i programmi di screening sia all interno che all esterno delle strutture sanitarie devono essere disegnati allo scopo di identificare persone ad elevato rischio di TB che possano beneficiare del trattamento della infezione tubercolare - in Italia non sono oggi raccomandati programmi generalizzati di screening per la TB - la ricerca dell infezione tubercolare ed il suo trattamento sono raccomandati per tutte le persone per le quali è posta la diagnosi di infezione da HIV - nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta dei CD4+ che siano risultati negativi a TST e IGRA, i test vanno ripetuti dopo l inizio della terapia antiretrovirale quando vi sia evidenza di immunoricostituzione (ad es. risalita dei linfociti CD4+ al di sopra di 200/mm3 o aumento dei CD4+ di almeno 200/mm3 dopo HAART) - la ricerca dell infezione tubercolare latente ed il suo trattamento è raccomandata per tutti i pazienti candidati a terapia immunosoppressiva (ad es. farmaci contro il rigetto d organo, antagonisti dei TNF alfa) - non sussistono indicazioni a condurre altri specifici programmi di screening a meno che non si rilevino circostanze inusuali di rischio in una determinata popolazione, previa valutazione delle condizioni epidemiologiche locali, della fattibilità dell intervento, del suo profilo di costo-efficacia, nonché della disponibilità di un sistema di verifica della sua efficacia - inoltre la decisione di intraprendere uno screening primario dovrà essere commisurata all intenzione di eseguire un trattamento per infezione tubercolare latente (ITL) Protocollo 30 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

31 Allegato 14 LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE TB NELL AMBITO DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI NELLA ASL ROMA C 1/2 (Circolare Ministero della Salute del 2010 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita di controllo della tubercolosi, Linee guida SIMLII sul rischio biologico per i lavoratori della sanità, Linee Guida per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori Asl Roma C 2009 e 2010) - i dati forniti dal Servizio d Igiene e Sanità Pubblica attestano un basso rischio epidemiologico del nostro territorio e la percentuale di rischio epidemiologico, rilevata finora all interno delle strutture sanitarie, è da ritenersi congrua rispetto a quella esistente tra la popolazione residente nella ASL RMC - ciò è confermato anche dalle attività di screening avviate con nota della Direzione Sanitaria prot. DS/ del 06/09/2011 in specifiche UU.OO. nosocomiali in rapporto alla tipologia dei pazienti ospitati (bambini) e circa le particolari circostanze di rischio emerse in relazione ai noti eventi interessanti nel 2011 il Policlinico Gemelli - nel corso delle riunioni del Gruppo di lavoro (verbale ) venivano concordemente individuate le seguenti linee operative per l espletamento dello screening, successivamente attuate (vedi relazioni allegate): a) tutto il personale alla prima visita di scadenza è stato sottoposta al Mantoux test b) tutti gli Operatori Sanitari positivi al Mantoux sono stati sottoposti al test Quantiferon, ad RX torace ed a visita infettivologica presso l Ospedale Sant Eugenio, eseguita dal Dott. Toma in base alla convenzione tra ASL RMC e IFO - sulla base delle indagini effettuate, in conformità con le linee guida SIMLII nonché della Circolare del Ministero della Salute del 2010 e delle proposte dei Medici Competenti afferenti alle varie macrostrutture, a maggior tutela degli operatori sanitari nonché dei pazienti, le Linee guida per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della Asl Roma C dovranno prevedere: a) TST e/o test basato sul rilascio di interferon gamma (IGRA) all assunzione ed all atto del trasferimento degli operatori sanitari da UU.OO. classificate a minor rischio di trasmissione ad Protocollo 31 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

32 LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTO DELL INFEZIONE TB NELL AMBITO DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI NELLA ASL ROMA C 2/2 (Circolare Ministero della Salute del 2010 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita di controllo della tubercolosi, Linee guida SIMLII sul rischio biologico per i lavoratori della sanità, Linee Guida per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori Asl Roma C 2009 e 2010) altre a maggior rischio secondo le classificazioni stilate dai Medici Competenti afferenti alle varie macrostrutture b) la seguente periodicità nella sorveglianza tubercolinica in base alla classificazione del rischio: triennale se il rischio è stato classificato come molto limitato e/o minimo biennale se il rischio è stato classificato come limitato annuale se il rischio è stato classificato come medio semestrale se il rischio è stato classificato come alto c) individui vaccinati con BCG: nei casi positivi all intradermoreazione e raccomandato come test di conferma quello basato sul rilascio di interferon gamma (IGRA). In questi casi la negatività IGRA e considerata indicativa di assenza di infezione TBC anche se TST e positivo d) vengono esclusi dal TST quei soggetti che presentino una cutipositività documentata da un test effettuato da non oltre 30 giorni o una storia documentata di malattia tubercolare trattata farmacologicamente: in tali casi può essere indicato il test basato sul rilascio di interferon gamma (IGRA) e) controllo annuale è prescritto nei soggetti a rischio aumentato di progressione della malattia: HIV +, immunodepressi, tossicodipendenti, oncologici, emodializzati, diabetici, gastrectomizzati, portatori di insuff. renale cronica e di by pass digiuno-ileale f) il TST contemplerà sempre la preventiva somministrazione del consenso informato quando non ricada nelle fattispecie sopraelencate, una volta che il presente protocollo venga adottato dall Azienda g) il trattamento dell infezione tubercolare latente è raccomandato per tutti gli operatori sanitari per i quali sia stata diagnosticata un infezione tubercolare recente ed esclusa una TB attiva, secondo le modalità contemplate nel presente protocollo agli allegati 4 e 5 e nell ambito della sezione concernente l indagine epidemiologica, cui si rimanda h) per quanto non espressamente riportato nel presente protocollo si rimanda alle Linee guida per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della Asl Roma C Maggio Protocollo 32 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

33 Bibliografia - Decreto Ministeriale 15/12/1990 Sistema Informativo delle malattie infettive e diffusive - Circolare Ministero della Sanità 27/03/1995 Protocollo per la notifica dei casi di tubercolosi - CDC Guidelines for isolation in hospital, CDC Guideline for infection control in health care personnel, Conferenza permanente Stato-Regioni Provvedimento 17/12/1998 Documento di linee guida per il controllo della malattia tubercolare ex art.115 D.Lgs.112 / Circolare Ministero della Sanità n.4 del 13 Marzo Decreto Ministero della Sanità del 29/07/1998 Modificazione della scheda di notifica di caso di tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare allegata al D.M. 15/12/ Decreto del Presidente della Repubblica del n CDC Guidelines for environmental Infection Control in Health Care Facilities, CDC Guideline FOR Preventing the transmission of Mycobacterium Tubercolosis in Health care Settings, CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, Decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro - Linee guida SIMLII sul rischio biologico per i lavoratori della sanità - Circolare Ministero della Salute del 2010 Aggiornamento delle raccomandazioni per le attivita di controllo della tubercolosi Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale - Circolare del Ministero della Salute del Misure di prevenzione e controllo della tubercolosi Protocollo 33 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

34 Allegato 1 Foglio informativo sulle precauzioni igieniche da adottare a domicilio e sulle misure preventive per i conviventi ed i contatti per prevenire la diffusione della tubercolosi Gentile signore/a, è stato segnalato un caso di malattia tubercolare in persona convivente o venuta in stretto contatto con lei. Allo scopo di mettere in atto ogni utile intervento volto alla prevenzione di tale malattia, la S.V. è invitata a mettersi in contatto con il Servizio di Igiene Pubblica della ASL di appartenenza per l adozione delle misure di sorveglianza, segnalando agli operatori addetti coloro che potenzialmente rientrano nelle categorie descritte in calce come Conviventi e Contatti. Per i residenti nella ASL Roma C i numeri di telefono da contattare sono: 06/ U.Org. Profilassi Malattie Infettive, Via Monza 2 06/ Responsabile Dott. Carlo Cerocchi Si intende per: Conviventi: tutti coloro che condividano con il soggetto portatore di tubercolosi la stessa abitazione. Contatti: coloro che frequentano regolarmente (quotidianamente) il domicilio del soggetto portatore di tubercolosi, compagni di classe, colleghi di lavoro. Protocollo 34 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

35 Protocollo 35 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012

36 Protocollo 36 prevenzione e controllo tubercolosi Rev.2 del 15_06_2012