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1 Federazione Motociclistica Italiana Ufficio licenze-assicurazioni Viale Tiziano, Roma - Tel Fax Roma, 20 dicembre 2011 Spettabili Moto Club e p. c. Presidenti CO.RE. Delegati Regionali Delegati Provinciali Dirigenti Federali Oggetto 1) Copertura assicurativa Responsabilità Civile Obbligatoria Gare Copertura assicurativa infortuni Addetti a gare o manifestazioni 2) Nuova Società di Brokeraggio Assicurativo Stagione sportiva 2012 Si comunica che per il 2012 la gestione della convenzione per la copertura assicurativa Responsabilità Civile Obbligatoria Gare ed infortuni per gli Addetti alle gare e/o manifestazioni, sarà affidata al nuovo Broker incaricato dalla Federazione e precisamente la Società DNG Insurance Brokers S.r.l. in base ai premi e alle tipologie di gare sotto indicate: Tipologia manifestazione Internazionale Nazionale Territoriale 1) Velocità in impianti fissi a carattere permanente 3.100, ,00 2) Velocità in impianti fissi a carattere permanente promozionali e/o con Moto d epoca 1.260, ,00 3) Velocità su pista piana o sopraelevata, speedway, short/dirt track, flat track, etc. 800,00 575,00 575,00 4) Ciclomotori,Scooter, Minimoto, Gare accelerazione etc. 720,00 525,00 320,00 5) Velocità in salita su percorso stradale 1.050,00 6) Velocità in salita su fuoristrada 800,00 465,00 7) Motocross, Supermoto, Superbiker, SidecarCross, QuadCross, Supercross, Motoslitte,etc ,00 800,00 340,00 8) Motorally, Enduro, Enduro Country, Raid Marathon, Baja etc. 890,00 670,00 400,00 9) Trial 670,00 540,00 330,00 10) Motoraduni, Motoraid, Motomarathon, Motoconcentrazioni, Mototour, Motovacanze, MotoraidStorici,Motoconcentrazioni, Storiche, Gimkane, Motocavalcate etc. 400,00 325,00 250,00 11) RievocazioniStoriche,ManifestazionidiGranFondo 400,00 300,00 250,00 12) Minicross, Minitrial, Minienduro,Trial indoor, Minienduro country, Minibike 570,00 425,00 310,00 13) Attivitàterritorialiminori,EnduroSprint,MountainTrial, Esibizioni Trial e gare sociali, All Trial, etc. 190,00 Con il pagamento del premio previsto l organizzatore, aderendo alla copertura R.C. Gare, assicura contestualmente gli infortuni di tutto il personale addetto che collabora nell organizzazione della gara e/o manifestazione.

2 La copertura assicurativa è infatti operante: Per la Responsabilità Civile Obbligatoria per Corse Motociclistiche, così come previsto dagli art. 124 del codice delle assicurazioni e dall art. 9 comma 6 del codice della strada, indispensabile per qualsiasi genere di gare siano esse in pista o in circuiti chiusi Per gli Infortuni del personale addetto alla gara e/o alla manifestazione. L Organizzatore, nel momento in cui promuove una Manifestazione, deve pertanto munirsi della copertura assicurativa di Responsabilità Civile Obbligatoria per i danni arrecati a terzi dalla circolazione dei veicoli ed assicurare la responsabilità diretta del Comitato Organizzatore, dei Commissari e degli Ufficiali di Gara. Nel contempo è opportuno rammentare che la FMI ha stipulato una Convenzione Multirischi con la Compagnia INA ASSITALIA, ad integrazione della R.C. Obbligatoria Gare, al fine di garantire, a favore degli Organizzatori e/o Moto Club, la copertura di Responsabilità Civile Terzi per danni involontariamente cagionati a terzi durante lo svolgimento della Manifestazione ad esclusione di quelli derivanti dalla circolazione dei veicoli. In questa copertura sono comprese le eventuali richieste di risarcimento danni rivolte direttamente al personale addetto. L Organizzatore e/o il Moto Club per aderire a questi programmi assicurativi deve rivolgersi al DNG Insurance Brokers s.r.l. che, in accordo con la Federazione, ha l incarico di riscuotere il premio, inviare i certificati di adesione alla convenzione R.C. Obbligatoria delle Gare e ricevere l elenco dei nominativi del personale addetto alla gara da assicurare. PROCEDURA E MODALITA DI ADESIONE ALLA COPERTURA ASSICURATIVA R.C. GARE OBBLIGATORIA ED INFORTUNI PERSONALE ADDETTO La richiesta di copertura assicurativa comprensiva sia della Responsabilità Civile Obbligatoria Gare che dell estensione per gli infortuni del Personale Addetto a gare e/o Manifestazioni deve essere inoltrata: Via fax al n oppure Spedita al seguente indirizzo: DNG Insurance Brokers S.r.l. - Piazza della Nunziata 5/3, Il Motoclub per aderire deve inviare almeno 30 giorni prima dell effettuazione della gara la seguente documentazione: Modulo di richiesta debitamente compilato per l adesione alla Polizza RC obbligatoria delle gare: ricordiamo che il C.F. o P.I. del Motoclub, oppure in assenza dei precedenti dati, Nome, Cognome e C.F. del Presidente, sono OBBLIGATORI Dichiarazione di consenso Copia del Bonifico Bancario effettuato sul conto corrente INTESA SAN PAOLO intestato alla Società DNG Insurance Brokers S.r.l. con le seguenti coordinate: Naz Check CIN ABI CAB N Conto IT 53 S IBAN IT53 S riportando nella causale la seguente dicitura: R.C. GARE F.M.I. e Personale Addetto a Gare

3 e almeno entro le ventiquattro precedenti la gara: Elenco del personale addetto da assicurare Dichiarazione di consenso. Per qualunque quesito relativo alla copertura in oggetto gli uffici della Società DNG Insurance Brokers S.r.l. rimarranno a disposizione, telefono (numero dedicato), dal lunedì al giovedì dalle ore 10 alle 12 e dalle 15 alle 17 e il venerdì mattina dalle 10 alle 12. Distinti saluti. Il Segretario Generale Alberto Rinaldelli

4 Modulo Richiesta copertura assicurativa di competizione o manifestazione motociclistica Richiesta di adesione alla Polizza R.C. Obbligatoria Gare 2012 Spett.le DNG S.r.l. Piazza della Nunziata 5/3 Motoclub organizzatore Via / Piazza n. CAP Città Codice Fiscale, P. IVA del Motoclub o Nome/Cognome e C.F. Presidente (Obbligatorio) TIPO DI MANIFESTAZIONE 1 o Velocità in impianti fissi a carattere permanente 2 o Velocità in impianti fissi a carattere permanente promozionali e/o con moto dʼepoca 3 o Velocità su pista piana o sopraelevata o Speedway o Short/Dirt Track o Flat Track 4 o Ciclomotori o Gare di accelerazione o Minimoto o Scooter 5 o Velocità in salita su percorso stradale 6 o Velocità in salita su fuoristrada 7 o Motocross, Supercross o Supermoto, Superbiker o Sidecar Cross o Quad Cross o Motoslitte 8 o Motorally o Enduro, Enduro Country o Baja o Raid Marathon 9 o Trial 10 o Motoraduni o Motoconcentrazioni o Mototour o Motoraid o Motovacanze o Motoraid storici o Gimkane, Motocavalcate, Motomarathon o Motoconcentrazioni storiche 11 o Rievocazioni storiche o Manifestazioni di Gran Fondo 12 o Minicross o Minienduro, Minienduro Country o Trial Indoor, Minitrial o Minibike 13 o Attività territoriali minori o Gare sociali, Mountain Trial, Esibizioni Trial o Enduro Sprint o All Trial CARATTERE DELLA MANIFESTAZIONE o Internazionale o Nazionale o Territoriale Parte da compilarsi a cura del Motoclub Denominazione della manifestazione Ubicazione Data e orari di svolgimento MASSIMALE DI RESPONSABILITAʼ CIVILE ASSICURATO : EURO Inizio operazioni preliminari: Inizio prove ufficiali: Inizio batterie di qualificazione: Inizio gara: Fine gara: Importo del premio versato corrispondente a Euro: Allegare copia bonifico bancario intestato a: DNG Insurance Brokers S.r.l. IBAN IT53S Telefono e FAX Incaricato dellʼorganizzazione: Sig. Tel Fax Timbro: Firma : SPAZIO RISERVATO AL BROKER RILASCIAMO POLIZZA CERTIFICATO N N.B. : Il presente modulo, debitamente compilato, timbrato e firmato deve essere inviato almeno 30 giorni prima della manifestazione via fax al N o spedito a DNG Insurance Brokers S.r.l. Piazza della Nunziata 5/3

5 Elenco Personale Addetto Gare e Manifestazioni da assicurare Stagione sportiva 2012 Oggetto: Convenzione F.M.I. UNIPOL Assicurazioni Stagione sportiva 2012 Richiesta di adesione alla Polizza Infortuni Personale Addetto a Gare e Manifestazioni Spett.le DNG S.r.l. Piazza della Nunziata 5/3 Moto Club/organizzatore Via / Piazza CAP Città Prov Manifestazione Organizzata In data c/o N Progressivo N COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA Timbro del Moto Club: Firma : Il Presidente Il presente elenco deve essere inviato alla società DNG Insurance Brokers S.r.l. almeno 24 ore prima dellʼinizio della Manifestazione al numero di Telefax: oppure spedita al seguente indirizzo: DNG Insurance Brokers S.r.l. Piazza della Nunziata 5/3 N.B.: Qualora il numero dei soggetti da assicurare dovesse essere superiore al numero previsto nel presente modulo sarà necessario provvedere alla compilazione di un altro elenco aggiuntivo. DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO Come rappresentato nella informativa che mi è stata fornita ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sono consapevole che lo svolgimento delle attività relative al trattamento dei dati personali comuni non richiede il consenso al trattamento per finalità connesse agli obblighi previsti dalla legge, contrattuali e per prestazioni assistenziali e previdenziali, mentre è necessario per il trattamento dei dati sensibili, compresi quelli relativi allo stato di salute. Il consenso espresso riguarda anche la comunicazione a terzi come indicato nellʼinformativa e lʼeventuale trasferimento allʼestero, nei limiti indicati dalla stessa. Io sottoscritto do il consenso al trattamento ed alla comunicazione (compilare in modo leggibile da parte del Presidente del Moto Club) Data Firma

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