Introduzione. Scopo dello studio. Materiali e metodi

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1 Indicazioni attuali all utilizzo dell HPV-DNA test nello screening del carcinoma del collo dell utero: gestione del Pap test anormale con esito ASCUS (Atipie delle Cellule Squamose di Significato Indeterminato) P. Garutti, C. Bedoni, A. Graziano, E. Mossuto, A. Patella Clinica Ostetrica e Ginecologica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Introduzione Il carcinoma cervicale è la prima neoplasia riconosciuta dall Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile ad un infezione (1, 2). L International Agency for Research on Cancer (IARC) ha dichiarato che i tipi 16 e 18 del Papillomavirus Umano (HPV) sono gli agenti causali dei carcinomi cervicali (65-70%) assieme ai tipi 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 88 (3, 4). Per questo motivo la ricerca si è rivolta allo sviluppo di tecniche immunocitochimiche, per l identificazione di antigeni presenti sul capside virale, e di tecniche molecolari che mettono in evidenza il DNA e/o l RNA virale, al fine di applicarle a livello preventivo, diagnostico e come indice di progressione delle lesioni preneoplastiche. Il test digene HPV HC2 DNA (che utilizza la tecnologia Hybrid Capture 2) è il primo test approvato dalla FDA che ha già trovato un applicazione in ambito clinico; il test determina la presenza del DNA di 13 tipi di HPV oncogenici (16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) oltre che dei tipi a basso rischio associati a lesioni di basso grado (6, 11, 42, 43, 44) (5, 6). Numerosi studi longitudinali hanno dimostrato l alta sensibilità del test nella rilevazione di lesioni di alto grado e del cancro (7). Attualmente le società scientifiche internazionali propongono l utilizzo del test per il triage della citologia ASC-US (Atipie delle Cellule Squamose di Significato Indeterminato) e nel follow-up delle CIN di alto grado già trattate, mentre è ancora in discussione il suo utilizzo come test di screening primario (7). Scopo dello studio Scopo di questo studio è stato quello di valutare l applicabilità dell HPV-DNA test per le pazienti con classe citologica ASC-US in una realtà di screening. Materiali e metodi Dall 1 gennaio 2006 al 31 maggio 2009, nella Clinica Ostetrico-Ginecologica dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, 413 pazienti con diagnosi citologica di ASC-US sono state 1

2 valutate presso il centro di Colposcopia. Le donne erano di età compresa tra i 24 e i 65 anni e l età media dell intera popolazione analizzata è risultata pari a 40,9 anni ± 9,3 DS. Nello studio sono state escluse le donne in gravidanza. Sullo stesso prelievo citologico, eseguito mediante SurePath su fase liquida, con allestimento di vetrino su strato sottile, è stato possibile eseguire il test digene HPV HC 2 DNA utilizzando la metodica di ibridazione molecolare che testa i 13 Papillomavirus ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Tutte le pazienti sono state sottoposte, secondo il protocollo diagnostico-terapeutico per lo screening del carcinoma del collo dell utero della RER (Regione Emilia-Romagna), ad esame colposcopio, biopsia mirata in caso di zona di trasformazione anormale, sondaggio del canale cervicale in caso di giunzione squamo-colonnare non visibile, effettuato mediante prelievo citologico (cytobrush) e/o prelievo istologico (curettage o eventuale ansa diatermica). Le pazienti positive per CIN di alto grado alla biopsia sono state sottoposte a terapia escissionale mediante radiofrequenza e seguite secondo il follow-up diagnostico terapeutico regionale che prevede un controllo citologico con tipizzazione viruale e colposcopio ogni 6 mesi per 2 anni. Le pazienti che invece erano risultate negative alla valutazione colposcopia o con diagnosi istologica di CIN1 sono state programmate per un controllo a 6 e 12 mesi (8). La diagnosi citologica di ASC-US, secondo la classificazione Bethesda 2001, la tipizzazione virale e l eventuale esame istologico sono stati effettuati presso l Istituto di Anatomia Patologica dell Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara. Tutti i dati sono stati inseriti in un database su supporto elettronico. L analisi statistica dei dati è stata effettuata mediante test χ² con correzione di Yates. L età media dei due gruppi di pazienti con test virale positivo e negativo è stata confrontata mediante test t student. Risultati 252 (61%) pazienti su 413 con citologia ASC-US sono risultate negative all HPV-DNA test e 161 (39%) positive. L età media delle pazienti positive e negative al test era rispettivamente 37,8 anni ± 9,5 DS e 42,6 anni ± 8,9 DS, tale differenza è statisticamente significativa (p<0,05). 22 (5,3%) casi su 413 sono risultati positivi per lesioni CIN2+. L esito dell approfondimento diagnostico nei due gruppi è rappresentato nella figura 1. 2

3 ASCUS 413 casi HPV-DNA test NEG 252 (61%) HPV-DNA test POS 161 (39%) NEGATIVI 208 (82,5%) HPV/CIN1 42 (16,7%) CIN2 * 2 (0,8%) NEGATIVI 97 (60,3%) HPV/CIN1 44 (27,3%) CIN2+ * 20 (12,4%) CIN2 10 (6,2%) CIN3 9 (5,6%) VAIN2 1 (0,6%) * Odds ratio = 17,73, χ² = 26,34, corretto Yates = 24,09, p<0,01. Figura 1. Esito dell approfondimento diagnostico di 413 casi di ASCUS sottoposti a tipizzazione virale con HPV-DNA test. La maggior probabilità di identificare una lesione di alto grado è risultata statisticamente significativa per le pazienti con HPV test positivo (Odds ratio = 17,73, p < 0,01). Infatti in tale gruppo di pazienti sono stati diagnosticati 20 casi di CIN2+ (12,4%), dei quali 10 CIN2, 9 CIN3 e 1 VAIN2. Nelle pazienti con HPV test negativo ci sono stati 2 casi di CIN2 (0,8%); in entrambi si trattava di pazienti con esito di CIN2 alla biopsia non confermata alla successiva escissione in radiofrequenza (CIN1/HPV). Il follow-up successivo è risultato negativo in entrambi i casi. 3

4 159 (76,4%) delle 208 pazienti con HPV-DNA test negativo e approfondimento diagnostico negativo hanno completato il primo controllo di follow-up entro 6-12 mesi dalla valutazione colposcopica: 155 presentavano citologia negativa, 4 citologia positiva (1 ASCUS HPV-DNA test negativo, 3 L-SIL) con approfondimento diagnostico negativo, eccetto un caso di CIN1. I valori di accuratezza dell HPV HC2 DNA test per CIN2+ nelle donne con ASCUS è rappresentato nella Tabella 1. Tabella 1. Sensibilità, Specificità, Valore Predittivo Positivo (VPP) e Valore Predittivo Negativo (VPN). SENSIBILITA SPECIFICITA VPP VPN 91% 64% 12,4% 99,2% Conclusioni Da una metanalisi condotta da Arbyn e Coll. (11) su 16 studi in popolazioni omogenee con diagnosi citologica di ASC-US e con una prevalenza di lesioni CIN2+ pari al 10%, emerge che la sensibilità e la specificità per CIN2+ sono rispettivamente 94,8% e 67,3% per l HPV HC2 DNA test e solo 81,1% e 57,6% per la citologia ripetuta a 6 mesi. Nella nostra popolazione, nonostante una minore prevalenza delle lesioni CIN2+ (5,3%), l HPV- DNA test risulta altrettanto valido, mostrando un elevata sensibilità (91,%) e soprattutto un alto Valore Predittivo Negativo (99,2%). Infatti le CIN di alto grado si sono collocate quasi esclusivamente nel sottogruppo di pazienti con tipizzazione virale positiva (12,4%), mentre nel gruppo delle tipizzazioni negative sono stati osservati solo 2 casi (0,8%) di CIN2 alla biopsia, peraltro non più rilevate sul pezzo operatorio definitivo (p<0,01). Confrontando l età media dei due gruppi, risulta che le pazienti con HPV-DNA test positivo hanno un età significativamente inferiore a quella del gruppo con HPV-DNA test negativo, coerentemente con i dati della letteratura (7). Questi risultati, ottenuti su un ampio campione di età sovrapponibile a quella delle donne incluse nei protocolli di screening, sembrano confermare la validità dell utilizzo del test virale nel triage dell ASC-US. In un ottica di screening l applicazione del test sembrerebbe quindi in grado di contribuire in maniera significativa ad una più efficace gestione clinica della classe citologica ASC-US, risolvendone le problematiche relative correlate al basso VPP per CIN di alto grado, alla scarsa riproducibilità, all alta percentuale di casi (9, 10). 4

5 Ne conseguirebbe un ottimizzazione degli accessi in colposcopia e la riduzione del rischio di overdiagnosis e over-treatment. L impatto a livello di organizzazione sarebbe rappresentato da una diminuzione dei tempi di attesa per le pazienti che necessitano di colposcopia immediata e una riduzione complessiva dei costi, in quanto almeno il 60% delle pazienti ASC-US non necessita di ulteriori approfondimenti. Inoltre, a differenza della citologia convenzionale, il campionamento in fase liquida utilizzato nello screening permetterebbe di allestire vetrini citologici su strato sottile e di eseguire l HPV HC2 DNA test dei casi ASC-US con un unico prelievo, senza bisogno di un secondo accesso da parte delle pazienti per l esecuzione del test. Tale procedimento, oltre a ridurre ulteriormente i costi, diminuirebbe le problematiche relative alla compliance delle pazienti con citologia positiva per ASC-US. Alla luce di tali risultati, l introduzione dell HPV-DNA test nella pratica clinica per il triage dell ASC-US diventerebbe non solo un opzione, bensì fortemente raccomandato in un setting controllato come lo screening che garantisce la qualità del processo. Bibliografia 1. L. Koutsky. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med. 1997;102: N. Munoz, F. X. Bosch, S. de Sanjosè et al. Epidemiologic classifacation of Human Papilloma Virus types associated with cervical cancer. N Engl J Med Smith JS, Lindsay L, Hoots B, et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesion: a meta-anallysis update. Int J Cancer 2007;12: Zur Hausen H, Arbyn M, Bosch F, et al. Human papillomaviruses. IARD Monogr Eval Carcinog Risks Hum 2007;90: European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition, Protocollo diagnostico terapeutico dello screening per la prevenzione del tumore del collo dell utero della Regione Emilia-Romagna: 3 Edizione Wright TC Jr, Schiffman M. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer screening. N Engl J Med 2003;348: Cuzick J., Beverley E., Ho L. et al. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer 1999;81:

6 11. Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smear: a metanalysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96: