Malattie Congenite in Neurologia

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1 Malattie Congenite in Neurologia COSA BISOGNA SAPERE DELLE MALATTIE DELL'APPARATO NERVOSO CON PREDISPOSIZIONE DI RAZZA, NELLE PRINCIPALI RAZZE CANINE E FELINE E' noto come alcune patologie neurologiche siano associate a specifiche razze canine e feline. Tra queste alcune hanno dei modelli di ereditabilità dimostrati altre invece sono solo sovra rappresentate all interno di una particolare razza. Molte di queste patologie sono diagnosticabili solo per esclusione o tramite esame autoptico per altre invece esistono possibilità di diagnosi di sicurezza anche in vita. MIELOPATIA DEGENERATIVA La mielopatia degenerativa (DM) è una patologia gravemente invalidante che colpisce il midollo spinale e conduce il soggetto affetto ad incoordinazione e paresi progressiva degli arti posteriori fino alla impossibilita di mantenere la stazione sugli stessi. Sebbene il Pastore Tedesco sia la razza più comunemente colpita la DM è stata riportata anche in altre razze pure ed in particolare Rodesian Ridgeback, Pembroke Welsh Corgie, Wire Fox Terrier e Boxer. Recentemente vi sono state segnalazioni anche nel gatto. I cani colpiti da MD mostrano un insorgenza insidiosa cronico progressiva di incoordinazione e paresi sugli arti posteriori. L età media di insorgenza dei primi sintomi è intorno agli 8 anni ed il decorso clinico può essere anche molto lungo con fasi di peggioramento a volte anche acute. L andatura sul posteriore è tipicamente incoordinata ipermetrica e rigida e accanto al difetto progressivo si osserva una graduale atrofia muscolare. E

2 estremamente raro il coinvolgimento degli arti anteriori e di solito sono risparmiate la funzioni viscerali (urinazione e defecazione) eccezion fatta per pazienti con patologia di grado avanzato. Solitamente i cani affetti non presentano dolore alla palpazione della colonna toracolombare e non migliorano significativamente con alcun tipo di terapia compresa quella a base di corticosteroidi se non nella misura in cui, trattandosi di soggetti di una certa età, la terapia vada ad alleviare situazioni muscoloscheletriche compresenti. Ogni patologia che colpisce il midollo spinale come estrusioni e protrusioni discali, tumori, cisti ed infezioni può causare sintomi sovrapponibilii a quelli della DM cioè incoordinazione e paresi progressive e per questo è molto importante eseguire una diagnostica completa per poter escludere tutte le altre patologie possibili. La diagnosi di MD infatti è una diagnosi per esclusione. L impossibilità a confermare questa malattia con esami collaterali crea difficoltà soprattutto perché, come già accennato, la mielopatia può coesistere con altre patologie neurologiche e non neurologiche che coinvolgendo il treno posteriore possono causare una sintomatologia sovrapponibile. Soggetti con MD possono infatti presentare lievi ernie discali croniche o quadri di spondilosi probabilmente asintomatiche cui invece a torto viene attribuita la responsabilità dei sintomi clinici. La diagnosi di sicurezza è solo anatomopatologica ed è caratterizzata da perdita assonale e da demielinizzazione bilaterale ma non

3 necessariamente simmetrica delle fibre sensoriali ascendenti e delle fibre motorie discendenti della sostanza bianca del midollo spinale. E un pò come immaginare un cavo a fibre ottiche che progressivamente perde un certo numero di fibre e trasmette l immagine in modo sempre meno preciso. Ricerche recenti hanno riconosciuto una mutazione in un gene che conferisce un notevole aumento di rischio di sviluppare questa patologia. Un numero piuttosto alto di individui in alcune razze già citate hanno questa mutazione. In questo gene il Dna si presenta con due tipi di alleli: allele G che è predominante nei cani che non sviluppano MD ed allele A presente nei cani affetti da MD. Poiché ogni individuo eredita due alleli (uno dalla madre ed uno dal padre) ci sono tre possibili combinazioni: due alleli A, un allele A ed un allele G e due alleli G. Riassumendo individui AA sono a rischio di sviluppare patologia, individui AG sono portatori ed individui GG sono sani. Sono necessarie altre ricerche per stabilire come mai individui AA sviluppino sintomi di MD in giovane età ed altri in età avanzata o anche mai. E indubbio il valore di questo test nella selezione degli individui riproduttori all interno delle razze a rischio mentre è altrettanto ovvio che questo test possa eventualmente confermare un sospetto clinico senza tuttavia poter essere valutato da solo in assenza cioè di sintomatologia clinica evidente. La prognosi di mielopatia degenerativa è inevitabilmente infausta e ad oggi purtroppo non ci sono terapie che abbiano dimostrato di poter arrestare la degenerazione midollare sebbene siano stati tentati diversi tipi di trattamento farmacologico.

4 IDROSIRINGOMIELIA Un'altra patologia neurologica di recente riconosciuta con sempre maggior frequenza è l idrosiringomielia. Questa patologia è soprattutto se non quasi esclusivamente rappresentata nei cani di razza Cavalier King Charles Spaniel che tra l altro sono di recente diventati particolarmente diffusi oltre che in Inghilterra anche in Italia. Si tratta di una condizione congenita o anche acquisita che colpisce il midollo spinale in particolare nel tratto cervicale. E noto che il midollo spinale sia avvolto dalle meningi all interno delle quali scorre il liquido cefalorachidiano così come scorre all interno del canale ependimale una cavità posta al centro del midollo spinale stesso. L idrosiringomielia è una condizione patologica caratterizzata dallo sviluppo, all interno del midollo spinale di cavità a contenuto liquido che quasi sempre corrispondono ad una dilatazione del canale ependimale. Le cavità idrosiringomieliche sono quindi a tutti gli effetti malformazioni degli spazi liquorali. A seconda del rapporto mantenuto con gli spazi normalmente occupati dal liquido cefalorachidiano e in particolare col canale ependimale l idrosiringomielia viene divisa in forme comunicanti con il canale ependimale appunto e forme non comunicanti; le forme comunicanti vengono definite idromielie mentre le forme non comunicanti sono definite siringomielie. Dal punto di vista clinico e diagnostico può risultare difficile distinguere le idromielie dalle siringomielie e quindi viene adottato il termine generico di idrosiringomielie. L ultima parola nel distinguere le due situazioni spetta all esame istologico dove nell idromielia la cavità risulta coperta dalle stesse cellule ependimali caratteristiche del canale centrale

5 mentre nella siringomielia la cavità risulta delimitata da cellule della glia. In alcuni casi le due forme sono concomitanti. Le lesioni siringomieliche non comunicanti sono spesso conseguenza di traumi, emorragie, forme neoplastiche o forme infiammatorie, tendono a localizzarsi a livello della sostanza grigia o della sostanza bianca del funicolo dorsale e laterale ed il liquido rilevato all interno delle lesione può presentare un alta concentrazione proteica. Le lesioni idromieliche o idrosiringomieliche comunicanti sono quasi costantemente associate a malformazioni della giunzione craniocervicale o ad altre anomalie di sviluppo in quest area che creano fenomeni di squilibrio pressorio locale. La chiave di lettura della formazione delle cavità idrosiringomieliche e in particolare delle forme comunicanti probabilmente sta nelle alterazioni del flusso circolatorio liquorale in corrispondenza del quarto ventricolo e del foramen magno. Le difficoltà di deflusso del liquor dal cranio al midollo spinale, di qualsiasi origine, generano una differenza pressoria tra i due compartimenti. In situazione di normalità il liquor si muove avanti e indietro tra gli spazi aracnoidei intracranici e quelli spinali; se vi è un problema ostruttivo in questa sede questa dinamica risulta compromessa e il liquor a livello intracranico aumenta la sua pressione fino a poter vincere la resistenza incontrata e riversarsi negli spazi subaracnoidei spinali con notevole violenza. Questa continua differenza pressoria fra i due compartimenti predispone ad un danno parenchimale ed allo sviluppo di dilatazioni che spostano più a valle il problema di dinamica di flusso comportando una potenziale estensione del danno a tutto il tratto cervicale e oltre.

6 In medicina umana lo sviluppo di questo tipo di lesioni è spesso associato ad anomalie della fossa cranica posteriore conosciute come sindrome di Arnold Chiari. Questa malformazione è caratterizzata dalla parziale erniazione delle tonsille cerebellari attraverso il foramen magno per problemi di sovraffollamento della fossa cranica posteriore legati ad alterazioni della struttura ossea. Una situazione simile in medicina veterinaria è stata ben descritta nel Cavalier King Charles Spaniel ma occasionalmente anche in altre razze di cani di piccola taglia. Nel CKCS l aspetto più orizzontale del tentorio cerebellare con una indentazione rostrale dell osso occipitale ed un diametro del canale vertebrale craniocervicale ridotto in senso dorsoventrale possono fare da fattore predisponente per questa patologia. I sintomi sono riconducibili ad una lesione del midollo spinale. Si possono rilevare paresi atassia e soprattutto dolore locale spontaneo o evocabile; nel CKCS il sintomo più frequentemente riportato è il grattamento incontrollabile di spalla e collo che è stato interpretato come conseguenza di una situazione di parestesia legata alla localizzazione anatomica delle lesioni che interessano il midollo spinale nella porzione centrale, a livello di sostanza grigia e tratti spino-talamici(central cord sindrome). La diagnosi può essere posta sulla base della

7 clinica ma deve essere confermata tramite diagnostica per immagini. La mielografia può essere utile in particolare in casso di idromielia ma il gold standard Magnetica. resta la Risonanza L idrosiringomielia è non di rado associata ad idrocefalo. La terapia corticosteroidi medica ed con eventualmente analgesici è destinata ai pazienti in cui la sintomatologia sia lieve e può condurre a miglioramenti specie se associata a riposo ed accorgimenti gestionali. La terapia chirurgica è complessa ed eventualmente deve essere finalizzata alla decompressione del tronco encefalico del cervelletto e del midollo spinale cervicale effettuando una craniectomia suboccipitale associata a durotomia ed è riservata a pazienti con sintomatologia clinica più grave. Attualmente sembrerebbe ancora controversa la sua reale efficacia anche se tutto sommato pur non migliorando l aspetto macroscopico delle lesioni spinali sarebbe riportato un miglioramento delle condizioni cliniche. MALFORMAZIONI VERTEBRALI Emivertebre, vertebre a farfalla e spina bifida sono malformazioni vertebrali risultato di un errore di formazione di una o più vertebre. Queste malformazioni sono particolarmente frequenti nel Bulldog

8 inglese nel Bulldog Francese, in altre razze a coda attorcigliata e nei gatti di Manx. Le emivertebre e le vertebre a farfalla colpiscono più frequentemente il tratto toracico in particolare tra T7 e T9 e possono essere dei reperti occasionali oppure essere associate a sintomatologia clinica e a deformazione macroscopica del rachide. I segni neurologici se presenti sono il risultato di una combinazione tra stenosi vertebrale ed instabilità e si traducono solitamente in un eventuale cifosi della colonna o anche ad incoordinazione e paresi sugli arti posteriori. La diagnosi può essere posta anche solo con un esame radiografico anche se una definizione ottimale della situazione è possibile solo tramite un esame TC che in particolare grazie alla possibilità di effettuare ricostruzioni 3d permette di evidenziare perfettamente la situazione e di conseguenza pianificare un eventuale approccio chirurgico. A volte le emivertebre sono associate ad anomalie del midollo spinale come siringomielia e cisti aracnoidee per questa ragione i candidati ad una eventuale terapia chirurgica correttiva devono essere sottoposti anche a RM. La spina bifida è invece il risultato di un difetto di fusione dell arco neurale della vertebra spesso associato a mancata chiusura del tubo neurale sottostante. Può colpire qualsiasi tratto della colonna vertebrale anche se

9 solitamente viene di frequente riscontrata a livello della regione sacrale. In effetti la spina bifida è spesso associata a meningocele o mielomeningocele e, come nel caso delle emivertebre è raccomandata una diagnostica che si avvalga di TC ed RM. IDROCEFALO Idrocefalo è il termine utilizzato per descrivere una condizione di dilatazione abnorme del sistema ventricolare all interno della scatola cranica. Per questa patologia esiste una predisposizione di razza ed in particolare le razze canine predisposte sono il Volpino di Pomerania, Bulldog Inglese, Barboncino Toy, Yorkshire ed il Chihuaua, una razza in aumento numerico esponenziale negli ultimi anni. I segni clinici sono la conseguenza della perdita di neuroni o di funzione neuronale o di alterazioni della pressione intracranica ed ovviamente sono molto più gravi nei pazienti con idrocefalo acquisito di solito di tipo ostruttivo legato alla presenza di lesioni occupanti spazio. I soggetti con idrocefalo congenito possono anche apparire del tutto normali.

10 I cani giovani con idrocefalo possono a volte mostrare una conformazione globosa del cranio e spesso alla palpazione si può rilevare mancata chiusura della fontanella. Si può rilevare strabismo ventrale o laterale anche se non è chiara la causa neuro-anatomica di questo segno clinico. I sintomi comunemente rilevati sono da attribuire a lesione del telencefalo ovvero della corteccia che in conseguenza dell aumento del liquor subisce un notevole grado di iposviluppo Sono presenti difetti di tipo cognitivo e letargia, possono essere presenti atteggiamenti di maneggio ovvero tendenza a muoversi continuamente ed in particolare con movimenti circolari. Alcuni pazienti possono presentare crisi epilettiche e in molti casi si riscontra cecità a causa della compressione sulla radiazione ottica e sulla corteccia occipitale. Occasionalmente quando l idrocefalo è associato con ingrossamento del quarto ventricolo ci possono essere sintomi vestibolari ovvero mancanza di senso dell equilibrio. A fronte di sospetto clinico la diagnosi si ottiene tramite diagnostica per immagini avanzata e in particolare TC ed RM. Nei pazienti con fontanella aperta anche l esame ecografico permette di formulare la diagnosi La terapia è solitamente strettamente correlata dalla condizione clinica. La terapia medica conservativa si avvale di farmaci volti ad abbassare la produzione di liquor e diminuire la pressione intracranica. a questo scopo vengono impiegati glucocorticoidi a cicli e diuretici. La terapia chirurgica è riservata a pazienti in cui quella medica abbia fallito o stenti a controllare la situazione in modo stabile e prevede l applicazione di drenaggi ventricolo peritoneali che però nel 20% dei casi possono portare complicanze quali mobilizzazione infezioni o arresto del drenaggio.

11 SPONDILOMIELOPATIA CERVICALE CAUDALE O SINDROME DI WOBBLER La sindrome di Wobbler o spondilomielopatia cervicale caudale (CCSM) descrive una sindrome compressiva sul midollo cervicale caudale che porta a fenomeni di degenerazione del midollo stesso. La compressione sul midollo deriva da un insieme di fattori che conducono a stenosi progressiva del canale vertebrale; il problema di fondo è l instabilità della colonna che causa anomalie di conformazione dei corpi e dei processi articolari delle vertebre cervicali medie e caudali e delle relative strutture articolari quali i dischi intervertebrali e i legamenti. I segni clinici includono incoordinazione progressiva tetraparesi cioè debolezza ed a volte dolore cervicale. I soggetti colpiti presentano una tipica andatura caratterizzata da ipometria sul bipede anteriore ed ipermetria associata ad ampliamento della base di appoggio sul bipede posteriore. Il cane cammina facendo piccoli passi sugli anteriori che contrastano con i movimenti esageratamente ampli sul posteriore e questa andatura barcollante è all origine del nome dato alla patologia. La sintomatologia ha un andamento caratteristico. La CCSM è stata descritta in decine di razze diverse quali Bassethound, Bobtail, Rhodesian, Chow chow, Rottweiler, Weimaraner tuttavia è riscontrata principalmente nell Alano e nel Dobermann. Probabilmente i fattori genetici giocano un ruolo nello sviluppo della patologia ma ad oggi non è stato riconosciuto un modello di ereditarietà. La diagnosi è come al solito frutto della visita clinica ma la conferma viene dalla diagnostica per immagini: le radiografie permettono di evidenziare le alterazioni vertebrali caratteristiche ma non possono riconoscere i siti di compressione che invece vengono ben individuati tramite mielotc ed RM.

12 La terapia è chirurgica e lo scopo che si prefigge è la stabilizzazione e la decompressione del rachide cervicale. La tecnica chirurgica deve essere scelta dal chirurgo a seconda delle situazioni in base al tipo e numero di lesioni rilevate tramite diagnostica per immagini. Sono descritte protocolli che utilizzano il solo slot cervicale o la decompressione dorsale tramite laminectomia e numerose tecniche volte ad ottenere distrazione fusione e stabilizzazione della colonna tramite l impiego di mezzi di fissazione quali placche, viti e cemento e recentemente appositi cage vertebrali. La prognosi di successo chirurgico è piuttosto buona anche se nel 20% dei pazienti ci si può aspettare la possibilità di recidive nei siti adiacenti a quelli trattati (il così detto effetto domino). La terapia medica è riservata a quei pazienti che hanno deficit neurologici lievi e prevede l utilizzo di antinfiammatori analgesici riduzione dell attività fisica e fisioterapia Dr.ssa Stefania Gianni