LA REGOLAZIONE DEI SISTEMI SANITARI

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1 1 LA REGOLAZIONE DEI SISTEMI SANITARI 1.1 Ruolo e funzioni dei sistemi sanitari Le caratteristiche dei sistemi sanitari europei I principi ispiratori delle riforme sanitarie I quasi mercati e la competizione amministrata... 15

2 2 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE 1.1 Ruolo e funzioni dei sistemi sanitari Nel complesso panorama economico, la salute rappresenta da sempre un bene molto particolare che gli economisti sono soliti classificare facendo ricorso alla categoria logica dei beni di merito, ovvero quei beni che la società ritiene debbano essere garantiti ad ogni cittadino, prescindendo dal fatto che vi sia la disponibilità individuale a pagare per acquistarli. L attribuzione della natura meritoria al bene/servizio sanitario riesce, infatti, meglio di ogni altra, a giustificare gli interventi pubblici nel settore della salute, dello Stato in particolare, cui spetta il compito fondamentale di fissare e garantire la quantità di bene pubblico salute che deve e può essere prodotta, anche se ciò non deve necessariamente avvenire attraverso forme di produzione diretta[dirindin, VINEIS:2004; BEGG, FISHER, DORNBUSCH:2001] positive e negative, molto forti sul resto dell economia. In particolare, le performance economiche di una popolazione dipendono dal suo livello di salute e benessere, così come dal livello d istruzione o, ancora, dal fatto che l ambiente sia posto nelle condizioni di consentire un regolare svolgimento delle attività umane. La debita considerazione di queste esternalità non può pertanto essere trascurata dai governi che sono tenuti evidentemente a stabilire regole puntuali e a formalizzare obblighi in materia di prevenzione o produzione sanitaria. I criteri dell intervento pubblico sono generalmente dettati da obiettivi di equità ed efficienza allocativa ma, ancor più nel caso del bene salute, le situazioni variano e possono dipendere da molteplici fattori, tra i quali assume particolare rilievo i grado di coerenza tra i livelli di tutela sanitaria che i poteri pubblici s impegnano a fornire nel contesto di un singolo paese e l utilizzo di particolari regole allocative, essendo queste ultime correlate al carattere perequativo proprio dei sistemi di finanziamento. Da ciò consegue che un sistema sanitario possiede due funzioni essenziali: una c.d. funzione assicurativa o finanziaria, deputata a coprire finanziariamente i costi associati alla malattia, tenendo conto della domanda, ed una c.d. funzione di produzione che ha come scopo l erogazione delle prestazioni. Il meccanismo che si innesca tra le due funzioni è rappresentato, oltre che semplificato, nella figura 1. Figura 1 Soggetti e interrelazioni in un sistema sanitario Cittadini/Utenti Fornitori Fonte: Reinhardt (1990) Acquirenti /Assicurazioni Il meccanismo che si innesca tra le due funzioni è rappresentato, oltre che semplificato, nella figura 1. L erogazione ed il finanziamento dell assistenza sanitaria possono, infatti, essere intesi come uno scambio o trasferimento di risorse. I fornitori o garanti del sistema trasferiscono risorse sanitarie ai pazienti ed i pazienti, o chi per loro, trasferiscono risorse finanziarie ai fornitori. La forma più semplice di transazione per un bene o servizio consiste nel pagamento diretto nel quale il consumatore (primo soggetto) paga direttamente il fornitore (secondo soggetto) in cambio dei beni o servizi. Le forme più complesse di sistemi sanitari prevedono invece una terza figura (terzo soggetto) che garantisce l individuo, e con lui la collettività, dal rischio finanziario connesso all insorgenza di una malattia e può assumere ve-

3 3 ste pubblica o privata. Per finanziare l assistenza sanitaria il terzo soggetto deve attingere risorse dalla collettività. Ciò può avvenire in modo diretto, attraverso forme contributive, oppure in modo indiretto, attraverso forme impositive. Per questo motivo è utile comprendere meglio come si articola il rapporto tra i soggetti istituzionali in un sistema sanitario. E subito il caso di dire che se il mercato della sanità potesse funzionare perfettamente, i prezzi riuscirebbero autonomamente, come suole accadere nei contesti concorrenziali, ad indirizzare domanda ed offerta al loro livello ottimale. In regime di concorrenza perfetta, infatti, gli agenti, per definizione, avrebbero la capacità di formulare buone valutazioni ed effettuare scelte razionali tra le offerte più vantaggiose, mentre i costi privati si allineerebbero ad un allocazione ottimale delle risorse tra le diverse attività economiche di produzione e di consumo. Un sistema economico siffatto sarebbe dunque in grado di garantire l organizzazione del mercato sanitario in modo tale da fornire alla collettività il miglior insieme di beni e servizi, date le risorse a disposizione e date le conoscenze tecniche esistenti. In questo quest ipotetico ordine il sistema assicurativo previdenziale potrebbe funzionare ed i contributi che lo alimentano si stabilirebbero al loro livello attuariale ma verrebbe a mancare un elemento essenziale, ovvero la garanzia di un accesso minimo alle cure che dovrebbe pertanto essere garantito dallo Stato. Questo modo di concepire l organizzazione di un sistema sanitario ignora, infatti, alcune caratteristiche specifiche come, da una parte, il rischio malattia, dall altra, il bene salute stesso. Il settore sanitario si distingue, infatti, per talune tipicità, come i rilevanti effetti esterni, la presenza di comportamenti di tipo monopolistico dal lato dell offerta, le asimmetrie informative a scapito dei consumatori, l esistenza di economie di scala, tutti fattori che gli impediscono di funzionare autonomamente, avvalorando la necessità dell intervento pubblico. Quest ultimo, nella sua azione di indirizzare il sistema verso obiettivi di efficienza e di equità distributiva, funge essenzialmente da contrappeso ai due fenomeni caratteristici dell attività assicurativa che sono il rischio morale e l antiselezione. In entrambi i casi, l asimmetria informativa tra assicuratore ed assicurato è all origine dell inefficacia del mercato. Il rischio morale è una caratteristica tipica delle forme assicurative, poiché generalmente se un individuo è assicurato non viene motivato a premunirsi ulteriormente contro i rischi (se non nel caso di premio assicurativi crescenti che, nel caso sanitario, non rappresentano una strada perseguibile) e di conseguenza ad adottare comportamenti di prevenzione. Il rischio morale non giustifica né l assicurazione privata né l assicurazione pubblica ma implica semplicemente dei meccanismi di responsabilizzazione. L antiselezione (o selezione avversa) è invece imputabile al fatto che in un mercato assicurativo, se l informazione di cui dispone l assicuratore sul rischio dei suoi clienti è imperfetta, il premio assicurativo non può essere differenziato. Ne consegue che i bassi rischi, i cui contributi sovvenzionano gli alti rischi che al verificarsi dell evento dannoso si traducono in costi elevati, vengono incitati alla sottoassicurazione. Tale fenomeno può condurre anche ad una situazione nella quale i bassi rischi non vengono assicurati affatto e la selezione avversa conduce così teoricamente ad una loro inefficiente copertura. Quanto alla seconda funzione, occorre tener conto che il compito principale di un sistema sanitario consiste essenzialmente nell organizzazione della produzione e nel rendere agevole il ricorso alle prestazioni sanitarie. In un ambiente fortemente caratterizzato da elementi concorrenziali, il sistema dei prezzi, salvo fattori di distorsione, è sufficiente a far orientare domanda ed offerta. Alla base di un mercato concorrenziale v è però da precisare che le valutazioni si possono fare con cognizione di causa e ciò non sempre si avvera nei sistemi sanitari, facendo insorgere problemi di ordine organizzativo. Questa difficoltà riguarda tre fenomeni che sono talvolta confusi nel dibattito sul sistema assicurativo. Innanzitutto è chiaro che la domanda di cure proviene dall individuo malato. Dunque, se quest ultimo è assicurato, il prezzo delle cure ha un influenza del tutto trascurabile sulla sua richiesta ed in particolare sui meccanismi di scelta. Ciò significa che se si vuole mantenere l ipotesi concorrenziale si è condotti a trasferire il comportamento di scelta del paziente sull assicuratore. L efficacia perciò viene a poggiare necessariamente sulla capacità dell assicuratore di sostituirsi al paziente per le scelte relative al consumo. Una volta verificatasi questa condizione, vale a dire se l assicuratore si è prefisso una regola di comportamento nell acquisto, paragonando vantaggi e costi, si è allora in presenza di una relazione economica classica tra acquirente, che rappresenta gli interessi generali dei suoi clienti, ed un insieme di produttori. Si parla in questo caso [MOUGEOT, 1999] di una relazione d agenzia intercorrente tra l assicuratore ed il produttore di cure. L efficacia di tale relazione rientrerà allora nella capacità

4 4 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE produttore di cure. L efficacia di tale relazione rientrerà allora nella capacità dell assicuratore di ottenere una gestione efficiente da parte dei produttori. La relazione d agenzia ha il pregio di tener conto di ambedue le componenti tradizionali ovvero del rischio morale e della selezione avversa. Infatti, poiché i costi di produzione e gli sforzi di produttività sono difficilmente osservabili, non esistendo sovente un mercato secondario di questi beni, i produttori si sentono incoraggiati ad trarre profitto dalla loro rendita informativa. Si può così facilmente dedurre (fig.2) che la funzione d acquisto di cure si rivelerà efficace, da una parte, se l assicuratore necessariamente avvenire attraverso forme di produzione diretta. (DIRINDIN, VINEIS, 1999; BEGG, FISHER, DORNBUSH, 2000). La ragione primaria, che sottende la produzione dei beni di merito, va rintracciata nel fatto che essi possiedono l indiscussa capacità di generare esternalità ha la capacità di sostituirsi ai consumatori per darsi delle regole di comportamento d acquisto - relazione di delegazione - dall altra, se la relazione tra assicurazione e produzione è tale da indurre i produttori ad adottare un comportamento efficace d offerta - relazione d agenzia. In buona sostanza, il paziente delega all assicuratore la decisione economica della scelta tra costi ed efficacia dei trattamenti ed a sua volta l assicuratore delega l erogazione dei servizi sanitari ad un particolare produttore. Figura 2 - Tipologia di relazioni tra soggetti di un sistema sanitario ASSICURAZIONI ACQUIRENTI DI CURE PRODUTTORI CITTADINI UTENTI

5 5 Una volta accolta tale impostazione teorica, è possibile procedere con una definizione generale dei sistemi sanitari intesi come l insieme delle persone e delle azioni il cui obiettivo principale è il miglioramento della salute. In quanto tali non possono essere analizzati senza tener conto degli aspetti, economici, giuridici e sociali che ne connotano gli aspetti principali. Essi, infatti, come prescrivono i principi fondamentali degli ordinamenti moderni, non soltanto devono essere in grado di migliorare le condizioni di salute della popolazione, ma soprattutto devono possedere la capacità di salvaguardare gli individui e le famiglie da un eccessiva esposizione ai costi, in termini economici ed anche morali, di un eventuale malattia e di trattarli nel pieno rispetto della loro dignità, rispondendo alle attese e ai bisogni personali. MELLETT E WILLIAMS [1996]affermano che un sistema sanitario, perché possa essere definito tale, deve: 1. incoraggiare e assistere gli individui a restare in salute; 2. garantire l equità di accesso ai servizi sanitari; 3. fornire un ampia gamma di servizi di standard qualitativo elevato; 4. garantire la rapidità di accesso; 5. soddisfare le ragionevoli attese dei suoi utenti; 6. restare un servizio responsabile del soddisfacimento dei bisogni locali. Ciò significa che gli elementi di differenziazione dei sistemi sanitari, rispetto agli altri sistemi sociali ed ai mercati dei comuni beni di consumo e dei servizi, possono essere meglio identificati nell equità, verticale e orizzontale, e nella reattività degli individui. L equità insieme con l efficienza rappresenta, anche alla luce di quanto si è venuto delineando in Europa nell ultimo decennio, il più importante obiettivo di politica sanitaria che i paesi si sono sforzati di perseguire. L equità orizzontale esprime la condizione che a bisogni di salute eguali, corrispondano trattamenti eguali mentre l equità verticale esige che a una capacità contributiva diversa, corrispondano diversi contributi. L equità orizzontale riguarda principalmente l accesso alle cure, mentre l equità verticale riguarda il sistema di finanziamento (reperimento e allocazione delle risorse) ed il costo delle prestazioni sanitarie, tenendo conto del fatto che può rivelarsi eccessivamente oneroso. Le cure necessarie sono sovente imprevedibili è ciò induce a ritenere indispensabile che i cittadini non debbano mai trovarsi a scegliere tra cure eccessivamente dispendiose e la perdita della loro salute. I meccanismi di ripartizione dei rischi e di copertura finanziaria rappresentano quindi un argomento cruciale che i governi con fatica riescono a risolvere, considerata la progressiva crescita della spesa sanitaria. E per questo motivo che negli ultimi anni è emersa la necessità di evitare il rischio di un razionamento delle cure, rispettando i vincoli di efficacia economica e sociale riguardanti peraltro l intera gestione pubblica. Un intervento pubblico, infatti, sia che venga inteso come contributo dei poteri pubblici all esercizio dei diritti fondamentali della persona, sia che venga rivolto alla correzione delle carenze del mercato, o ancora condotto nel nome della coesione sociale, trova una giusta legittimazione soltanto se riesce ad utilizzare strumenti che siano adatti agli obiettivi perseguiti ed i cui costi siano sempre sotto controllo. Ciò induce a concludere che l accesso all assistenza sanitaria e di qualità in tempi ragionevoli deve essere garantito a prescindere dal rischio individuale e dai mezzi senza permettere che fattori discriminanti di natura finanziaria o congenita possono escludere i cittadini da un sistema di assicurazione malattia che si fondi sul principio della solidarietà La reattività, invece, è notoriamente la capacità di limitare le minacce alla dignità umana. La nozione generale di reattività può essere scomposta in diversi modi [RAPPORTO OMS, 2000]. Una distinzione fondamentale esiste tra gli aspetti relativi al rispetto della persona, che sono essenzialmente soggettivi e giudicati principalmente dal paziente, e gli aspetti più oggettivi che si riferiscono al modo in cui un sistema risponde a certe preoccupazioni frequentemente espresse dai pazienti o dalle loro famiglie, in qualità di clienti del sistema sanitario, e che possono essere osservati nelle strutture sanitarie. Si possono

6 6 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE distinguere due aspetti particolari della reattività: il rispetto della persona e l attenzione accordata al cliente. Il primo comprende il rispetto della dignità della persona, il diritto del paziente di accedere a tutte le informazioni concernenti il suo stato di salute e l autonomia dell individuo, vale a dire la possibilità del paziente di poter effettuare, laddove sia possibile, delle scelte relative al proprio stato di salute, ivi compresi i trattamenti da ricevere. La seconda riguarda invece la rapidità nell ammissione alle cure, la qualità soddisfacente dell ambiente in cui riceverle, le sovvenzioni e la libera scelta [DIRINDIN, VINEIS, 1999]. Per questo motivo usualmente si esige che un sistema sanitario debba essere, non oneroso, accessibile, equo, duraturo e d elevata qualità. In questo senso i processi di policy making di molti Paesi europei, tra cui l Italia, sono stati condotti nell ultimo decennio nel tentativo di rendere compatibile il contestuale raggiungimento degli obiettivi esposti congiuntamente al ridimensionamento del welfare state [BARILETTI, FRANCE, 1997]. Al fine di valutare le performance reali e stabilire come i sistemi possono realizzare il loro potenziale occorre individuare se un sistema sanitario espleta le funzioni che gli sono assegnate e dunque se soddisfa le attese degli utenti. Ciò conduce alla risoluzione di due importanti questioni, ovvero: misurare i risultati con riferimento al raggiungimento degli obiettivi ad esso assegnati, quali il miglioramento della salute, la reattività e l equità del finanziamento (realizzazione dei risultati); stabilire una griglia di indicatori di efficienza, verificando se a parità di risultati v è stato un minore impiego di risorse (performance). Per comprendere le performance di un sistema sanitario occorre esaminare cosa realizza e come lo realizza, in altre parole come sono esercitate le funzioni rispetto agli obiettivi prefissati. Tali funzioni possono essere classificate e rapportate agli obiettivi del sistema in modo differente. Un certo numero di funzioni dipende dall amministrazione centrale mentre altre dalla prestazione dei servizi e dall allocazione delle risorse, fase quest ultima che viene a dipendere essenzialmente dal livello operativo del sistema. Nell adottare misure di atte a contenere la spesa sanitaria e a garantire il buon funzionamento delle strutture sanitarie l amministrazione centrale possiede la capacità di influenzare le funzioni espletate nell organizzazione del processo sanitario, nonché di determinare il raggiungimento dei risultati che contemplano sia il grado di soddisfazione della collettività, sia un miglioramento generale delle condizioni di salute. Mettendo a confronto il modo in cui le funzioni primarie sono effettivamente esercitate, si dispone di una base per comprendere meglio le variazioni della performance nel tempo di un sistema rispetto alla sua evoluzione ed il livello di output ed outcome raggiunti.

7 7 Figura 3 Interrelazioni tra funzioni ed obiettivi di un sistema sanitario AMMINISTRAZIONE GENERALE Indirizzo e Controllo FINANZIAMENTO Allocazione delle risorse finanziarie CREAZIONE DI RISORSE Investimento e formazione PRESTAZIONE DI SERVIZI REATTIVITÀ ALLE ASPETTATIVE CONTRIBUZIONE FINANZIARIA MIGLIORAMENTO DELLO STATO DI SALUTE Fonte rielaborata: [Rapporto OMS 200] Partendo dall esame dai processi decisionali, di competenza delle autorità politiche, e dalla loro traduzione in formule di finanziamento, si può comprendere quanto, in termini di gestione, sia svolto dalle strutture operative che trasformano gli input (risorse) in investimenti e formazione professionale. Se l output del sistema consiste nella prestazione del servizio, il ciclo termina con la misurazione dell outcome, ovvero la risultante complessiva della produzione sanitaria e dell efficacia della programmazione, tenendo conto della soddisfazione degli utenti, del grado di contribuzione (fiscale o assicurativa) loro richiesta e del livello di miglioramento dello stato di salute della popolazione. 1.2 Le caratteristiche dei sistemi sanitari europei Gran parte dei paesi europei negli ultimi anni ha avuto modo di confrontarsi con l implementazione di riforme del proprio sistema sanitario, sviluppando differenti logiche d intervento sulla base delle reali esigenze, ma i tre fattori esposti nel paragrafo1 sembrano spiegare in essenza la variabilità delle linee d azione delle riforme. Com è facilmente intuibile, la questione legata al ridimensionamento della spesa sanitaria ed ai conseguenti strumenti approntati dai diversi governi dipende in maniera incontrovertibile dall impostazione su cui si fonda il sistema centrale di mobilitazione, reperimento ed allocazione delle risorse. Una differenza sostanziale sembra invece doversi porre tra i sistemi che poggiano su una base assicurativa (Social health insurance), che, per definizione, hanno bisogno di una regolazione d insieme e

8 8 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE quelli che poggiano su una base fiscale (General taxation), legati sostanzialmente ad un modello di amministrazione sanitaria accentrato, che per loro natura devono contemperare le esigenze di cambiamento con quelle legate alle spese previste nel bilancio dello Stato [CHINIZ, PREKER, WASEM, 1998]. I primi sono portati logicamente a orientare le riforme in funzione di una problematica di regolazione globale e, essendo piuttosto dissipatori, verso una problematica di controllo delle spese. I secondi, invece, sono preoccupati principalmente di offrire una certa quantità e qualità di servizi e tendono a ridurre le eventuali disfunzioni attraverso una regolazione mirante all efficienza microeconomica.[letourmy, 1997]. Una classificazione comunemente accettata, fondata per lo più sulle tradizioni storiche dei sistemi previdenziali, porta a distinguere i sistemi sanitari europei sulla base dei criteri di finanziamento adottati e dei modelli che si sono andati consolidando nel tempo, ovvero: 1. il modello Beveridge; 2. il modello Bismark; 3. il modello Misto; 4. il modello Semasko. In realtà una differenza sostanziale è ravvisabile tra i primi due, poiché gli altri rappresentano forme ibride che contemplano caratteristiche tipiche dell uno e dell altro sistema (fig. 4). Figura 4 Differenze tra i principali modelli sanitari BISMARK Accesso ai contrubuenti Salari e Stipendi Prestazioni definite dalla società mutualistica Mutue assicuratrici Gestione indipendente Contratti/Rimborsi BEVERIDGE Accesso a tutta la popolazione Reddito Totalità delle prestazioni Stato Controllo a livello centrale Integrazione dei fornitori Nel modello Beveridge i sistemi sanitari sono prevalentemente finanziati mediante le entrate tributarie e garantiscono il funzionamento del servizio sanitario fornendo la totalità delle prestazioni. In questo modello le forme impositive sono eterogenee e possono essere dirette o indirette, a differenti livelli nazionali o locali. Tutti i tipi di imposte hanno altrettante differenti implicazioni sull equità e sull efficienza. Tradizionalmente la contrattazione non gioca un ruolo nelle relazioni tra pagatori, che sono unità di governo, e fornitori, che sono, per la maggior parte, pubblici. Ciò ha consentito che tanto il finanziamento quanto l erogazione venissero assunti all interno della stessa macrostruttura organizzativa (UK, Finlandia, Svezia) [EVANS, 2002]. Nel modello Bismark i sistemi sanitari sono per la maggior parte sostenuti attraverso il sistema di assicurazioni sociali. Finanziamento ed erogazione sono istituzionalmente separati e gli accordi contrattuali governano le relazioni tra le organizzazioni d assicurazione sociale ed i fornitori. In questo modello, caratterizzato da un livello relativamente elevato di pluralismo, due elementi assurgono come predominanti. Da un lato, le persone pagano contributi stabiliti generalmente sulla base sugli stipendi, dall altro, gli organismi, che prendono il nome di Fondi malattia, agiscono quali strutture amministrative del sistema e pagatori delle cure. Il numero di fondi e le loro dimensioni variano ampiamente rispetto al numero di iscritti ed al loro status occupazionale, mentre a determinare le aliquote contributive è, nella maggioranza dei casi, il Governo. In alcuni paesi è possibile scegliere il fondo cui aderire, (è il caso ad esempio della Germania, dell Olanda e della Svizzera), in altri invece i lavoratori vengono cooptati al

9 9 momento dell assunzione, in virtù della categoria lavorativa di appartenenza (Francia). Ovviamente esistono anche delle forme diversificate rispetto al modello tradizionale che, come è possibile intuire dal nome che porta, nasce in Germania, nel XIX secolo [NORMANNE, BUSSE, 2002]. Il modello misto prevede invece la presenza simultanea di meccanismi impositivi e di forme di assicurazione sociale, garantendo la copertura a tutta la popolazione. In questi modello si è assistito perlopiù ad una graduale sostituzione di forme di finanziamento della spesa sanitaria basate su contributi lavorativi con forme di finanziamento fondate sull imposizione fiscale e sulla destinazione di talune imposte alla copertura dei servizi sanitari IL modello Semasko, infine, è tipico di quei paesi che nell ultimo decennio hanno visto mutare il proprio scenario politico e sociale (Europa centrale ed i paesi dell ex unione Sovietica) e sono attualmente caratterizzati da contesti economici in via di transizione. Tali paesi si sono avviati verso l implementazione di un sistema che, per le connotazioni legate ai meccanismi assicurativi sociali, più si accosta al modello Bismark, anche se è finanziato mediante ritenute fiscali dirette sullo stipendio. Nei casi in cui tale meccanismo è utilizzato in maniera complementare, vige ancora il sistema basato sulla tassazione dei redditi e non di rado il ricorso alle cure è completamente a carico degli utenti contestualmente rendendo impossibile il raggiungimento degli obiettivi di previdenza sociale e di equità. Ogni paese, pertanto, come si accennava all inizio, segue un proprio modello di impostazione, che viene ad essere determinato da fattori storici, politici, economici e sociali. Il livello di diffusione dei fondi malattia, la diversità nei principi di contribuzione, le peculiarità del ruolo della famiglia, l andamento demografico, le caratteristiche del mercato del lavoro, la natura del reddito percepito ed i meccanismi di ridistribuzione dello stesso, il ruolo dei sindacati assumono un significato fondamentale e figurano come un elemento condizionante per lo sviluppo di un sistema, rappresentandone la dimensione storica ed economica. Parimenti le molteplici trasformazioni, il comportamento degli elettori, il livello di responsabilizzazione attribuito ai manager, il grado di intervento dei ministeri del tesoro e delle finanze ed il controllo della spesa dipendono tutti da fattori politici e sociali. Di questi fattori peculiari tiene conto, tra l altro, la Commissione per l'occupazione e gli affari sociali del parlamento europeo nel report di M. Rocard sulle assicurazione sanitarie integrative, del 4 Ottobre 2000: Social protection, in the sense in which it is used in the Community context, implies a specific social model shaped by history, by collective choices and hence by the interplay of the individual States' social and political objectives.

10 10 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE Le attuali evoluzioni in ogni caso sembrano mettere in evidenza una comune tendenza alla razionalizzazione dei meccanismi di regolazione interna, mediante revisione delle modalità di allocazione delle risorse e di erogazione dei servizi. Senza trascurare l impatto che il moltiplicarsi di assicurazione private integrative hanno sugli equilibri economici e sui livelli di solidarietà sociale dei differenti schemi, l attuale configurazione europea presenta modelli con forme di decentramento spinto agli enti locali tanto nel sistema di finanziamento quanto in quello erogazione( Paesi Scandinavi); modelli in cui l elevata presenza di assicurazioni private si combina con il tradizionale sistema di assicurazione sociale (Olanda, Germania); e altri ancora dove, nonostante la presenza di un modello assicurativo sociale fortemente consolidato, per quanto concerne il sistema di finanziamento, il ricorso al decentramento nel settore erogativo è stato inevitabile (Francia). Resta il fatto che, nonostante le differenti strategie politiche, le sfide di questi sistemi sembrano perseguire i medesimi obiettivi quali [DIXON MOSSIALOS, 2002] : assicurare l equità nell accesso ai servizi; aumentare la qualità diffondendo una nuova cultura gestionale; migliorare l outcome e dunque i livelli di soddisfazione della popolazione; perseguire adeguati e sostenibili livelli di finanziamento; migliorare l efficienza produttiva; responsabilizzare il management sui risultati; coinvolgere i cittadini nei processi decisionali; ridurre le barriere sociali tra aspetti sanitari (health care) e aspetti sociali (social care) del sistema. 1.3 I principi ispiratori delle riforme sanitarie Una delle questioni ricorrenti sollevata dai mutamenti che i sistemi sanitari hanno subito nell ultimo ventennio ruota intorno alla comprensione delle esigenze connaturate al processo di riforma, tutte manifestatesi nello stesso periodo storico. Dal tenore delle spiegazioni dipende il passo successivo che conduce ad analizzare come, di fronte alla concomitanza di cause in parte uguali, i paesi europei abbiano avuto una capacità di risposta tendente ad avvalersi di strumenti uguali adattati a condizioni politiche, economiche e sociali diverse. I paesi europei, come abbiamo avuto già modo di dire, si distinguono per la presenza di sistemi sanitari e di protezione sociale differenti. A ben vedere le cause che nell ultimo ventennio hanno indotto i governi europei ad una revisione sostanziale dei sistemi sanitari possono distinguersi in esogene e in endogene. Tra le esogene vi sono senza dubbio l invecchiamento della popolazione e l aumento demografico che, uniti ad una maggiore consapevolezza del diritto alla salute e ad un correlato aumento della speranza di vita alla nascita, nei paesi più industrializzati, hanno spinto da un lato la popolazione ad una maggiore domanda di servizi ospedalieri e dall altro i sistemi ad aumentare l offerta con una conseguente crescita dei costi sopportati per il mantenimento dell apparato sanitario. Tra i fattori endogeni, i più comunemente riscontrati sono invece la comparsa di nuove patologie ma anche il progresso tecnologico, che ha notevolmente contribuito a moltiplicare le possibilità di guarigione dalle malattie, ma ne ha fatto lievitare i costi operativi e amministrativi. A queste cause fa da cornice la rinnovata attenzione del settore pubblico verso un più efficace ed efficiente utilizzo delle risorse che ha aperto le porte all adozione di concetti e stili del settore privato, a logiche di mercato, a processi di contrattazione, all applicazione di espliciti standard di riferimento e a strumenti di misurazione della performance [GLYNN, MURPHY, 1996]. Il processi di riforma sanitaria vanno conseguentemente inquadrato nel più vasto processo di riforme istituzionali, intendendo con queste sia la ricerca di nuove regole di comportamento e di confronto tra gli individui e i gruppi sociali e organizzati sia la ricerca di nuove regole di funzionamento delle istituzioni e, più in generale, dell amministrazione pubblica attraverso cui lo Stato e le sue articolazioni decentrate producono e mettono a disposizione dei cittadini servizi pubblici e/o di pubblica utilità [BORGONOVI, 1988:33]. In generale, le riforme sanitarie, sostanziandosi in un ridisegno strutturale complessivo del sistema [BARILETTI, FRANCE, 1997] puntano a migliorarne la regolazione, in modo tale da ottenere dagli attori

11 11 che ne amministrano il funzionamento un utilizzazione adeguata dei finanziamenti che sono loro concessi al fine di erogare i servizi sanitari. In pratica i metodi di applicazione della regolazione possono situarsi a tre livelli. In primo luogo, a livello dell intero sistema è irrealistico pensare che il funzionamento del settore sanitario si assesti spontaneamente intorno ad un finanziamento predeterminato, come dimostrano anche le esperienze dei sistemi più efficienti. In secondo luogo, le modalità di allocazione delle risorse dal livello centrale al livello periferico si possono palesare mediante una diversità di dotazione di mezzi poco giustificata. Infine, il coordinamento tra utenti, pagatori e prestatori può generare forme di spreco, rendite di posizione o accordi che possono essere sintomatici di una scorretta utilizzazione delle risorse. Tenendo conto sia dei dettami provenienti da documenti fondamentali come la Carta di Lubiana, sulla riforma dei sistemi sanitari europei, approvata il 18 giugno 1996, con riferimento sia ai principi fondamentali (Quadro1) sia ai principi di gestione (Quadro 2), sia delle esperienze consolidate in quei paesi che hanno fatto da capofila nel percorso di riorientamento dei servizi sanitari, è possibile affermare, come sostengono autorevoli esperti del settore [DIRINDIN, VENEIS 1999:74] che le idee forti alle quali si ispirano i progetti di riforma dei sistemi sanitari, nei paesi dell area OCSE sono riconducibili ai seguenti dieci comandamenti : 1)separazione tra finanziamento ed erogazione degli interventi e tutela della salute, allo scopo di assicurare ai detentori di fondi maggiore autonomia nell utilizzo delle risorse; 2)remunerazione dei soggetti erogatori attraverso meccanismi non indipendenti dalla quantità e dalla tipologia delle attività svolte; 3)sviluppo della contrattazione tra acquirenti e produttori di prestazione sanitarie; 4)introduzione di elementi di mercato nel settore sanitario attraverso lo sviluppo della concorrenza amministrata; 5)rafforzamento del ruolo del medico di base in quanto regolatore della domanda di prestazioni; 6)rafforzamento della capacità decisionale dei pazienti, in relazione con gli altri attori del sistema; 7)impegno crescente e garanzia della qualità nell erogazione delle prestazioni sanitarie; 8)enfasi sulla valutazione dei risultati in termini di salute come indicatore del rapporto costo-efficacia e della soddisfazione del paziente; 9)integrazione, all interno delle politiche di tutela della salute, delle priorità sociali e ambientali, e accentuazione del ruolo della prevenzione e della promozione della salute; 10)responsabilizzazione dei decisori attraverso la definizione di obiettivi di salute, di traguardi da raggiungere e di scadenze da rispettare. Quadro 1 Carta di Lubiana, Principi fondamentali PRINCIPI FONDAMENTALI Nel contesto europeo, i sistemi sanitari devono poggiare sui principi seguenti: 1 Essere guidati da valori fondamentali Le riforme sanitarie devono rifarsi ai valori fondamentali della dignità umana, dell equità; della solidarietà e dell etica professionale; 2 Essere finalizzati alla salute

12 12 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE Ogni grande riforma dovrebbe perseguire obiettivi chiari di miglioramento della salute. La protezione e la promozione della salute devono costituire un interesse principale dell intera società 3 Essere centrati sulle persone Le riforme sanitarie devono rispondere ai bisogni dei cittadini tenendo conto, mediante il processo democratico, delle loro aspettative in materia di salute e di assistenza sanitaria Le riforme dovrebbero garantire che l opinione e le scelte dei cittadini possano esercitare Un influenza decisiva sui modo in cui i servizi sanitari sono strutturati e su come funzionano. I cittadini devono anche condividere la responsabilità per la propria salute. 4 Essere mirati alla qualità Ogni riforma sanitaria deve avere quale obiettivo il miglioramento continuo della qualità dei servizi erogati, ivi compreso il rapporto costo-efficacia, e deve prevedere una strategia chiara a tale scopo. 5 Essere basati su un finanziamento solido Il finanziamento dei sistemi sanitari deve permettere che l assistenza sia erogata a tutti i cittadini in maniera sostenibile. Questo comporta l universalità della copertura e l accesso equo da parte di tutti i cittadini all assistenza necessaria. Ciò, a sua volta, richiede l utilizzo efficiente delle risorse sanitarie. I governi, al fine di garantire la solidarietà, devono sostenere un ruolo cruciale nella regolamentazione del finanziamento dell assistenza sanitaria. 6 Essere orientati all assistenza di primo livello Le riforme, rifacendosi alla filosofia dell assistenza di primo livello, dovrebbero assicurare che i servizi sanitari garantiscano, a tutti i livelli, la protezione ed il miglioramento della salute, il miglioramento della qualità della vita, la prevenzione e la cura delle malattie, la riabilitazione dei pazienti e l assistenza alle persone sofferenti ed in fin di vita. Le riforme dovrebbero facilitare l adozione di scelte congiunte da parte del paziente e dell erogatore di assistenza, nonché promuovere la globalità e la continuità dell assistenza nell ambito degli specifici contesti culturali. Quadro 2 Carta di Lubiana, Principi per la gestione della riforma PRINCIPI PER LA GESTIONE DELLA RIFORMA I principi seguenti costituiscono le chiavi per una gestione efficace della riforma 1. Sviluppare una politica della salute La riforma sanitaria dovrebbe integrarsi in maniera coerente in una politica globale di salute per tutti, che sia consona alle condizioni socio-economiche di ciascun paese. E necessario che tale processo di sviluppo delle politiche si basi su di un ampio consenso che coinvolga il maggior numero di attori sociali significativi. Le principali decisioni politiche, gestionali e tecniche relative allo sviluppo del sistema sanitario dovrebbero basarsi su informazioni documentali, quando queste siano disponibili. Le riforme devono essere oggetto di monitoraggio e di valutazione continui e trasparenti per il pubblico. I governi devono sollevare nel dibattito pubblico questioni collegate ai valori, nonché assicurare l equità nella distribuzione delle risorse e nell accesso ai servizi sanitari da parte di tutta la popolazione. Dovrebbero, inoltre, intraprendere iniziative legislative e regolamentari di facilitazione in questo senso. Ogni qualvolta i meccanismi di mercato risultino appropriati, questi dovrebbero essere tali da favorire la competizione nell assicurazione della qualità e nell utilizzo delle risorse scarse. 2 Dare attenzione alle opinioni ed alle scelte dei cittadini La voce e le scelte dei cittadini dovrebbero contribuire tanto alla definizione dei servizi sanitari, quanto alle decisioni adottate ad altri livelli dei processi decisionali economici, gestionali e professionali La voce dei cittadini dovrebbe essere sentita su argomenti quali il contenuto dell assistenza sanitaria, la contrattazione, la qualità dei servizi nell interazione paziente/erogatore, la gestione delle liste d attesa ed il seguito dato ai reclami. L esercizio della scelta e di altri diritti dei pazienti richiede la disponibilità di mezzi di e- ducazione ed informazione ampi, accurati e puntuali. Ciò comporta l accessibilità ad informazioni verificate pubblicamente sulla performance dei servizi sanitari.

13 13 3 Ristrutturare l offerta di servizi sanitari L assistenza familiare, le forme di autocura ed altre tipologie di assistenza informale, così come il lavoro di una varietà di istituzioni sociali devono essere avvicinate ai servizi sanitari formali. Ciò richiede una continua comunicazione personale e degli appropriati sistemi informativi e di referral. Devono essere messe a punto delle strategie ben definite per il trasferimento di risorse, in ogni situazione in cui ciò sia necessario, dal settore ospedaliero verso l assistenza di base, l assistenza ambulatoriale, l assistenza territoriale e domiciliare. Le reti di servizi sanitari regionali devono essere rinforzate, nella misura in cui offrano un miglior rapporto costo efficacia, consentano una migliore organizzazione della risposta alle emergenze mediche e facilitino la cooperazione tra ospedali e assistenza di base. Un miglioramento continuo della qualità dell assistenza sanitaria richiede la disponibilità di sistemi informativi basati su indicatori di qualità selezionati, derivabili dal lavoro di routine e comunicati di ritorno ai singoli medici, infermieri ed agli altri erogatori di assistenza sanitaria. 4 Riorientare le risorse umane destinate all assistenza sanitaria Nei servizi sanitari, deve essere dedicata maggiore attenzione all identificazione e alla promozione di appropriati profili professionali che possano essere parte delle équipe multiprofessionali per i sistemi sanitari di domani. Nella formazione di base, nella specializzazione e nella formazione permanente del personale sanitario c e bisogno di una visione più ampia che non la tradizionale assistenza curativa. La qualità dell assistenza, la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dovrebbero costituire parte essenziale della formazione. Dovrebbero essere introdotti appropriati incentivi finalizzati ad incoraggiare il personale sanitario ad essere maggiormente attento e consapevole della qualità, dei costi e dell esito dell assistenza prestata. Le organizzazioni professionali e degli enti finanziatori dovrebbero cooperare attivamente con le autorità sanitarie al fine di promuovere tale sviluppo. 5 Migliorare la gestione Al fine di realizzare i miglioramenti auspicati in materia di salute della popolazione, è necessario sviluppare un insieme di funzioni gestionali e di infrastrutture di sanità pubblica cui affidare i compiti di guidare ed influire sull intero sistema. Le singole strutture di assistenza sanitaria dovrebbero essere dotate della massima autonomia possibile nella gestione delle proprie risorse, coerentemente con i principi di un sistema sanitario equo ed efficiente. Il miglioramento della gestione deve essere promosso con vigore mediante l enfatizzazione delle capacità individuali di guida, negoziazione e comunicazione e mediante lo sviluppo di strumenti istituzionali per un erogazione dell assistenza sanitaria più efficace ed efficiente. 6 Imparare dall esperienza Bisogna facilitare, a livello nazionale ed internazionale, lo scambio di esperienze relativamente all attuazione di riforme sanitarie ed al sostegno ad iniziative di riforma. Tale sostegno deve fondarsi su di una base di conoscenze consolidate sulle riforme sanitarie, comprendendo e valutando appropriatamente le differenze culturali che esistono in materia di assistenza sanitaria I trend di riforma si sono tradotti pertanto in un raggio specifico di politiche strategiche ai vari livelli del sistema sanitario che possono essere spiegati attraverso i seguenti corollari: 1. tener conto della scarsità delle risorse; 2. finanziare sistemi equi e sostenibili; 3. allocare le risorse in maniera efficace;

14 14 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE 4. erogare i servizi efficientemente; 5. implementare il cambiamento. Nel primo caso, poiché le risorse disponibili per affrontare i costi della sanità sono divenute più limitate e la pressione sulla spesa sanitaria è aumentata, i governi hanno deciso di orientare le proprie politiche occupandosi del problema relativo alla scarsità delle risorse. I paesi dispongono di due opzioni fondamentali e spesso complementari. Possono cioè incrementare l ammontare di risorse destinate alla sanità mutando la destinazione dei finanziamenti di altre spese del settore pubblico oppure aumentando la pressione fiscale ed i contributi sociali. In questo senso la questione relativa al giusto livello di finanziamento è ampiamente nell ambito dell attuale dibattito relativo alle riforme. In ogni caso nessuna di queste modalità può funzionare da sola ma ha bisogno di essere accompagnata da riforme che tengano conto delle esigenze di riorganizzazione che periodicamente un sistema presente di fronte ai nuovi vincoli dettati dai cambiamenti demografici, tecnologici e politici. I paesi possono controllare la spesa perseguendo un ampio spettro di strategie che comunque finiscono col ruotare intorno a due variabili fondamentali: 1. domanda (Demand-side strategy); 2. offerta(supply-side strategy). Le strategie che mirano al contenimento della spesa, facendo leva sulla domanda, comprendono i piani di ripartizione dei costi, intesi come strumenti prioritari per razionalizzare l accesso ai servizi, gli incentivi alla spesa privata, come agevolazioni fiscali a coloro che usano i servizi privati, il diritto di optare per sistemi al di fuori di quelli finanziati dalla collettività ed il razionamento, inteso come utilizzo di strumenti tendenti a limitare la crescente domanda di servizi sanitari. In generale, queste misure cercano di ridurre la domanda facendo gravare una parte dei costi sanitari direttamente sugli individui e le famiglie, sebbene provochino inevitabilmente problemi di equità. Tabella 1 Strategie e politiche ospedaliere nei diversi contesti europei OFFERTA DOMANDA Meccanismi indiretti Meccanismi indiretti Cambiare il comportamento facendo leva sul sistema di rimborso delle spese Cambiare la struttura di mercato ed il comportamento attraverso un cambiamento della proprietà degli ospedali (privatizzazione) Pagamento di incentivi per incoraggiare il trattamento dei pazienti nella medicina di base e ambulatoriale Spese a carico Budget globali con la fissazione di obiettivi Cambiare l erogazione delle cure Protocolli di trattamento Gestione della performance (fissare degli obiettivi per la durata della degenza Gestione della domanda Appropriatezza e revisione dell utilizzazione delle strutture Acquisto evidence-based o razionamento e- splicito delle prestazioni ospedaliere Sviluppo di surrogati della medicina di ba-

15 15 Processo di re-engineering delle strutture se Programmi di riduzione dei costi Managed care o disease management Approcci alla pianificazione Chiusura di alcuni ospedali e programmi di ristrutturazione ospedaliera Strategie di prevenzione includenti interventi self-care e di medicina di base Ad esempio, sulle politiche ospedaliere, da cui viene a dipendere più della metà dell erogazione delle prestazioni sanitarie, si è concentrato l impegno maggiore dei decisori pubblici. Si può evidenziare a tal proposito che, mentre un certo numero di cambiamenti nell utilizzo degli o- spedali sono stati generati da iniziative politiche deliberate, molti altri non sono stati esplicitamente pianificati ma sono evoluti laddove la cultura ed il quadro politico lo hanno permesso. Lo sforzo su cui si sono prevalentemente concentrati i paesi europei, come risulta dalla disamina di documenti e brevi rassegne sulle riforme, ha condotto a una combinazione di meccanismi di mercato e pianificazione, operando sia dal lato dell offerta, sia dal lato della domanda (tab. 1), a conferma del postulato che raramente sono possibili cambiamenti soltanto attraverso manovre sul sistema di finanziamento [EDWARDS; HENSHER; WERNEKE, 1998:256]. Il cambiamento deve, infatti, riguardare anche le modalità di gestione delle strutture che erogano le prestazioni e l atteggiamento dei potenziali fruitori del sistema. Pensare un sistema sanitario che eroghi prestazioni di qualità in modo efficace ed efficiente non è soltanto una questione dipendente dalle scelte politiche dei governi centrali che decidono le modalità relative all allocazione delle risorse, ma anche una questione del grado di partecipazione e responsabilizzazione (accountability) degli operatori che utilizzano tali risorse. In quest ultima asserzione è possibile tra l altro intravedere una delle principali motivazioni che ha spinto gli studiosi di management ad occuparsi della materia 1.4 I quasi mercati e la competizione amministrata Come si è affermato in precedenza, tra le tendenze comuni, nell erogazione dei servizi di carattere assistenziale e sanitario v è stata l introduzione di meccanismi competitivi e di contrattazione, tipici dei mercati. Del resto questi rivestono un ruolo talmente importante che la percezione di un notevole squilibrio, tra la domanda di servizi e la capacità di offerta da parte dei sistemi nazionali, ha finito col porre un importante sfida ai governi sia nell elaborazione che nell implementazione delle nuove strategie. La questione legata al ridimensionamento della spesa sanitaria ed ai conseguenti strumenti di aggiustamento approntati dai diversi governi è, infatti, legata all impostazione su cui si fonda il sistema centrale di allocazione delle risorse. Riprendendo il contenuto della fig. 4, la creazione di condizioni concorrenziali deve dunque essere vista principalmente sotto due profili: 1. una concorrenza nel mercato delle assicurazioni o casse assicuratrici in quei paesi in cui vige il modello Bismark; 2. una concorrenza imperniata sulla relazione acquirenti-produttori di cure, tipica dei modelli Beveridge, ma che può aggiungersi, nel caso dei sistemi bismarkiani, anche al tipo di concorrenza tra le assicurazioni. Nel settore sanitario pubblico del resto è la gratuità delle prestazioni, o il valore reale della stessa prestazione sovente maggiore rispetto al prezzo simbolico richiesto, talvolta nullo, a creare una situazione di eccesso strutturale di domanda sull offerta, con rischi di accaparramento delle prestazioni e conseguente incontenibilità della spesa sanitaria. Dunque, una volta abolito il prezzo, quale strumento di scelta, di equilibrio e di autoregolazione del mercato sanitario, è necessario definire regole esplicite per

16 16 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE garantire un ordinata soddisfazione dei bisogni di salute, da parte di tutti, e un impiego ottimale delle risorse disponibili [MAPELLI, 2000; REVIGLIO, 1999] Il tipo di concorrenza di cui al punto 1 si può distinguere per il fatto che ciascun individuo si assicura su un mercato privato e paga dei premi assicurativi per garantire se stesso e i membri della sua famiglia dal rischio di malattia. Una versione di questo tipo di concorrenza può però prevedere anche forme di estremizzazione in cui ogni cittadino è costretto a risparmiare per finanziarsi le spese mediche (Stati U- niti, America Latina, Singapore). Una seconda versione della stessa consiste, invece, nel collocare, da una parte gli assicuratori quali operatori intermediari tra il sistema di finanziamento pubblico e, dall altra, gli utenti ed i medici professionisti, così come le strutture ospedaliere ed ambulatoriali. In questo modo l assicuratore diventa un acquirente di prestazioni sanitarie per conto dell assicurato e, nei sistemi più avanzati, anche imprenditore di cure nel momento in cui organizza una rete di medici, paramedici e ospedali. Il secondo tipo di concorrenza si instaura invece necessariamente sul piano dell erogazione delle prestazioni sanitarie, quindi dal lato dell offerta, e si sviluppa secondo modalità e fasi che coinvolgono principalmente la logica decisionale ed il processo di scelta dell utente-paziente. Poiché va tenuto conto della razionalità limitata di quest ultimo a causa dell asimmetria informativa che circonda il normale svolgersi delle operazioni, il modello verrà presumibilmente a dipendere dal rapporto (contratto d agenzia) che passa tra il medico di base ed il paziente. L introduzione di sistemi basati sul concetto di quasi mercato [LE GRAND, BARLETT, 1993] o mercati pianificati [SALTMAN, VON OTTER, 1992] ha in questo modo sostenuto la crescita dei professional all interno del settore sanitario pubblico sviluppando la tendenza ad amministrare i servizi sanitari attraverso processi di pianificazione (planning) e negoziazione (commissioning, contracting)). Il tal senso il nuovo approccio è consistito in un movimento da forme di finanziamento ed erogazione del servizio gerarchicamente integrate verso modelli basati sulla separazione tra acquirenti e fornitori. La contrattazione è stata invece vissuta come uno strumento per attuare la separazione in modo tale che i terzi pagatori ed i fornitori possano essere distinti sulla base di espliciti impegni ed acquisiscano inoltre una motivazione economica a portarli a termine. Le riforme sanitarie europee contemplano in svariati modi le relazioni di contrattazione tra pagatori e fornitori di servizi sanitari. Il modello di contrattazione viene dunque sempre più considerato come un meccanismo di coordinamento, capace di offrire una promettente alternativa alle tradizionali forme di coordinamento basato sull imposizione ed sul controllo nell ambito del management sanitario. Sotto questo profilo tale fenomeno può essere percepito come un evoluzione dell amministrazione pubblica centrale verso la fase di Stato della qualità della vita le cui caratteristiche principali si distinguono sia per la spiccata propensione a produrre in maniera efficiente servizi pubblici ed offrirli alla collettività, secondo standard qualitativamente elevati (Stato dei servizi), sia per l aspetto di ridimensionamento dell intervento pubblico nell economia (Stato regolatore). [BORGONOVI, 1996:62]. In questo senso anziché parlare di welfare state è più corretto parlare di welfare system o welfare society o ancora welfare community, in cui la soddisfazione dei livelli uniformi di soddisfazione dei bisogni della collettività continua a spettare seppur in una dimensione ridotta allo Stato, al quale vengono però ad affiancarsi le istituzioni del terzo settore, il nonprofit, con lo scopo di integrare detti livelli [RUGGE- RI, 1996:24]. Nei quasi-mercati lo Stato mantiene il controllo del funzionamento del settore ma delega la funzione di produzione dei servizi ad organizzazioni indipendenti (pubbliche, private), le quali competono per acquisire clienti e quindi vedono dipendere il loro finanziamento dalle scelte dei destinatari dei servizi o da chi per loro o, ancora più comunemente, da agenzie pubbliche o semi-pubbliche che agiscono come agenti degli stessi utenti finali. Nello spirito dei quasi-mercati pertanto il ruolo dello Stato dovrebbe consistere nell esercitare la doppia funzione di responsabile dell allocazione macroeconomica delle risorse e di supervisore dei risultati quali-quantitativi dell offerta di servizi pubblici, restituendo forza al principio della sovranità dell utente/paziente. I quasi-mercati, inoltre, tendono a utilizzare gli incentivi tipici dei mercati concorrenziali per raggiungere obiettivi socialmente auspicabili ma devono agire all interno di una struttura rigidamente regolata se vogliono evitare di degenerare in fallimenti. Quindi

17 17 devono necessariamente prevedere la presenza di agenti, chiamati terzi acquirenti (third-party purchaser), che siano in grado di prevenire tali fallimenti. Essi agiscono per conto del paziente e identificano i bisogni della popolazione di riferimento, individuano con un largo tempismo i cambiamenti nei comportamenti dei fornitori e valutano i risultati (in Italia sono attualmente le USL)[MCKEE, BOJAN, 1998]. In realtà le riforme hanno mantenuto invariati molti principi ed istituti formali del welfare state e quindi in questo senso si può affermare che il modello dei quasi-mercati è affetto da una sorta di schizofrenia, che si traduce nel tentativo di coniugare ingredienti apparentemente inconciliabili come [MITTONE, 1996]: la sovranità del consumatore; la funzione dello Stato come garante della qualità dei servizi; la concorrenza tra i produttori; il controllo pubblico del numero dei produttori attraverso le forme dell accreditamento. Tuttavia affinché si possa parlare di concorrenza sul lato dell offerta, e perché questa agisca come incentivo per l efficienza, non solo interna agli enti produttori ma anche paretiana, è necessario che si realizzino alcune condizioni fondamentali. Tali condizioni sono date dal fatto che: ogni unità produttiva è perfettamente libera di accedere o di uscire dal mercato ed opera secondo il principio della massimizzazione del profitto, adeguando la propria tecnologia al livello dei prezzi; i consumatori-utenti decidono liberamente i propri piani di consumo, in accordo con il principio della massimizzazione dell utilità, date le strutture di preferenza e i vincoli di bilancio individuali nonché il livello dei prezzi; il livello dei prezzi è tale per cui la domanda eguagli l offerta per tutti i mercati; nessuna unità produttiva e nessun consumatore gode di una posizione di mercato tale da consentirgli di condizionare il livello dei prezzi (condizione di price-taking). In generale la tesi a favore dei quasi-mercati sostiene che rispetto alla produzione in condizione di monopolio pubblico, la loro introduzione potrebbe favorire l efficienza produttiva creando le condizioni per un effettiva possibilità di scelta da parte del consumatore, in maniera da stimolare la concorrenza I livelli decisionali in ambito sanitario Secondo uno schema tradizionalmente accettato, vi sono almeno cinque livelli in cui le scelte sono effettuate: - finanziamenti da destinare ai servizi sanitari; - distribuzione delle risorse tra le aree geografiche; - allocazione delle risorse alle diverse funzioni di assistenza;

18 18 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE - scelta tra i diversi gruppi di pazienti da trattare; - decisioni circa i singoli pazienti Il primo livello è quello nazionale nel quale avviene la fissazione del budget e vengono stabiliti sia i criteri di reperimento che di allocazione delle risorse Il secondo livello è quello intermedio, solitamente regionale, nel quale le risorse vengono assegnate alle autorità sanitarie locali Il terzo livello è quello locale nel quale viene definito il bilancio preventivo e le risorse vengono destinate alle diverse funzioni di spesa mediante criteri di priorità stabiliti dalla direzione delle aziende Il quarto livello comprende le scelte che le autorità locali attuano a favori di determinati gruppi di pazienti per i quali è necessario stabilire dei protocolli di trattamenti. Questa è una fase assolutamente di rilievo nei sistemi sanitari in cui vige una sorta di mercato interno e l autorità sanitaria deve disporre di un piano annuale delle prestazioni. Il quinto livello è interamente focalizzato sull erogazione delle prestazioni sanitarie ed è interamente affidato ai professional (medici sanitari) che decidono le modalità della cura] Fonte.[MAPELLI, 2000] Rispetto ai tradizionali modi di regolamentazione dei produttori privati, inoltre, nei quasi-mercati l intervento pubblico non si svolge sui prezzi e non riguarda solo la qualità, ma anche le modalità del finanziamento e della fornitura dei servizi, passando dalla regolamentazione dell offerta a quella del mercato. Tutto questo può consentire di migliorare l efficienza allocativa del sistema ed eliminare gli incentivi all adozione di comportamenti opportunistici da parte dei produttori. Tra i quasi-mercati riferiti al sistema di erogazione dei servizi sanitari, si possono in particolare individuare due modelli principali [FATTORE, 1996]: quasi-mercati con competizione pubblica; quasi-mercati con mercato misto. Nel modello con competizione pubblica, il mercato è determinato all interno del sistema pubblico ed è attivato dalle scelte dei pazienti, cui è data la possibilità di scegliere liberamente il luogo di cura In questo modello gli enti finanziatori erogano risorse finanziarie ai produttori sulla base di tariffe per ciascun caso trattato, quindi le strutture erogatrici sono incentivate a sviluppare una politica che miri ad attrarre pazienti in modo tale da far aumentare i ricavi. Nell impostazione del modello con mercato misto, il punto di riferimento resta la riforma intrapresa nel Regno Unito, a partire dal 1989, con il programma Working for patients e poi mutata o meglio ripresa ed estesa come ha affermato recentemente il suo ideatore A.C. Enthoven [2002] - con il cambiamento dello scenario politico. In questo caso la competizione tra enti produttori pubblici e privati é attivata da particolari agenzie pubbliche che fungono da rappresentanti dei pazienti i quali, dato un finanziamento predefinito, acquistano presso i produttori i servizi sanitari offerti alla popolazione assistita. I rapporti tra le agenzie di acquisto e le strutture di erogazione avvengono attraverso contratti negoziati, in cui si stabiliscono le quantità di servizio da erogare, il corrispettivo economico ed eventualmente altri elementi, quali garanzie sulla qualità oppure particolari attivazioni di flussi informativi tra le parti La maggior parte dei servizi, infine, non è soggetta a tariffe e il sistema di prezzi, con il quale i produttori si confrontano, é essenzialmente un sistema che si potrebbe definire misto, poiché in certi casi richiama quello tradizionale di trasferimento fisso per unità di prodotto, mentre in altri utilizza i c.d. prezzi contrattati

19 19 Il mercato interno nel Regno Unito nel 1989 Il sistema sanitario del Regno Unito (National Health Service, NHS) con il Libro Bianco Working for patients nel 1989 è stato il primo ad introdurre: - il mercato interno; - il sistema dei medici di base detentori di fondi (General practitioner fundholding, (GP fundholding); - gli ospedali del NHS (NHS trust). La riforma ha tracciato una linea di demarcazione tra acquirenti, le Health Authorities, e fornitori di servizi sanitari rendendo il NHS un sistema nel quale gli acquirenti di prestazioni ricevono fondi pubblici e si interpongono nel rapporto tra clienti-pazienti e fornitori, contrattando direttamente con questi ultimi allo scopo di ottenere un servizio qualitativamente elevato ad un prezzo concorrenziale. Il meccanismo con il quale gli acquirenti comprano i servizi sanitari è stato indicato con il termine di commissioning. Si è creato dunque un sistema nel quale alle Health Authorities ( regionali o distrettuali) è affidato il compito di identificare i bisogni, individuare le priorità strategiche, concentrare l attenzione sulle politiche sanitarie mirando sempre più ad un offerta sanitaria in grado di soddisfare nel miglior modo i bisogni emergenti della popolazione. Nel 1994 è stata introdotta, peraltro (quasi a conferma che non soltanto il sistema italiano è alimentato da norme!) la regolamentazione del mercato interno, dettata dal fatto che il raggiungimento di obiettivi imprescindibili come l equità nell accesso, la qualità nei servizi, la responsabilizzazione nei confronti dell interesse collettivo ed il tema dei diritti dei pazienti, non possono essere semplicemente lasciati in balia delle del mercato ma devono essere disciplinate da norme che ne regolino il funzionamento. Nel caso brevemente illustrato la separazione dei ruoli tra acquirenti e fornitori di servizi sanitari è stata ottenuta creando nuove istituzioni in grado di concentrare e omogeneizzare l offerta all interno del Paese, ovvero gli NHS trust, corrispondente grossomodo alle a- ziende ospedaliere italiane. L introduzione di queste istituzioni ospedaliere ha permesso così che la funzione acquirente svolta dalle HA potesse essere efficiente, potendo queste contrattare con un unico tipo di operatore a livello nazionale, sono in grado di operare direttamente nel mercato all insegna della concorrenza. L altra figura di rilievo introdotta dalla riforma del 1989 è quella del GP (General Practitioner, medico di base) fundholding. Il GPfh ottengono fondi dal sistema fiscale per mezzo dei quali acquistano in pacchetto di di servizi per i propri pazienti. In questo modo il medico base diventa, oltre che un detentore, un gestore di fondi. Egli è agente nei confronti del Ministero della Sanità ma è principale nei confronti degli ospedali, dai quali compra servizi per conto dei suoi pazienti attraverso una contrattazione diretta. La posizione del GP è avvalorata dal fatto che il suo sistema di retribuzione è basato su due principali voci di finanziamenti: la prima riguarda la retribuzione vera e propria del medico che prende la forma di un contributo per paziente assistito, la seconda ha invece natura residuale perché è rappresentata dagli avanzi di gestione del fondo medicine e del fondo cure specialistiche attribuito al medico. Il punto in comune di entrambi questi sistemi di finanziamento, quello a competizione pubblica e quello misto, è ovviamente rappresentato dal fatto che la remunerazione dei produttori per unità di prodotto non coinvolge gli utenti, bensì solamente le autorità pubbliche, attraverso un processo di contrattazione con i produttori. In questo modo è stato accertato che il sistema viene posto nelle condizioni di operare con maggiore flessibilità mediante strumenti di programmazione e controllo ed una maggiore delega gestionale. Enthoven: le caratteristiche dei quasi mercati - Ogni cittadino ha la possibilità di scegliere tra diversi soggetti produttori-erogatori. La concessione di questa facoltà mira ad introdurre un elemento di competizione che spinga verso un soddisfacente rapporto qualità/prezzo. Le agenzie sono necessarie quando l asimmetria informativa tra produttore e con-

20 20 DISPENSA DI ECONOMIA DELLE AZIENDE SANITARIE sumatore è particolarmente elevata e diventano rilevanti le economie di scala sui costi di raccolta delle informazioni. - Lo Stato fornisce ad ogni cittadino un contributo a parziale copertura del prezzo da questi pagato; tale contributo non varia con il prezzo praticato dal produttore prescelto, ma può variare con il reddito del cittadino; - Nel caso in cui il costo del servizio possa variare in funzione delle caratteristiche del soggetto che lo richiede, i cittadini possono essere raggruppati in classi di consumo potenziale in modo da poter collegare sia il prezzo sia il contributo statale alla classe di ogni soggetto. L introduzione di classi di consumo potenziale dovrebbe attenuare l incentivo, per i produttori, ad operare una selezione degli utenti caratterizzati da consumi potenziali minori. Gli approcci alla contrattazione sono essenzialmente due. Secondo il primo approccio la contrattazione può essere vista come uno strumento di programmazione e gestione sanitaria insieme in contesti concorrenziali e non concorrenziali. Ciò implica che i contratti possano essere parte integrale del processo di pianificazione, senza riguardo al ruolo che i meccanismi di mercato giocano nell allocazione delle risorse. Nel secondo approccio, la contrattazione può essere vista come uno strumento di selezione dei fornitori. In questo caso talune forme di negoziazione vengono importate in contesti concorrenziali e indicate per stimolare le decisioni locali, attraverso lo sviluppo di dinamiche competitive. La contrattazione, per sua natura, è contraddistinta dalle seguenti caratteristiche: l equità; la partecipazione della comunità, ovvero una sorta di democratizzazione del processo di erogazione dei servizi sanitari; l intersettorialità. Tre tipi di contratto sono normalmente usati nel rapporto di separazione tra acquirente/committente e fornitore: il blocco dei contratti, inteso nel senso che i fornitori possono essere legati ad un budget per un dato servizio e l acquirente si impegna a pagare una quota fissa in cambio dell accesso a un più esteso raggio di servizi; i contratti di costo e di volume, che rappresentano un ulteriore affinamento del blocco dei contratti, mediante il pagamento per servizi specifici che è più esplicitamente correlato ai servizi offerti; i contratti di costo per singolo caso. In letteratura si ritiene ci siano cinque ragioni per il passaggio dai modelli integrati alle relazioni contrattuali nei sistemi sanitari [SAVAS, SHEIMAN, TRAGAKES, MAARSE, 1998] poiché il contracting: favorisce una gestione decentralizzata, grazie al fatto che la contrattazione possiede un grosso potenziale per quanto concerne la delega di più responsabilità, conferendo ai fornitori ed ai manager di livello inferiore autorità nel prendere decisioni; esercita un maggior controllo sulla performance dei fornitori poiché interviene come fattore di cambiamento nelle relazioni del sistema di erogazione e consente il monitoraggio e la valutazione di tale performance ponendo una speciale enfasi sugli indicatori; migliora la pianificazione dello sviluppo dei servizi sanitari nel senso che la stessa contrattazione, dovendo per sua natura essere un momento di completamento per il processo di pianificazione, ne diviene un potenziale strumento di semplificazione ;

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