ASSOCIAZIONE NAZIONALE POLIZIA DI STATO SEZIONE ROMA GRUPPO NOMENTANO

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Corrado Scarpa
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1 Scheda personale n. matricola n. Cognome Nome Nat a Foto l Data di nascita Codice fiscale Residente Indirizzo Telefono cell. gestore Professione Stato civile Capelli occhi Segni particolari Gruppo sanguigno Porto d armi Firma data

2 Domanda di iscrizione Il sottoscritto..nato/a a... Il. Residente in via Telefono../.. stato civile Titolo di studio professione Chiede l iscrizione in codesta organizzazione di volontariato quale SOCIO..; allo scopo dichiara sotto la propria responsabilità di non essere iscritto in altri Enti o associazioni di volontariato aventi le vostre stesse finalità. Si allegano alla presente i sotto elencati documenti: 1. dichiarazione sostitutiva di certificazione; 2. n. 2 fotografie formati tessera di cui una incollata sulla domanda 3. versamento di euro 50,00 quale quota associativa ed assicurativa valida per l intero anno solare; 4. copia di documento di riconoscimento e codice fiscale 5. certificato medico di sana e robusta costituzione fisica ai sensi dell art.10 della legge 675/96, il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti od acquisiti sono diretti esclusivamente all espletamento da parte dell Associazione Nazionale della Polizia di Stato delle finalità attinenti l esercizio delle attività associative e di quelle a esse connesse, cui l associazione è autorizzata dalle leggi vigenti. Il trattamento può essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e può consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate dall art. 1 comma 2 lett. B della sunnominata legge. Il conferimento dei dati personali è facoltativo e l interessato una volta acconsentito al trattamento di tali dati può revocare tale autorizzazione con lettera raccomandata. L eventuale diniego o richiesta di cancellazione dei dati forniti, comporta l impossibilità di continuare a far parte dell ambito associativo, viste le finalità anche di polizia amministrativa e giudiziaria che la predetta associazione espleta. I dati personali possono essere comunicati ad Enti Pubblici e Statali, nonché ad altre associazioni di volontariato. L art. 13 della su menzionata legge, conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare conferma dell esistenza o meno di propri dati personali, nonché della loro diffusione. Titolare del trattamento dei dati è l Associazione Nazionale della Polizia di stato. Roma Lì,. In fede

Si allegano alla presente i sotto elencati documenti: 1. dichiarazione sostitutiva di certificazione; 2. n. 2 fotografie formati tessera di cui una incollata sulla domanda 3.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R.: 45 DEL ) Il/la Sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del : DICHIARA Di essere nato/a a:. Il Di essere residente in:. Via n Di essere cittadino/a italiano Di godere dei diritti civili Di essere: celibe nubile vedovo/a divorziato/a coniugato/a Di essere in possesso del seguente titolo di studio... Di essere in possesso del seguente codice fiscale. Di non aver riportato condanne penali né di avere procedimenti in corso che riguardino misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale, ai sensi della vigente normativa. Dichiaro di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Roma, lì Il dichiarante

2000: DICHIARA Di essere nato/a a:. Il Di essere residente in:.

4 DICHIARAZIONE ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA Con la presente dichiarazione, io sottoscritto Residente a in via n. assumo tutte le responsabilità civili e penali per azioni da me svolte in violazione delle leggi e dei regolamenti statuari Contestualmente faccio salvo, da ogni responsabilità, il Nucleo Protezione Civile dell Associazione Nazionale Polizia di Stato per le possibili implicazioni di carattere morale, civile e penale per le azioni da me svolte. Consapevole che l iscrizione al Nucleo Protezione Civile dell Associazione Nazionale Polizia di stato comporta il rispetto dei doveri morali e civili, tutti presenti nello Statuto del Nucleo, e riconosciuto l obbligo per ogni associato di mantenere sempre un comportamento coerente ed in linea con l idealità espressa dal Nucleo, firmo per accettazione la presente dichiarazione Roma, lì Il dichiarante

----------------------------------- Contestualmente faccio salvo, da ogni responsabilità, il Nucleo Protezione Civile dell Associazione Nazionale Polizia di Stato per le possibili----------

5 AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI SALUTE Sottoscritt... Nato/a in data. Residente a (prov ) In via n... Dichiaro di trovarmi in stato di buona salute e di essere in grado di poter svolgere le attività proposte al Nucleo di Protezione Civile Sezione Gruppo Nomentano dell Associazione Nazionale della Polizia di Stato. Dichiaro che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo il Nucleo di Protezione Civile Sezione Gruppo Nomentano della Associazione Nazionale della Polizia di Stato da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. Roma, lì

Gruppo Nomentano dell Associazione Nazionale della Polizia di Stato.

6 ABBIGLIAMENTO PERSONALE MAGLIA MANICA LUNGA S M L XL XXL XXXL MAGLIA MANICA CORTA S M L XL XXL XXXL GIUBBETTO S M L XL XXL XXXL TG PANTALONI S M L XL XXL XXXL TG GIUBBETTO INVERNALE S M L XL XXL XXXL TG SCARPONCINI MISURA N ROMA LI' FIRMA

XL XXL XXXL TG PANTALONI S M L XL XXL XXXL TG GIUBBETTO

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PUBBLICA ASSISTENZA LUNI (O.N.L.U.S.) Domanda di ammissione a volontario Il/La sottoscritto/a Nome: nato/a a: Prov. il residente a:_ in Via n CAP:_ Telefono abitazione: Cellulare: Altro: Indirizzo e-mail: Chiede che la presente domanda venga