Il/la sottoscritto/a nato/a a Provincia il di nazionalità, residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. Codice Fiscale

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1 Scia - Segnalazione Certificata Inizio Attività di: Autonoleggio Senza Conducente Art.86 TULPS n. 773/31 e R.D. 06/05/40 n.635; D.P.R. n. 481 del 19/12/2001 Il/la sottoscritto/a nato/a a Provincia il di nazionalità, residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. Codice Fiscale in qualità di titolare legale rappresentante della ditta/società denominata: Codice Fiscale ditta P.IVA con sede legale a Provincia in via/piazza C.A.P. Tel. Fax Segnala di avviare l attività di noleggio senza conducente di: Biciclette Ciclomotori Motoveicoli Autovetture Autocarri Autocaravan / Roulottes con rimessa nei locali posti a in Via /p.zza n. con una superficie complessiva di mq. in forma: gratuita a pagamento con i seguenti veicoli: N. matricola N. telaio Modello

2 Inoltre consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA Normativa antincendi Che l attività di cui alla presente SCIA, rispetta le disposizioni del DPR 1 agosto 2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione della disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi, a norma dell'articolo 49, comma 4-quater, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito dalla legge 30 luglio 2010, n. 122 e: Non rientra fra le attività di cui all allegato 1 del DPR 151/2011; Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del DPR 151/2011, categoria A e B, per il quale è stata già presentata la SCIA antincendi con protocollo n. del ; Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del DPR 151/2011, categoria C, per il quale è stato già ottenuto il Certificato Prevenzione Incendi (CPI) Protocollo n. del. di avere la piena disponibilità dei locali nei quali verrà prestato il servizio di noleggio; Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). di non essere a conoscenza dell esistenza a proprio carico e nei confronti dei propri conviventi di provvedimenti in corso per l applicazione delle misure di prevenzione, né delle cause di divieto, di decadenza o sospensione previste dalle vigenti disposizioni di legge per la prevenzione della delinquenza di tipo mafioso; che la destinazione d uso dei locali è ed è attestata da: DIA/Scia edilizia p.g. del concessione edilizia p.g. del condono edilizio p.g. del Certificato di agibilità dei locali redatto da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali ( L.R. 52/99) e depositato con p.g. del Di nominare, quale Rappresentante, ai sensi dell art. 8 del T.U.L.P.S. il/la: Sig. Sig./ra (compilare l Allegato A ).

3 Allegati 1) Planimetria dei locali scala 1:100 con indicazioni delle aree adibite a rimessa 2) zione di accettazione del rappresentante (se nominato) 3) zione dei requisiti morali del rappresentante (se nominato) 4) Planimetria IRTEF della zona in scala 1:1000 5) Copia della dichiarazione di conformità dell impianto elettrico 6) Rapporto Informativo ASL D.Lgs. 81/2008 sulla sicurezza sui luoghi di lavoro, nei casi richiesti dalla norma; 7) Diritti di istruttoria Suap, se 8) Documento di identità; 9) Permesso di soggiorno, per i cittadini NON UE. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi dell art.10 Legge 675/96 (Privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del FIRMA * Pag. 3 di 5

4 Allegato A Accettazione di nomina del rappresentante Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a (prov. ), il e residente a prov. in via/p.zza n. c.a.p. consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità di accettare la nomina rappresentant ella seguente attività di autonoleggio senza conducente posta nei locali del Comune di n. e di possedere i requisiti previsti dagli artt.11 e 92 del T.U.L.P.S.; Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Pag. 4 di 5

5 Allegato B zione Antimafia ALLEGATO B Cognome Nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: via/piazza consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del Data Allegare fotocopia del documento di identità Firma Cognome Nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: via/piazza consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del Data Allegare fotocopia del documento di identità Firma Cognome Nome C.F. data di nascita / / cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: via/piazza consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del Data Allegare fotocopia del documento di identità Firma Pag. 5 di 5

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