PROCEDURA OPERATIVA PER LA GESTIONE

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1 Pagina 1 di 14 PROCEDURA OPERATIVA PER LA GESTIONE EXTRA-OSPEDALIERA NEI CASI DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA Rev. data Causale della modifica /05/15 Stesura Redatta da Dott. Vincenzo Andaloro Cordinatore di Centrale Valutata da Dott. Bernardo Alagna Direttore di Centrale Valutata da Resp. U.O. Qualità Approvata da Direttore Sanitario Data / / Atto formale Prot n /DG Il Direttore Generale Approvazione Aziendale AOR Papardo-Piemonte

2 Pagina 2 di 14 Indice 1. SCOPO/OBIETTIVO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. INFORMAZIONI CLINICHE 4. CLASSIFICAZIONE 5. GESTIONE INTERVENTO PRIMARIO 6. GESTIONE EVENTO SECONDARIO 7. TABELLA DELLA CLASSIFICAZIONE DEI CONTATTI E DEI CASI 8. FASE OPERATIVA MEZZO DI SOCCORSO FASE PRE-INTERVENTO DISPOSITIVI DI AUTOPROTEZIONE INDIVIDUALE PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ARRIVO STRUTTURA RICEVENTE PROCEDURA SMALTIMENTO D.P.I. CONTAMINATI DECONTAMINAZIONE MEZZO 9. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ 10. STRUTTURE OSPEDALIERE DI RIFERIMENTO PROVINCIA DI MESSINA 11. INDICATORI DELLA PROCEDURA 12. RIFERIMENTI 13. ALLEGATO UNO :SCHEDA VALUTAZIONE DEL RISCHIO 14. ALLEGATO DUE: SCHEDA SEGNALAZIONE ERRORE

3 Pagina 3 di 14 Scopo/Obiettivo: La presente procedura operativa, che descrive le modalità di gestione dei soccorsi di pazienti a possibile contatto con Virus Ebola, è da applicarsi in capo a tutte le C.O. dell 118 ed al personale ad esse afferente. Campo di applicazione: Gestione di interventi primari e trasferimenti secondari INFORMAZIONI CLINICHE ED EPIDEMIOLOGICHE ( fonte: Ministero della Salute ) Descrizione La malattia colpisce gli uomini e i primati (scimmie, gorilla, scimpanzé). Il nome Ebola deriva da un fiume della Repubblica Democratica del Congo (ex Zaire), presso il quale nel 1976 si verificò uno dei primi due focolai epidemici. L altro, si sviluppò praticamente in simultanea nel Sudan. Ebola è un virus a Rna, appartenente alla famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus. Sono stati identificati cinque diversi sottotipi del virus: Zaire, Sudan, Ivory Coast, Bundibugyo e Reston, ciascuno con una diversa diffusione geografica. I primi quattro sono patogeni per l uomo e hanno provocato epidemie in Africa. Il sottotipo Reston, invece, isolato per la prima volta a Reston, in Virginia (Usa), in macachi provenienti dalle Filippine, è responsabile di malattia nei primati, mentre nell uomo provoca una forma asintomatica. L'origine del virus non è nota, ma i pipistrelli della frutta (Pteropodidae), sulla base delle evidenze disponibili, sono considerati i probabili ospiti del virus Ebola. Il virus presenta analogie morfologiche con l agente della febbre emorragica di Marburg, ma caratteristiche antigeniche differenti. Come si trasmette : Le informazioni scientifiche disponibili, desunte dalle pregresse epidemie di Ebola, evidenziano come il virus Ebola si trasmetta attraverso: il contatto diretto (attraverso ferite della pelle o mucose) con sangue o altri liquidi/materiali biologici, quali saliva, feci, vomito, sperma, incluse le secrezioni salivari (droplets) il contatto indiretto (per via cutanea o mucosale), con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi). Non vi sono evidenze di trasmissione del virus per via aerea. La probabilità di trasmissione del virus cambia nel corso della malattia con l evolversi delle manifestazioni cliniche. All inizio, quando è presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive, quando compaiono

4 Pagina 4 di 14 manifestazioni emorragiche, il rischio è significativamente più elevato e rimane molto alto anche dopo la morte. Per questo motivo, le precauzioni di isolamento raccomandate sono incrementate in relazione alla fase del percorso assistenziale, in ragione della valutazione del rischio (cioè probabilità che il paziente sia stato effettivamente esposto ad un malato di Ebola, stadio e decorso clinico della malattia). Gli operatori sanitari sono i più esposti al virus durante la cura dei pazienti con Ebola. Questo accade perché, in particolare nelle prime fasi di un epidemia, non indossano dispositivi di protezione individuale (ad esempio i guanti) quando assistono i pazienti. Gli operatori sanitari di tutti i livelli del sistema sanitario - ospedali, cliniche e centri sanitari - delle aree a rischio devono essere informati, prima possibile, sulla natura della malattia, sulle modalità di trasmissione e seguire rigorosamente le precauzioni raccomandate per prevenire l'infezione. Le persone sono contagiose fino a quando il sangue e le secrezioni contengono il virus. Per questo motivo, per evitare di infettare chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti devono essere attentamente monitorati dai medici e sottoposti a test di laboratorio, per garantire che il virus non sia più in circolo, prima del loro ritorno a casa. Gli uomini, guariti dalla malattia, possono ancora trasmettere il virus a partner attraverso lo sperma, per un massimo di sette settimane dopo la guarigione. Per questo motivo è importante evitare rapporti sessuali per almeno sette settimane dopo la guarigione oppure indossare il preservativo nei rapporti sessuali durante le sette settimane dopo la guarigione. Segni e sintomi La malattia da virus Ebola è caratterizzata da comparsa improvvisa di: febbre elevata astenia intensa dolori articolari e muscolari inappetenza e mal di stomaco mal di testa mal di gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse, dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione. I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in genere al 6-7 giorno, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, menometrorragie. L'infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test virologici. La letalità è compresa tra il 50 e il 90%, nell'epidemia in corso è di poco superiore al 50%. Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni. Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l'infezione. Il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi e si mantiene contagioso fino a quando il virus è rilevabile nel sangue.

5 Pagina 5 di 14 Per questo motivo, per evitare di infettare chiunque altro nella comunità, i pazienti infetti devono essere attentamente monitorati e sottoposti a test virologici prima della dimissione, per garantire che il virus non sia più rilevabile in circolo. L'eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione e, in casi eccezionali, anche oltre (fino a 12 settimane). Al momento non è possibile identificate i pazienti infetti durante il periodo di incubazione (ovvero prima dell'inizio dei sintomi), neanche con i test molecolari. Diagnosi L infezione da malattia da virus Ebola può essere confermata solo attraverso test di laboratorio. La diagnosi clinica, infatti, è difficile nei primissimi giorni, a causa dell aspecificità dei sintomi iniziali. Può essere facilitata dal contesto in cui si verifica il caso (area geografica di insorgenza o di contagio) e dal carattere epidemico della malattia. Anche in caso di semplice sospetto, è opportuno l isolamento del paziente e la notifica alle autorità sanitarie. Gli esami emato-chimici di laboratorio mostrano un'iniziale linfopenia (diminuzione dei linfociti), a cui si aggiungono neutrofilia (aumento dei neutrofili) e piastrinopenia (diminuzione delle piastrine) grave. Si può osservare un aumento degli enzimi epatici. Non esistono test commerciali disponibili per la diagnosi. Nei primi giorni la conferma del caso si ottiene con l isolamento del virus (la viremia persiste per 2-3 settimane) attraverso l inoculazione in colture cellulari di un campione di sangue. Accanto al prelievo di sangue, che comporta un rischio biologico elevato per l operatore, l esame può essere condotto anche su altri liquidi corporei (saliva e urine), con invasività minore e probabilità inferiore di esposizione al contagio. Gli antigeni e il genoma virale si possono identificare con metodi immunoenzimatici (Elisa) e attraverso la polymerase chain reaction (Pcr). In particolare, la real time Pcr (RT-Pcr) è un esame rapido particolarmente utile per la gestione dei casi sospetti in corso di episodi epidemici. In una fase più tardiva, è possibile effettuare una diagnosi sierologica per la ricerca degli anticorpi IgM o IgG, con metodo immunoenzimatico o di immunofluorescenza indiretta, quest ultimo meno sensibile. Si tratta di indagini utili più che per la diagnosi di infezione o il monitoraggio dei contatti, per le successive indagini epidemiologiche atte alla rilevazione di infezioni asintomatiche e per gli studi di sieroprevalenza. Talvolta può essere necessaria la diagnosi post mortem che prevede l identificazione degli antigeni virali su biopsia cutanea. La diagnosi differenziale si pone sia con altre febbri emorragiche, come la febbre di Lassa e la febbre di Marburg, sia con altre patologie infettive con manifestazioni emorragiche come malaria, febbre tifoide, peste, borelliosi, melioidosi, tripanosmiasi africana, sepsi meningococcica e alcune infezioni trasmesse da artropodi. La diagnosi è affidata a laboratori di riferimento idonei, che devono garantire la manipolazione di agenti infettivi di classe 4 in specifiche aree con livello di biosicurezza 4 (BSL 4).

6 Pagina 6 di 14 Terapia I pazienti gravemente malati necessitano di terapia intensiva, sono spesso disidratati e hanno bisogno di liquidi per via endovenosa o di reidratazione orale con soluzioni contenenti elettroliti. Attualmente non esiste un trattamento specifico per curare la malattia. E' in corso la sperimentazione di farmaci. Alcuni pazienti con terapie mediche appropriate guariscono. Per aiutare a controllare l'ulteriore diffusione del virus, i casi sospetti o confermati devono essere isolati dagli altri pazienti e trattati da operatori sanitari che attuino rigorose precauzioni per il controllo delle infezioni. CASO SOSPETTO: CLASSIFICAZIONE : a) CASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO: una persona che presenti il criterio clinico unitamente a quello epidemiologico (con assenza di contatti con casi probabili o confermati) b) CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO: una persona che presenti almeno 1 sintomo tra quelli elencati (inclusa la febbre di qualsiasi grado) unitamente al criterio epidemiologico con alto rischio di esposizione: CASO PROBABILE: Una persona che presenti il criterio clinico e quello epidemiologico con alto rischio di esposizione CASO CONFERMATO: Un caso confermato in laboratorio

7 Pagina 7 di 14 GESTIONE INTERVENTO PRIMARIO TRIAGE TELEFONICO A CURA DELL OPERATORE DI CENTRALE Domanda uno: Ha la febbre > 38 c nelle ultime 24 in trattamento con antipiretici SI NO Domanda 2 : È stato in Guinea; Liberia; Sierra Leone nelle ultime 3 settimane? NO Nessuna azione SI In caso di positività, e nel rispetto delle priorità, l operatore segnala al paziente di restare al domicilio e di attendere l invio del mezzo di soccorso. Informa il medico di centrale SI Medico di Centrale Il medico acquisisce in anamnesi le seguenti informazioni: se ha avuto contatti con un caso confermato o probabile di MVE nei 21 giorni precedenti ed effettua Stratificazione del criterio epidemiologico in base al rischio di esposizione SI INVIO MEZZO 118

8 Pagina 8 di 14 GESTIONE INTERVENTO SECONDARIO RICHIESTA ALLA CENTRALE 118 PER TRASFERIMENTO PAZIENTE MEDICO DI CENTRALE IL MEDICO ACQUISISCE IN ANAMNESI LE INFORMAZIONI E CONFERMA DISPONIBILITÀ DELLA STRUTTURA ACCETTANTE CASO SOSPETTO CASO PROBABILE O CONFERMATO Indicare alla struttura richiedente Di contattare direttamente la struttura HUB INMI Lazzaro Spallanzani Roma INVIO MEZZO DI SOCCORSO 118

9 Pagina 9 di 14 CLASSIFICAZIONE DEI CONTATTI E DEI CASI

10 Pagina 10 di 14 FASE OPERATIVA MEZZO DI SOCCORSO: Le postazione individuate per le procedure di trasporto sono tutte le ambulanze medicalizzate L equipaggio attivato dalla Centrale Operativa, riceve le informazioni relative alla tipologia di paziente, ovvero alla tipologia di sintomi (solo stato febbrile o stato febbrile associato a perdita di liquidi biologici). FASE PRE-INTERVENTO I Dispositivi di Protezione Individuale da adottare in capo all equipaggio devono essere già indossati al momento dell arrivo sul luogo dell intervento sanitario, sono i DPI standard per la prevenzione da contatto ovvero: Tutti gli operatori addetti al trasporto del paziente devono eseguire la corretta igiene delle mani. Le operazioni da effettuare per l allestimento del mezzo sono: 1. posizionare sul lettino dell ambulanza un telo/sacco impermeabile; 2. verificare a bordo la presenza di presidi monouso, eventualmente reintegrandoli (es. lenzuola, ecc.) DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE PER L OPERATORE SANITARIO Di seguito sono riportate le procedure di vestizione e svestizione per gli operatori sanitari che assistono il paziente, Le Aziende di appartenenza hanno il compito di formare adeguatamente il personale sanitario che opera per il SUES 118 anche mediante simulazioni pratiche all utilizzo dei presidi individuali di protezione : procedura di vestizione Al di sopra della divisa di lavoro, dovrà indossare adeguatamente i seguenti DPI: 1. tuta completa con giunture termosaldate 2. soprascarpe monouso impermeabile in tyvek, 2. un doppio paio di guanti monouso certificati per il rischio biologico; 3. schermo protettivo che copra l intera superficie del volto (schermo facciale) respiratore facciale filtrante di classe FFP3sl. PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE Precauzioni nei confronti del paziente 1. IL Medico Informa il paziente e i familiari sulla procedura da adottare 2. L infermiere o L aut.socc. Consegna al paziente una mascherina chirurgica. 3. L infermiere o L aut.socc. Fa effettuare il lavaggio delle mani con gel antisettico per 30 secondi

11 Pagina 11 di 14 ARRIVO PRESSO STRUTTURA RICEVENTE All arrivo presso la Struttura ricevente, già preallertata, il paziente unitamente all equipaggio, viene accompagnato dal personale della Struttura ricevente presso il locale individuato come isolamento, mediante percorso identificato. A seguito della presa in carico del paziente da parte della Struttura ricevente l equipaggio in collaborazione con il personale di reparto procede a: 1. Rimozione di tutto il materiale monouso venuto a contatto con il paziente durante la missione. 2. Tali materiali dovranno essere posizionati in contenitori per rifiuti pericolosi a rischio infettivo messi a disposizione dalla struttura ospedaliera; procedura di svestizione nella stanza del paziente rimuoverà il primo paio di guanti eliminandoli nell apposito contenitore; nella zona filtro provvederà a svestire con accortezza i DPI seguendo la procedura di seguito descritta, ricordando che il materiale monouso dovrà essere inserito in un doppio sacco/contenitore di plastica per essere avviato a termodistruzione, 1. indossare un nuovo paio di guanti monouso, 2. togliere il cappuccio della tuta, 3. togliere la visiera, e immergerla in contenitore con materiale disinfettante (Ipoclorito 5%), 4. sfilare la tuta facendo attenzione a non toccare le parti interne, 5. gettare la tuta nel contenitore per rifiuti speciali da mandare all inceneritore, 6. togliere i soprascarpe e metterli nel contenitore per rifiuti speciali da mandare all inceneritore togliere la maschera facciale filtrante (FFP3sl) 7. togliere i guanti monouso interni 8. lavare le mani con soluzione alcolica DECONTAMINAZIONE DEL MEZZO DI TRASPORTO Al termine dell intervento l equipaggio dovrà provvedere alla sanificazione del mezzo. secondo procedura s.e.u.s. Le manovre di decontaminazione dovranno essere effettuate presso la Struttura Ospedaliera in cui è stato accompagnato il paziente.

12 Pagina 12 di 14 Matrice di Responsabilità/Attività : Figura A : Operatore di Centrale Figura B : Medico di Centrale Figura C : Medico di Ambulanza Figura D : Direttore di Centrale Figure responsabili Figura A Figura B Figura C Figura D Attività Ricezione della chiamata Gestione Evento Gestione Trasporto Verifica Procedura R R R R Strutture Ospedaliere di Riferimento : Macroarea Provincia di Messina Denominazione struttura Policlinico di Messina Città Rete malattie infettive Tel Messina HUB Indicatori/Parametri di controllo : N. interventi sospetti effettuati N.schede di segnalazione. Riferimenti : 1. Ministero della Salute 2. Regione Sicilia Assessosorato alla Salute servizio 1 Allegati : 1. Scheda Valutazione Del Rischio 2. Scheda Segnalazione Errore

13 Pagina 13 di 14 ALLEGATO UNO SCHEDA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Centrale Operativa di Messina scheda n.: Nome Cognome Data di nascita / / nata/o a (stato ) Residente a via N telefono fisso /cellulare VALUTAZIONE CLINICA: Febbre elevata o storia di febbre riferita nelle ultime 24 h Malessere generale Cefalea Dispnea SI NO Temp.Corp. Dolori addominali Vomito Diarrea n. scariche Poliartromialgie Manifestazioni emorragiche: Rash cutaneo Sede/Descrizione Data comparsa sintomi: / / 1 Sintomo: valutazione epidemiologica n.b.: periodo incubazione 2-21 gg; il rischio si configura per soggetti con almeno 1 dei 2 seguenti: soggiorno in area epidemica nei 21 giorni antecedenti alla comparsa dei sintomi: luogo soggiorno: Guinea Sierra Leone Liberia altro paese a rischio: durata soggiorno partenza dalla zona a rischio / / rientro in italia / / avuto contatto con caso confermato o probabile di mve nei 21 giorni precedenti FIRMA DEL MEDICO

14 Pagina 14 di 14 ALLEGATO DUE SCHEDA SEGNALAZIONE ERRORE SEDE DI LAVORO OSPEDALE TERRITORIO DATA EVENTO Giorno...Mese...Anno... DOVE SI È VERIFICATO L'ERRORE? CENTRALE OP. ABITAZIONE AMBULANZA REPARTO ALTRO IN QUALE DEI SEGUENTI CASI SI È VERIFICATO L'ERRORE? TRIAGE TELEFONICO VESTIZIONE TRASPORTO SVESTIZIONE ALTRO SI TRATTA SEGNALAZIONE RELATIVA A: CLASSIFICAZIONE SMALTIMENTO D.P.I. Note e osservazioni: