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1 Bollo da Euro 14,62 (in caso di domanda) Al Signor Sindaco del Comune di SAN BENIGNO CANAVESE(TO) Oggetto: PUBBLICI ESERCIZI DI SOMMINISTRAZIONE Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in Via/Piazza CAP Comune [ ] in proprio [ ] quale legale rappresentante della Società con sede in Via/Piazza CAP Comune cod. fisc tel. iscrizione al R.E.A. della C.C.I.A.A. di in data n. ai sensi e per gli effetti della L.R. 29 dicembre 2006, n. 38 RILASCIO NUOVA AUTORIZZAZIONE DOMANDA DENUNCIA L INIZIO DELL ATTIVITA PER SUBINGRESSO NELL AUTORIZZAZIONE del cedente, da utilizzarsi negli stessi locali, con la stessa attività e la medesima superficie. TRASFERIMENTO DELL AUTORIZZAZIONE dell esercizio, mantenendo la stessa attività AMPLIAMENTO/MODIFICA DEL LOCALE REINTESTAZIONE DELL AUTORIZZAZIONE alla scadenza dell affitto d azienda nel locali siti in Via/Piazza all insegna da utilizzarsi per l attività di SOMMINISTAZIONE ALIMENTI E BEVANDE COMPRESE QUELLE ALCOLICHE DI QUALSIASI GRADAZIONE in forma: continuativa stagionale dal al

2 Informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 489 C.P. A TAL FINE DICHIARA 1. La premessa narrativa è parte integrante della presente; 2. Che nei propri confronti non sussistono e cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui agli artt. 11, 12 e 92 del T.U.LL.P.S. 18 giugno 1931, n. 773 come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; 3. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (antimafia); 4. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c. 1 della L.R. 38/2006; 5. Di possedere il seguente requisito professionale di cui all art. 5 della L.R. 38/2006 e di essere consapevole di non poter agire contemporaneamente in qualità di titolare di ditta individuale, legale rappresentante di società in possesso del requisito professionale, di delegato per più esercizi di somministrazione di alimenti e bevande: a) essere stato iscritto nel registro esercenti il commercio (REC) per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la C.C.I.A.A. di in data n. come persona fisica come legale rappresentante della Società come delegato della Società b) aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di in data, ovvero presso in data, Ente riconosciuto dalla Regione Piemonte o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano. c) avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti attività di somministrazione, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al IN CASO DI SOCIETA 6. che i requisiti professionali di cui all art. 5 della legge regionale 38/2006 sono posseduti dal Sig. che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato modello (allegato B) 7. Qualora il dichiarante sia CITTADINO STRANIERO:

3 Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità. 8. di avere la disponibilità dei locali sede dell'attività a titolo di proprietario affittuario altro (Proprietario dei locali residente in (ex lege n.310/93) DICHIARA ALTRESI 1. di iniziare/aver iniziato l attività predetta in data 2. di adottare il seguente orario di apertura del proprio esercizio: GIORNO MATTINO POMERIGGIO Lunedì Dalle alle Dalle alle Martedì Dalle alle Dalle alle Mercoledì Dalle alle Dalle alle Giovedì Dalle alle Dalle alle Venerdì Dalle alle Dalle alle Sabato Dalle alle Dalle alle Domenica Dalle alle Dalle alle 3. di adottare, quale turno di chiusura settimanale, il giorno 4. che l esercizio dell attività avviene nel rispetto delle norme, delle prescrizioni e delle autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, nonché in materia di sicurezza e prevenzione incendi; 5. Che, ai sensi e per gli effetti dell art.3 del D.M. n. 564/1992, all interno di detto locale non esistono locali non aperti al pubblico (oppure) esistono i seguenti locali non aperti al pubblico: 6. Di essere consapevole che, ai sensi dell art. 10 della legge regionale 25 ottobre 2000, n. 52 nei circoli privati e negli esercizi pubblici, ove sono installati macchinari o impianti rumorosi (tra i quali sono compresi gli impianti elettroacustici di amplificazione e diffusione sonora), è necessario munirsi della documentazione di impatto acustico. In caso di DIA per AMPLIAMENTO/MODIFICA e TRASFERIMENTO: 7. Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 8 c. 8 della legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38, che inizierà l attività di somministrazione non prima: - dell ottenimento dell autorizzazione sanitaria; - della verifica da parte del Comune attestante i requisiti previsti dagli artt. 1, 2 e 3 del D.M. 17 dicembre 1992, n. 564 Regolamento concernente i criteri di sorvegliabilità dei locali adibiti a pubblici esercizi per la somministrazione di alimenti e bevande 8. Di essere a conoscenza che qualora scatti il silenzio assenso, questo ha effetto solo sull autorizzazione amministrativa di cui alla presente domanda e non anche sulla possibilità di avviare l attività, in mancanza di altre licenze e/o permessi di natura edilizia, sanitaria o di quant altro la legge prescriva per il regolare svolgimento della stessa. 9. Data Firma Allegati alla presente:

4 Fotocopia del documento di identità dell interessato. Allegato A) - dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali con relative copie del documento di identità, da compilare da parte di altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); Allegato B) - dichiarazione del legale rappresentante o delegato con copia del documento di identità in corso di validità; Originale o copia conforme all originale della denuncia di successione o dell atto di acquisto/affitto d azienda; Documentazione di impatto acustico.

5 (solo per le società) ALLEGATO A) DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: soci accomandatari; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma); N.B. Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità e fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini extracomunitari. Il/la sottoscritto/a cod. fisc nato/a a il residente a Via/Piazza DICHIARA - Nei propri confronti non sussistono e cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui agli artt. 11, 12 e 92 del T.U.LL.P.S. 18 giugno 1931, n. 773 come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni (antimafia); - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del C.P. Data, Firma Il/la sottoscritto/a cod. fisc nato/a a il residente a Via/Piazza DICHIARA - Nei propri confronti non sussistono e cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui agli artt. 11, 12 e 92 del T.U.LL.P.S. 18 giugno 1931, n. 773 come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni (antimafia); - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del C.P. Data, Firma Il/la sottoscritto/a cod. fisc nato/a a il residente a Via/Piazza DICHIARA - Nei propri confronti non sussistono e cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui agli artt. 11, 12 e 92 del T.U.LL.P.S. 18 giugno 1931, n. 773 come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni (antimafia); - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c.1 della legge regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 del C.P. Data, Firma

6 (solo per le società) DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DELEGATO ALLEGATO B) Il sottoscritto nato a il cittadinanza codice fiscale in qualità di: Legale Rappresentante delegato a cui è stato conferito apposito incarico ai fini dell attività di somministrazione in data dalla Società con attività di somministrazione alimenti e bevande sita in Chivasso Via/Piazza n. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dall art. 489 C.P. D I C H I A R A 1. Che nei propri confronti non sussistono e cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui agli artt. 11, 12 e 92 del T.U.LL.P.S. 18 giugno 1931, n. 773 come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; 2. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (antimafia); 3. Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 2 cc. 4 e 5 della legge 287/91 e dall art. 4 c. 1 della L.R. 38/2006; 4. Di possedere il seguente requisito professionale di cui all art. 5 della L.R. 38/2006; b) essere stato iscritto nel registro esercenti il commercio (REC) per l attività di somministrazione alimenti e bevande presso la C.C.I.A.A. di in data n. come persona fisica come legale rappresentante della Società come delegato della Società c) aver superato l esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di in data, ovvero presso in data, Ente riconosciuto dalla Regione Piemonte o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano. c) avere esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione o avere prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti attività di somministrazione, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al o, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore, comprovata dall iscrizione all INPS: (specificare) Nome Impresa sede dal al 5. di non agire contemporaneamente in qualità di titolare di ditta individuale, legale rappresentante di società in possesso del requisito professionale, di delegato per più esercizi di somministrazione di alimenti e bevande Data Firma Allega alla presente: - copia del documento di identità, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo; - copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari).

7 ART. 11 T.U.LL.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. ART. 12 T.U.LL.P.S. Le persone che hanno l obbligo di provvedere all istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti, non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all obbligo predetto. ART. 92 T.U.LL.P.S. Oltre a quanto è previsto dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. Art. 2 cc. 4 e 5 legge 25 agosto 1991, n. 287 c. 4 Salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione, e fermo quanto disposto dal comma 5, non possono essere iscritti nel registro di cui al comma 1 e, se iscritti, debbono essere cancellati, coloro: a) che sono stati dichiarati falliti; b) che hanno riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni; c) che hanno riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del lotto; d) che hanno riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo II, del codice penale; e) che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e successive modificazioni, o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni ed integrazioni, ovvero sono sottoposti a misure di sicurezza o sono dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza; f) che hanno riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione. c. 5 Nelle ipotesi di cui al comma 4, lettere b), c), d) ed f), il divieto di iscrizione nel registro di cui al comma 1 ha la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in qualsiasi altro modo estinta ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. * * * * * * * INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY I dati riportati sulla presente modulistica sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento disciplinanti la materia nel cui ambito è contemplato il procedimento amministrativo attivato. I dati forniti vengono trattati utilizzando mezzi cartacei e mezzi elettronici; possono essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000. In qualità di interessato, la S.V. potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003 * * * * * * *

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