DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE- COORDINATORE CAPOFILA (art. 4 comma 3 del bando)

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2 Allegato A1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DEL SOGGETTO PROPONENTE- COORDINATORE CAPOFILA (art. 4 comma 3 del bando) Il sottoscritto: cognome... nome. codice fiscale... nato/a a. (prov...) il.. residente in (prov ) via.n in qualità di legale rappresentante del CEAS/OAS:. 1. denominazione e ragione sociale. 2. sede legale città... Prov CAP via. n telefono... fax indirizzo web sede operativa (in caso di CEAS o OAS accreditati a livello regionale fare riferimento alle sedi operative indicate in sede di accreditamento) città... Prov CAP via. n telefono... fax indirizzo web partita IVA/CF.. C H I E D E - di partecipare al bando Accrescere la fruibilità delle risorse naturali con il progetto denominato:.. Acronimo:.. Importo complessivo:.. Cofinanziamento regionale richiesto: 2

3 Allegato A1 Composizione partenariato (indicare la denominazione di tutti i soggetti partner): n... (luogo e data) TIMBRO.. (firma per esteso e leggibile) D I C H I A R A - di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000; "Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa" ; - di sapere che la Regione Basilicata può verificare la veridicità di quanto dichiarato con controlli anche a campione... (luogo e data) TIMBRO Allega:.. (firma per esteso e leggibile) 1. dichiarazione d'impegno a costituirsi in partenariato Allegato A2 2. fotocopia chiara e leggibile, non autenticata, del proprio documento di identità valido; 3. dichiarazione Allegato A3 (nel caso di cofinanziatore esterno) 4. n. 1 copia cartacea del progetto Allegato A4; 5. altra documentazione : CD non riscrivibile contenente la copia del progetto. 6. Rendiconto finanziario semplificato relativo all anno

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5 Allegato A2 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRSI IN PARTENARIATO E A COFINANZIARE IL PROGETTO Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà - artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000. (La dichiarazione deve essere resa da ciascun soggetto partner) Il sottoscritto: cognome... nome codice fiscale... nato/a a (prov...) il residente in (prov ) via.n in qualità di legale rappresentante del CEAS/OAS:. in riferimento al progetto relativo al bando Accrescere la fruibilità delle risorse naturali dal titolo: acronimo: D I C H I A R A - di conoscere integralmente il Bando 2011 Accrescere la fruibilità delle risorse naturali - di affidare il ruolo di coordinatore capofila a - di impegnarsi a costituire il partenariato così composto: n. - di contribuire al progetto garantendo un cofinanziamento di (luogo e data) TIMBRO (firma per esteso e leggibile) Allegare fotocopia chiara e leggibile del proprio documento di identità in corso di validità 2

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7 Allegato A3 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COFINANZIARE IL PROGETTO Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà - artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000. Il sottoscritto: cognome... nome codice fiscale... nato/a a (prov...) il residente in (prov ) via.n in qualità di legale rappresentante del CEAS/OAS:. in riferimento al progetto relativo al bando Accrescere la fruibilità delle risorse naturali dal titolo: acronimo: D I C H I A R A - di conoscere integralmente il Bando 2011 Accrescere la fruibilità delle risorse naturali - di riconoscere il ruolo di coordinatore capofila a - di sostenere il progetto con un finanziamento di (luogo e data) TIMBRO (firma per esteso e leggibile) Allegare fotocopia chiara e leggibile del proprio documento di identità valido 2

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9 Allegato A4 FORMULARIO DI CANDIDATURA 1. INFORMAZIONI GENERALI SUL PROGETTO Titolo del progetto: Acronimo del progetto Tipologia/e del progetto e Breve descrizione: (max 1 pagina) Destinatari del progetto Durata del progetto Conclusione entro N. mesi dalla stipula del contratto 1.5 Costo totale del progetto Cofinanziamento regionale ,00 euro Cofinanziamento da parte del partenariato. % COMPOSIZIONE DEL PARTENARIATO (minimo 4 partner) Soggetto proponente coordinatore capofila (CEAS o OAS): 1.6 Partner soggetti accreditati (CEAS,OAS) Partner ulteriori (AdR ed altro) 1.7 Soggetto Cofinanziatore esterno (art. 5 comma 7) 2

10 Allegato A4 2. INFORMAZIONI SUL PARTENARIATO 2.1 COORDINATORE CAPOFILA CEAS o OAS: Forma giuridica: Codice fiscale/partita IVA: Indirizzo sede legale e sede operativa: Rappresentante legale: Responsabile dell attuazione del progetto: Esperienze pregresse del CEAS e/oas nell attuazione di interventi nell ambito dell educazione, informazione e della sostenibilità ambientale nei tre anni precedenti alla pubblicazione del bando. In particolare: indicare il titolo ed il tema dei progetti, il costo e il finanziamento, la durata, il periodo di svolgimento, i destinatari: Livello di Cofinanziamento (specificare importo e % sul totale): 2.2 PARTNER: CEAS/OAS Denominazione: Forma giuridica: Indirizzo sede legale e sede operativa: Rappresentante legale: 3

11 Allegato A Esperienze pregresse del CEAS e/oas nell attuazione di interventi nell ambito dell educazione, informazione e della sostenibilità ambientale nei tre anni precedenti alla pubblicazione del bando. In particolare: indicare il titolo ed il tema dei progetti, il costo e il finanziamento, la durata, il periodo di svolgimento, i destinatari: Nell ambito del progetto indicare il ruolo, le azioni, le responsabilità che il Partner è chiamato a svolgere e il suo apporto specifico: Livello di Cofinanziamento (specificare importo e % sul totale): * RIPETERE IL RIQUADRO IN RIFERIMENTO AD OGNI ALTRO PARTNER ADERENTE AL PARTENARIATO 2.3 ULTERIORI PARTNER Denominazione: Forma giuridica: Indirizzo sede legale e sede operativa: Rappresentante legale: Esperienze pregresse del CEAS e/oas nell attuazione di interventi nell ambito dell educazione, informazione e della sostenibilità ambientale nei tre anni precedenti alla pubblicazione del bando. In particolare: indicare il titolo ed il tema dei progetti, il costo e il finanziamento, la durata, il periodo di svolgimento, i destinatari: Nell ambito del progetto indicare il ruolo, le azioni, le responsabilità che il Partner è chiamato a svolgere e il suo apporto specifico: Livello di Cofinanziamento (specificare importo e % sul totale) * RIPETERE IL RIQUADRO IN RIFERIMENTO AD OGNI ALTRO PARTNER ADERENTE AL PARTENARIATO 4

12 Allegato A4 2.4 PARTNER COFINANZIATORE/I Denominazione: Forma giuridica: Indirizzo sede legale e sede operativa: Rappresentante legale: Nell ambito del progetto indicare il livello di cofinanziamento (specificare importo e % sul totale): * RIPETERE IL RIQUADRO IN RIFERIMENTO AD OGNI ALTRO PARTNER ADERENTE AL PARTENARIATO 3. STRATEGIE ED ARTICOLAZIONE DELLE ATTIVITA DI PROGETTO 3.1 Descrivere il progetto evidenziandone la coerenza con il bando e con il programma EPOS: 3.2 Descrivere gli obiettivi, le strategie, le azioni, i destinatari, gli strumenti di analisi utilizzati: 3.3 Descrivere l analisi dei bisogni condotta in merito ai destinatari: Descrivere i destinatari in relazione alle pari opportunità e non discriminazione: Descrivere le competenze professionali necessarie e le risorse umane (personale interno, consulente e lavoro volontario non retribuito) per svolgere le attività di progetto: 3.6 Descrivere e/o rappresentare graficamente lo schema organizzativo del progetto con l indicazione delle azioni, denominazione, durata e responsabilità: 5

13 Allegato A Descrivere gli spazi per le attività di progetto sotto il profilo quali-quantitativo: Descrivere i supporti ed i sussidi messi a disposizione per la realizzazione del progetto: 3.9 Descrivere l integrazione con altri percorsi o altri progetti: 4. RISULTATI PERSEGUITI DAL PROGETTO 4.1 Valutazione previsionale d impatto del progetto proposto: 5. CRONOPROGRAMMA 5.1 Grafico rappresentativo del time work di progetto 6.QUADRO FINANZIARIO 6.1 Costo Complessivo di Progetto N Voci di spesa Breve descrizione Euro Spese generali Attività Personale esterno Personale interno Azione Attività Azione 2.. Azione n Promozione, informazione e comunicazione Spese generali Totale 6

14 Allegato A4 6.2 Costi per partner Partner Personale interno Personale esterno Missioni/trasferte Attività (Azioni) Comunicazione Spese Generali Totale n Totale 7

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