LONG SURVIVORS IN MBC II Meeting Oncologico Lariano Gravedona (CO), 22 Ottobre Ruolo della chirurgia mammaria in MBC. Dr.ssa Bettina Ballardini

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1 LONG SURVIVORS IN MBC II Meeting Oncologico Lariano Gravedona (CO), 22 Ottobre 2010 Ruolo della chirurgia mammaria in MBC Dr.ssa Bettina Ballardini

2 5-7% dei tumori della mammella si presenta con uno stadio IV di malattia.

3 Tradizionalmente Il trattamento di un carcinoma della mammella stadio IV è palliativo La chirurgia è riservata a pazienti che sviluppano complicanze (sanguinamento, ulcerazione, infezione) del tumore primario. NCCN Guidelines 2009: Palliative Therapy

4 M1: COSA E CAMBIATO La prognosi nelle pazienti stadio IV è migliorata Gli esami diagnostici permettono l identificazione di lesioni piccole I trattamenti sistemici a disposizione sono aumentati La sopravvivenza media è aumentata

5 M1: COSA E CAMBIATO Prima le metastasi si trovavano all esame clinico, Rx torace o dallo studio dei sintomi PET-CT etc ora permettono l identificazione di lesioni clinicamente occulte, di piccole dimensioni

6 M1: situazioni cliniche DIFFERENTI La paziente ha metastasi sintomatiche (es. fratture patologiche, metastasi polmonari) che portano alla diagnosi di ca. mammario Ca mammario operato: chirurgia > 3 linfonodi positivi Esami di stadiazione: diagnosi di stadio IV dopo la chirurgia

7 Stadio I, II, III Stadio IV Terapia multimodale Terapia palliativa o meglio Terapia di mantenimento

8 40-60% delle pazienti Stadio IV riceve un trattamento chirurgico come parte integrante della terapia

9 Stadio IV: Perchè una terapia locale? Palliazione dei sintomi Prolungamento della sopravvivenza?

10 Stadio IV: perchè no terapia locale? Se la malattia è misurabile posso quantificare la risposta alla terapia Morbidità della chirurgia (benefici non definiti) Possibile fonte di citochine o inibitori dell angiogenesi in grado di controllare la crescita delle metastasi

11 Does aggressive local therapy improve survival in metastatic breast cancer? Khan SA, Stewart AK, Morrow M Surgery Oct;132(4): OBIETTIVI DELLO STUDIO Esaminare i differenti pattern di cura nello stadio IV Valutare la relazione tra estensione della chirurgia del tumore primitivo e la sopravvivenza

12 Risultati NCDB pazienti Stage IV 4.1% di tutti i ca. mammari diagnosticati tra il 1990 e il Età media 62.5 aa.

13 Total series 16,024 women Diagnostic or palliative 6,681 (42.8%) Surgical treatment 9,162 (57.2%) partial mastectomy 3513 (38.3%) total mastectomy 5650 (61.7%) Khan SA et. al. Surgery 2002

14 Sopravvivenza media per tipo di chirurgia No chirurgia Mastectomia parziale Mastectomia totale 19.3 mesi 26.9 mesi 31.9 mesi Khan SA et. al. Surgery 2002

15 Sopravvivenza osservata per stato dei margini e tipo di intervento 3 year survival (%) 5 year survival %) Median survival No chirurgia mesi Margini indenni PM TM Margini positivi PM TM Khan SA et. al. Surgery 2002

16 Studi più recenti..

17 Surgical resection of the primary tumor is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis Ruiterkamp et al, Eur J Surg Oncol, nov pz con ca mammario (Netherlands) 728 pz (5%) con ca mammario metastatico (M1) Follow-up fino a luglio 2006

18 40% chirurgia sul tumore primitivo (288 pz) Distribuzione per periodo: % (p<0.0001) % % Tipo di chirurgia: Chirurgia conservativa Mastectomia Dissezione ascellare 30% (85 pz) 66% (189 pz) 66% (190 pz)» (44 vs 146) Ruiterkamp et al, Eur J Surg Oncol, nov. 2009

19 Chirurgia vs NO chirurgia: Pazienti più giovani, Meno frequentemente > 1 sito metastatico, Meno comorbidità, 37% vs 54% Più spesso radioterapia, 34% vs 10%, Più spesso terapia sistemica, 89% vs 79% Ruiterkamp et al, Eur J Surg Oncol, nov. 2009

20 Sopravvivenza mediana 31 vs 14 mesi nelle pazienti trattate con chirurgia Nessuna differenza di sopravvivenza nelle pazienti trattate con chirurgia parziale vs totale La dissezione linfonodale non sembra determinare un aumento della sopravvivenza significativo Ruiterkamp et al, Eur J Surg Oncol, nov. 2009

21 5-year survival: Surgery = 24.5% No surgery = 13.1% Ruiterkamp et al, Eur J Surg Oncol, nov. 2009

22 Impact of breast surgery on survival in patients with distant metastases at initial presentation: a systematic review of the literature Ruiterkamp et al, Breast Cancer Res Treat, febr studi retrospettivi: 7 su 10 studi mostrano un aumento significativo della sopravvivenza 3 studi mostrano un trend verso un miglioramento della sopravvivenza

23 Pooled HR, surgery vs. no surgery Study or Subgroup Babiera 2005 Bafford 2008 Blanchard 2007 Cady 2008 Fields 2007 Gnerlich 2007 Khan 2002 (1) Khan 2002 (2) Leung 2009 Rapiti 2006 (1) Rapiti 2006 (2) Ruiterkamp 2009 log[risk Ratio] SE Weight 1.3% 3.5% 9.4% 9.8% 19.0% 19.0% 19.1% 3.9% 3.6% 11.3% Risk Ratio IV, Random, 95% CI 0.50 [0.21, 1.19] 0.47 [0.29, 0.77] 0.71 [0.56, 0.91] Not estimable 0.53 [0.42, 0.67] 0.62 [0.58, 0.65] 0.61 [0.58, 0.65] 0.75 [0.71, 0.79] Not estimable 0.60 [0.38, 0.95] 1.30 [0.80, 2.10] 0.62 [0.51, 0.76] Risk Ratio IV, Random, 95% CI Total (95% CI) 100.0% Heterogeneity: Tau² = 0.01; Chi² = 47.04, df = 9 (P < ); I² = 81% Test for overall effect: Z = 8.38 (P < ) 0.65 [0.59, 0.72] Favours surgery Favours no surgery 1) Pt. with negative surgical margins, 2) pt. with positive surgical margins Ruiterkamp et al, Breast Cancer Res Treat, febr. 2010

24 MSKCC study Stage IV breast cancer in the era of targeted therapy Neuman HB, et al. Cancer Mar 1;116(5): Database , 186 paz con Stadio IV Tutti i pz.: Viscerale-sing. 31% Ossa-sing. 37% Entrambi 29% Tessuti molli 3% Chirurgia in 69 (37%) pazienti Pazienti chirurgici: Viscerale-sing. 32% Ossa-sing. 42% Entrambi 20% Tessuti molli 6%

25 MSKCC study Median follow-up 52 mesi Chirurgia associata ad un miglioramento della sopravvivenza in HR-positive disease o HER- 2/neu amplification Chirurgia NON associata a miglioramento della sopravvivenza in pazienti triple-negative. Neuman HB, et al. Cancer Mar 1;116(5):

26 MSKCC study Neuman HB, et al. Cancer Mar 1;116(5):

27 MSKCC study Pazienti con ca mammario metastatico sottoposte a chirurgia del tumore primario sembrano avere un miglioramento della sopravvivenza. La chirurgia sembra avere impatto in presenza di una terapia mirata (effective targeted therapy). Neuman HB, et al. Cancer Mar 1;116(5):

28 Conclusioni Studi Randomizzati per stabilire il ruolo della chirurgia nel trattamento del ca mammario metastatico. Soran A, et al. Protocol MF Breast J Jul- Aug;15(4): (iniziato in ottobre 2007) 1 Systemic therapy with or without Up front surgery in Breast cancer patients with distant Metastases at Initial presentation (presentato in giugno 2010) 1. Soran A, et al. Protocol MF Breast J Jul-Aug;15(4):

29 Conclusioni Fino a quando i risultati non saranno disponibili è ragionevole considerare la chirurgia parte del trattamento in pazienti selezionati.