Diabete mellito: diagnosi e screening

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1 Diabete mellito: diagnosi e screening PARITA PATEL, ALLISON MACEROLLO Department of Family Medicine, Ohio State University, Columbus, Ohio, USA In base all eziologia il diabete può essere classificato come diabete mellito di tipo 1, diabete mellito di tipo 2, diabete autoimmunitario latente, diabete giovanile con esordio nella maturità, diabete da cause miscellanee. La diagnosi è basata sulla misurazione dei livelli di A1C, dei livelli di glicemia a digiuno o in seguito ad un prelievo casuale, oppure in base ai risultati di un test di tolleranza glucidica. Pur in presenza di linee-guida contrastanti, la maggior parte degli autori è d accordo sul concetto che tutti i pazienti con iperlipidemia o ipertensione andrebbero sottoposti ad esami di screening per il diabete. Alcuni sistemi di calcolo del rischio diabetico presentano un elevato fattore predittivo negativo, e sono utili per individuare i pazienti che probabilmente non sono affetti da diabete. Alcuni esami possono essere utili per definire il tipo di diabete, oppure per stimare la probabilità di dover ricorrere ad una somministrazione continua di insulina; questi esami comprendono i test di valutazione della funzione delle cellule beta, come ad esempio la misura dei livelli di peptide C, e la ricerca dei marker di distruzione immunomediata delle cellule beta (come gli auto-anticorpi contro le cellule delle isole pancreatiche, anti-insulina, anti-decarbossilasi dell acido glutammico, anti-tirosina fosfatasi [IA-2α e IA-2β]). Le principali limitazioni degli esami anticorpali sono rappresentati dalla loro disponibilità, dal costo economico, dal valore predittivo. (Am Fam Physician. 2010; 81 (7): Copyright 2010 American Academy of Family Physicians). Nei pazienti con diabete mellito sono particolarmente importanti gli interventi di prevenzione, una diagnosi tempestiva ed un trattamento adeguato. Un trattamento adeguato di ipertensione, iperglicemia e iperlipidemia è in grado di prevenire o di ritardare molte delle complicanze associate al diabete, come retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattie cardiovascolari, ictus, morte. 1-4 Nel 1997 la American Diabetes Association (ADA) propose un sistema di classificazione del diabete basato sull eziologia, ed alcuni criteri diagnostici 5 che vennero poi aggiornati nel Negli Stati Uniti il diabete di tipo 2 è responsabile all incirca del 90-95% dei casi di diabete, e la prevalenza di questa patologia sta aumentando tra i soggetti adulti di tutti i paesi del mondo. 6 Con l aumento dell obesità nell infanzia e nell adolescenza, la diagnosi di diabete di tipo 2 viene peraltro posta sempre più frequentemente anche tra i bambini e gli adolescenti. 6 Il rischio di diabete è più elevato tra i parenti stretti di pazienti diabetici; ciò suggerisce una predisposizione genetica allo sviluppo della malattia, anche se non è stato finora identificato alcun legame genetico diretto. 7 Il diabete di tipo 1 è responsabile del 5-10% di tutti i casi di diabete, 6 ed è caratterizzato da un deficit di insulina, tipicamente attribuibile ad una condizione patologica immunomediata. Il diabete autoimmunitario latente degli adulti comprende un gruppo eterogeneo di condizioni patologiche che sono fenotipicamente simili al diabete di tipo 2, ma che sono caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi comunemente riscontrati nei pazienti con diabete di tipo 1. I criteri diagnostici per il diabete autoimmunitario latente degli adulti comprendono i seguenti: età superiore o pari a 30 anni; nessun trattamento insulinico per 6 mesi dopo la diagnosi; presenza di autoanticorpi contro la decarbossilasi dell acido glutammico, le cellule delle isole pancreatiche, la fosfatasi tirosinica (IA-2 e IA- 2 ) o l insulina. I pazienti con diabete giovanile con insorgenza in età matura presentano tipicamente meno di 25 anni di età, hanno una secrezione insulinica, pur se limitata, e presentano un difetto di un solo gene con una trasmissione ereditaria autosomica dominante. Questi pazienti vengono posti in una sottocategoria caratterizzata da un deficit genetico delle cellule beta. 8 La vecchia definizione di pre-diabete è stata oggi sostituita da quella di categorie di pazienti con un aumento del rischio di diabete. Queste categorie comprendono i pazienti con elevata glicemia a digiuno, alterata tolleranza glucidica, livelli di A1C compresi tra 5,7% e 6,4%. 1,9,10 Criteri ed esami diagnostici Nel 1997 le linee-guida ADA abbassarono i livelli di glicemia necessari per porre la diagnosi di diabete. 5 Ciò ha determinato un aumento del numero dei pazienti che hanno ricevuto la diagnosi in una fase precoce della malattia, anche se nessuno studio è stato finora in grado di evidenziare, in tali pazienti, una diminuzione delle complicanze a lungo termine. Secondo alcune stime negli Stati Uniti sarebbero 5,7 milioni i pazienti diabetici che non hanno ancora ricevuto una diagnosi corretta. 6 La Tabella 1 confronta tra loro alcuni test diagno novembre Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze evidenza bibliografiche I pazienti con valori di pressione arteriosa stabilmente superiori a 135/80 mmhg devono essere sottoposti A 34, 42 ad esami di screening per il diabete I pazienti con ipertensione o iperlipidemia devono essere sottoposti ad esami di screening per il diabete B 33 Alcuni sistemi di calcolo del rischio possono essere utili per determinare quali pazienti non devono C 13 essere sottoposti ad esami di screening per il diabete Un valore di A1C superiore al 6,5% in due occasioni diverse consente di porre la diagnosi di diabete C 18 I pazienti esposti ad un rischio elevato di diabete vanno informati e consigliati sulle strategie più C 9, 10 efficaci per ridurre tale rischio, riguardanti ad esempio il calo ponderale e l esercizio fisico A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito stici specifici per il diabete Esami per la diagnosi di diabete Misurazioni della glicemia. La diagnosi di diabete si basa su uno tra tre metodi di misurazione della glicemia (Tabella 2). 1 La diagnosi viene posta quando il paziente presenta una glicemia a digiuno superiore o pari a 126 mg/dl (7 mmol/l) in almeno 2 occasioni distinte. Le limitazioni associate a questo esame sono: la necessità di osservare un digiuno di 8 ore prima del prelievo di sangue; la variabilità del 12-15%, tra un giorno e l altro, dei valori di glicemia a digiuno; la sensibilità lievemente più bassa dell esame nella previsione delle complicanze microvascolari. 15,16 La diagnosi di diabete può essere posta, in presenza dei classici sintomi (es. poliuria, polidipsia, calo ponderale, visione confusa, facile affaticabilità) anche in base al riscontro di un valore di glicemia superiore o pari a 200 mg/100 ml (11,1 mmol/l) ad un prelievo di sangue casuale. Livelli di glicemia più bassi ( mg/100 ml [7,8-10,0 mmol/l]) ad un prelievo di sangue casuale presentano una specificità diagnostica relativamente elevata (92-98%); quando si riscontrano valori di questo genere il paziente andrebbe sottoposto ad una valutazione diagnostica più approfondita. La bassa sensibilità diagnostica (39-55%) dei livelli di glicemia ottenuti su campioni casuali di sangue limita tuttavia l effettiva utilità di questo tipo di esame. 15 Il test di tolleranza ad un carico di glucidi somministrato per via orale viene considerato un esame diagnostico di prima istanza. Le limitazioni, con questo esame, comprendono la bassa riproducibi- Tabella 1. Confronto tra i test diagnostici per il diabete Esame Sensibilità (%) Specificità (%) Test di tolleranza ad un carico di glucosio per via orale (2 ore) Standard di riferimento Gicemia ad un prelievo casuale 11# >=140 mg/dl (7,8 mmol/l) >=150 mg/dl (8,3 mmol/l) >=160 mg/dl (8,9 mmol/l) >=170 mg/dl (9,4 mmol/l) >=180 mg/dl (10 mmol/l) Livelli di A1C (%) 12^ 6,1 6,5 7, novembre Minuti 63,2 42,8 28,3 97,4 99,6 99,9 Valore predittivo positivo * 30,5 39,9 41,2 47,2 55,5 60,8 87,2 94,7 Valore predittivo negativo * Diabetes Risk Calculator 13,14 78,2-88,2 66,8-74,9 6,3-13,6 99,2-99,3 * Calcolato in base ad una prevalenza del 6% # Lo standard di riferimento era rappresentato dal test di tolleranza al carico di glucosio ^ Lo standard di riferimento era rappresentato dalla glicemia a digiuno Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche ,7 96,4 96, ,6 96,5 95,6

3 Tabella 2. Criteri diagnostici per il diabete mellito Tipo di diabete Livelli di glicemia Esami specialistici Categorie esposte ad un rischio Glicemia a digiuno: mg/dl (5,6-6,9 - mmol/l) elevato (definito in Test di tolleranza glucidica a 2 ore (75 g): 140- precedenza prediabete ) 199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) Livelli di A1C: 5,7-6,4% Tipo 1, tipo 2, diabete autoimmunitario latente dell adulto, diabete giovanile ad insorgenza nell adulto Diabete gestazionale Glicemia a digiuno: >=126 mg/dl (7,0 mmol/l) Test di tolleranza glucidica a 2 ore (75 g): >=200 mg/dl (11,1 mmol/l) Livelli di A1C: >=6,5% Test di tolleranza glucidica (100 g) A digiuno, 95 mg/dl (5,3 mmol/l) Dopo un ora, 180 mg/dl (10,0 mmol/l) Dopo 2 ore, 155 mg/dl (8,6 mmol/l) Dopo 3 ore, 140 mg/dl Devono essere presenti almeno 2 risultati abnormi Test di tolleranza glucidica (75 g) A digiuno, 95 mg/dl Dopo un ora, 180 mg/dl Dopo 2 ore, 155 mg/dl Diabete di tipo 1: diminuzione di peptide C, presenza di GADA e ICA Diabete autoimmunitario latente dell adulto: aumento peptide C, presenza di GADA e ICA, anticorpi antifosfatasi tirosinica (IA-2), anticorpi anti-insulina Diabete giovanile ad insorgenza nell adulto: test genetici Test di tolleranza glucidica Glucola a 1 ora (50 g): 140 mg/dl (7,8 mmol/l), conferma diagnostica con test di tolleranza glucidica 75 g o 100 g GADA = anticorpo contro la decarbossilasi dell acido glutammico, anti-glutamic acid decarboxilase antibody; ICA = anticorpo contro le cellule delle isole pancreatiche, anti-islet antibody. Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 1 lità dei risultati e la compliance del paziente, in quanto il carico di glucosio (75 g) deve essere preceduto da un digiuno di 8 ore; il prelievo di sangue viene condotto 2 ore dopo il carico. 17 Il criterio per porre la diagnosi di diabete è rappresentato da un valore di picco della glicemia superiore a 199 mg/dl (11,0 mmol/l). Nel 2003 ADA ha abbassato il limite inferiore di glicemia a digiuno necessario per porre diagnosi di alterata glicemia a digiuno, portandolo a valori compresi tra 100 e 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l). L alterata tolleranza glucidica continua ad essere definita da valori di glicemia compresi tra 140 e 199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) determinati 2 ore dopo un carico di glucosio da 75 g. I pazienti che soddisfano uno di questi criteri sono esposti ad un rischio significativamente più elevato di progressione a diabete, e devono ricevere informazioni adeguate sulle strategie più efficaci (ad esempio esercizio e calo ponderale) per ridurre tale rischio. 1,9 A1C. La misurazione dei livelli di A1C è stata recentemente identificata da ADA come un efficace metodo di diagnosi e di screening del diabete. 1 Uno dei vantaggi offerti dalla misurazione di A1C deriva dal fatto che l esame non necessita del digiuno. Un livello di A1C superiore o uguale a 6,5% in 2 occasioni separate viene considerato diagnostico per il diabete. 18 La mancanza di standardizzazione ha storicamente limitato l utilizzazione di questo esame; negli Stati Uniti, tuttavia, questo problema è stato sostanzialmente risolto. 19 La misurazione dei livelli di A1C necessita in effetti di una standardizzazione, e va pertanto condotta solo in un laboratorio di analisi cliniche. Le limitazioni dell esame comprendono la bassa sensibilità, possibili differenze dei risultati in base alla razza del paziente, nonché possibili interferenze con condizioni come anemie e con la somministrazione di alcuni farmaci. 15 Gli esami per identificare il tipo di diabete Gli esami che possono essere utilizzati per definire l eziologia del diabete comprendono i test di valutazione della funzione delle cellule beta (ad esempio i livelli del peptide C) e la ricerca dei marker di distruzione immuno-mediata delle cellule beta (es. autoanticorpi anti-insulina, anti-cellule beta, antidecarbossilasi dell acido glutammico, anti IA-2 e IA-2 ). La Tabella 3 riassume le principali caratteristiche di questi esami Il peptide C è legato all insulina per formare la proinsulina, e riflette la quantità di insulina endogena presente. I pazienti con diabete di tipo 1 presentano bassi livelli di peptide C in conseguenza dei bassi livelli di insulina endogena e della limitazione funzionale delle cellule beta. I pazienti con diabete di 23 - novembre Minuti

4 Tabella 3. Caratteristiche di alcuni esami specialistici utilizzati nella diagnosi del diabete mellito Tipo di diabete Esame Tipo 1 Tipo 2 Diabete autoimmunitario latente dell adulto Peptide C Anticorpo contro la decarbossilasi dell acido glutammico IA-2α e IA-2β Anticorpi anti-cellule pancreatiche <1,51 ng/ml (0,5 nmol/l): VPP 96% per la diagnosi in adulti e in bambini 20 Prevalenza 60% in adulti e in bambini. 21 Prevalenza 73% nei bambini Prevalenza 40% in adulti e bambini. 21 Prevalenza 86% in bambini 27 Prevalenza 75-85% in adulti e bambini. 21 Prevalenza 84% in bambini 22 <1,51 ng/ml: VPN 96% per la diagnosi in adulti e bambini 20 Prevalenza 7-34% in adulti e in bambini. 23,24 VPN 94% per la necessità di insulina entro 6 anni in adulti 25 Prevalenza 2,2% in adulti 25 Prevalenza 4-21% in adulti 24 VPP = valore predittivo positivo; VPN = valore predittivo negativo. Anticorpi contro la tirosina fosfatasi. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche da 20 a 27 Non disponibile Presenza: VPP 93% per necessità di insulina entro 3 anni in pazienti di età tra 15 e 34 anni. 26 Assenza: VPN del 49% per necessità di insulina entro 3 anni in pazienti di età tra 15 e 34 anni 26 VPP 75% per la necessità di insulina entro 3 anni in soggetti di età tra 15 e 34 anni 26 VPP 86% per la necessità di insulina entro 3 anni in soggetti di età tra 15 e 34 anni 26 tipo 2, d altro canto, presentano tipicamente livelli di peptide C compresi tra normali ed elevati; ciò indica una quantità di insulina relativamente elevata ma una ridotta sensibilità all azione dell ormone. In uno studio condotto in Svezia su pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 ben definiti da un punto di vista clinico, il 96% dei pazienti con diabete di tipo 2 ha presentato, ad un esame condotto casualmente, livelli di peptide C superiori a 1,51 ng/ml (0,50 nmol/l), mentre il 90% dei pazienti con diabete di tipo 1 ha presentato livelli inferiori a 1,51 ng/ml. 20 Il valore predittivo dell esame risulta tuttavia probabilmente più basso tra i pazienti clinicamente non ben definiti, rappresentativi della situazione in cui il test viene più frequentemente condotto. I test anticorpali sono limitati dalla disponibilità, dal costo economico e dal valore predittivo, in particolare nei pazienti di razza nera o di origine asiatica. Nei pazienti di razza bianca affetti da diabete di tipo 1 la prevalenza di qualsiasi anticorpo risulta compresa tra l 85% ed il 90%, 5 mentre in pazienti simili ma di razza nera o ispanica la prevalenza è più bassa (secondo uno studio pari al 19%). 28 Nei pazienti con diabete di tipo 2 la prevalenza di anticorpi anti-isole pancreatiche è risultata compresa tra 4% e 21%, mentre la prevalenza di anticorpi anti-decarbossilasi dell acido glutammico sarebbe compresa tra 7% e 34%, e di anticorpi anti IA-2 tra 1% e 2%; la prevalenza di qualsiasi anticorpo è risultata invece pari all 11,6%. 24,25,29 Nei soggetti sani la prevalenza di qualsiasi anticorpo è compresa tra 1% e 2%; 30 la sovrapposizione delle percentuali di riscontro degli autoanticorpi tra i diversi tipi di diabete e di pazienti limita l utilità dei singoli esami. Screening Come per qualsiasi altra condizione patologica, anche per il diabete occorre in primo luogo definire le basi razionali degli interventi di screening. Il diabete è una patologia frequente, associata a significative morbilità e mortalità. La malattia è caratterizzata da uno stadio asintomatico, che può essere presente per un periodo pari fino a 7 anni prima della diagnosi. La malattia è trattabile, e gli esami sono ben tollerati e di facile accesso. Il trattamento precoce di un diabete identificato primariamente attraverso i suoi sintomi migliora gli outcome di tipo microvascolare. 31 Non è chiaro, tuttavia, se interventi di screening di tipo universale sono in grado o meno di ridurre la mortalità e la morbilità associate alla malattia. La Tabella 4 riassume le linee-guida riguardanti gli interventi di screening proposte da diverse organizzazioni. 1,8,32-38 Diabete di tipo 1 Lo screening del diabete di tipo 1 non è consigliato, in quanto non esiste un trattamento universalmente accettato per i pazienti in cui la diagnosi viene posta quando la malattia è ancora in fase asintomatica. Lo studio Diabetes Prevention Trial ha identificato i pazienti ad alto rischio in base alla storia familiare ed alla presenza di anticorpi rivolti contro le cellule delle isole pancreatiche. In questi pazienti, tutta novembre Minuti

5 Tabella 4. Linee-guida di pratica clinica per lo screening del diabete mellito Organizzazione Indicazioni Diabete AACE 32 Tutti i soggetti di età superiore o pari a 30 anni che sono a rischio di avere o di sviluppare un diabete di tipo 2 devono essere sottoposti ogni anno ad uno screening ADA8 * L esecuzione di esami per la ricerca di un diabete di tipo 2 va presa in considerazione in soggetti asintomatici con indice di massa corporea superiore o pari a 25 kg/m 2 ed uno o più ulteriori fattori di rischio di diabete. Gli ulteriori fattori di rischio comprendono: inattività fisica; ipertensione; livelli di colesterolo HDL inferiori a 35 mg/100 ml (0,91 mmol/l) o livelli di trigliceridi superiori a 250 mg/100 ml (2,82 mmol/l); storia di malattie cardiovascolari; livelli di A1C superiori o uguali a 5,7%; glicemia a digiuno o test di tolleranza glucidica precedenti alterati; parente di primo grado con diabete; appartenenza ad un gruppo etnico a rischio; nelle donne, storia di diabete gravidico o nascita di un bambino di peso superiore a 4,05 kg, o storia di ovaio policistico; altre condizioni associate ad insulino-resistenza (es. grave obesità, acanthosis nigricans). In soggetti senza ulteriori fattori di rischio gli esami devono iniziare a 45 anni di età. Se i risultati degli esami sono normali, essi andrebbero ripetuti almeno ogni 3 anni CTFPHC 33 Esistono discrete evidenze in favore dello screening per il diabete di tipo 2 in pazienti con ipertensione o iperlipidemia, allo scopo di ridurre l incidenza degli eventi cardiovascolari e della mortalità da cause cardiovascolari USPSTF 34 Tutti i soggetti adulti con valori di pressione arteriosa stabilmente superiori a 135/80 mmhg devono essere sottoposti ad esami di screening per il diabete. Per quanto riguarda i pazienti normotesi e asintomatici, le attuali evidenze in favore o contrarie allo screening di routine del diabete di tipo 2 non sono conclusive Diabete gravidico AACE 32 La glicemia a digiuno va misurata in tutte le donne in gravidanza in occasione della prima visita (non oltre la ventesima settimana di gestazione). In presenza di valori di glicemia a digiuno superiori a 85 mg/dl (4,7 mmol/l) occorre procedere ad un test di tolleranza glucidica (75 g) ACOG 35,36 Tutte le donne in gravidanza vanno sottoposte a screening mediante anamnesi, esame dei fattori di rischio clinici, esami di laboratorio. Le donne a basso rischio possono essere escluse dagli esami della glicemia. I criteri per definire il basso rischio comprendono: età inferiore a 25 anni; indice di massa corporea inferiore o uguale a 25 kg/ m 2 ; assenza di risultati abnormi a precedenti test di tolleranza glucidica; assenza di outcome ostetrici avversi frequentemente associati a diabete gestazionale; assenza di parenti di primo grado con diabete; non appartenenza ad un gruppo etnico ad alto rischio. Le donne con diabete gestazionale vanno sottoposte ad esami di screening per 6-12 settimane dopo il parto ed ancora dopo tale periodo ADA 1,8* In occasione della prima visita prenatale va condotta una valutazione del rischio. Le donne con caratteristiche cliniche compatibili con un rischio elevato di diabete gestazionale (es. obesità marcata, storia personale di diabete gestazionale, glicosuria, forte storia familiare di diabete) vanno sottoposte prima possibile ad esami della glicemia. In presenza di risultati negativi gli esami vanno ripetuti alla ventiquattresima-ventottesima settimana di gestazione. Gli esami possono non essere condotti nelle donne a basso rischio (v. i criteri di ACOG riportati in precedenza). Tutte le altre donne vanno sottoposte a test Glucola o a test di tolleranza glucidica alla ventiquattresima-ventottesima settimana di gestazione. Le donne con diabete gestazionale vanno sottoposte ad esami di screening per 6-12 settimane dopo il parto ed ancora dopo tale periodo CTFPHC 37 Esistono insufficienti evidenze in favore o contrarie all esecuzione di un test Glucola nel corso delle visite periodiche di una donna in gravidanza USPSTF 38 Esistono insufficienti evidenze in favore o contrarie agli esami di screening per il diabete gestazionale, sia prima sia dopo la ventiquattresima settimana di gestazione. Il medico deve discutere con la paziente circa l opportunità degli esami di screening, e deve decidere caso per caso AACE = American Association of Clinical Endocrinologists; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ADA = American Diabetes Association; CTFPHC = Canadian Task Force on Preventive Health Care; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force. * Per la messa a punto di linee-guida e di parametri di pratica clinica è stato seguito un processo di creazione di consenso tra esperti, e non un vero e proprio processo basato su evidenze. Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 8, via, il trattamento non è stato in grado di prevenire la progressione a diabete di tipo Diabete di tipo 2 I farmaci ed interventi sulle abitudini di vita sono in grado di ridurre il rischio di diabete; una percentuale compresa tra il 20% ed il 30% dei pazienti con diabete di tipo 2, d altro canto, al momento della presentazione della malattia ha già delle complicanze. 40 Secondo uno studio recente, nei soggetti a rischio di diabete lo screening ed il trattamento di una ridotta tolleranza glucidica pos novembre Minuti

6 sono essere efficaci dal punto di vista del rapporto tra costi e benefici; i dati riguardanti lo screening nei pazienti con diabete di tipo 2 sono tuttavia meno chiari. 41 Più specificamente, non è chiaro se la diagnosi precoce di un diabete di tipo 2, ottenuta mediante programmi di screening, ed i successivi interventi di tipo intensivo, forniscono o meno un beneficio incrementale, dal punto di vista degli outcome finali riguardanti la salute, rispetto ai casi in cui il trattamento viene iniziato solo dopo la diagnosi clinica. Le linee-guida disponibili differiscono tra loro sul problema di chi sottoporre a screening per il diabete di tipo 2. La Preventive Services Task Force degli Stati Uniti consiglia di limitare lo screening ai pazienti con pressione arteriosa stabilmente superiore a 135/80 mmhg. 34,42 La American Academy of Family Physicians si è dichiarata d accordo con questa indicazione, ma ha compreso in maniera specifica sia i pazienti trattati sia i pazienti non trattati. 43 La Canadian Task Force on Preventive Health Care consiglia di sottoporre a screening tutti i pazienti con ipertensione o iperlipidemia. 33 ADA, d altro canto, consiglia lo screening in una popolazione di pazienti più ampia, definita in base al rischio. 1 Per definire il rischio di diabete in un determinato paziente possono essere utilizzati diversi questionari. Il metodo definito Diabetes Risk Calculator è stato messo a punto utilizzando i dati raccolti dal National Health and Nutrition Examination Survey III, e comprende fattori come età, altezza, peso, circonferenza dei fianchi, etnicità, pressione arteriosa, livello di attività fisica, storia di diabete gestazionale, storia familiare. 13,14 Per quanto riguarda la diagnosi di diabete il metodo possiede un valore predittivo positivo del 14%, ed un valore predittivo negativo del 99,3%. La maggiore utilità del metodo riguarda l identificazione dei pazienti che hanno le probabilità più basse di essere affetti da diabete. 13 Diabete gestazionale L opportunità di eseguire esami di screening per la ricerca di un diabete gestazionale non è chiara. Secondo la PSTF le evidenze in favore o contrarie a tale screening sarebbero insufficienti. 34 ADA e l American College of Obstetricians and Gynecologists consigliano l esecuzione di alcuni esami, in base al rischio; secondo queste linee-guida, molto inclusive, la maggior parte delle donne in gravidanza dovrebbero essere sottoposte ad esami di screening. 36 Il test Glucola rappresenta il metodo di screening più diffuso per il diabete gestazionale, e prevede la misurazione della glicemia un ora dopo un carico di 50 g di glucosio per via orale. Un risultato abnorme al test (glicemia superiore o uguale a 140 mg/dl) deve essere successivamente confermato da un test di tolleranza glucidica con la somministrazione orale di 75 o 100 g di glucosio. Non è peraltro chiaro se lo screening ed il successivo trattamento del diabete gestazionale modifichino o meno alcuni importanti outcome perinatali. Un diabete gestazionale non trattato è associato ad un incidenza più elevata di macrosomia e di distocia della spalla. 44 Secondo uno studio clinico randomizzato e controllato il trattamento del diabete gestazionale ottiene una diminuzione delle gravi complicanze perinatali (numero di pazienti da trattare per descrivere una diminuzione significativa pari a 34). Il trattamento, tuttavia, non ha diminuito il rischio di parto cesareo o di ricovero in un reparto di terapia intensiva neonatale. 44 Iperglicemia sintomatica di nuova insorgenza La presentazione iniziale di questi pazienti può avvenire anche sotto forma di chetoacidosi diabetica o di uno stato di iperosmolarità iperglicemica 45 ; per entrambe le condizioni, che sono essenzialmente caratterizzate da insulino-deficienza, il trattamento iniziale prevede la somministrazione di insulina. In entrambe le condizioni i pazienti possono presentare poliuria, polidipsia e segni di disidratazione. I criteri diagnostici della chetoacidosi diabetica comprendono una glicemia superiore a 250 mg/dl (13,9 mmol/l), ph inferiore o pari a 7,3, livelli sierici di bicarbonato inferiori a 18 meq/l (18 mmol/l), chetonemia moderata. Una significativa chetosi viene anche descritta in una frazione pari fino a un terzo dei pazienti con stato iperosmolare iperglicemico. 46 Benché la chetoacidosi diabetica si manifesti tipicamente in pazienti con diabete di tipo 1, più della metà dei pazienti di razza nera con una nuova diagnosi di chetoacidosi diabetica sono obesi, e possono presentare le classiche caratteristiche del diabete di tipo 2, ed in particolare una riserva insulinica misurabile. 47 La modalità di presentazione clinica, pertanto, non consente di determinare in maniera definitiva il tipo di diabete. La presenza di anticorpi, ed in particolare di anticorpi contro la decarbossilasi dell acido glutammico, identifica un elevata probabilità di fabbisogno di terapia insulinica per tutta la restante vita del paziente. Esiste tuttavia una sovrapposizione di presenza anticorpale tra i pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2, 29 - novembre Minuti

7 nonché in pazienti con diabete di tipo 2 che non necessitano di insulina. 48 Uno studio di popolazione condotto in Svezia ha dimostrato che nel 9,3% dei pazienti giovani adulti con nuova diagnosi di diabete che non poteva essere classificato come tipo 1 o tipo 2, la presenza di anticorpi contro la decarbossilasi dell acido glutammico è associata alla necessità, entro 3 anni, di terapia insulinica (odds ratio 18,8; intervallo di confidenza al 95% compreso tra 1,8 e 191). 26 Il valore predittivo positivo per la terapia insulinica, derivante dalla presenza di tali anticorpi, è risultato pari al 92%. Occorre peraltro sottolineare che la terapia insulinica è risultata necessaria anche nel 51% dei pazienti risultati negativi agli autoanticorpi. Lo studio United Kingdom Prospective Diabetes Study, d altro canto, ha evidenziato che solo il 5,7% dei pazienti con anticorpi contro la decarbossilasi dell acido glutammico ha necessitato di una terapia insulinica entro 3 anni (valore predittivo negativo del 94%). 25 Alla luce di dati così contrastanti, l approccio migliore al paziente diabetico può probabilmente derivare da una valutazione clinica basata sull analisi del fenotipo del paziente, sull anamnesi, sulla presentazione clinica, e su alcuni selezionati esami di laboratorio. Gli autori La Dr.ssa Parita Patel e la Dr.ssa Allison Macerollo sono Clinical Assistant Professor of Family Medicine, Ohio State University College of Medicine, di Columbus, Ohio (Stati Uniti). Gli autori non riferiscono conflitto di interessi con gli argomenti trattati nell articolo. Note bibliografiche 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group [published correction appears in Lancet. 1999;354(9178):602]. Lancet. 1998;352(9131): The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329(14): Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15): Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7): Centers for Disease Control and Prevention national diabetes fact sheet. Accessed July 8, Tuomi T. 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