COMUNE DI FORNI DI SOPRA Provincia di Udine Italia - Via Nazionale n CAP Codice fiscale P.

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1 ALLEGATO A 1 Spett. le COMUNE DI FORNI DI SOPRA Via Nazionale, n FORNI DI SOPRA (UD) ITALIA OGGETTO: VENDITA LEGNAME A STRADA MEDIANTE ASTA PUBBLICA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO A RESIDENTE A IL PROV. IN VIA/PIAZZA N. IN QUALITÀ DI - se procuratore speciale allegare la relativa procura in copia autentica DELL IMPRESA/SOCIETÀ CON SEDE LEGALE PROV. IN VIA/PIAZZA N. PARTITA IVA C.F. TEL. FAX CELL. E - MAIL PEC

2 2 CHIEDE: di partecipare all asta pubblica riguardante la vendita del legname costituito da tronchi in abete rosso e da tronchi in larice di cui alla determinazione n.104/69 del 20/07/2018 DICHIARA: secondo le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n.445/2000, della decadenza dei benefici sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art. 75 del D.P.R. n.445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 71 del D.P.R. n.445/2000 sul consenso prestato dal dichiarante con la presente, al controllo della corrispondenza al vero di quanto dichiarato, - di partecipare alla presente procedura: - come impresa singola. - in associazione con le seguenti imprese concorrenti (indicare denominazione e sede legale di ciascuna impresa): o o mandataria: mandanti: - raggruppamento temporaneo da costituire: di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire - mandato collettivo speciale con rappresentanza a, qualificata come mandataria; - consorzio attesta: ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A.A. DI NUMERO

3 ATTIVITA DATA ISCRIZIONE FORMA GIURIDICA CODICE FISCALE PARTITA IVA DURATA/TERMINE 3 CODICE IMPRESA INAIL P.A.T. N. SEDE DI MATRICOLA INPS (CON DIPENDENTI) N. MATRICOLA INPS (SENZA DIPENDENTI, POSIZIONE PERSONALE) N. SEDE DI N DI DIPENDENTI ADDETTI AL SERVIZIO PER L APPLATO IN OGGETTO CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DEI LAVORI APPLICATO di accettare ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del Codice civile, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni dell avviso di asta pubblica, nonché di aver visionato il legname accatastato, di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dell offerta; - di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e di assistenza previsti dalla normativa vigente;

4 - di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; - indica che relativamente alle comunicazioni: 4 il domicilio eletto è il seguente.. il numero di fax è il seguente.. ovvero (in alternativa al fax) l indirizzo di posta elettronica è il seguente:. (luogo, data) (firma e timbro) Il legale rappresentante dell impresa concorrente Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., la dichiarazione/domanda è sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. LA DICHIARAZIONE deve essere resa e sottoscritta da tutti i concorrenti, in qualsiasi forma di partecipazione, singoli, raggruppati, consorziati, aggregati in rete di imprese, ognuno per quanto di propria competenza

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