MODALITA per l INVIO DI CAMPIONI per l ANALISI MOLECOLARE della Sindrome di Brugada

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1 S.S.D. GENETICA MEDICA. Dirigente Responsabile: Prof. Mario De Marchi Tel fax MODALITA per l INVIO DI CAMPIONI per l ANALISI MOLECOLARE della Sindrome di Brugada Ogni campione biologico deve essere accompagnato da: N 8 ricette mediche in originale con indicata l esenzione ove presente per: analisi molecolare del gene SCN5A su richiesta dello specialista in.... Per chi usufruisce del nuovo sistema prescrittivo le impegnative vanno compilate come segue: - n 1 impegnativa: o : ESTRAZIONE DI DNA O RNA x1, o : CONSERVAZIONE DI CAMPIONI DI DNA O DI RNA x 1 - n 7 impegnative: o : ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polim. x 4, o : ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO x 4 Nel caso in cui si tratti di ricerca di mutazione nota è sufficiente inviare una sola impegnativa in originale per ricerca mutazione nota gene SCN5A su richiesta dello specialista in... Per chi usufruisce del nuovo sistema prescrittivo l impegnativa va compilata come segue: : ESTRAZIONE DI DNA O RNA x2, : CONSERVAZIONE DI CAMPIONI DI DNA O DI RNA x 1, : ANALISI DI MUTAZIONE DEL DNA Con reazione polim. x 2, : ANALISI DI SEGMENTI DI DNA MEDIANTE SEQUENZIAMENTO x 2 (in caso di mancanza dell esenzione, per l analisi è richiesta la ricevuta originale del versamento di [euro 36,15 (ticket) + euro 30,00*vedi nota] = 66,15 euro per ogni ricetta da effettuarsi esclusivamente presso il PUNTO GIALLO presente all interno dell AOU S.Luigi oppure tramite Bonifico Bancario a: AOU San Luigi Gonzaga, UNICREDIT BANCA Agenzia 373 Sportello interno San Luigi Gonzaga di Orbassano, IBAN: IT11Y , indicando nella causale di versamento: ticket analisi genetica ). * Nota: La Regione Piemonte, con DGR del , ha disposto, per le prescrizioni degli assistiti NON ESENTI, redatte a far data dal 5 agosto 2011, l applicazione, in aggiunta al ticket già oggi corrisposto, di una quota fissa, modulata in rapporto al valore economico della singola ricetta. Oppure una impegnativa ospedaliera in originale autorizzata dalla direzione sanitaria (il costo dell analisi varia tra e euro, in relazione al numero di analisi che si renderanno necessarie). Un foglio di accompagnamento (vedi moduli allegati) con indicati: - dati anagrafici del paziente: cognome, nome, luogo e data di nascita, luogo di residenza, recapito telefonico, codice fiscale (vedi pag 3); - dati del prelievo e del medico richiedente (vedi pag 3); - dati clinici del paziente (vedi pag 4); - anamnesi familiare (vedi pag 5). I moduli di consenso informato all analisi ed al trattamento dei dati personali (vedi pag 6 e segg.) firmati e compilati in ogni loro parte.

2 CAMPIONI Per ogni individuo da analizzare sono richieste 2 provette distinte, ciascuna con almeno 3 ml di sangue in EDTA (es. provette infrangibili tipo VACUTAINER per gruppo sanguigno) oppure una aliquota di DNA già estratto dalle due provette (quantità minima per provetta: 1 µg, concentrazione minima: 20 ng/µl). L etichetta sulle provette deve riportare un codice di identificazione inequivocabile (vedi pag 3) chiaramente leggibile e scritto con penna indelebile. Nella confezione deve essere messa una mattonella di ghiaccio artificiale (siberino o caldogel) per mantenere una temperatura di circa +4 C/+10 C. La spedizione deve essere fatta lo stesso giorno del prelievo dal lunedì al mercoledì tramite corriere o pacco celere (in contenitore adeguato al trasporto di materiale biologico), allegando la documentazione di cui sopra, al seguente indirizzo: Prof. Mario DeMarchi Laboratorio di Genetica Medica c/o Palazzina Dip. di Scienze Cliniche e Biologiche AOU S.Luigi Regione Gonzole, Orbassano (TO) E necessario concordare l invio del campione con il nostro Laboratorio almeno una settimana prima dell invio allo oppure via a: genmed-dscb@unito.it. I campioni sprovvisti di quanto sopra non verranno processati e verrà comunicato tramite fax la non conformità degli stessi, in particolare viene segnalato se: non sono state rispettate le modalità di invio richieste (preavviso, indirizzo di spedizione) i dati anagrafici sono incompleti/non comprensibili i dati del medico inviante sono incompleti/non comprensibili il codice identificativo sul campione non è chiaramente comprensibile la quantità di campione è inadeguata o mal conservata la richiesta medica è inadeguata/manca la ricevuta di pagamento ticket il consenso all analisi molecolare non è adeguatamente compilato il consenso al trattamento dei dati personali non è adeguatamente compilato i consensi non sono controfirmati dal medico i dati clinici del paziente sono incompleti/non comprensibili

3 DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE: COGNOME e NOME... LUOGO e DATA di NASCITA... RESIDENZA: VIA... CITTA... PROVINCIA...CAP... RECAPITO TELEFONICO:... CODICE FISCALE... ESENZIONE... CODICE IDENTIFICATIVO riportato da voi sulle provette di sangue... DATA PRELIEVO... DATI DEL MEDICO RICHIEDENTE (a cui verrà spedito il referto): MEDICO RICHIEDENTE... SPECIALISTA IN... INDIRIZZO (al quale verrà spedito il referto) N TELEFONO FAX... a questo fax desidero sia anticipato il referto In fede dott. (timbro e firma)...

4 DATI CLINICI DEL PAZIENTE in alternativa allegare cartella clinica dove siano presenti le informazioni richieste (non è necessario compilare i dati clinici nel caso di familiare non affetto) Data esordio... Data diagnosi... SINTOMATOLOGIA arresto cardiaco rianimato (note...) sincopi (note...) altro ESAMI CARDIOLOGICI (se possibile allegare copia dei tracciati): ECG Basale ECG con derivazioni precordiali alte ECG Holter standard ECG Holter 12 derivazioni Studio elettrofisiologico Test flecainide/ajmalina Ecocardiogramma Test da sforzo ALLA DIAGNOSI Successivi Età Successivi Età Impianto ICD: si data... no Episodi di scarica appropriata dell ICD:......

5 Interventi di ablazione di vie di conduzione anomale: si data... no TERAPIA ANAMNESI FAMILIARE: (specificare se sono state condotte indagini per S. di Brugada nei familiari) ALBERO GENEALOGICO: NOME e COGNOME dei familiari inviati per l analisi (specificare luogo e data di nascita ed esami eseguiti)

6 S.S.D. GENETICA MEDICA. Dirigente Responsabile: Prof. Mario De Marchi Tel fax CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DI ANALISI GENETICHE La sindrome di Brugada è caratterizzata da aritmie cardiache ad insorgenza improvvisa. Spesso si manifesta nella terza-quarta decade di vita con sincope anche a riposo o durante il sonno. In alcuni casi, la tachicardia non regredisce spontaneamente e può evolvere nella fibrillazione ventricolare, fino alla morte improvvisa. All elettrocardiogramma è presente un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali di destra (da V1 a V3), blocco di branca incompleto o completo. La prevalenza esatta nella popolazione generale non è nota, ma si stima di circa 5/ Sono stati descritti sia casi sporadici sia familiari con una eredità autosomica dominante (cioè è sufficiente ereditare una mutazione per sviluppare la patologia). In circa il 20% dei casi è presente una mutazione nel gene SCN5A, che codifica per il canale cardiaco del sodio, una proteina coinvolta nel controllo dell'eccitabilità del miocardio Sono informato/a che le analisi genetiche comprendono esami sul DNA umano, sui cromosomi, sulle proteine o su qualsiasi altro prodotto genico allo scopo di individuare alterazioni nel patrimonio genetico predisponenti allo sviluppo di malattie. Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da considerarsi strettamente confidenziali, protetti dalla normativa vigente e sottoposti al vincolo del segreto professionale, nel rispetto del codice deontologico. Io sottoscritto Nato il: / / a: Prov.: Residente in: Prov.: CAP: via: n : Tel: DICHIARO di aver ricevuto dal Medico Specialista dott. in data / / una comprensibile ed esauriente informazione sugli aspetti genetici della malattia di cui soffro o che ricorre nella mia famiglia e di aver compreso l utilità, i vantaggi ed i limiti e i rischi dell analisi genetica propostami e della ricerca genetica (falsi negativi, risultati inattesi, mutazioni al di fuori della sequenza del gene attualmente presa in considerazione, sensibilità della tecnica, nuove varianti dal significato ambiguo, ruolo di altri geni non noti, ecc...) e di aver compreso che lo studio sul DNA non è sempre un test diagnostico definitivo ed inoltre non è esente da errore. Pertanto ACCONSENTO al prelievo di materiale biologico per l esecuzione di analisi per S. di Brugada DICHIARO inoltre di:

7 q volere q accettare q NON accettare q volere q NON volere essere informati circa i risultati dell analisi è richiesto di dichiarare se vuole conoscere o meno i risultati dell'esame o della ricerca, comprese eventuali notizie inattese che lo riguardano, qualora queste ultime rappresentino per l'interessato un beneficio concreto e diretto in termini di terapia o di prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive (art. 6 comma 4 autorizzazione sui dati genetici del garante privacy del 2007 e successive modifiche) che i risultati dell analisi siano disponibili per i miei familiari di qualunque grado che richiedano di effettuare il test (art. 9 comma 5 autorizzazione sui dati genetici del garante privacy del 2007 e successive modifiche), qualora comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive q NON volere rendere partecipe dei risultati dell analisi il mio medico di fiducia, Dott. DICHIARO inoltre specificamente di: q volere q NON volere che il DNA estratto dal campione biologico venga usato, con garanzia della massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche ed eventuali pubblicazioni nell ambito di collaborazioni nazionali e internazionali. q volere q NON volere essere informato di eventuali nuovi risultati o possibilità diagnostiche derivanti dai suddetti studi o ricerche qualora comportino un beneficio concreto in termini di terapia, prevenzione o consapevolezza delle scelte riproduttive q volere q NON volere che la SSD Genetica mantenga i contatti con il medico curante per aggiornamenti sul mio stato di salute e/o sulla risposta alla terapia Il presente documento è conservato nella cartella ambulatoriale unitamente al consenso al trattamento dei dati personali. Data: Firma leggibile: Firma del Medico che ha raccolto il Consenso: REVOCA CONSENSO Io sottoscritto/a a partire dalle ore del giorno consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta, revoco il consenso alla precitata procedura. Data Firma del paziente / legale rappresentante Timbro e Firma del medico

8 S.S.D. GENETICA MEDICA. Dirigente Responsabile: Prof. Mario De Marchi Tel fax CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DI ANALISI GENETICHE per minori/interdetti/incapaci La sindrome di Brugada è caratterizzata da aritmie cardiache ad insorgenza improvvisa. Spesso si manifesta nella terza-quarta decade di vita con sincope anche a riposo o durante il sonno. In alcuni casi, la tachicardia non regredisce spontaneamente e può evolvere nella fibrillazione ventricolare, fino alla morte improvvisa. All elettrocardiogramma è presente un sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali di destra (da V1 a V3), blocco di branca incompleto o completo. La prevalenza esatta nella popolazione generale non è nota, ma si stima di circa 5/ Sono stati descritti sia casi sporadici sia familiari con una eredità autosomica dominante (cioè è sufficiente ereditare una mutazione per sviluppare la patologia). In circa il 20% dei casi è presente una mutazione nel gene SCN5A, che codifica per il canale cardiaco del sodio, una proteina coinvolta nel controllo dell'eccitabilità del miocardio In quanto genitori/legali rappresentanti del minore sotto indicato siamo informati che le analisi genetiche comprendono esami sul DNA umano, sui cromosomi, sulle proteine o su qualsiasi altro prodotto genico allo scopo di individuare alterazioni nel patrimonio genetico predisponenti allo sviluppo di malattie. Tutti i risultati ottenuti dalle analisi genetiche, così come ogni altro atto medico, sono da considerarsi strettamente confidenziali, protetti dalla normativa vigente e sottoposti al vincolo del segreto professionale, nel rispetto del codice deontologico. Io sottoscritto Nato il: / / a: Prov.: Residente a: Prov.: CAP: via: n : Tel: Io sottoscritta Nata il: / / a: Prov.: Residente a: Prov.: CAP: via: n : Tel: Genitori/Tutori di Nato/a il: / / a: Prov.: Residente a: Prov.: CAP: via: n : DICHIARIAMO di aver ricevuto dal Medico Specialista dott. in data / / una comprensibile ed esauriente informazione sugli aspetti genetici della malattia di cui soffre il minore o che ricorre nella nostra famiglia e di aver compreso l utilità, i vantaggi ed i limiti e i rischi dell analisi genetica proposta e della ricerca genetica (falsi negativi, risultati inattesi, mutazioni al di fuori della sequenza del gene attualmente presa in considerazione, sensibilità della tecnica, nuove varianti dal significato ambiguo, ruolo di altri geni non noti, ecc...) e di aver compreso che lo studio sul DNA non è sempre un test diagnostico definitivo ed inoltre non è esente da errore. Pertanto ACCONSENTIAMO al prelievo di materiale biologico per l esecuzione di: analisi per S. di Brugada

9 DICHIARIAMO inoltre di: q Essere a conoscenza che saremo informati circa i risultati dell analisi e potremo essere informati di eventuali nuovi risultati o possibilità diagnostiche derivanti da studi o ricerche qualora comportino un beneficio concreto in termini di terapia, prevenzione o consapevolezza delle scelte riproduttive per il minore. q accettare q NON accettare che i risultati dell analisi siano disponibili per i nostri familiari di qualunque grado che richiedano di effettuare il test (art. 9 comma 5 autorizzazione sui dati genetici del garante privacy del 2007 e successive modifiche), qualora comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive q volere q NON volere rendere partecipe dei risultati dell analisi il nostro medico di fiducia, Dott. DICHIARIAMO inoltre specificamente di: q volere q NON volere che il DNA estratto dal campione biologico venga usato, con garanzia della massima riservatezza, per studi o ricerche scientifiche ed eventuali pubblicazioni nell ambito di collaborazioni nazionali e internazionali. q volere q NON volere che la SSD Genetica mantenga i contatti con il medico curante per aggiornamenti sullo stato di salute e/o sulla risposta alla terapia Il presente documento è conservato nella cartella ambulatoriale unitamente al consenso al trattamento dei dati personali. Data: Firma leggibile: Firma leggibile: Firma del Medico che ha raccolto il Consenso: Io sottoscritto/a a partire dalle ore REVOCA CONSENSO del giorno consapevole delle conseguenze derivanti dalla mia scelta, revoco il consenso alla precitata procedura. Data Firma del paziente / legale rappresentante/genitori/tutori/ amministratori di sostegno Timbro e Firma del medico

10 S.S.D. Genetica Medica Dirigente Responsabile: Prof. Mario De Marchi Tel Fax: INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI GENETICI ex art. 13 del D. Lgs. 196/2003 Gent.ma Signora/Signore, la vigente disciplina in materia di privacy (D. Lgs. 196/2003) prescrive che l interessato sia previamente reso consapevole, attraverso un idonea informativa, delle finalità, condizioni e modalità del trattamento dei dati che lo riguardano. Con la presente nota l AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano intende integrare le informazioni sul trattamento dei dati personali e sensibili, contenute nei cartelli presenti presso le Strutture dell Azienda, fornendole, in conformità alle disposizioni di cui all autorizzazione generale dell Autorità Garante per la protezione dei dati personali del e s.m., alcuni chiarimenti riguardo i fini e le modalità di trattamento dei dati genetici, nonché dei diritti che la normativa Le riconosce a tal proposito. La invitiamo, pertanto, a leggere con attenzione la presente informativa e di compilare il modulo allegato, esprimendo o meno il Suo consenso in merito all utilizzo dei Suoi dati genetici e /o campioni biologici per ciascuna delle finalità indicata. FINALITA Nel ringraziarla della sua attenzione e collaborazione si porgono distinti saluti Il Direttore Generale Per una maggiore comprensione della presente informativa, appare utile fornirle le seguenti definizioni: - dato genetico: dato che, indipendentemente dalla tipologia, riguarda la costituzione genotipica di un individuo, ovvero i caratteri genetici trasmissibili nell ambito di un gruppo di individui legati da vincoli di parentela; - campione biologico: ogni campione di materiale biologico (sangue o altri tessuti) che contiene le informazioni genotipiche di un individuo. I Suoi dati genetici, e/o il materiale biologico prelevato, verranno trattati esclusivamente per finalità di tutela della salute, con particolare riferimento alla prevenzione, diagnosi e cura delle patologie di natura genetica da cui possa essere affetto, per lo svolgimento dei compiti istituzionali previsti dalle disposizioni di legge. I dati raccolti potrebbero essere trattati inoltre per scopi di ricerca scientifica anche statistica, finalizzata alla tutela della salute dell interessato, di terzi o della collettività in campo medico, biomedico epidemiologico, garantendo in ogni evenienza, il rispetto dell assoluto anonimato.

11 MODALITA DEL TRATTAMENTO Il prelievo e l utilizzo di campioni biologici ed il trattamento dei dati genetici saranno effettuati in modo lecito e secondo correttezza secondo modalità volte a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità degli interessati. La informiamo inoltre che il trattamento di tali dati potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati (es. computer) atti a memorizzare e gestire i dati stessi, con tecniche di cifratura o l utilizzo di codici identificativi tali da consentire l identificazione solo in caso di necessità. Tutti i dati ed il materiale di cui sopra verranno conservati per il periodo di tempo non superiore a quello strettamente necessario per adempiere agli obblighi in relazione alle finalità indicate nel punto precedente. Il trattamento avverrà esclusivamente all'interno di locali protetti della struttura dal personale espressamente autorizzato, designato incaricato del trattamento dei dati, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dal DPS (Documento programmatico Aziendale). Qualora Lei manifesti la volontà di partecipare ad un progetto di ricerca scientifica, dettagliato in allegato, La informiamo inoltre che la ricerca scientifica e statistica, per il cui svolgimento è consentito il trattamento dei dati genetici e l'utilizzo dei campioni biologici, è effettuata, altresì, sulla base di un progetto redatto conformemente agli standard del pertinente settore disciplinare, anche al fine di documentare che il trattamento dei dati e l'utilizzo dei campioni biologici sia effettuato per idonei ed effettivi scopi scientifici. Possono essere utilizzati a tal fine i dati e i campioni biologici strettamente pertinenti agli scopi perseguiti, avuto riguardo ai dati disponibili e ai trattamenti già effettuati dallo stesso titolare, nonché all'esistenza di altre modalità che permettano di raggiungere gli scopi della ricerca mediante dati personali diversi da quelli identificativi o genetici, ovvero che non comportino il prelievo di campioni biologici. NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Si ricorda che il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma necessario per l instaurazione e la prosecuzione del rapporto con l Azienda. L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali identificativi per finalità di diagnosi, cura, riabilitazione, e prevenzione, comporterà inevitabilmente l impossibilità per l Azienda di erogare le prestazioni richieste. Nel caso di ricerca scientifica, il mancato conferimento dei dati comporta l impossibilità a partecipare allo studio di ricerca che potrebbe contribuire a migliorare lo Stato di salute dei pazienti affetti da patologie genetiche oggetto dello studio. Lei potrà in ogni momento revocare il Suo consenso senza che ciò comporti alcun svantaggio o pregiudizio per la S.V.

12 Per i dati relativi ai nascituri il consenso sarà espresso dalla gestante. Quando il trattamento è necessario per la salvaguardia della vita e dell incolumità fisica dell interessato, e quest ultimo non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, incapacità d agire o incapacità di intendere o di volere, il consenso è manifestato da chi esercita legalmente la potestà, ovvero da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l interessato. COMUNICAZIONE DEI DATI La informiamo che potrebbe rendersi necessaria la comunicazione dei Suoi dati genetici e la messa a disposizione dei campioni biologici a Terzi (strutture sanitarie esterne, laboratori) solo quando sia indispensabile per realizzare le finalità sopra indicate. La informiamo, inoltre, che i dati genetici e i campioni biologici raccolti per scopi di ricerca scientifica e statistica potranno essere comunicati o trasferiti ad enti ed istituti di ricerca, alle associazioni e agli altri organismi pubblici e privati aventi finalità di ricerca, esclusivamente nell ambito di progetti congiunti. Gli stessi potranno essere comunicati o trasferiti ai soggetti sopra indicati, non partecipanti a progetti congiunti, limitatamente alle informazioni prive di dati identificativi, per scopi scientifici direttamente collegati a quelli per i quali sono stati originariamente raccolti e chiaramente determinati per iscritto nella richiesta dei dati e/o dei campioni. In tal caso, il soggetto richiedente si impegna a non trattare i dati e/o utilizzare i campioni per fini diversi da quelli indicati nella richiesta e a non comunicarli o trasferirli ulteriormente a terzi. I risultati delle ricerche, qualora comportino un beneficio concreto e diretto in termini di terapia, prevenzione o di consapevolezza delle scelte riproduttive, anche per gli appartenenti alla stessa linea genetica dell'interessato, possono essere comunicati a questi ultimi, qualora ne facciano richiesta e l'interessato vi abbia espressamente acconsentito, o sia deceduto e, in vita, non abbia espressamente fornito indicazioni contrarie I dati genetici non possono essere diffusi. I risultati delle ricerche non possono essere diffusi se non in forma aggregata, ovvero secondo modalità che non rendano identificabili gli interessati neppure tramite dati identificativi indiretti, anche nell'ambito di pubblicazioni. DIRITTI DELL INTERESSATO Al Titolare o al Responsabile, individuati ai sensi del successivo punto, Lei potrà rivolgersi in qualsiasi momento, ai sottoelencati recapiti, per far valere, in relazione al trattamento dei dati, i diritti di cui all art. 7 del Decreto Legislativo 196/03 ed in particolare: Ø la conferma dell esistenza di dati personali che la riguardano (o che riguardano il soggetto di cui lei esercita la rappresentanza legale), e la comunicazione, in forma intellegibile, dei medesimi dati; Ø la cancellazione o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; Ø l aggiornamento, la rettifica ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati.

13 Per quanto riguarda i dati genetici ed i campioni biologici, Lei ha altresì diritto di: Ø essere informato dal professionista sanitario dei risultati conseguibili e di possibili notizie inattese o conoscibili a seguito delle indagini eseguite; Ø opporsi al trattamento dei dati genetici per motivi legittimi; Ø limitare l ambito di comunicazione dei dati genetici ed il trasferimento dei campioni biologici, nonché l eventuale utilizzo di questi per scopi ulteriori a quelli dell indagine richiesta. Lei ha, altresì, facoltà di decidere o meno se essere messo a conoscenza degli esiti dei test genetici. Si comunica inoltre che la S.V. può individuare uno o due nominativi di persone a cui i sanitari potranno fornire notizie relative al Suo stato di salute TITOLARI RESPONSABILI INCARICATI DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento è l Azienda Ospedaliero-Universitaria San Luigi di Orbassano, legalmente rappresentata dal Direttore Generale. Responsabile del trattamento è il Responsabile della S.S.D. Genetica Medica- Tel Fax: geneticamed@sanluigi.piemonte.it oppure genmeddscb@unito.it Incaricati sono le persone fisiche autorizzate a compiere operazioni di trattamento dei dati dal Responsabile del trattamento.

14 S.S.D. Genetica Medica Dirigente Responsabile: Prof.Mario De Marchi Tel Fax: geneticamed@sanluigi.piemonte.it -genmed-dscb@unito.it CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI GENETICI Io sottoscritto/a.nato/a a il. documento di identità personale n.... dichiaro di avere letto e compreso in tutti i suoi aspetti la preventiva informativa privacy fornita dal titolare del trattamento dei dati ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, dichiaro di: acconsentire non acconsentire che vengano trattati presso l AOU San Luigi di Orbassano per finalità di tutela della salute, i miei dati personali e sensibili il materiale biologico che si rende necessario prelevare e conservare per l esecuzione dei test diagnostici richiesti. Dichiaro altresì di: acconsentire non acconsentire che i risultati delle indagini diagnostiche vengano comunicate agli appartenenti alla mia linea genetica, se comportano un beneficio concreto in termini di terapia, prevenzione o consapevolezza delle scelte riproduttive. acconsentire non acconsentire che i risultati delle indagini diagnostiche vengano comunicate al medico di fiducia Dott. operante presso. acconsentire non acconsentire che il suddetto materiale venga utilizzato e conservato a scopo di ricerca scientifica e statistica e utilizzato per le pubblicazioni scientifiche relative alle suddette ricerche. acconsentire non acconsentire che il suddetto materiale, debitamente codificato, venga inviato ad altri Centri/Laboratori esterni, con cui l Azienda, per scopi di ricerca scientifica, ha rapporti di collaborazione. volere non volere essere informato di eventuali risultati clinici delle indagini/ricerche effettuate sul suddetto campione qualora comportino un beneficio concreto in termini di terapia, prevenzione o consapevolezza delle scelte riproduttive. Data Firma leggibile del paziente ********* Io sottoscritto/a operante presso l AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano in qualità di dichiara che il/la paziente è un minore oppure è in uno stato di impossibilità fisica, incapacità di agire o di intendere e di volere, pertanto, il presente consenso, è prestato ai sensi dell art. 82, comma 2, dal Tutore/Genitore/Affidatario Coniuge/Convivente Prossimo congiunto/familiare Responsabile della Struttura Data Firma leggibile di chi esprime il consenso