LE NEOPLASIE DEL RENE

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1 LE NEOPLASIE DEL RENE

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL RENE ORGANO PARI LOCALIZZATO NELLA PARTE POSTERIORE DELL ADDOME IN SEDE RETROPERITONEALE TRA LA XII VERTEBRA TORACICA E LA III VERTEBRA LOMBARE RICOPERTO DA CAPSULA ADIPOSA TRE DISTINTE REGIONI: CORTICALE (NEFRONI) MIDOLLARE (TUBULI RENALI) PELVI RENALE ATTIVITA PRINCIPALE: PRODUZIONE DI URINA : 1 ml/kg DI PESO CORPOREO/ORA

3 PRINCIPALI MASSE OCCUPANTI SPAZIO A LIVELLO RENALE TUMORI RENALI BENIGNI CISTI RENALI ANGIOMIOLIPOMA (AMARTOMA BENIGNO DEL RENE) ONCOCITOMA TUMORI RENALI MALIGNI NEOPLASIE RENALI DEL BAMBINO DELL ADULTO NEOPLASIE DELLA VIA ESCRETRICE

4 CARCINOMA RENALE INCIDENZA DECIMO TUMORE PER INCIDENZA A LIVELLO MONDIALE RESPONSABILE DEL 2,5% DEL TOTALE DELLE NEOPLASIE NEL SESSO MASCHILE RAPPORTO SESSO MASCHILE - FEMMINILE PARI A 2:1 PICCO INCIDENZA MASSIMA NELLA 6 DECADE DI ETA INCIDENZA E MORTALITA PIU ELEVATE IN EUROPA CENTROSETTENTRIONALE ED U.S.A. IN ITALIA : 4000 NUOVI CASI/ANNO E 2000 DECESSI/ANNO

5 EZIOLOGIA NESSUNA CAUSA NOTA FATTORI DI RISCHIO: CONDIZIONE CHE AUMENTA LA PROBABILITA DI UNA PERSONA DI CONTRARRE UNA SPECIFICA MALATTIA FUMO OBESITA (NEL SESSO FEMMINILE) NITROSAMINE ANALGESICI (FENACETINA) CADMIO ASBESTO INSUFFICIENZA RENALE CRONICA e DIALISI

6 EZIOLOGIA ASPETTI GENETICI DUE FORME FAMILIARI DEL TUMORE DEL RENE ASSENZA ANOMALIE CLINICHE ETA INSORGENZA MEDIA 30 ANNI SINDROME DI Von HIPPEL LINDAU (VHL) - CARATTERE DOMINANTE PRECOCE ETA DI INSORGENZA DELLE NEOPLASIE ELEVATA INCIDENZA (PRESENZA DI NEOPLASIA RENALE NEL 70% DEI PAZIENTI > 60 ANNI) NEOPLASIE RENALI CON CARATTERISTICHE DI MULTIFOCALITA BILATERALITA RECIDIVANTE ASSOCIAZIONE CON FEOCROMOCITOMI EMANGIOMI CEREBROMIDOLLARI

7 EZIOLOGIA ASPETTI GENETICI CROMOSOMA 3 SEDE DI GENE ONCOSOPPRESSORE (VHL) INATIVAZIONE GENE TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA FORME SPORADICHE : DUE COPIE DEL GENE VHL FORME FAMILIARI : UNA COPIA DEL GENE VHL ed UNA NON FUNZIONANTE ( CONDIZIONE FAVORENTE: PRECOCE EPOCA DI INSORGENZA MULTIFOCALITA E BILATERALITA DELLA NEOPLASIA)

8 ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI NEOPLASIA DI DERIVAZIONE EPITELIALE: FORMA ISTOLOGICA PIU FREQUENTE: ADENOCARCINOMA (85%) SVILUPPO DELLA NEOPLASIA: POLI RENALI (80%) MESORENALE (15-20%) ASPETTO DELLA NEOPLASIA: COLORITO TIPICO GIALLASTRO GRADING ISTOLOGICO sec WHO (G1-G3) sec FURNHAM (G1-G4)

9 STORIA NATURALE NELLE FASI INIZIALI: MASSA SOLIDA - SFERICA - A SVILUPPO ESOFITICO ALTERAZIONE DEL PROFILO RENALE EVOLUZIONE: INFILTRAZIONE CALICI E PELVI RENALE INFILTRAZIONE CAPSULA ADIPOSA RICCA VASCOLARIZZAZIONE INFILTRAZIONE DI ORGANI ADIACENTI: SURRENE MILZA COLON FEGATO CODA PANCREAS COSTITUZIONE DI TROMBI NEOPLASTICI FINO ALL ATRO CARDIACO METASTASI: POLMONARI LINFONODI OSSA FEGATO - SURRENE

10 SINTOMATOLOGIA: LOCALE GENERALE PARANEOPLASTICA METASTATICA TRIADE SINTOMATOLOGICA ( DOLORE, EMATURIA E MASSA ADDOMINALE) 7-20% EMATURIA 60% ASTENIA E PERDITA DI PESO 30% ANEMIA 20% FEBBRE 15% DISFUNZIONE EPATICA 10-15% VES 50%

11 SINTOMATOLOGIA: LOCALE GENERALE PARANEOPLASTICA METASTATICA SINDROMI PARANEOPLASTICHE (PRESENTI NEL 25% DEI CASI) IPERTENSIONE IPERCALCEMIA POLIGLOBULIA SEVERITA CORRELATA ALLE DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA SEDE METASTASI LINFONODI E POLMONE 55% FEGATO 33% OSSA 32% CERVELLO 6% SURRENE 19% RENE CONTROLATERALE 11%

12 SINTOMATOLOGIA LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO LEGATE ALL ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI RISCONTRO ACCIDENTALE _ASINTOMATICA (RAPPRESENTA IL 50% DEI CASI) FORME AVANZATE _SINTOMATOLOGIA DOLORIFICA RENALE (DOLORE SORDO, GRAVATIVO SENSO PESO REGIONE LOMBARE) _MACRO e MICROEMATURIA (EMATURIA TOTALE COLORE ROSSO SCURO EMISSIONE COAGULI FILIFORMI EMATURIA SEGUITA DA COLICA RENALE) FORME METASTATICHE _DISPNEA DISFUNZIONE EPATICA _DOLORI OSSEI ARTICOLARI

13 DIAGNOSI DIAGNOSI SOSTANZIALMENTE STRUMENTALE ANAMNESI FAMILIARITA PER NEOPLASIE CARATTERISTICHE DELL EMATURIA E DEL DOLORE ASSOCIAZIONE CON STATO DI MALESSERE E FEBBRE

14 DIAGNOSI DIAGNOSI SOSTANZIALMENTE STRUMENTALE ESAME OBIETTIVO ASIMMETRIE REGIONE LOMBARE PALPAZIONE BIMANUALE DEL RENE (EVIDENZA DI NEOPLASIE A SEDE POLARE INFERIORE IN PRESENZA DI SCARSO PANNICOLO ADIPOSO) (MASSA MOBILE NEGLI STADI INZIALI, FISSA IN AVANZATI)

15 DIAGNOSI ECOGRAFIA ADDOMINALE METODICA DI RISCONTRO DELLA MAGGIOR PARTE DELLE NEOPLASIE RENALI ASPETTO DELLA NEOPLASIA RENALE: SOLIDA IPOECOGENA O MISTA INTEGRITA DEL PROFILO RENALE VOLUME DELLA NEOPLASIA PRESENZA DI TROMBO CAVALE ASSOCIATO - INVASIONE AL SURRENE OMOLATERALE MORFOLOGIA E DINAMICA RENE E VIA ESCRETRICE CONTROLATERALE

16 DIAGNOSI UROGRAFIA ENDOVENOSA - SOMMINISTRAZIONE MEZZO DI CONTRASTO (M.D.C.) IMMAGINI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE INTEGRITA DEL PROFILO RENALE VOLUME DELLA NEOPLASIA PRESENZA DI ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA DEI CALICI E PELVI RENALI

17 DIAGNOSI TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TAC) CON E SENZA SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C. PROCEDURA RADIOLOGICA STANDARD PER LA DIAGNOSI LA DECISIONE DI RIMUOVERE UNA MASSA RENALE E BASATA SULLE IMMAGINI DOCUMENTAZIONE DELLA NEOPLASIA ASPETTO SOLIDO E RICCAMENTE CONTRASTATO RAPPORTI DI CONTIGUITA ED INFILTRAZIONE DI ORGANI ADIACENTI VALUTAZIONE INTERESSAMENTO VENOSO E LINFONODALE VALUTAZIONE FUNZIONE E MORFOLOGIA DEL RENE CONTROLATERALE

18 DIAGNOSI TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA TRIDIMENSIONALE (TC MULTI-SLICE) SCANSIONE BASALE DIRETTA (senza mdc) SCANSIONE FASE ARTERIOSA E VENOSA con mdc ED ELABORAZIONE 3D = URO-TC SCANSIONI FR0NTALI E SAGGITTALI IN AGGIUNTA A QUELLE CORONALI RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE DEL RENE

19 DIAGNOSI RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) MIGLIORE DEFINIZIONE NELLE SCANSIONI FRONTALI E SAGITTALI INFORMAZIONI SOVRAPONIBILI ALL ESAME T.C.

20 DIAGNOSI BIOPSIA CON AGO SOTTILE VA EFFETTUATA SOLO SE PUO FAR CAMBIARE LA PROCEDURA TERAPEUTICA EFFETTUAZIONE SOTTO CONTROLLO TOMOGRAFICO OPPURE ECOGRAFICO LETTURA ESTEMPORANEA DEL CAMPIONE CITOLOGICO - ISTOLOGICO IMPIEGO IN CASI MOLTO LIMITATI RISCHIO DI DISSEMINAZIONE NEOPLASTICA

21 DIAGNOSI ANGIOGRAFIA ATTUALMENTE IMPIEGO RIDOTTO A CASI MOLTO LIMITATI

22 ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE ESAMI EMATOCHMICI EMOCROMO _ANEMIA PROFILO BIOCHIMICO _UROPATIA OSTRUTTIVA - MONORENI FUNZIONALI (CREATININA) _METASTATIZZAZIONE EPATICA (FOSFATASI ALCALINA) _METASTASI OSTEOLITICHE (CALCEMIA) _SINDROMI PARANEOPLASTICHE (CALCEMIA)

23 ESAMI DIAGNOSTICI COMPLEMENTARI ALLA STADIAZIONE ECOGRAFIA ADDOMINALE ORGANI ADDOMINALI _METASTASI EPATICHE RADIOLOGIA CONVENZIONALE RX TORACE RX SEGMENTI OSSEI _METASTASI POLMONARI LINFANGIOSI NEOPLASTICA _METASTASI OSSEE ED ARTICOLARI

24 STADIAZIONE SCINTIGRAFIA OSSEA VALUTAZIONE METASTASI OSSEE PIU ACCURATA SENSIBILE PRECOCE DELLA RADIOLOGIA OSSEA TRADIZIONALE SOMMINISTRAZIONE EV. DI 99m TC PIROFOSFATO E SCANSIONE DELLO SCHELETRO MEDIANTE GAMMACAMERA FREQUENTE RISCONTRO DI FALSI POSITIVI

25 STADIAZIONE TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA VALUTAZIONE STATO LINFONODALE ED ORGANI ENDOADDOMINALI ESTENSIONE DELL INVASIONE VENOSA CAVALE RISCONTRO PATOLOGIE CONCOMITANTI

26 STADIAZIONE RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI RIFERIMENTO INTERNAZIONALI (T.M.N. 2002) T1 a LIMITATO AL RENE < 4 cm T1 b LIMITATO AL RENE < 7 cm T2 LIMITATO AL RENE > 7 cm T3a ESTENSIONE SURRENALICA T3 b ESTENSIONE VENOSA SOTTODIAFRAMMATICA T3c ESTENSIONE VENOSA SOVRADIAFRAMMATICA T4 ESTENSIONE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA N LINFONODI REGIONALI M METASTASI A DISTANZA

27 STADIAZIONE RACCOLTA DEI DATI E STADIAZIONE MEDIANTE SISTEMI DI RIFERIMENTO INTERNAZIONALI (ROBSON) I II IIIA IIIB IIIC IVA IVB LIMITATO AL PARENCHIMA RENALE INTERESSAMENTO CAPSULA E GRASSO PERIRENALE, SURRENE, CONFINATO ALLA CAPSULA DI GEROTA INTERESSAMENTO GROSSE VENE INTERESSAMENTO LINFONODI LOCO REGIONALI INTERESSAMENTO GROSSE VENE E LINFONODI INTERESSAMENTO ORGANI CIRCOSTANTI METASTASI A DISTANZA

28 PROGNOSI TUMORE FORTEMENTE ETEROGENEO E CON STORIA NATURALE VARIABILE PRINCIPALI FATTORI PROGNOSTICI ISTOLOGICI BIOMOLECOLARI MARCATORI DI APOPTOSI p53 bcl-2 p21 STADIO (TMN) DIMENSIONI DELLA NEOPLASIA LINFONODI NUMERO E LOCALIZZAZIONE METASTASI GRADO ISTOLOGICO ISTOTIPO CELLULARE PLOIDIA DNA TASSO FASE S (REPLICAZIONE CELLULARE) AgNOR - Ki-67

29 TERAPIA DIFFERENTI OPZIONI TERAPEUTICHE CHIRURGIA RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA - IMMUNOTERAPIA SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA SULLA BASE DI: ETA DEL PAZIENTE ESTENSIONE DELLA MALATTIA (STADIO CLINICO) PATOLOGIE CONCOMITANTI (CO-MORBIDITA )

30 TERAPIA CHIRURGICA NEFRECTOMIA RADICALE CON ASPORTAZIONE DELLA CAPSULA ADIPOSA PERIRENALE ED IL SURRENE OMOLATERALE IN TUTTI GLI STADI CLINICI DI MALATTIA LOCALIZZATA O LOCALMENTE AVANZATA MA RESECABILE - ANCHE IN PRESENZA DI METASTASI SINGOLA LINFADENECTOMIA LOCO-REGIONALE: NESSUN VALORE DIAGNOSTICO EFFICACIA TERAPEUTICA NON PROVATA

31 ANATOMIA CHIRURGICA

32 TERAPIA CHIRURGICA OGGI: EVOLUZIONE DELL IMAGING RENALE EVOLUZIONE TECNICHE CHIRURGICHE PREVENZIONE DEL DANNO ISCHEMICO RENALE RIDUZIONE MORBIDITA POSTOPERATORIA DATI PROSPETTICI DI UNA EGUALE SOPRAVVIVENZA RISPARMIO DEL SURRENE OMOLATERALE TUMORI DI PICCOLE DIMENSIONI A SEDE POLARE INFERIORE NEFRECTOMIA PARZIALE NEOPLASIE T1 < 4 cm

33 TERAPIA - FORME METASTASTICHE IMMUNOTERAPIA INTERFERONE, INTERLEUCHINA IL-2 CHEMIOTERAPIA VINBLASTINA, IDROSSIUREA, FLUORODEOSSIURIDINA AGENTI MOLECOLARI MIRATI INIBITORI ANGIOGENESI (VEGF vascular endothelial growth factor) ed INIBITORI TIROSINO KINASI

34 TERAPIA RADIOTERAPIA PREOPERATORIA E/O POSTOPERATORIA IN CASO DI METASTASI OSSEE O CEREBRALI TERAPIA GENICA e VACCINOTERAPIA ORMONOTERAPIA ESTROGENI RUOLO STORICO - SPERIMENTALE EMBOLIZZAZIONE ATTUALE IMPIEGO MOLTO LIMITATO NELLE FORME INOPERABILI

35 CONCLUSIONI EPIDEMIOLOGIA PICCO INCIDENZA SESTA DECADE DI ETA EZIOLOGIA ETA FATTORI GENETICI DIETA FATTORI AMBIENTALI ANATOMIA PATOLOGICA ADENOCARCINOMA 85% DEI CASI SINTOMATOLOGIA ASINTOMATICO DOLORE LOMBARE EMATURIA MALESSERE GENERALIZZATO E SINTOMI LEGATI A MANIFESTAZIONI PARANEOPLASTICHE E SECONDARIE NELLE FORME LOCALMENTE AVANZATE E METASTATICHE DIAGNOSI DEFINIZIONE MEDIANTE TC ADDOMINALE - ECOGRAFIA RENALE STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TC ADDOMINO - PELVICA PROGNOSI DIPENDENTE DA: DIMENSIONI NEOPLASIA MARGINI CHIRURGICI METASTASI GRADO ISTOLOGICO TERAPIA TERAPIA CHIRURGICA (NEFRECTOMIA RADICALE) NELLE FORME LOCALIZZATE E LOCALMENTE AVANZATE TERAPIA CHIRURGICA ANCHE IN PRESENZA DI METASTASI SINGOLE E RESECABILI CHEMIOTERAPIA CON SCARSI RISULTATI IMMUNOTERAPIA e TERAPIA GENICA PROMETTENTI RADIOTERAPIA LIMITATA ALLE METASTASI OSSEE E LOCALIZZAZIONI CEREBRALI

36 TUMORI UROTELIALI PELVI RENALE ED URETERE INCIDENZA 5% DI TUTTE LE NEOPLASIE UROTELIALI 30-75% DEI CASI SVILUPPANO SUCCESSIVAMENTE UN TUMORE VESCICALE MAGGIORE INCIDENZA TRA I ANNI 2-5% DEI CASI PRESENZA DI BILATERALITÀ

37 EZIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO NEFROPATIA DEI BALCANI FUMO ABUSO DI ANALGESICI ( FENACETINA) CICLOFOSFAMIDE

38 ANATOMIA - PATOLOGICA FORMA ISTOLOGICA PIÙ FREQUENTE: CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI ( 90%)

39 DIAGNOSI ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO: EMATURIA MICRO-MACROSCOPICA (MANIFESTAZIONE CLINICA PIU FREQUENTE) COAGULI DI COLORITO SCURO E ASPETTO FILIFORME DOLORE LOMBARE SORDO, DI TIPO COLICO DISTURBI DEL BASSO APPARATO URINARIO

40 DIAGNOSI CITOLOGIA URINARIA OTTENUTA MEDIANTE CATETERIZZAZIONE DIRETTA - LAVAGGIO ATTRAVERSO CATETERE - BRUSHING NUCLEI CELLULARI DI AUMENTATO DIAMETRO IPERCROMATICI FORMA E CONTORNI IRREGOLARI DI VOLUME VARIABILE ATTENDIBILE NEI TUMORI DI ALTO GRADO ED IN CASO DI C.I.S. NEI G1 INCIDENZA DEL 96% DI FALSI NEGATIVI CITOLOGIA SELETTIVA MEDIANTE CATETERISMO URETERALE PER AUMENTARE LA SENSIBILITÀ ( 22-35% DI FALSI NEGATIVI)

41 DIAGNOSI RX UROGRAFIA DIFETTO DI RIEMPIMENTO, TIPICAMENTE DI MORFOLOGIA IRREGOLARE CONSENTE DI EFFETTUARE DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON : PRESENZA DI CALCOLO RADIOTRASPARENTE, COAGULO, COMPRESSIONE VASCOLARE ESTRINSECA GAS INTESTINALE

42 DIAGNOSI PIELOGRAFIA RETROGRADA UTILE NEI PAZIENTI CON OSTRUZIONI MARCATE O CON SCARSA O ASSENTE VISUALIZZAZIONE ALL UROGRAFIA TRADIZIONALE

43 DIAGNOSI TAC CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO 90% SENSIBILITÀ NELLA DIAGNOSI NON ALTRETTANTO EFFICACE NEL COGLIERE IL GRADO DI INVASIONE CON M.D.C. PER LA SCARSA VASCOLARIZZAZIONE DEL TUMORE

44 DIAGNOSI TAC TRIDIMENSIONALE CON E SENZA MEZZO DI CONTRASTO RICOSTRUZIONE DELL APPARATO URINARIO NELLE TRE DIMENSIONI (con m.d.c. = URO - TC) MAGGIORI INFORMAZIONI SULLA ESTENSIONE DEL TUMORE

45 DIAGNOSI CISTOSCOPIA (ESCLUDERE UNA COESISTENTE LESIONE VESCICALE OSTIO URETERALE) URETERORENOSCOPIA ALTA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (CORRETTA DIAGNOSI NELL 86% DEI TUMORI DELLA PELVI E NEL 90% DI QUELLI URETERALI) VISIONE DIRETTA DELLA LESIONE CON POSSIBILITÀ DI PRELIEVI BIOPTICI

46 TERAPIA GOLD STANDARD: NEFRO-URETERECTOMIA CON ASPORTAZIONE DI CUFFIA DI PARETE VESCICALE PERIMEATALE RAZIONALE: MULTICENTRICITA DELLE LESIONI - BASSA INCIDENZA DI PRESENTAZIONE BILATERALE RESEZIONE CHIRURGICA PARZIALE DELL URETERE LESIONI A SEDE NELL URETERE DISTALE

47 TERAPIA CONSERVATIVA TRATTAMENTO CHIRURGICO CONSERVATIVO PER VIA URETEROSCOPICA O PERCUTANEA (RESEZIONE ENDOSCOPICA - ELETTROFOLGORAZIONE) ANCHE IN CONDIZIONI DI ELEZIONE E NON SOLO DI NECESSITA NEI TUMORI SINGOLI, DI BASSO GRADO E NON INFILTRANTI (Ta-T1 G1-G2)

48 TERAPIA CHEMIOTERAPIA PROTOCOLLO POLICHEMIO M- VAC METOTREXATE, VINBLASTINA, DOXORUBICINA,CISPLATINO IMMUNOTERAPIA B.C.G (BACILLO DI CALMETTE GUEREN ATTENUATO) SOMMINISTRAZIONE ATTRAVERSO NEFROSTOMIA PERCUTANEA O ENDOVESCICALE PREVIA APPOSIZIONE STENT URETERALE INTERFERONE INTERLEUCHINA 2

49 CONCLUSIONI EPIDEMIOLOGIA PICCO INCIDENZA SESTA -SETTIMA DECADE DI ETA EZIOLOGIA NEFROPATIA DEI BALCANI FUMO - ANALGESICI ANATOMIA PATOLOGICA CARCINOMA A CELLULE TRANSIZIONALI 90% DEI CASI SINTOMATOLOGIA ASINTOMATICO DOLORE LOMBARE EMATURIA DIAGNOSI DEFINIZIONE MEDIANTE UROGRAFIA PIELOGRAFIA ASCENDENTE - URETEROSCOPIA STADIAZIONE MEDIANTE SCINTIGRAFIA OSSEA E TC ADDOMINO - PELVICA PROGNOSI DIPENDENTE DA: DIMENSIONI NEOPLASIA GRADO ISTOLOGICO TERAPIA TERAPIA CHIRURGICA (NEFRO-URETERECTOMIA CON ASPORTAZIONE PASTICCA VESCICALE) TERAPIA CHIRURGICA PARZIALE (URETERECTOMIA E REIMPIANTO URETERALE) TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA URETEROSCOPICA O PRCUTANEA CHEMIOTERAPIA IMMUNOTERAPIA CON B.C.G.

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