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1 QUESTIONARIO FINE ARTS / PROPOSAL FORM FOR ART COLLECTIONS AND HOME INSURANCE Answer all questions to the best of your knowledge and belief, do not leave any questions unanswered. Rispondete a tutte le domande senza tralasciare alcuna domanda in base a quanto di Vostra conoscenza. Devono essere resi noti tutti I fatti materiali. La mancata rivelazione e la errata descrizione di un fatto autorizza gli assicuratori ad annullare la copertura. 1. PERSONAL DETAILS 1. DATI PERSONALI Name(s) of Proposer(s): Nome(i) del proponente(i): Address for Correspondence: Recapito postale: Telephone Number: Numero di telefono: Occupation and Nature of Business: Occupazione e tipo di affari: Address of property to be insured (include full postal code) Indirizzo della proprieta` da essere assicurata Date from when insurance cover required: Data dalla quale si richiede la copertura: 2. THE PREMISES 2. LOCALI Is the property the subject of a mortgage or other loan secured on it? La proprieta e soggetta a mutuo o a prestito finanziario? If yes, who is the lender? Se si, chi e la Banca o la Finanziaria?

2 Is the property a flat/apartment?: La proprieta e un appartamento? If yes, is it: Purpose Built Conversion Se si, e : Costruito appositamente o convertito in tale? On which floor is it situated? A quale piano e situato? Have you entered into or do you intend to enter into a contract for the reconstruction, extension or renovation of the property involving outside contractors? Avete progetti di ristrutturazione,di estensione o lavori in genere da eseguire sulla proprieta mediante appalti esterni? Is the property occupied in whole or in part by tenants, lodgers, or paying guests at any time of the year? La proprieta e occupata, anche solo in parte, da affittuari, coinquilini o ospiti paganti per alcuni periodi dell anno? Is it ever used, lent or let as a holiday home or left unoccupied for more than 30 consecutive days in any one calender year? Viene mai usata, prestata, affittata come casa per le vacanze, o lasciata inabitata per piu di 30 giorni in un anno solare? Is it used for any business, trade or professional purpose? E anche usata per scopi commerciali e/o professionali? If Yes to any of the above questions, please give details: Se avete risposto si ad alcune delle domande qui sopra, datene i dettagli: Are the premises to be insured: I locali da assicurare sono: (i) (i) built of brick, stone or concrete and roofed with slate, tile, asphalt, metal or concrete and in good condition and repair? costruiti in mattoni, pietra o calcestruzzo con tetto di tegole o asfalto o metallo o calcestruzzo ed in buono stato di manutenzione?

3 (ii) (ii) in an area which is free from flooding and not in the vicinity of any rivers, streams or tidal waters, or within 7 metres of trees or shrubs over 3 metres high? in un area sogggetta ad inondazioni o lontana da fiumi, ruscelli o estuari o entro 7 metri da alberi ed arbusti alti piu di 3 metri? (iii) (iii) free from external cracks or other signs of damage that may be due to subsidence, landslip or heave or not in an area where there has been evidence of damage by these causes? senza crepe o altri segni di danneggiamento che possano essere stati provocati da cedimento, lo smottamento, il rigetto o non sono situati in zone dove si sono verificati questi tipi di eventi? If you have answered No to any of the above questions, please give details: Se avete risposto no ad alcune delle domande qui sopra, datene i dettagli: Is the property a listed building? L edificio e sotto la protezione delle Belle Arti? If yes, state the grade: Se la risposta e si, datene la graduatoria: In what year was the property built? In quale anno e stato costruito l edificio? 3. THE OCCUPANTS 3. RESIDENTI Have you, or any person residing at the insured premises: Avete Voi o le persone residenti nei locali assicurati: (i) suffered a loss or made any claim during the last five years that would normally be covered by this type of insurance?

4 (i) (ii) (ii) (iii) (iii) subito perdite o avuto sinistri durante gli ultimi 5 anni che potrebbero essere coperti da questo tipo di polizza? ever been refused or declined by an Insurer? siete stati mai rifiutati o declinati da un Assicuratore? ever been convicted of arson or any offence involving dishonesty, e.g. fraud, theft, handling of stolen good? siete stati mai riconosciuti colpevoli di incendio doloso o coinvolti in atti disonesti, per es. frode, furto o rapina? If you have answered Yes to any of these questions, please give details: Se avete risposto si ad alcune delle domande qui sopra, datene i dettagli: 4. SECURITY 4. MEZZI DI SICUREZZA Is a burglar alarm fitted? E installato un allarme antifurto? If Yes : Se si: (i) is it connected to a police and/or Central Station? (i) e collegato con la Polizia/o Centrale Operativa? (ii) is there a maintenance contract? (ii) c e un contratto di manutenzione? State types of locks on all external doors including patio doors: e.g. five lever mortice deadlock, etc. Descrivete le serrature di tutte le porte esterne incluse le porte del patio: per Es. serratura a 5 mandate etc. State types of locks on all windows: e.g. screw or key operated bolts, etc. Descrivete i tipi di serrature delle finestre: per Es. a vite, a chiave o a chiusura automatica etc.

5 Is there a Safe? C e la cassaforte? If Yes, please state make and model, and how it is secured: Se la risposta e si, ditene il tipo, il modello e come e allocata: Are there: Ci sono: i) Fire Extinguishers? i) Gli estintori? ii) ii) iii) iii) iv) iv) Fire Alarms? L impianto d allarme antincendio? Smoke Detectors? Rilevatori di fumo? Sprinklers? Impianto automatico di estinzione? Any other protections? Ci sono altre protezioni?

6 COVER REQUIRED COPERTURE RICHIESTE Please give details below of the sums insured required on items of an antique or artistic merit: Elencate le somme da assicurare per quegli oggetti con valore artistico e/o d antiquariato: 5. ART AND ANTIQUES 5. ARTE E ANTICHITA Is insurance cover required? E richiesta la copertura assicurativa? If yes, please state sums insured required: Se la risposta e si, indica le somme da assicurare richieste: Pictures, Paintings, Drawings, Prints, Manuscripts Etchings, etc.: Pitture, Quadri, Disegni, Stampe, Manoscritti, Acqueforti, etc. Antique Furniture: Mobili antichi Antique and Collectable Books: Libri antichi e da collezione: Porcelain, Ceramics, Marble, Glass and Jade: Porcellane, Ceramiche, Marmi, Vetri e Giada: Bronzes and Statuary: Bronzi e statue: Gold, Silver, Silver Plated items, Clocks, Barometers, etc.: Oro, Argento, Silver Plated, Orologi, Barometri, etc.: Other (please specify): Altro (specificate): Do you hold a current valuation (less than 3 years old) of Antiques and Works of Art over GBP5,000 in individual value? Possedete una valutazione attuale (non oltre i 3 anni) delle Antichita e delle Opere d Arte con valore individuale superiore a 5,000? If No, do you hold a private inventory of all such items?

7 Se la risposta e no, siete in possesso di un inventario privato di tali pezzi? 6. BUILDINGS 6. FABBRICATO Is insurance cover required? E richiesta la copertura?. If yes, please state the full rebuilding costs: Se si, indicate il valore di ricostruzione a nuovo: Main Building: Fabbricato principale Outbuildings: Strutture esterne 7. CONTENTS 7. CONTENUTO Is insurance cover required? E richiesta la copertura? If yes, please state the full replacement cost on the basis of new for old: Se si, indicate il valore a nuovo di rimpiazzo: General Household Contents: Contenuto generale: Property in the open: Contenuto esterno: Guests/Visitors Personal Effects: Effetti personali di ospiti o visitatori; 8. OTHER PERSONAL POSSESSIONS 8. ALTRI EFFETTI PERSONALI Cover under this section is for items both within and away from the insured premises on a world-wide basis. La copertura sotto questa sezione e per tutto quello che l assicurato porta in viaggio in tutto il mondo. Is insurance cover required? E richiesta la copertura?

8 If yes, please state the full replacement cost: Se si indicare il valore di rimpiazzo a nuovo: Baggage and Personal Effects: Bagagli ed effetti personali: Mobile Phones: Cellulari: Jewellery and Furs: Gioielli e pellicce: Guns: Armi: Personal Money and Credit Cards: Contanti e carte di credito: Other (please specify): Altro (specificare): Please specify below all items with individual values exceeding GBP1,000 or equivalent currency: Prego specificare tutti quegli oggetti che individualmente superano il valore di 1,000 o valuta equivalente:

9 9. ADDITIONAL INFORMATION 9. ULTERIORI INFORMAZIONI Are there any other factors affecting this insurance of which you are aware? Siete a conoscenza di altri fattori che possano influire sulla copertura? If yes, please give full details: Se si, prego dare dettagli: Declaration DICHIARAZIONI To the best of my knowledge and belief the information provided on this proposal, whether in my own hand or not, is true and I have not withheld any material facts. I understand that non-disclosure or misrepresentation of a material fact will entitle Underwriters to avoid this insurance. I understand that signing of this proposal does not bind me to complete the insurance but agree that, should a contract of insurance be concluded, this proposal and the statements made herein shall form the basis of the contract. Signature of Proposer Date Confermo che tutte le informazioni fornite con la presente proposta sono veritiere, e di non aver nascosto alcuna circostanza materiale. Sono consapevole che l aver taciuto o alterato qualsiasi circostanza da la facolta ai Sottoscrittori di annullare questa assicurazione. La compilazione di questa proposta non e impegnativa per me, in caso di stipulazione del contratto, questa proposta e le dichiarazioni da me fatte fin qui formeranno la basedello stesso. Firma del Proponente Data

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