che era stato ricoverato per una insufficienza respiratoria, che aveva fatto tutte le varie terapie

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3 che era stato ricoverato per una insufficienza respiratoria, che aveva fatto tutte le varie terapie mediche e che durante gli esami di controllo... perché già mi sembra alla prima lastra, adesso non mi ricordo, forse era stato visto qualcosa, aveva poi fatto una TAC, per cui in pratica mi proponevano il caso visto che il paziente pur essendo un ottantanovenne secondo loro era da valutare. Infatti nella prima radiografia che è a pagina 72 della cartella clinica tra l'altro di questo paziente manca il bollettone, oltre alla TAC, del Pronto Soccorso, per cui non si riesce a risalire bene cosa fu fatto in Pronto Soccorso. L unica cosa che ho potuto isolare dalla cartella sono stati gli esami e le radiografie del torace. Gli esami evidenziano bianchi e 91%... AVV. FORLONI Dottore, se riesce a contestualizzare quello che vede quando le viene portato il paziente e quando il paziente è nel suo reparto, non quello che ha appreso successivamente. IMP. BREGA MASSONE - Io la prima volta che... prendo visione della TAC ovviamente che evidenziava questo nodulo di due centimetri a margini spicolati vicino alla pleura parietale. Da quella che è la mia esperienza io subito descrivo che vi è comunque un adesione alla pleura parietale che potrebbe essere una verosimile infiltrazione. Quindi segnalo già che questo paziente è 104

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5 AVV. FORLONI - Quindi lei dispose degli esami, ricorda che tipo di esito diedero questi esami? IMP. BREGA MASSONE Sì, quando avevo visto questo paziente diciamo che un certo tipo di stadiazione era già stata fatta. Feci rifare l emogasanalisi, rivalutai la spirometria, e un ecoaddome che mancava e una visita anestesiologica che, ripeto, per me comunque era l esame fondamentale. Tra l'altro l emogasanalisi dava una po2 di 76 e una saturazione del 97%, quindi dei discreti valori. Mi ricordo che la spirometria mostrava un 47% di quello che era il valore di base. Sulla spirometria io avevo detto che mi ero un po' occupato di tante problematiche, vi sono dei lavori, poi le mostro solo per far vedere che è effettivamente vero, cioè non che sia per caso. Questo deficit ventilatorio che viene definito di grado molto severo viene però accorpato ad una frase che parla di scarsa cooperazione al test. In realtà diciamo che la spirometria va sempre valutata per quello che è l esame che si deve andare a fare, o meglio l intervento che si deve andare a fare. Cioè, io posso valutare una spirometria perché faccio una pneumonectomia e allora è una cosa, oppure posso valutare una spirometria perché faccio una resezione transegmentaria in cui non porto via niente, praticamente la funzionalità respiratoria rimane uguale. Pertanto anche in questo caso io avevo valutato quella che era la FEW1 predetta che è scritto sotto che 106

6 era di 110. Cioè, ipotizzando, come si vedeva, che fosse un tumore il paziente aveva questa funzionalità respiratoria e avrebbe avuto una perdita di solo 61 ml e quindi rimaneva oltre il Ripeto, il valore più basso da prendere in considerazione e allora si valutano altri fattori è 800, per cui 1108 per un paziente di questo tipo sembrava assolutamente sufficiente. Poi ovviamente tutti questi esami venivano sottoposti alla valutazione anche dell anestesista che dal punto di vista della funzionalità è il suo... AVV. FORLONI - Scarsa cooperazione al test? IMP. BREGA MASSONE Sì, significa che verosimilmente quel valore è in realtà un valore fittizio e non è il valore reale, cioè il valore reale verosimilmente era più alto. Ma anche vedendo il paziente sembrava, aveva pure una BPCO, però ovviamente la valutazione clinica del paziente già dà un idea. E chiaro che essendo un paziente... non mi ricordo se era lui che era edentulo o comunque aveva difficoltà a tenere questa specie di tubo che viene dato in cui soffiare e ovviamente non essendoci denti vi è una dispersione di aria. AVV. FORLONI - Quindi si disperdeva l aria a causa del... IMP. BREGA MASSONE Si disperdeva l aria e quindi era più basso. AVV. FORLONI - Quando lei ebbe il contatto con questo paziente ricorda se rilevò la presenza di patologie di tipo 107

7 cardiologiche o polmonari? IMP. BREGA MASSONE - A me fu raccontata la storia e io vidi la cartella clinica ovviamente. In questo paziente, credo di averlo comunque più o meno accennato, mai si parlò di un infarto del miocardio. D altronde è evidente anche da quello che scrivono i medici in cartella clinica, altrimenti credo che sarebbe stato... cioè, io faccio solo questo ragionamento: un paziente di 89 anni che ha un infarto del miocardio va in Unità Coronarica, non rimane in reparto. Questo credo che sia proprio il minimo dell azione che un cardiologo fa. In Santa Rita vi erano quattro letti di Unità Coronarica e quindi il paziente sarebbe stato trasferito immediatamente. E evidente che la radiografia del torace che comunque io avevo visto che evidenziava la marezzatura che dava l idea di una polmonite, associata comunque ai globuli bianchi e ai neutrofili, perché uno può anche avere i globuli bianchi elevati ma i neutrofili bassi, associato alla neutrofilia dava l impressione di essere una situazione di quel tipo. Ovviamente io lo commento in quanto mi fu raccontato, però non era parte del mio compito. Il paziente mi fu fatto valutare in quanto paziente che non aveva avuto nessun tipo di problematica cardiologica. AVV. FORLONI - E quanto a eventuali problematiche polmonari? IMP. BREGA MASSONE Problematiche polmonari erano legate a quelle che erano visibili alla TAC che purtroppo non 108

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10 parlò di un infarto e questo è fuori di dubbio, altrimenti credo che non l avrebbero neanche proposto perché comunque un conto è fare una richiesta come è stata fatta a me di valutazione per un eventuale terapia medica, perché poi su ogni richiesta vi è scritto, oppure un conto è incontrarsi sulle scale e dirmi ho su un paziente che ha un tumore, però non può essere operato, tu sai dove posso mandarlo? Ecco, queste sono sicuramente due cose completamente differenti. Però io focalizzerei ancora sul punto che ho detto precedentemente, cioè un paziente che fosse definito come l'ha definito la Dottoressa Marenghi sfido a non mandarlo in Unità Coronarica e tenerlo in reparto così tranquilli. AVV. FORLONI - Sempre il Professor Ronchi quando è stato sentito ha parlato della scheda anestesiologica che reca una dicitura Fibrillazione atriale cronica IM che, dice Ronchi, significa infarto miocardico. E da questa indicazione in scheda anestesiologica il Professor Ronchi trae una convinzione della vostra consapevolezza della presenza di un infarto. Lo stesso Ronchi aggiunge retoricamente: Dobbiamo pensare che il chirurgo non abbia parlato con il suo anestesista o che il suo anestesista non abbia interloquito? Non avete parlato? Cosa risponde a queste affermazioni che sono basate su elementi induttivi? 111

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15 un asportazione radicale per quello che può essere un intervento di compromesso. Diciamo che è la più piccola resezione che permette una radicalità oncologica. AVV. FORLONI - Quindi l indicazione all intervento qual era? IMP. BREGA MASSONE - Era quella di una segmentectomia polmonare. AVV. BELLANI Dico la finalità dell intervento. IMP. BREGA MASSONE La finalità dell intervento era quella di asportare il tumore, essendo il paziente con un nodulo di un centimetro e mezzo due, e quindi di curarlo defini... curarlo definitivamente è un parolone, diciamo di asportare macroscopicamente la malattia e poi di seguirlo nel tempo. Ovviamente questa situazione aveva... cioè, questa indicazione aveva due intenti: quello di asportare il tumore e di prevenire tutto ciò che sarebbe successo con una infiltrazione della pleura parietale che comunque è dimostrato dall esame istologico. Quindi la pleura parietale era già infiltrata, oltre alla pleura parietale c è la fascia endotoracica e poi ci sono i nervi e i vasi intercostali. AVV. FORLONI - Poi si rivelò essere una neoformazione maligna questa? IMP. BREGA MASSONE Sì, l esame istologico confermò che si trattava di un carcinoma squamocellulare moderatamente differenziato, ma il punto fondamentale è il punto A in cui la pleura parietale destra che fu asportata era sede 116

16 di infiltrazione della pleura parietale da parte di carcinoma. Questo ovviamente determina che lo stadio sia un T3 e questo fu, credo, una delle ragioni per cui fu sostenuta anche una inutilità dell intervento pensando sempre a uno stadio completamente sbagliato. Cioè, ovviamente nessuno è stato in grado di valutare il reale stadio di questo paziente. AVV. FORLONI Ci spieghi un po' questo punto. IMP. BREGA MASSONE - La stadiazione del polmone se un nodulo è di un centimetro può essere un T1 ovviamente, ma un T3 scatta già nello stadio 2B 3A. Quindi cosa vuol dire? Uno stadio terzo o uno stadio secondo B sono degli stadi avanzati, cioè hanno una sopravvivenza a distanza molto inferiore. Pertanto quello che fu fatto fu fatto sia a scopo curativo, sia a scopo antalgico che era comunque la cosa fondamentale in un paziente con un tumore della parete toracica, con l infiltrazione. Io ho avuto la possibilità di vedere molti di questi tipo di interventi, di scrivere anche grazie all Istituto dei Tumori ma anche a Pavia, e come accennò il Professor Sartori verosimilmente se questo paziente avesse avuto 40 anni di meno, 30 anni di meno, si sarebbe proceduto lo stesso, anche se qui non era totalmente il caso ma ci si poteva fidare per una tranquillità, alla resezione del segmento costale inferiore e superiore. Ovviamente a me bastò, come vede, il punto 3 in cui c è Pleurite cronica 117

17 specifica, quello è il margine di radicalizzazione preso intorno a tutta la resezione e quindi una volta che la pleura non era più infiltrata per me era stato fatto l intervento corretto, adatto all età del paziente e alla sua situazione. Per cui innanzitutto era un T3 e quindi cambia completamente il discorso che viene fatto nelle due relazioni, perché soprattutto nella relazione del Dottor Squicciarini semplicemente per una valutazione vi sono tutta una serie di incongruenze, io credo, perché probabilmente o ha dovuto guardare la cartella di corsa, non so come sia possibile, però lui per esempio fa morire il paziente in Rianimazione e scrive che il ricovero avviene per un tumore del polmone. La storia è completamente diversa, il ricovero avviene in Medicina e il paziente decede nel reparto di Chirurgia Toracica dimesso dalla Rianimazione. Questa posso prenderla senza problemi perché era stata anche... Per cui la storia ricostruita che poi fu data per me è importante perché fu quella relazione sulla quale si basò il Professor Ronchi. Cioè, sembra poco, ma comunque se una persona ha degli input da quello che dovrebbe essere un esperto della materia di uno stadio sbagliato, di una... AVV. FORLONI - Ha abbondantemente risposto. IMP. BREGA MASSONE Questo secondo me... AVV. BELLANI Una cosa per completare, scusi. Lei ha detto che il Dottor Squicciarini nella relazione aveva scritto 118

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21 IMP. BREGA MASSONE - Diciamo che l effetto dell anestesia è sempre ipotensivo, è ovvio che un effetto ipotensivo può essere, come dire, tollerato meglio o tollerato peggio, ma è una situazione che si è vista spesso. Certo, non si procede fino al momento in cui non sia corretto. AVV. FORLONI Solo sulla descrizione dell intervento, poi farà delle domande la collega. Il Professor Sartori ha ritenuto, mi sembra di ricordare, che l intervento fosse extrapleurico e che ci fosse stata una lacerazione per effetto di aderenze e ha ritenuto che lei non avrebbe fatto in maniera corretta l emostasi. Quale fu la causa di questa lacerazione? IMP. BREGA MASSONE - La lacerazione è legata ovviamente alla suturatrice meccanica che essendo una suturatrice dà dei punti che sono delle graffette le quali a volte non tutte si chiudono. Infatti la temporalità è quella, cioè eseguita con la GIA 55 che è la suturatrice, emostasi accurata e ricostruzione in sede di lacerazione in maxon, che è un filo. Ovviamente se fosse avvenuto al momento dell apertura del cavo pleurico la lacerazione sarebbe stata descritta perché non lo si lascia sanguinare, lì sarebbe stata descritta la ricostruzione. Però volevo solo far notare che è ovvio che è extrapleurico un intervento in cui bisogna portare via la pleura ed è altrettanto conosciuto che un approccio extrapleurico sia la causa di quei 700 cc di sangue persi nel 122

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23 nodulo di un centimetro, oltretutto circondato da un polmone con una BPCO. Questo se dovessimo prendere in considerazione un agobiopsia, però l agobiopsia non viene presa in considerazione per quella che è la metodologia che ho detto anche per il caso precedente e di cui poi qualche esempio glielo farò, che è solo... che un intervento comunque asportabile, cioè in un margine di radicalità, va fatto d amblé e tanto più in un caso dove vi è una infiltrazione della pleura parietale perché questa infiltrazione, visto quello che avevo scritto, dimostra solo che se si legge bene una TAC si riesce se non altro anche a prevedere quello che sarà il tipo di intervento, anche perché poi la videotoracoscopia sarebbe proprio servita per andare a vedere quella situazione, ma che il paziente dovesse fare una minitoracotomia era pressoché certo. AVV. BELLANI - Proprio riguardo all infiltrazione del nodulo, a parte l esito istologico che lo conferma, ma già gli esami radiologici e di TAC che cosa dicevano? IMP. BREGA MASSONE - Già la TAC che il tacchista aveva comunque mi sembra in questo caso lasciasse intuire che... AVV. BELLANI - Il tacchista... cioè, la TAC torace del 24 febbraio IMP. BREGA MASSONE - Parla della pleura costale che è leggermente ispessita, di strie intensamente opache. 124

24 Quindi una pleura comunque costale ispessita deriva da un edema che generalmente è causato da un qualcosa, per cui... AVV. BELLANI Scusi, Dottore, se va avanti a leggere sul posizionamento dell addensamento parenchimale e nodulare dice Provvisto di discreto enhancement collegato alla pleura. Questo collegato...? IMP. BREGA MASSONE - Da quello che più... allora, l enhancement è il nodulo che prende l enhancement, quindi in questo caso noi parliamo... ma quello che fa capire più che altro... sì, collegato alla pleura costale, ma potrebbe anche essere appoggiato e non essere infiltrato. AVV. BELLANI - Prenda la RX che è del 17 febbraio. IMP. BREGA MASSONE Sì sì, comunque quella che fa pensare a un infiltrazione è l infiammazione della pleura costale perché a quel punto lì allora vi è uno stato di edema causato generalmente solo da un tumore. AVV. BELLANI - Sempre il Dottor Squicciarini nel suo esame o controesame a pagina 31, forse controesame, contesta rispetto a questo paziente che voi non vi siete proprio neppure sognati di fare a questo paziente una scintigrafia polmonare che andava fatta. Può spiegare alla Corte che cos è una scintigrafia polmonare, a che cosa serve e che cosa voi avete fatto al posto della scintigrafia polmonare? 125

25 IMP. BREGA MASSONE Sinceramente la scintigrafia polmonare non ne riesco a trovare un razionale, nel senso che la scintigrafia polmonare è un esame che ha due indicazioni, fondamentalmente la valutazione della perfusione, quindi di come sono i vasi, principalmente l arteria di entrambi i polmoni. Noi la scintigrafia perfusiva polmonare l abbiamo fatta solo nei casi di pneumonectomia, nel senso che lì è importante valutare la perfusione del polmone controlaterale perché è capitato per esempio di avere degli interventi di pneumonectomia con una neoformazione di non grosse dimensioni ed è molto peggio perché a quel punto lì è molto che l arteria sia compressa, che il paziente respiri fondamentalmente già solo ed esclusivamente con l altro polmone e quindi se noi troviamo una scintigrafia polmonare che dica che la perfusione del polmone da operare è bassissima a noi fa solo un piacere, nel senso che nel calcolo dell indice di Fledison(?), che è quello che permette la valutazione della funzionalità respiratoria post-operatoria, praticamente la funzionalità è quella della spirometria, cioè quella del polmone controlaterale che respira. Per cui sembra un controsenso, ma è meglio che la scintigrafia in un caso di pneumonectomia sia molto peggiore dalla parte operata. L altra situazione in cui si può fare una scintigrafia perfusiva è l embolia polmonare, però diciamo che anche la TAC come c era in 126

26 Santa Rita di ultima generazione - con il mezzo di contrasto iniettato al momento opportuno, quindi nella fase poi venosa e arteriosa, permette di valutare tranquillamente un embolia polmonare. Però in questo caso devo dire che non c era una massa ilare, quindi non capisco il perché di questo, e non vi era nessun rischio di embolia polmonare. Non saprei trovare un'altra giustificazione. AVV. BELLANI - Il Professor Sartori, che non aveva redatto una consulenza ma che è stato sentito, a pagina 28 dell udienza del 14 ottobre ha detto, riassumo sostanzialmente, che non si doveva proprio fare nulla perché qui sarebbe morto prima il paziente del tumore, cioè più o meno il discorso era questo, per le condizioni in cui il paziente si trovava, ovviamente dopo tutto quello che era stato detto dai Consulenti Tecnici del collegio del Professor Ronchi. Rispetto a questo? IMP. BREGA MASSONE - Diciamo che è un valutazione molto personale che non trova riscontro nelle pubblicazioni del Professor Sartori, nel senso che vengono fatte... io ho qui un lavoro delle pneumonectomie in pazienti anziani. AVV. BELLANI E un lavoro di chi? IMP. BREGA MASSONE E un lavoro dell equipe. Non c è il nome del Professor Sartori, però diciamo che il periodo... allora, questo è scritto da Andrea Zuin e il direttore è Federico Rea, è la Chirurgia Toracica dell Università di 127

27 Padova. AVV. BELLANI Che data ha? IMP. BREGA MASSONE E pubblicato su Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery ed è del In questo lavoro, a parte quello che è il lavoro che sicuramente è un lavoro serio come sempre loro hanno fatto, mettono in evidenza però alcune particolarità che si ritrovano nei nostri pazienti e che qui non sono proprio state trattate allo stesso modo. Le faccio un esempio, parla di una comorbidità in pneumonectomia, quindi stiamo parlando di un intervento venti volte superiore a quello che noi abbiamo fatto, in cui 84 pazienti su 148 o su 121 addirittura avevano una malattia cardiaca correlata, quindi una pneumonectomia su pazienti che hanno problematiche cardiologiche. 12 avevano una COPD che è sempre una BPCO peggiorativa e altri avevano altre comorbidità. Gli stadi sono anche qui molto avanzati, ma molto avanzati non per una ragione di inoperabilità, ma per la nuova stadiazione che era stata effettuata del tumore del polmone. Comunque ci sono degli stadi 3A, 3B e 4 che quantomeno significa avere una malattia multifocale. Cioè, non è che hanno operato un paziente che aveva una metastasi ossea, assolutamente no, hanno operato un paziente che aveva due noduli polmonari, uno in un lobo e uno in un altro, e viene riconosciuta dalla nuova classificazione come una M1. Comunque la 128

28 spiegazione è all'interno del lavoro. Ma la cosa più importante è che comunque, come tutti, poi subentrerà poi verrà ripreso per altre patologie - l età del paziente, è sempre legato a quella che a mio avviso è l entità della resezione, difatti qui era una segmentectomia. Si può anche pensare di fare a un ottantacinquenne, a un ottantaseienne una pneumonectomia. Per carità, forse l abbiamo... io non mi ricordo, però potrebbe anche essere stata fatta. Il discorso è che è giusto sottolineare, come fanno loro correttamente, scientificamente, che non è avere una... anzi, di fibrillazioni atriali ne hanno 14 post-operatorie, quindi è una delle complicanze più... che si trovano nei pazienti operati. Cioè, non è che se un paziente ha avuto una problematica cardiaca deve essere escluso dalla chirurgia, anzi è in grado di tollerare un intervento di pneumonectomia. In questo lavoro viene pubblicata una emorragia intraoperatoria che porta al decesso, quindi questo per valutare che anche in tutti i centri possono accadere situazioni come sono accadute. Queste non perché debbano accadere, ma perché la chirurgia toracica è veramente molto molto pericolosa e ha delle situazioni che possono non essere comprese. Faccio anche presente che il Professor Sartori su 289 pazienti ha 17 fistole broncopleuriche di cui quattro muoiono che è il 6%, esattamente quella che è la nostra percentuale, poi 129

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30 PRESIDENTE E poi lei ha detto che ha altri riferimenti bibliografici? IMP. BREGA MASSONE Sì, le leggo solo i nomi o li...? Sono circa una ventina di articoli che parlano tutti della chirurgia nell anziano. Uno è un lavoro del Professor Sartori, l articolo è del 2002, e parla della chirurgia dell anziano. Ovviamente riporta in questo lavoro che dal 1985 al 2001 aveva effettuato 291 lobectomie, per prendergli gli interventi più grandi, e 53 pneumonectomie che occupano il 10 e il 57% della casistica. Questo si chiama Surgical Treatment of Bronchogenic Carcinoma in the Enderly ed è pubblicato su Tumori. Questo lavoro è stato pubblicato su un supplemento di Tumori che è una rivista dell Istituto dei Tumori di Milano. E in pratica tutta una casistica su pazienti anziani in cui prende in considerazione i pazienti che hanno meno di 70 anni, pazienti tra i 70 e gli 80 anni e pazienti superiori agli 80 anni. Poi vi è un secondo lavoro sempre della Chirurgia di Padova in cui trattano... Surgical Research of Multiple Primary Lung Cancers, quindi su European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. E sempre pubblicato da REA ed è un lavoro su un tumore multiplo e ovviamente il range va da 33 a 86 anni. Poi vi è tutta una serie di pazienti, da Iaclish (fonetico); da Mun (fonetico); da Dominguez Ventura; McVeis (fonetico); Spaggiari che pubblica una serie di pazienti operati anche dopo 131

31 chemioterapia nell anziano e dice che la chemioterapia fondamentalmente è un fattore di rischio perché post-chemioterapia avvengono delle situazioni peggiorative; (inc.). Vi fu anche un lavoro pubblicato dall Istituto dei Tumori dalla Dottoressa Conti, il quale lavoro poneva l unica cosa in evidenza, che la distinzione oggi viene fatta non in base a quello che... io ho qui solo l abstract, ma ho anche l articolo. Cioè, la distinzione del paziente ormai va fatta dall età biologica all età anagrafica, quindi questo è il concetto. Poi se vuole gliene posso leggere altri, c è tutta una serie... comunque gliela produrremo. PRESIDENTE Va bene, andiamo pure avanti. IMP. BREGA MASSONE - Sono interventi che vanno dalla videotoracoscopia, quindi per resezioni, fino alla pneumonectomia. PRESIDENTE Va bene, proseguiamo. IMP. BREGA MASSONE - Posso farle vedere qualche lavoro invece inerente all agobiopsia e alla situazione...? PRESIDENTE Se li produce è meglio, è più comodo, noi capiamo meglio. IMP. BREGA MASSONE Qui c è tutta una serie di lavori, quello che abbiamo citato più di tutti è questo di Spaggiari inerente al nodulo polmonare. Affronta una situazione sull agobiopsia molto lunga, cioè ne dà quella che è... poi vi è il lavoro citato del Professor Roviaro e del 132

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