C H I E D E. marca da bollo. All UFFICIO COMMERCIO Comune di Capriate San Gervasio (BG) Il sottoscritto. per conto della società

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1 marca da bollo All UFFICIO COMMERCIO Comune di Capriate San Gervasio (BG) Il sottoscritto per conto della società Recapito telefonico: Fax ; C H I E D E il rilascio della licenza per attività primaria di pubblico spettacolo (specificare la tipologia es. trattenimenti danzanti, trattenimenti danzanti con arte varia, concerti ecc.): da esercitarsi presso il locale sito nel Comune di Capriate San Gervasio in: Via C.A.P. denominato a tal fine in subingresso a: ; nuova attività; DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 445 del e art. 21 L. 241 del ) in caso di false dichiarazioni: D I E S S E R E 1. nato a il ; 2. residente a ; in Via/Piazza ; 3. cittadino italiano; DI AVERE 4. il seguente codice fiscale: ; 5. relativamente agli obblighi di istruzione dei figli (art. 12 Legge di P.S) di avere: adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli; di non aver adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli in quanto: non ha figli; i figli non sono in età scolastica; DI AVERE 6. la disponibilità dei locali siti in a titolo di

2 proprietà affitto comodato altro precisare: ; DICHIARA 7. che la società con sede a in Via Codice Fiscale n. di cui il sottoscritto è ; è iscritta al Registro delle Imprese di col seguente numero di Repertorio Economico Amministrativo: ; non è in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata; 8. di avere ottenuto la licenza di agibilità n. rilasciata dal Settore Concessioni e Autorizzazioni Edilizie in data per una capienza di posti; 9. di avere richiesto al Settore Concessioni e Autorizzazioni Edilizie il rilascio della licenza di agibilità, consapevole che in assenza della stessa non sarà possibile ottenere la licenza per l'attività richiesta; 10. che provvederà a richiedere al Settore Concessioni e Autorizzazioni Edilizie il rilascio della licenza di agibilità, consapevole che in assenza della stessa non sarà possibile ottenere la licenza per l'attività richiesta; 11. che il locale è già in possesso della licenza di agibilità n. rilasciata dal Settore Concessioni e Autorizzazioni Edilizie in data e che non è stato adibito ad attività diverse da quelle indicate in licenza, che non vi sono state modifiche nella capienza autorizzata e che non vi sono state modifiche strutturali e/o impiantistiche che abbiano mutato le condizioni di esercizio fissate nella stessa; (capienza n. posti); DICHIARA (per locali con capienza superiore ai 100 posti) 12. di avere richiesto in data al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Bergamo il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi con ricevuta n. ; 13. che provvederà a richiedere al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Bergamo il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi e che comunicherà gli estremi della richiesta (numero di ricevuta e data) prima dell'inizio dell'attività; 14. di essere in possesso del Certificato di Prevenzione Incendi n. rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Bergamo in data e valido sino al ; 15. di avere richiesto al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Bergamo la voltura a proprio nome del Certificato di Prevenzione Incendi n. rilasciato il e valido sino al ; 16. che provvederà ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente inmateria di tutela dei diritti d'autore; 17. che si impegna a rispettare i limiti di rumorosità previsti dalla normativa vigente in materia come da relazione tecnica di valutazione di impatto acustico (doc. d) che allega / provvederà ad allegare; DICHIARA DI NON ESSERE E/O AVERE riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione; sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l'ordine pubblico,

3 ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità; stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; DICHIARA (autocertificazione antimafia) ai sensi dell'art. 3 D. L.vo n. 490 e ai sensi dell'art. 5 del D.P.R n. 252 in materia di rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia, che: (per DITTA INDIVIDUALE): nei propri confronti; (per SOCIETA') nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta, i cui (soci nel caso di SNC, soci accomandatari per le SAS e componenti del Consiglio di Amministrazione per le società di capitali SRL-SPA.) sono i seguenti: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA non sussistono le cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575 per l'ottenimento dell'autorizzazione richiesta. Il sottoscritto dichiara inoltre che: SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE non è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico; è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico consistente in la relativa attività si svolgerà nei seguenti orari delegato alla somministrazione sarà il/la sig/sig.ra nato a il residente a in via, che dichiara, controfirmando la presente per accettazione: di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione o di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente; di aver superato un esame presso la Camera di Commercio; di essere stato iscritto/a al registro esercenti il commercio presso la camera di commercio di.. al n.. in data per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, nell ultimo quinquennio antecedente all entrata in vigore della L.R. 30/2003; (in caso di società) di essere stato iscritto/a al registro esercenti il commercio presso la camera di commercio di al n.. in data in qualità di legale rappresentante per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande in nome e per conto della società, nell ultimo quinquennio antecedente all entrata in vigore della L.R. 30/2003;

4 di non essere dichiarati falliti; di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI (Dei delitti contro l incolumità pubblica) del Codice Penale CAPO PRIMO Dei delitti di comune pericolo mediante violenza (artt ) CAPO SECONDO Dei delitti di comune pericolo mediante frode (artt ) CAPO TERZO Dei delitti colposi di comune pericolo (artt ) per delitti commessi in stato di ubriachezza o intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcoolismo, le sostanze stupefacenti, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, la turbativa di manifestazioni sportive; per infrazione alle norme sul gioco del lotto (salvo che siano trascorsi 5 anni dall estinzione della pena); non aver riportato due o più condanne per delitti di frode nella preparazione e nel commercio di alimenti, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II, del codice penale (Dei delitti contro l industria e il commercio artt ) (salvo che siano trascorsi 5 anni dall estinzione della pena); non essere sottoposti a misure di prevenzione o a misure di sicurezza o non essere dichiarati delinquenti abituali; non aver riportato condanna per i delitti contro la personalità dello Stato o l ordine pubblico, per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione (salvo che siano trascorsi 5 anni dall estinzione della pena); di disporre dei locali ove viene esercitata l attività di somministrazione quale (proprietario affittuario, ecc); che l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica ed igienicosanitario, nonché quelle sulla destinazione d uso dei locali e di quelle relative ai criteri di sorvegliabilità dei locali medesimi; che la superficie di somministrazione nei locali ove viene esercitata l attività di somministrazione e pari a mq...; comunica che l attività di somministrazione di alimenti e bevande in relazione all attività esercitata ed in conformità all autorizzazione sanitaria, assume la seguente denominazione: disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili: esercizi in cui la somministrazione di alimenti e bevande è accompagnata a servizi di intrattenimento che ne caratterizzano l attività; discoteche, sale da ballo, locali notturni: esercizi nei quali la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene svolta congiuntamente ad attività di trattenimento, ma quest ultima è prevalente rispetto alla prima. DICHIARA altresì di essere a conoscenza che la mancata presentazione della documentazione sotto elencata comporta la sospensione dell istruttoria della pratica. lì DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: (firma del dichiarante) Copia di documento di identità in corso di validità del richiedente; Copia permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari; Copia contratto d'affitto registrato dei locali o altro atto attestante la disponibilità dei locali;

5 Nel caso di subingresso copia dell'atto registrato attestante il rilevamento dell'esercizio: o atto compravendita; o verbale assemblea cambio amministratore; o contratto d'affitto d'azienda; o altro - precisare ; con dichiarazione, da parte del titolare, che è conforme all'originale; Relazione tecnica di valutazione di impatto acustico firmata da tecnico competente in acustica Ambientale; Marca da bollo da 11,00 Euro. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

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