Città di Marsala. Medaglia d oro al Valore Civile SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA SERVIZI SOCIALI. Il/la sottoscritto/a..
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- Mirella Petrucci
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1 Spazio riservato all ufficio Cat. Classe Prot. del Città di Marsala Medaglia d oro al Valore Civile SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA SERVIZI SOCIALI ESENTE DA BOLLO AL COMUNE DI MARSALA SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA ORGANIZZATIVA SERVIZI SOCIALI INSERIMENTO IN STRUTTURA RESIDENZIALE Oggetto: richiesta di inserimento in struttura residenziale Modulistica Comune di Marsala Il/la sottoscritto/a.. nato/a a il / /. Codice Fiscale e residente in.. (Provincia ) C.A.P.. Via... n.. Telefono / Fax / . Eventuale altro domicilio (se diverso dalla residenza) Comune.. ( Provincia ) C.A.P.. Via n. Telefono /.. (Da compilare a cura del presentatore solo se diverso dal richiedente) Presentata da.... (Cognome e Nome ) Sigla del richiedente nella qualità di incaricato dal richiedente con sede in Via n Telefono / Fax / ... (n.b. i moduli dovranno essere sottoscritti in ogni pagina)
2 CHIEDE l inserimento presso la struttura residenziale (segnare con una crocetta la casella corrispondente) Per se stesso Per il proprio congiunto Sig./Sig.ra nato/a il stato civile residente in via /c.da tel DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI CUI PUÒ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI (ART. 76 D.P.R. 28/12/2000 N. 445): CHE IL NUCLEO FAMILIARE DEL BENEFICIARIO DEL SERVIZIO SI COMPONE COME APPRESSO: Nome e Cognome Luogo e Data di nascita Stato civile Dichiarante Coniuge Altro
3 ALTRI FAMILIARI NON CONVIVENTI AI SENSI DELL ART.433 DEL C.C.: Vincolo di Parentela Nome e Cognome Indirizzo Recapito telefonico IL BENEFICIARIO RICHIEDENTE IL SERVIZIO SI TROVA NELLE SEGUENTI CONDIZIONI FISICHE: AUTOSUFFICIENTE ovvero di essere in grado di svolgere in modo autonomo le attività quotidiane; NON AUTOSUFFICIENTE ( con comprovata certificazione dello stato di disabilità /non autosufficienza) IL BENEFICIARIO RICHIEDENTE IL SERVIZIO E TITOLARE DELLE SEGUENTI SITUAZIONI ECONOMICHE E PATRIMONIALI : PENSIONI INPS cat. n. libretto di. mensili INPS cat. n. libretto di. mensili INPDAP iscrizione n. di. mensili ALTRO cat. n. libretto di. mensili REDDDITI DA FABBRICATI, DA TERRENI AGRICOLI, DA CAPITALE E DIVERSI : Presenta dichiarazione dei redditi: SI NO INVALIDITA Tipologia di invalidità accertata Presentata domanda : SI in data NO
4 In attesa di Verbale Medico SI NO INOLTRE DICHIARA : DI ACCETTARE IL PAGAMENTO DELLA QUOTA DI COMPARTECIPAZIONE ALLA RETTA DI RICOVERO DOVUTA, DETERMINATA IN RELAZIONE AL REDDITO PERCEPITO DALL' ASSISTITO. DI ESSERE A CONOSCENZA CHE L AMMINISTRAZIONE COMUNALE: 1) PROVVEDE AD ADEGUARE ANNUALMENTE LA QUOTA DI COMPARTECIPAZIONE DELLA RETTA DI RICOVERO TENUTO CONTO DEL REDDITO EFFETTIVAMENTE PERCEPITO DALL'ASSISTITO; 2) NON RISPONDE DELLA CUSTODIA DEI VALORI, DELLE GIOIE, DEI DOCUMENTI CHE IL SOGGETTO RICOVERATO TRATTENIENE CON SE O LI CONSEGNA IN CUSTODIA ALLA STRUTTURA OSPITANTE; 3) NON PUO ESSERE CHIAMATA AL PAGAMENTO DELLE SPESE FUNERARIE DEL RICOVERATO AI SENSI DEI VIGENTI REGOLAMENTI COMUNALI; 4) NON RISPONDE DI EVENTUALI SPESE SANITARIE NON COPERTE DAL S.S.N. SI IMPEGNA: A COMUNICARE IMMEDIATAMENTE AL PERSONALE TECNICO E/O AMMINISTRATIVO DELL UFFICIO SERVIZI SOCIALI, QUALSIASI VARIAZIONE CHE COMPORTI LA MODIFICA DEI REQUISITI DI ACCESSO O DEL MANTENIMENTO DEL BENEFICIO GIA CONCESSO. ALLEGA: Attestazione I.S.E.E. valida relativa ai redditi dell anno precedente, ai sensi della normativa vigente e/o copia dell ultimo modello unico relativo ai redditi dichiarati ; Copia del codice fiscale; Certificato di interdizione o inabilitazione o amministrazione di sostegno (rilasciato dal tribunale civile); Copie dei Certificati di pensione; Fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente il servizio e/o del sottoscrittore della presente istanza. Data FIRMA
5 Tutela delle persone e di altri soggetti al trattamento dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n 196 del 30 giugno 2003 si informa che i dati personali forniti a questo Ente Comunale nell ambito del procedimento cui è inserita la presente istanza, saranno oggetto di trattamento, svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici, nel pieno rispetto della normativa istitutiva dal Comune di Marsala. Di tale trattamento è titolare il Comune di Marsala. I dati saranno resi disponibili a terzi, nei limiti e nelle modalità previsti dalla normativa vigente. Marsala lì, FIRMA Eventuali informazioni : Sportello Unico di accesso, sito in Marsala, nella via G. Falcone n.5, nei giorni di Lunedì, Mercoledì e Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 12,30 e Martedì e Giovedì dalle ore alle ore Il modulo di domanda potrà essere scaricato dal seguente sito internet:
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