nuove emergenze infettivologiche anno 2014/2015 Paola Vitiello U.O Malattie Infettive Ospedale di circolo di Busto Arsizio

Transcript

1 nuove emergenze infettivologiche anno 2014/2015 Paola Vitiello U.O Malattie Infettive Ospedale di circolo di Busto Arsizio

2 DEFINIZIONE MALATTIA INFETTIVA EMERGENTE Agente infettivo recentemente identificato e precedentemente sconosciuto che causa problemi di sanità pubblica localmente e/o internazionalmente

3 ESEMPI DI MALATTIE EMERGENTI Virus dell epatite C identificato per la prima volta nel Nella metà degli anni 90 la prevalenza globale stimata era del 3% Virus dell epatite B identificato nel La prevalenza di malati varia da oltre il 10% in Asia allo 0,5% negli Stati Uniti e in Europa settentrionale

4 DEFINIZIONE MALATTIA INFETTIVA RI-EMERGENTE Agente infettivo noto da tempo, ormai così raro da non essere considerato più un problema di sanità pubblica, ma che ad un certo punto dimostra un aumento significativo in incidenza o prevalenza nel mondo.

5 MALATTIE INFETTIVE EMERGENTI Source: NATURE; Vol 430; July 2004;

6 EMERGENZE E RIEMERGENZE Ebola Virus influenzali Mers Bourbon virus

7 EBOLA

8 Febbri emorragiche non trasmesse da Artropodi Virus Patologia Distribuzione Hantavirus Arenavirus Filovirus F.emorragica con sindrome renale (HFRS) Lassa Junin Machupo Marburg Ebola NE.Asia - Europa Nord- Centro-Orientale C. e CW. Africa Argentina Bolivia Uganda, Zaire, Sudan, Zimbabwe, Gabon, S. Africa

9 Febbri emorragiche da Artropodi Virus Patologia Distribuzione alphavirus Febbre Chikungunya SE.Asia flavivirus Dengue Febbre gialla F. di Kyasanur F.emorragica di Omsk ubiquitaria Africa - S.America India ex URSS F. di Rift valley Africa (prev. EST) Bunyaviridae nairovirus F.emorragica Congo- Crimea C-E.Africa - E.Europa - M.Oriente - CS. - SE.Asia

10 Virus Ebola-Tassonomia Il Virus Ebola appartiene alla famiglia dei Filoviridae come il Virus Marburg Il nome deriva dal latino "filo" = filiforme, hanno infatti un insolita morfologia, si presentano come forme filamentose di lunghezza variabile fino a nm Esistono 5 ceppi fino ad oggi identificati: Zaire Sudan Bundibugyo Tai Forest Reston

11 Virus EBOLA: le origini Zaire Ebola River Il virus di Ebola Il fiume Ebola

12 La storia ll 26 Agosto 1976 in Yambuku, una città nel nord dello Zaire, un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione, manifesta febbre elevata. Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrive chinino pensando ad una malaria. Una settimana più tardi, compare vomito incontrollato, diarrea, dispnea e una sindrome emorragica. Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi. Così inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola. Sono state infettate 313 persone di cui 280 decedute. (88%) sono

13 OUTBREAKS PASSATI E PRESENTI Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

14 Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA 1976 Zaire (DRC) Ebo-Z % 1976 Sudan Ebo-S % 1977 Zaire (DRC) Ebo-Z % 1979 Sudan Ebo-S % 1994 Gabon Ebo-Z % 1994 Costa d Avorio Ebo-IC 1 0 0% 1995 Liberia Ebo-IC 1 0 0% 1995 DRC Ebo-Z % 1996 (gen-apr) Gabon Ebo-Z % 1996/1997 (lug-gen) Gabon Ebo-Z % 1996 Sud Africa Ebo-Z %

15 ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA 2000/2001 Uganda Ebo-S % 2001/2002 (ott-mar) 2001/2002 (ott-mar) 2002/2003 (dic-apr) Gabon Ebo-Z % Congo- Brazaville Congo- Brazaville 2003 (nov-dic) Congo- Brazaville 2004 (magago) Ebo-Z % Ebo-Z % Ebo-Z % Sudan Ebo-S % 2005 (maggiu) Congo- Brazaville Ebo-Z % 2007 (lug-ott) DRC Ebo-Z % 2007/2008 (nov-gen) Uganda Ebo-U % TOTALE %

16 WHO UPDATE- 10 APRILE 2015

17 WHO UPDATE- 10 APRILE 2015

18 OUTBREAK INTERVENTION 4 PUNTI PER IL CONTENIMENTO DELL INFEZIONE

19 Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

23 Dove si nasconde l Ebola? I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi della malattia Hanno anticorpi contro Ebola Posseggono sequenze di geni di Ebola nel fegato e nella milza Non mostrano sintomi della malattia

24 Virus EBOLA: Trasmissione

25 Figure 2. Hypothesis Virus of Ebola EBOLA: virus transmission Trasmissione at the human-animal interface

26 EBOLA- DIFFUSIONE DEL VIRUS Guinea, Dicembre 2013: l inizio dell attuale epidemia Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015 Baize S et al, NEJM 2014

27

28

29

30 Virus Ebola in Nigeria

31 Epidemia: cronologia degli eventi Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry, in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatore sintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e di contatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola 29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata in automobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo caso hanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si può affermare che non vi è stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal 30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importato negli Stati Uniti

32 Epidemia: cronologia degli eventi 6 ottobre 2014: le autorità spagnole hanno riportato un caso confermato di malattia da virus Ebola di un operatrice sanitaria entrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna 12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positività per malattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornito assistenza al caso importato negli Stati Uniti 23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 anni deceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobre denunciati altri 2 casi e l 11 un quarto caso 24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitense rientrato a New York dalla Guinea 24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergency diagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone

33 Meccanismi patogenetici a livello cellulare

34 Trasmissione naturale Nelle scimmie è possibile la trasmissione per via aerea, ma nell uomo NON ci sono casi documentati di trasmissione per via aerea. Sede di ingresso del virus: la mucosa nasofaringea. Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registra la presenza del virus: nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre nelle congiuntive dopo 5-6 giorni nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni

35 Trasmissione interumana Si considera a rischio il contatto diretto con sangue, tessuti infetti o fluidi corporei. Contatto di dita contaminate con congiuntive o mucosa orale. Punture con aghi infetti. Preparazione dei corpi per inumazione Droplets Il rischio di trasmissione interumana è più elevato negli stadi avanzati della sindrome, in cui sono presenti vomito, diarrea ed episodi emorragici

36 EVD: Expected Diagnostic Test Results Over Time Critical information: Date of onset of fever/symptoms IgM IgG viremia Fever days post onset of symptoms RT-PCR ELISA IgM ELISA IgG IgM: up to 3 6 monthsigg: 3 5 years or more (life-long persistance?) 37

37 Quadro clinico Periodo di incubazione: 2-21 giorni. Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cioè prima della comparsa della febbre). Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale (mialgia, astenia, cefalea e faringodinia). Altri sintomi più o meno precoci: digestivi (grave diarrea acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori (dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e neurologici (cefalea e confusione). Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi (solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.

38

39 Diagnosi Solo in Laboratorio BSL 4 Materiali: sangue, tampone faringeo, urine, materiale bioptico Accertamenti: isolamento in coltura e PCR Invio in laboratorio: in triplo involucro

40 Febbri emorragiche Diagnosi differenziale Febbre tifoide Meningococcemia Rickettsiosi Leptospirosi Malaria Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica

41 Contatti (Asintomatici) Casi (Sintomatici)

42 Classificazione Contatti Casuali Definizione Persone asintomatiche che hanno avuto contatto casuale con caso probabile o un caso confermato o i suoi liquidi biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni. Comprendono soggetti che hanno viaggiato nello stesso aereo o mezzo di trasporto, che hanno soggiornato nello stesso albergo. Alla stessa categoria appartengono gli operatori sanitari adeguatamente protetti. Contatti casuali (B1*) Misure da adottare Non è indicata nessuna misura particolare di sorveglianza, dal momento che gli agenti delle febbri emorragiche non si trasmettono con contatti casuali. Paziente dimesso a domicilio (controllo ASL)

43 Classificazione: Contatti Stretti Contatti stretti (B2 e B3*) Definizione Persone asintomatiche che hanno avuto contatto stretto con caso probabile o un caso confermato o i suoi liquidi biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni. Comprendono soggetti che hanno vissuto con il paziente, che lo hanno assistito durante la malattia, che hanno abbracciato il paziente, che hanno confezionato il corpo o che hanno manipolato campioni di laboratorio del paziente senza i necessari mezzi di protezione. Misure da adottare Queste persone devono essere identificate e sottoposte a sorveglianza sanitaria in regime di ricovero presso il reparto di malattie infettive in regime di isolamento La sorveglianza deve essere proseguita per 3 settimane dopo l ultima esposizione A basso rischio Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA) A rischio moderato Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito, tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti) Ad alto rischio Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente grave o con diagnosi accertata.

44 CRITERIO CLINICO: Criteri per la definizione di caso Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso) febbre [>38,6 C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore E almeno uno dei seguenti sintomi: mal di testa intenso vomito, diarrea, dolore addominale manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili insufficienza multiorgano oppure una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.

45 CRITERIO EPIDEMIOLOGICO Il paziente ha soggiornato in un area affetta da EVD nei precedenti 21 giorni oppure ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei precedenti 21 giorni. CRITERIO DI LABORATORIO Criteri per la definizioni di caso La positività ad uno dei seguenti: individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversa regione del genoma isolamento del virus Ebola da un campione clinico evidenza di sieroconversione.

46 ALLARME PROVENIENZA + FEBBRE > ALMENO UNO TRA Cefalea Mialgie intense Vomito Diarrea Dolore addominale Emorragie spontanee

47 Possibile rischio di diffusione in Europa Tre possibili scenari: - Un paziente colpito dall infezione da Ebolavirus in paese epidemico, evacuato in Europa per motivi sanitari Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di situazione pianificata. Tuttavia il rischio non può essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es. Spagna) - Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure mediche in Europa L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione può essere minimizzato. Lo screening supplementare al punto di entrata può integrare lo screening in uscita, in quanto può rilevare i pochi casi sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo - Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere entrato nel Paese

48 TERAPIE-VACCINI

49 ALTRE STRATEGIE

50 FARMACI IN SPERIMENTAZIONE

51 INFLUENZA

52 ANNO In Europa e USA sono circolati: -Influenza A H3N2, virus scarsamente riconosciuti dagli antisieri sviluppati contro il virus del vaccino di tipo A/Texas/50/2012 (efficacia vaccinale negli USA:18%) - Influenza A H1N1, antigenicamente simili a quello contenuto nel vaccino A/California/07/ bassa l incidenza di virus B, comunque simili al virus B/Brisbane/60/

53 In Italia

54 Vaccino stagione Ecco la nuova composizione vaccinale 2015/2016: Report WHO-26 febbraio 2015

55 MALATTIE EMERGENTI

56 MERS-CoV Middle East Respiratory syndrome-coronavirus, isolato in Arabia Saudita nel 2012 Sintomi: febbre, tosse e dispnea, più rari sintomi gastrointestinali Isolato in 23 paesi: penisola arabica, Europa, Filippine, Maghreb, USA Fino ad oggi 1110 casi (erano 189 casi nell aprile 2014) nel mondo, 456 (41%) fatali

57 MERS-distribuzione dei casi

58 OMS-aggiornamento al 22marzo nuovi casi confermati tra l 11 e 22 marzo: in Arabia Saudita RESERVOIR: ancora sconosciuto, si ipotizzano i cammelli dromedari in Medio Oriente. La trasmissione interumana è amplificata tra i contatti familiari e in ambienti assistenziali.

59 BOURBON VIRUS Appartiene al genere thogotovirus, famiglia Orthomyxoviridae Virus ad RNA Trasmesso mediante puntura di zecca o altri insetti Identificato nella contea di Bourbon in Kansas, USA nell estate solo caso isolato in un uomo in Kansas in primavera 2014, esitato in decesso SINTOMI: febbre, astenia, anoressia, nausea, vomito e rash maculopapulare TERAPIA: nessuna

60 Quale sarà il futuro?

61 GRAZIE PER L ATTENZIONE Per tenersi aggiornati