SCIA Segnalazione Certificata di Inizio Attività Temporanea

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1 Da inoltrare per via telematica Spett. S.U.A.P. presso il Comune di Sarconi PZ SCIA Segnalazione Certificata di Inizio Attività Temporanea Accensione Fuochi di Artificio ex art.57 T.U.L.P.S. (d.p.r. 7 settembre 2010, n. 160) SPAZIO RISERVATO AL COMUNE Protocollo Diritti di segreteria Euro S.C.I.A. versati presso L Ufficio P.T. di n. Boll. n. Del del DATI DEL TITOLARE RESIDENTE A INDIRIZZO N. CIVICO PEC/E-MA TELEFONO FISSO CELLULARE CELLULARE DATI DELLA DITTA O SOCIETA (compilare solo in caso di società) IN QUALITA DI DELLA DITTA/SOCIETA /PARTITA IVA ISCRITTA ALLA C.C.I.A.A. DI NUMERO CON SEDE IN PROVINCIA INDIRIZZO E N. CIVICO TELEFONO FISSO CELLULARE PEC/E-MA Ai sensi e per gli effetti di cui all art.19 della Legge n.241/90 e s.m.i. e del d.p.r. n.160/2010 SEGNALA L inizio di attività temporanea di accensione di fuochi di artificio ex art.57 T.U.L.P.S. Pag. 1 di 7

2 I fuochi verranno accesi nel seguente modo: In occasione della manifestazione denominata: Su area di proprietà pubblica Su area di proprietà privata in disponibilità Ubicazione: giorno dell accensione: data Inizio alle ore Fine alle ore Eventuale giorno sostitutivo: data Inizio alle ore Fine alle ore Tipo fuoco pirotecnico: Mortaretti Fuochi pirotecnici Altro Categoria fuochi: Fuochi a terra Fuochi aerei Altro Peso complessivo dei fuochi da utilizzare: Kg. DICHIARAZIONI Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del d.p.r. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi e 5, del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti e in caso di società nei confronti della suddetta società cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. n.159 del (ANTIMAFIA) (In caso di società, tutte le altre persone di cui all'art. 3 del D.P.R. n.252/98 ed all'art.85 del predetto D.Lgs. n.159/11, compilano l allegato 1); di essere in possesso dei requisiti di cui al T.U.L.P.S. - R.D n. 773, e s.m.i; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 11 del T.U.L.P.S.; di non avere in corso procedure concorsuali e/o fallimentari, di non essere interdetto e/o inabilitato; di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non aver ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di rispettare relativamente all attività in itinere le norme di tutela del lavoratore, della salute, dell'ambiente, igieni- Pag. 2 di 7

3 co-sanitarie, di sicurezza nei luoghi di lavoro, i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico sanitaria, i regolamenti locali di polizia urbana, nonché nel rispetto delle disposizioni del T.U.L.P.S. R.D. n. 773/31, e s.m.i.; di essere persona idonea in quanto: Pirotecnico titolare di licenza ai sensi degli artt Reg. T.U.L.P.S., rilasciata dalla: Prefettura di: In data N. per l esercizio dell attività di fochino, vendita di giochi pirotecnici, di fuochi artificiali e prodotti pirotecnici, e di accensione dei fuochi artificiali. Dipendente del pirotecnico in possesso di capacità tecnica (art.101 Reg.T.U.L.P.S) rilasciata dalla: Prefettura di: In data N. 1 che sarà coadiuvato nell allestimento e nell esecuzione dello spettacolo da propri addetti, i quali sono in possesso della capacità tecnica art.101 Reg. T.U.L.P.S e precisamente: per i quali si allega copia della relativa attestazione dei requisiti tecnici ai sensi del T.U.L.P.S.; Di essere in possesso della licenza n. Rilasciata in data Dalla Prefettura di per il trasporto dei fuochi d artificio, ai sensi dell art. 55 del T.U.L.P.S.; non essere soggetto al predetto nullaosta per il trasporto perché trattasi di quantitativo inferiore a 25 Kg; di essere a conoscenza delle norme che regolano l accensione dei fuochi artificiali, con particolare riferimento alla Circolare del Ministero dell Interno in data 11 gennaio 2001 n.559/c xv.a.mass e della Circolare del Ministero dell Interno in data 20 maggio 2014; di essere pienamente consapevole che in caso di false dichiarazioni sarà disposta l immediata sospensione della manifestazione e gli atti saranno comunicati alla Procura della Repubblica per l accertamento degli eventuali reati; di avere in regolare corso di validità la licenza di deposito e vendita di fuochi artificiali, rilasciata dalla: Prefettura di: In data N. di avere in regolare corso di validità polizza di assicurazione di responsabilità civile per eventuali fortuiti incidenti a persone e cose; che i fuochi artificiali utilizzati saranno esclusivamente quelli indicati nel modello della Commissione Tecnica Provinciale Materie Esplodenti vigenti; Pag. 3 di 7

4 di predisporre un servizio di vigilanza antincendio con personale e mezzi idonei; verrà assicurata apposita squadra antincendio composta da n. persone (come di seguito identificate) in possesso di regolare Attestato; (obbligatoria per lo spettacolo pirotecnico) Il titolare dell attività segnalata prende atto delle seguenti prescrizioni: comunicare all Amministrazione Comunale l effettivo inizio dell attività; essere munito della prescritta licenza di abilitazione all attività di fochino di cui al vigente T.U.L.P.S.; essere in possesso della prevista polizza assicurativa di responsabilità civile; utilizzazione dei soli artifici pirotecnici preparati, realizzati e confezionati secondo le disposizioni normative vigenti; interdire, delimitare e segnalare l area di sparo; la distanza di sicurezza tra l area di sparo e la zona aperta al pubblico (compresi gli edifici) non deve essere inferiore a metri 200; predisporre idoneo servizio di primo soccorso e antincendio; disporre gli artifici in modo da evitare reciproche influenze con possibilità di accensioni accidentali; non consentire l accesso al pubblico e di tenere tenuta sgombra da materiali infiammabili. In essa può sostarvi il personale addetto al primo soccorso; l attività oggetto della segnalazione è disciplinata dalle norme del Testo unico delle Leggi di pubblica sicurezza con particolare riferimento all articolo 57. Il mancato rispetto di tali norme, l inosservanza degli obblighi e divieti previsti e richiamati nella segnalazione comporta, a seconda dei casi ed oltre le sanzioni pecuniarie previste, la sospensione o la cessazione dell attività; all accensione deve essere adibito soltanto personale abilitato, con esclusione di altre persone anche se addette all assistenza; il personale addetto all accensione deve essere adeguatamente assicurato sulla vita; i razzi dovranno essere lanciati in direzione inversa all abitato ed in modo che non ricadano verso la folla; si deve bonificare il terreno al termine dei fuochi per rimuovere eventuali colpi inesplosi; si devono denunciare immediatamente al locale organo di polizia la sottrazione, la distrazione e la perdita di materiale esplosivo; all accensione predetta potrà essere adibito soltanto personale munito della prescritta idoneità tecnica; Pag. 4 di 7

5 LUOGO DATA DICHIARANTE Safrugug INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare: Responsabile SUAP/SUE del Comune ALLEGATI Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta, la documentazione di seguito indicata: Denominazione allegato Copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, ed in caso di cittadino extracomunitario fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità; Nulla osta del proprietario del terreno per effettuare l accensione dei fuochi artificiali e dichiarazione di disponibilità dell area; Planimetria della zona interessata, a firma di tecnico abilitato, in scala 1:2000 con indicata l'esatta ubicazione dell area oggetto di manifestazione e riportante: area di sparo, con indicazione della linea di fuoco - direzione di lancio, ricaduta fuochi e delle distanza dalle abitazioni circostanti, limite distanza di sicurezza cui deve essere disposto il pubblico, edifici, costruzioni e strutture di qualsiasi natura esistenti nella zona di sicurezza con riportate altezze evidenziando la presenza di eventuali materiali quale legno, paglia, tela, plastica o materiale simile, zona sosta mezzi e personale di soccorso e antincendio, distanza da zona boschiva, zona sosta per il mezzo adibito al trasporto del materiale pirotecnico durante le fasi di allestimento dello spettacolo; Relazione tecnica descrittiva della zona interessata all accensione dei fuochi, con particolare riferimento alla presenza ed alle distanze da linee elettriche od altro, indicante artifici e mortai impiegati e modalità di impiego e accensione, sistema di delimitazione e sorveglianza area di sicurezza, firmata dal Tecnico Abilitato iscritto all albo completa di fotocopia documento d identità in corso di validità; Elenco degli artifici che si intendono accendere, loro quantitativo e tipologia; Autocertificazione attestante il perfetto stato degli artifici impiegati per lo spettacolo pirotecnico, con indicazione della relativa classificazione; Elenco nominativo del personale e mezzi addetti al servizio antincendio; Polizza di assicurazione responsabilità civile con quietanza di pagamento (copia); Attestato/i di idoneità tecnica per l espletamento dell incarico di addetto/i antincendio; Pag. 5 di 7

6 Attestato di frequenza corso per i lavoratori designati al primo soccorso; Copia della licenza di cui agli artt del regolamento T.U.L.P.S. per l attività di fochino, vendita di giochi pirotecnici, di fuochi artificiali e prodotti pirotecnici, fabbricazione e/o deposito degli stessi e di accensione dei fuochi artificiali. Eventuali tecnici incaricati: TITOLO NOME E COGNOME RESIDENTE A INDIRIZZO N. CIVICO PEC - E-MA TELEFONO FAX CELLULARE COLLEGIO/ORDINE PROVINCIA NUMERO DI ISCRIZIONE che sottoscrive per accettazione (timbro e firma) TITOLO NOME E COGNOME RESIDENTE A INDIRIZZO N. CIVICO PEC - E-MA TELEFONO FAX CELLULARE COLLEGIO/ORDINE PROVINCIA NUMERO DI ISCRIZIONE che sottoscrive per accettazione (timbro e firma) Pag. 6 di 7

7 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 d.p.r. 252/1998 ed art. 85 del d.lgs. n. 159/2011 (antimafia) Nel caso di società, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: SNC tutti i soci - SAS il/i socio/i accomandatario/i - SPA e SRL l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Il sottoscritto RESIDENTE A INDIRIZZO N. CIVICO PEC/E-MA TELEFONO FISSO CELLULARE CELLULARE DICHIARA di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente istanza; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, commi e 5, del D.Lgs. 26/03/2010 n. 59 e s.m.i.; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del D.Lgs. n.159 del (antimafia); di essere in possesso dei requisiti di cui al T.U.L.P.S. - R.D n. 773, e s.m.i; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 11 del T.U.L.P.S.; di non avere in corso procedure concorsuali e/o fallimentari, di non essere interdetto e/o inabilitato; di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non aver ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; LUOGO DATA DICHIARANTE Safrugug INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare: Responsabile SUAP/SUE del Comune Si allega: copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità. Pag. 7 di 7

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