La malattia renale cronica

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1 XXII Seminario Nazionale A.N.T.E. Riccione, 31 marzo 2 aprile 2014 La malattia renale cronica Dott. Maurizio Gallieni Dott.sa Maria Paparella U.O. Nefrologia e Dialisi Ospedale San Carlo Borromeo. Milano

2 Epidemiologia e fattori di rischio della Malattia Renale Cronica Malattia Renale Cronica (MRC) o Chronic Kidney Disease (CKD) è in costante aumento in Italia e nel resto del mondo

3 Epidemiologia e fattori di rischio della Malattia Renale Cronica MRC per la sua complessità comporta un elevato carico assistenziale con conseguenti rilevanti ripercussioni socio-economiche

4 Epidemiologia e fattori di rischio della Malattia Renale Cronica principale indicatore di funzione renale Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) O Glomerular Filtration Rate (GFR)

5 Epidemiologia e fattori di rischio della Malattia Renale Cronica numerose formule proposte per la stima della VFG O GFR

6 MDRD e CKD-EPI entrambe valide per la stima di VFG < 60 ml/min per 1,73 m 2 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Limite: non validata per stime di VFG nel range normale-alto, in quanto lo studio MDRD non includeva soggetti con VFG 90 ml/min per 1,73 m 2 CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) attualmente la formula più accreditata Vantaggio: più accurata nella determinazione della VFG in soggetti con filtrato > 60 ml/min per 1,73 m 2 in quanto lo studio CKD-EPI includeva soggetti con e senza MRC MDRD e CKD-EPI usate preferenzialmente con metodo IDMS (isotope dilution mass spectroscopy) che strandardizza la determinazione della creatinina sierica

7 definizione e classificazione MRC proposta da NKF-KDOQI nel 2002 (1) confermata da KDIGO nel 2004 (2) rifinita in vari documenti di cui l ultimo nel 2011 (3) adottata su scala mondiale 1. National Kidney Foundation: K/DOQI. Definition and classification of stages of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 39: S46-S75, Levey AS et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: Levey AS et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 80 (1):17-28

8 definizione MRC danno renale con o senza riduzione della VFG o riduzione della VFG < 60 ml/min per 1.73 m 2 indipendentemente dalla patologia renale, per 3 mesi indicatori di danno renale: anomalie urinarie (proteinuria, albuminuria, ematuria) reperti patologici renali alle tecniche di diagnostica per immagini (ecografia, TC, RMN)

9 classificazione MRC in 5 stadi Stadio 1 danno renale con VFG normale o aumentato VFG 90 ml/min/1,73 m2 0 VFG <15 ml/min/1,73 m2 VFG ml/min/1,73 m2 Stadio 5 insufficienza renale o dialisi Stadio 4 severa riduzione VFG 30 VFG ml/min/1,73 m2 VFG ml/min/1,73 m2 Stadio 2 danno renale con VFG lievemente ridotto Stadio 3 Stadio 3 moderata riduzione VFG 60

10 Definizione e classificazione di MRC in 5 stadi due caratteristiche sostanziali facile applicabilità sono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRC (creatinina serica e proteinuria-albuminuria) trasversalità applicabile a qualsiasi tipo di MRC indipendentemente dalla patologia renale strumento ormai globalmente riconosciuto, facilmente applicabile in studi di vasta scala e largamente diffuso nella pratica clinica

11 La prevalenza di MRC, in particolare MRC stadio 3, aumenta con il progredire dell età ed è associata alla presenza di fattori di rischio, quali diabete, ipertensione e malattia cardiovascolare

12 Longitudinal follow-up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization Keith DS et al. Arch Intern Med. 2004; 164 (6): (n soggetti ) nei soggetti con MRC proteinurica stadio 2 3, la mortalità supera di gran lunga il rischio di progressione della MRC durante un FU medio di 3 anni

13 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney disease. Early identification and management of chronic kidney disease in adult in primary and secondary care. NICE, London, 2008 nel 2005 prevalenza MRC stadio 3-5: 8,5% (campione di n ) in un FU medio di 5,5 in un FU medio di 5,5 anni, il rischio di morte cardiovascolare supera il rischio di progressione della MRC stadio 3-5 in insufficienza renale terminale

14 Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica nell adulto e gestione della malattia renale cronica nell adulto linea guida 23 Data di pubblicazione: gennaio 2012 Data di aggiornamento: gennaio 2015 Italia scarsità di dati, tanto che il rapporto ISTAT del 02/03/2007 (condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari del 2005) non citava in alcun passaggio le rilevanti ripercussioni sanitarie connesse alla MRC linee guida 23 stimano una prevalenza di MRC del 13% ossia 1 individuo ogni 7 ha una funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla norma

15 LOMBARDIA Decreto n 1075 del 12/02/2013 Regione Lombardia la prevalenza di MRC si pone tra e di persone la prevalenza dei soggetti trattati con dialisi è 726 per milione di popolazione (7100 soggetti)

16 Gambaro G, Yabarek T et al. Prevalence of CKD in northeastern Italy: results of the INCIPE study and comparison with NHANES. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(11): (n 3629 soggetti di età 40 anni)

17 Limido A et al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto G Ital Nefrol 2012; 29 (S58): S21-S26 età all ingresso in dialisi (+ 3,8% su base annua) prevalenza 750 soggetti per milione di popolazione nel 2011

18 Limido A et al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto G Ital Nefrol 2012; 29 (S58): S21-S26

19 Una ridotta funzione renale è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente? Possiamo affermare che una compromissione della funzione renale è fattore di rischio cardiovascolare indipendente La compromissione della funzione renale, anche lieve aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento per i noti fattori di rischio cardiovascolare. La compromissione della funzione renale è un fattore prognostico negativo più significativo degli indici sfavorevoli di funzionalità cardiaca (scompenso cardiaco, un pregresso IMA, ecc.). Il rischio cardiovascolare aumenta dal 22 al 58% nei soggetti con filtrato glomerulare < 60 ml/min rispetto ai soggetti con filtrato glomerulare > 60 ml/min e ciò indipendentemente dalla presenza di altri fattori noti di rischio cardiovascolare

20 Albuminuria è fattore di rischio indipendente per morbilità e mortalità da malattia cardiovascolare L albuminuria è considerata sempre più un marker di malattia cardiovascolare Il rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica Perché l albuminuria è considerata un fattore di rischio cardiovascolare? Si ipotizza che l albuminuria sia l espressione renale di una generalizzata disfunzione endoteliale (alterata sintesi di ossido nitrico?, attivazione di processi infiammatori e coagulativi?, asse Renina Angiotensina?) e danno vascolare che rappresenta l anello di congiunzione fra nefropatia e complicanze cardiovascolari

21 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Kidney International Supplements 3, (January 2013)

22 La malattia renale cronica Criteri diagnostici

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24 Linee guida KDIGO 2012

29 Linee guida KDIGO 2012 Guide to frequency of monitoring by GFR and albuminuria categories

30 ESAMI DI 1 LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale * Salvo alcune particolari patologie

31 ESAMI DI 1 LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale Ricerca la presenza di eventuali elementi patologici; rivela alterazioni renali o delle vie urinarie * Salvo alcune particolari patologie

32 QUALE URINA? A) Non la prima minzione del mattino (la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o alterare cellule) B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti assumano l eventuale glucosio e, fermentando, alterino il ph) C) Preferibile lavare i genitali (evita contaminazioni da secrezioni genitali) D) Non in periodo mestruale

33 ESAME DELLE URINE Visivo Fisico-chimico: stick Sedimento: microscopio a 400x (volume e centrifugazione standardizzati) X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza spostare il vetrino

34 ESAME DELLE URINE Visivo Colore (giallo citrino- paglierino) Pallido: poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale) Giallo carico: oliguria Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla) Rosso: Torbido con sedimento rosato: Ematuria Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria Farmaci Aspetto (limpido) Torbido -precipitazione di fosfati, urati, ecc. -globuli bianchi, globuli rossi -muco, pus, batteri Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria

35 ESAME DELLE URINE Esame chimico-fisico Striscia reattiva ( stick ) con feltrini contenenti reattivi chimici. Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi) Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto colorimetrico con una serie di colori di riferimento Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++). -quantitativo (lettore automatico)

36 Esame chimico-fisico ESAME DELLE URINE ph: generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione) -alcalino se: - dieta vegetariana - infezione da germi fermentanti - acidosi tubulare renale P.S. generalmente: in oligurie con rene funzionante in poliurie > indica buona capacità di concentrazione - rischio calcolosi? Glucosio Normalmente assente Presente in: -diabete mellito -diabete renale -I.R.C. -tubulopatie -falso, da farmaci

37 Esame chimico-fisico ESAME DELLE URINE Urobilina compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi Pigmenti biliari: presenti in caso di ittero ostruttivo Emoglobina: Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria Esterasi leucocitaria: presente in caso di infezione Nitriti: presenti in caso di infezione Corpi chetonici: presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato Valore atteso, per tutti: assente

38 Esame chimico-fisico ESAME DELLE URINE PROTEINE: (normalmente assenti o entro i limiti indicati) in assenza di infezione od ematuria franca, indica un danno glomerulare o tubulare!!! reagisce soprattutto con albumina: il valore quantitativo è poco attendibile Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi

39 ESAME DELLE URINE Esame del sedimento o esame microscopico: Normalmente: Negativo Può evidenziare: Cellule: eritrociti leucociti epiteli vie urinarie altre cellule Batteri, miceti e protozoi Cristalli Cilindri Contaminanti

40 ESAME DELLE URINE Esame del sedimento o esame microscopico: Valori normali Eritrociti Leucociti Cilindri Cellule epiteliali Batteri Filamenti di muco 0-3 /campo Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urine diluite hanno più significato che in urine concentrate 0-5 /campo assenti o rarissimi (< 1/campo) Jalini = proteine Eritrocitari = ematuria glomerulare Granulosi = proteine con granulosità nucleari Leucocitari= = infiammazione parenchimale Cellule tubulari = Segno di danno tubulare alcune /campo assenti o rari /campo assenti

41 URINE ROSSE Striscia reattiva per Hb positiva Sedimento negativa Farmaci rifampicina imipenem fenazopiridina Porfiria Bietole rosse Coloranti Globuli rossi No globuli rossi Ematuria Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi) - Mioglobinuria (rabdomiolisi)

42 Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento per definirne l origine glomerulare? NO! Ematuria: - da contaminazione (mestruazioni, lesioni genitali) - da vie escretrici Uretere, vescica, uretra, prostata TTT (traumi, tumori, tubercolosi) Colica, necrosi papillare, ecc. - glomerulare: emazie dismorfiche ( mal conservate ) cilindri eritrocitari

43 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL EMATURIA - anamnesi - Esempi - con piuria e disuria (IVU) - infezione recente vie respiratorie (GN acuta? IgAN?) - storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica) - dolore lombare (colica, ostruzione) - comparsa ciclica in donne: endometriosi - esercizio fisico: da sforzo

44 EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE L ematuria in corso di terapia anticoagulante non va sottovalutata ( è scoagulato! ). Spesso è dovuta ad una patologia urologica che è svelata dalla terapia anticoagulante.

45 EMATURIA: flow-chart Ematuria (confermata in 2-3 controlli) Pos. IVU Trattare con Leucocituria Urinocoltura Neg. Terapia empirica per IVU Nefropatia interstiziale? G.R. dismorfici Cilindri eritrocitari Glomerulare Neg. Cistoscopia G.R. non alterati Proteinuria assente Ecografia e/o Urografia e/o TAC Pos. Neoplasia Calcoli Controllo guarigione: Urinocoltura Es. urine Impostare diagnostica per Glomerulonefrite. Consulenza Nefrologica Considerare la biopsia renale Consulenza Urologica IVU = Infezione delle Vie Urinarie Modificato dfa:li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.

46 ESAME DELLE URINE FOCALIZZARE - In caso di risultati patologici, confermare l esame - Valorizzare tutti i dati patologici - Chiedere eventuali esami di approfondimento: - Leucocituria: urinocoltura - Glicosuria: glicemia - Proteinuria: dosaggio proteinuria - Ematuria: sedimento in contrasto di fase - ecc. - Ecografia renale

47 Proteinuria

48 Grazie alle sue proprietà selettive, di carica e peso molecolare, solo minuscole quantità di proteine attraversano la barriera glomerulare in condizioni fisiologiche. Glassock RJ Proteine PROTEINURIA Proteinuria fisiologica Albumina Immunoglobuline Catene leggere Beta-microglobuline Altre proteine plasmatiche Tamm-Horsfall (prodotta dal tubulo renale) Escrezione urinaria (mg/24 ore) 12,0 4,3 3,7 0,12 Altre proteine plasmatiche 40,0 40,0

49 La PROTEINURIA è dovuta: TIPI DI PROTEINURIA - Nella maggior parte dei casi ad alterazione della normale struttura della barriera glomerulare - Talvolta a danno tubulo interstiziale che ostacola il riassorbimento di piccole proteine normalmente riassorbite dal tubulo - Talvolta ad eccessiva produzione di piccole proteine (catene leggere o Bence-Jones) Glomerulare Tubulare da sovraccarico

50 Proteinuria: per rivelarla DIPSTICK Test: E l esame più usato per rivelare livelli anormali di proteine nelle urine Rivela valori di proteinuria >20 mg/dl (200 mg/l) Riconosce prevalentemente l albumina Non riconosce altre proteine (es. catene leggere) E influenzato dalla concentrazione delle urine

51 Proteinuria: per quantificarla PROTEINURIA/24 ORE La misurazione con metodo colorimetrico o turbidimetrico della proteine su urine raccolte nelle 24 ore è il test più usato per quantificare la proteinuria. E cruciale la precisione della raccolta delle urine nelle 24 ore (spesso non corretta). In condizioni fisiologiche, nell adulto: Proteinuria <150 mg/24 ore o Proteinuria <100 mg/g creatinina

52 PROTEINURIA NORMALE <150 MG/24 ORE C è generale consenso che un escrezione urinaria di proteine: >300 mg/24 ore o >200 mg/g creatinina in campione estemporaneo è segno sicuro di danno renale Glassock, Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

53 AFFIDABILITA DI PROTEINURIA/CREATININURIA Log proteinuria (g/24 h) Log proteine/ creatinina Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316: & BMJ 1998 ;317:1491.

54 Proteinuria: per caratterizzarla Elettroforesi delle proteine urinarie Proteinuria Glomerulare Albumina Proteinuria Tubulare Albumina Proteinuria da sovraccarico Potrebbe non essere rilevata all esame urine standard (stick vede solo l albumina) Albumina

55 PROTEINURIA FOCALIZZARE Tutti gli studi sulla progressione delle nefropatie croniche sono stati analizzati suddividendo i pazienti in sottogruppi in base alla risposta alle diverse forme di terapia: - Terapia con ACE inibitori - Riduzione della pressione arteriosa - Dieta ipoproteica I parametri di efficacia considerati sono stati: - riduzione della proteinuria - outcome renale favorevole favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC terminale)

56 PROTEINURIA FOCALIZZARE La proteinuria è importante perché è... Marker di danno renale Fattore di rischio per l evoluzione della malattia Target degli interventi terapeutici Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per >3 mesi definisce MRC il grado di proteinuria correla con la progressione della MRC e con MCV La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2 rallenta la progressione della MRC MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2

57 ATTENZIONE! PROTEINURIA ASPETTI PRATICI Qualunque livello di proteinuria patologica (>150 mg/die o >100 mg/g creatinina), va preso in considerazione: - verificare il valore (ripetere esame) - definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)

58 PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO DARE RISULTATI NON ATTENDIBILI? - Febbre - Malattie acute intercorrenti - Esercizio fisico Fanno comparire od aumentano la proteinuria QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE:- VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE - RISPOSTA ALLA TERAPIA assicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti - compia un attività fisica moderata!

59 ESAMI DI 1 LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale misura la capacità depurativa: Volume del Filtrato Glomerulare (VFG). La sua normalità non esclude nefropatie. * Salvo alcune particolari patologie

60 VFG GFR VFG = Volume del filtrato glomerulare indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman Si misura con: clearance dell inulina ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante) - non ripetibile con frequenza - usata solo per scopi sperimentali In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)

61 CREATININA - prodotta dal catabolismo della creatina muscolare - libera nel plasma (non legata proteine) e liberamente filtrata - non secreta o riassorbita dal tubulo (salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG) La produzione di creatinina è in funzione delle masse muscolari Il rene non si sviluppa in funzione delle masse muscolari I valori di creatininemia dipendono da funzione renale & masse muscolari

62 CREATININEMIA: Valori di riferimento Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti Bambini* <4 aa: Bambini* 4-10 anni Adolescenti Donne: Uomini 0,3-0,6 mg/dl 0,5-0,8 mg/dl 0,5 0,8 mg/dl 0,6 0,9 mg/dl 0,8 1,3 mg/dl cresce all aumentare dell età, per masse muscolari cresce al crescere delle masse muscolari * = bambini: 0.35 ± età (anni)/40 = bambine: 0.35 ± età (anni)/55

63 L INGANNO DELLA CREATININEMIA VFG (ml/min) Creatininemia: 0,8 Clearance: 120 ml/min Creatininemia: 1,5 Clearance: 60 ml/min: Equivale ad aver perso un rene! Creatininemia (mg/dl) a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia importanti riduzioni di VFG ad alti valori: grandi aumenti di creatininemia piccole riduzioni di VFG Calcolare sempre la Clearance!

64 L INGANNO DELLA CREATININEMIA se... se... Creatininemia: 1,2 mg/dl Cl. creat = 120 ml/min Creatininemia: 1,2 mg/dl Cl. Creat = 25 ml/min Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale

65 INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE VFG (ml/min/1,73 mq) Età (anni) Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.

66 CREATININEMIA NEGLI ANZIANI ANZIANO: 1) parenchima renale 10-20% tra i 40 e gli 80 anni 2) flusso ematico renale 1-2%/anno dopo i 40 anni 3) VFG 50% tra i 50 ed i 90 anni Ma, contemporaneamente, si riducono le masse muscolari per cui la creatininemia può mantenersi entro i limiti di riferimento. Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG) è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA

67 RACCOLTA DELLE URINE: : punto critico nella determinazione della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE * Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg 1L

68 FORMULE PER STIMARE LA CLCR Se la raccolta delle urine non è corretta errore di ClCr. Formule per stimare ClCr in base a: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici Formula di Cockroft-Gault Uomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg) 72 x Creatininemia Donne Cl. Creat. = idem x 0,85 Poi va normalizzata per la superficie corporea Formula MDRD Cl. Creat. = 1,86 x Creat -1,154 x età x K1 x K2. razza bianca: K1 = 1,00; maschio: K2 = 1,00; Formula CKD-EPI razza nera: K1 = 1,21 femmina: K2 = 0,742 GFR = 141 x min(creat/κ,1) α x max(creat/κ,1) x Età x C C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = k: maschi = 0,9; femmine = 0.7 α: maschi: 0,411; femmine: 0.329

69 Effetto dell età con 4 diverse formule per il calcolo di egfr (posto egfr a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati) egrf (ml/min) MDRD-4 MDRD-6 CKD-EPI Cockroft-Gault Età (anni) (Elaborazione: G. Cancarini)

70 STIMARE LA VELOCITA DI PROGRESSIONE DELLA DISFUNZIONE RENALE CRONICA , , , , , , Tempo (anni) Vale in poco più del 30% dei pazienti Cause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo, patologie intercorrenti Cl. Creat. (ml/min)

71 CLEARANCE DELLA CREATININA ASPETTI PRATICI Finchè il VFG è >60 ml/min: Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.) Non usare formule (non validate per VFG>60 ml/min) Per evitare errori di determinazione: Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore. Per ridurre rischio di errata interpretazione: E preferibile usare sempre lo stesso laboratorio. Per evitare interferenza da fatti intercorrenti: Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci (i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in stato di benessere )

72 FOCALIZZARE 1) La sola creatininemia non misura adeguatamente la funzione renale. 2) La funzione renale si misura con a 1,73 mq di Superficie corporea CREATININA 3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl. Creatinina/anno la Clearance Creatinina normalizzata 4) Per una buona misura della Clearance Creatinina, è necessario che raccolta delle urine sia completa e corretta 5) Se è impossibile la raccolta corretta delle urine, usare le formule (non validate per egfr>60 ml/min) 6) L andamento nel tempo della Clearance Creatinina o dell inverso della Creatininemia permette di valutare la velocità di evoluzione della MRC

73 ESAMI DI 1 LIVELLO definiscono se il paziente ha una nefropatia* - Esame delle urine - Clearance della creatinina - Ecografia renale Valutazione della morfologia renale e di eventuali alterazioni associate a malattia renale cronica * Salvo alcune particolari patologie

74 L ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE - Dimensioni di entrambi i reni in cm ( nella norma per sesso ed età non basta; non dà elementi per valutare l evoluzione delle dimensioni nel tempo) - Contorni renali: regolari o no Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti ischemici - Spessore parenchimale e differenziazione parenchimo-centrale La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia - Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione Posizione, numero e dimensioni Contenuto liquido omogeneo? Cisti complicata? - Se ci sono calcoli: Sede: Parenchimale, polare, pielica, con/senza dilatazione Dimensioni dei calcoli, quando misurabili

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