SCHEDA DEL RAGAZZO/ DELLA RAGAZZA. SCHEDA ANAGRAFICA DEI GENITORI (compilare con i genitori del ragazzo/a)

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1 Data SCHEDA DEL RAGAZZO/ DELLA RAGAZZA SCHEDA ANAGRAFICA DEI GENITORI (compilare con i genitori del ragazzo/a) PAPA Nome e Cognome Luogo di nascita Data di nascita Recapito tel Regione o stato di provenienza Grado di istruzione nessuno licenza elementare licenza media diploma laurea Attività lavorativa in cerca di occupazione casalingo, pensionato operaio, commesso, bracciante commerciante, esercente, artigiano, imprenditore agricolo impiegato, quadro, tecnico, insegnante imprenditore, dirigente, libero professionista altro MAMMA Nome e cognome Luogo di nascita Data di nascita Recapito tel Regione o stato di provenienza Grado di istruzione nessuno licenza elementare licenza media diploma laurea Attività lavorativa in cerca di occupazione casalinga, pensionata operaia, commessa, commerciante, esercente, artigiana, imprenditrice agricola impiegato, quadro, tecnico, insegnante imprenditrice, dirigente, libera professionista altro.. DATI ANTROPOMETRICI PAPA Altezza m Peso kg IMC (peso/altezza²) MAMMA Altezza m Peso Kg IMC 1

2 FAMILIARITA Ci sono casi di obesità o sovrappeso in famiglia? SE SI Qualcuno soffre di altri disturbi legati al sovrappeso o all obesità (diabete, ipertensione, disturbi cardiovascolari, )?: Ci sono persone con disturbi dell alimentazione in famiglia? (anoressia, bulimia, binge eating, ) ASPETTATITVE Quali obiettivi sperate di raggiungere con questo percorso? Siete stati incoraggiati ad intraprendere questo percorso da qualcuno o risponde ad una vostra esigenza? 2

3 Data SCHEDA ANAGRAFICA DEL RAGAZZO/DELLA RAGAZZA Nome Cognome (Q2) Scuola e classe frequentata Luogo e (Q3) data di nascita Recapito tel. Tel genitori Modalità di accesso (spontanea, invio dal pediatra, ) Motivazione dell accesso o invio: DATI ANTROPOMETRICI E STORIA ALIMENTARE Quanto sei alto? m Qual è il tuo peso attuale? kg IMC (peso/altezza²) Hai l abitudine di pesarti? Più volte al giorno Una volta la settimana Una volta al mese Una volta al giorno Più volte la settimana mai Q13- In questo periodo sei a dieta o stai cercando di dimagrire? (solo 1 risposta) no, il mio peso è quello giusto no, perché dovrei mettere su qualche chilo no, ma dovrei perdere qualche chilo sì Ti trovi bene col tuo peso? SE NO Che peso desidereresti avere? Da quando non ti senti bene col tuo peso? In precedenza hai mai fatto diete o hai tenuto regimi alimentari particolari? sì, una volta più volte mai SE SI A che età hai fatto la prima dieta? Che peso avevi prima della dieta? Che peso hai raggiunto dopo la dieta? 3

4 Che metodi hai usato per fare la dieta? Per conto tuo Con un dietologo farmaci In ospedale Prodotti commerciali altro Durante la dieta hai sperimentato qualcuna delle seguenti sensazioni? Euforia Senso di leggerezza benessere Tristezza insonnia depressione fame calma rabbia ansia confusione panico Senso di colpa nessuna Altro.. Hai mantenuto il peso raggiunto dopo la dieta? Sì No SE NO Quali sono i motivi che ti hanno portato a non mantenere il peso raggiunto? Insoddisfazione per i risultati a livello di peso raggiunto Insoddisfazione per i risultati ottenuti nell aspetto fisico Insoddisfazione per i risultati ottenuti a livello psicologico (fiducia in sé, rapporti interpersonali, ) Insoddisfazione per i risultati ottenuti nella salute Arresto della perdita di peso Incapacità di gestire alcune situazioni stressanti altro Se non hai fatto diete particolari, c è però stato un cambiamento nel tuo normale modo di alimentarti nell ultimo anno? In che modo? SE SI, c è stato qualche evento particolare in concomitanza a questo cambiamento? Quale? (ad es: cambiamento di casa, di scuola, lutto, difficoltà scolastiche, litigi o disaccordi con persone importanti per te, incidenti,...) Dove mangi solitamente? Pranzo Cena a casa con.. da solo a casa con.. da solo a scuola dai nonni dai nonni altro altro Mangi di tutto? Sì No Ci sono cose che proprio non mangi? Sì No SE SI, CHE COSA? Ritieni che la tua alimentazione sia regolare? SE NO, SPIEGA PERCHE : Hai problemi di allergie o intolleranze alimentari? 4

5 SE SI, INDICA QUALI Cutanei (orticaria, ) Gastrointestinali (diarrea, ) Respiratori (riniti, ) Altro (specificare, ) ASPETTATITVE Quali obiettivi speri di raggiungere con questo percorso? Sei stato incoraggiato a rivolgerti a questo ambulatorio da qualcuno o è stata una tua decisione? Quali altre persone vivono nella tua famiglia? Fratelli n Sorelle n nonno nonna altri: Chi ha risposto alle domande del questionario? ragazzo/a madre padre altri 5

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