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1 Organo ufficiale di Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere Numero 1 Orientamenti ANIPIO 2012 In questo numero: Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo e proposta Curriculum formativo Audit clinico: uno strumento multi professionale e multidisciplinare Valutazione adesione alle buone pratiche in Terapia Intensiva Sintesi Linee Guida CDC prevenzione infezioni correlate a dispositivi intravascolari Needle-free connector

2 Organo ufficiale dell Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere Anno 1 - Numero 1/2012 Comitato di Redazione Marina Assensi, Maria Ornella Campanella, Giovanni Walter Marmo, Teresa Rea, Roberta Suzzi Coordinamento Comitato di Redazione Roberta Suzzi Impaginazione e Grafica Studio LOST S.n.c. Via Goito 8 - Bologna - Editore ANIPIO -

3 Editoriale 4 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo Maria Mongardi e il Gruppo di Progetto 6 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato Maria Mongardi 18 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Roberta Suzzi, Angela Zanni, Paola Ferraris, Roberto Marconi, Sonia Santolini 25 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control Maria Ornella Campanella 38 Needle-free connector: utili nella prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari? Paola Ceccarelli 45 Norme redazionali 59

4 EDITORIALE 4 Caro Collega, ANIPIO rappresenta l Associazione per la prevenzione delle infezioni correlate all assistenza (ICA) che ha tra i propri scopi: promuovere la qualificazione e l aggiornamento professionale sul rischio infettivo; stimolare il riconoscimento e lo sviluppo degli infermieri ed altri operatori sanitari impegnati nella lotta alle infezioni correlate all assistenza; svolgere studi e ricerche sulle attività di controllo delle infezioni. L Associazione ANIPIO si pone come interlocutore a discutere, interrogarsi e confrontarsi sui temi del rischio infettivo, proseguendo nel suo lavoro di promozione e aggiornamento, di studio e ricerca sulla prevenzione delle infezioni, continuando a rappresentare l Associazione di riferimento per tutti i colleghi infermieri. In linea con l eredità scientifica e culturale di chi ci ha preceduti ed in collegamento con le attività dell Associazione, l attuale Consiglio Direttivo ha deciso di rinnovare la rivista Orientamenti, dal vecchio formato cartaceo a una pubblicazione soltanto in versione digitale. La decisione di passare dal cartaceo al digitale è stata presa per valorizzare ulteriormente i contenuti della rivista, attraverso la multimedialità ed una maggiore integrazione con le iniziative dell Associazione. Così la storica rivista Orientamenti, nata nel 1992 come Quaderni ANIPIO e divenuta nel tempo una testata giornalistica registrata, rivolta in particolare agli iscritti ANIPIO, fa un ulteriore passo in avanti. Dal 2012 Orientamenti cambia di nuovo veste rendendosi agilmente fruibile a tutti. Un prodotto editoriale che si trasforma di pari passo con i nuovi scenari della comunicazione, e con le mutevoli esigenze di chi vuole essere informato in maniera più snella e veloce, attraverso le nuove tecnologie che permettono anche un significativo abbattimento dei costi. Si aggiorna la veste ma mantenendo sempre gli stessi obiettivi: contribuire alla crescita culturale e professionale degli infermieri e degli infermieri che si occupano del rischio infettivo; diventare strumento di scambio per i soci e quanti interessati ai temi affrontati. I motivi non sono diversi da quelli che diedero il via alle pubblicazioni dei Quaderni ANIPIO: il nostro settore, quello delle infezioni correlate all assistenza, ha necessità di strumenti di conoscenza, di diffusione, di scambio e di confronto. Le infezioni correlate all assistenza sono nel bel mezzo di una forbice : a fronte dell aumento sostanziale dei tassi di infezione correlate all assistenza, si assiste ad un progressivo indebolimento delle risposte, sia di tipo quantitativo, che di tipo qualitativo. All interno di questa forbice sta tutta quanta la ragione dell esistenza e delle proposte di Orientamenti. Abbiamo sempre affermato che il professionista sanitario dovrebbe aggiornarsi, partecipare al dibattito scientifico e, allo stesso tempo, interessarsi delle policies e dell evoluzione dei sistemi in cui è attivo; policies internazionali, nazionali, regionali e locali, evoluzione delle leggi e delle normative, ricerche e dati di sorveglianza, sono le dimensioni che abbiamo sempre seguito e che abbiamo proposto attraverso le iniziative, le pubblicazioni, i gruppi di lavoro, la partecipazione ad iniziative con altre associazioni. In questi ultimi anni, abbiamo tentato di coprire al meglio anche le nuove forme di comunicazione e di scambio; il sito web dell associazione ha avuto e continua ad avere un lusinghiero successo e alte quote di visite e di riscontri positivi. Il Consiglio Direttivo vuole, quindi, rilanciare in pieno anche la Rivista, nominando il nuovo Comitato di Redazione che sovraintende alla impostazione generale della rivista, indicando i temi da trattare e suggerendo possibili autori. Il Consiglio Direttivo ringrazia per aver accettato l incarico a far parte del Comitato di Redazione: Marina Assensi, Maria Ornella Campanella, Giovanni Walter Marmo, Teresa Rea e un grazie speciale a Roberta Suzzi, che ha accettato il coordinamento del Comitato di Redazione. Nel primo numero digitale della rivista gli articoli sono dedicati alla presentazione dei risultati della ricerca sul Profilo di Competenza e Curriculum Formativo dell Infermiere addetto al Controllo delle Infezioni (ICI), descrivendone le funzioni e le attività nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie a livello nazionale, per arrivare ad elaborare il profilo di competenza dell infermiere con funzioni di prevenzione, controllo e sorveglianza

5 EDITORIALE delle infezioni correlate all assistenza in ambito sanitario e socio-sanitario, e la proposta di curriculum formativo post-base dell ICI, nel rispetto delle competenze multidisciplinari coinvolte nel governo delle ICA. Si dà spazio al tema della prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari, presentando una sintesi delle ultime Linee Guida del Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta, pubblicate nell Aprile Infine viene offerta una revisione della letteratura sui dispositivi needleless, ovvero sui sistemi chiusi senza connessione di aghi, con l obiettivo di ridurre il rischio infettivo per il paziente e di ridurre il rischio da punture accidentali per gli operatori. Ed allora ben ritrovati e buona lettura a tutti! Lorena Martini 5

6 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo Maria Mongardi e il Gruppo di Progetto 6 INTRODUZIONE La figura dell infermiere addetto al controllo delle infezioni (ICI) attualmente rinominata Infermiere specialista nel rischio Infettivo (ISRI) nasce in Italia negli anni 80 e la circolare n. 52/1985 del Ministero della Sanità al punto ne descrive le seguenti funzioni: L infermiera addetta al controllo delle infezioni è una figura fondamentale per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere: è un infermiera professionale con una precedente esperienza consolidata nel lavoro di reparto (chirurgico o medico) e coinvolta nel programma di controllo. Le sue funzioni sono le seguenti: 1. Sorveglianza delle infezioni ospedaliere (rilevazione dei dati ed analisi periodica, indagini di eventi epidemici). 2. Educazione-insegnamento (programmi di aggiornamento, nuovi assunti, ecc.) nei confronti del personale di assistenza. 3. Collegamento tra il Comitato per le Infezioni e le diverse aree ospedaliere (applicazione delle misure di controllo decise). 4. Modificazione dei comportamenti del personale di assistenza. Tale figura dovrebbe essere identificata all interno del personale esistente ed essere dotata di specifica committenza per assolvere alle sue mansioni. Alcune delle funzioni riportate nella suddetta circolare sono tuttora attuali e questo sottolinea la lungimiranza di tale definizione. L introduzione di questo professionista nel Sistema sanitario nazionale è stata un processo lento, non uniforme e ancora incompleto; alcune Regioni, come Piemonte, Emilia-Romagna e Marche, hanno attivato negli anni 90 corsi di formazione sul lavoro, per fornire a questi professionisti le conoscenze e gli strumenti essenziali per svolgere l attività di controllo e sorveglianza delle infezioni ospedaliere. Sono stati attivati nell ultimo decennio Corsi master di 1 livello per formare gli infermieri specialisti nel rischio infettivo e precisamente nelle Università delle Regioni Piemonte, Trentino Alto Adige e Campania. Nel frattempo, l attività di controllo delle Infezioni ospedaliere (ora denominate infezioni correlate all assistenza - ICA) è stata organizzata, a livello di ogni singola Regione, secondo obiettivi, priorità e risorse differenti. In questo ultimo decennio, tre elementi hanno influenzato in modo evidente l attività di controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio sanitarie: il primo è rappresentato dal fenomeno delle infezioni sostenute da microrganismi multiresistenti, dal cambiamento della tecnologia sanitaria e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, dall aumento dell età dei pazienti e delle poli-patologie cronico degenerative, dai nuovi luoghi di cura (le strutture residenziali per anziani e il domicilio), ecc.; il secondo è dato dall acquisito e sempre più consolidato obiettivo della sicurezza delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, che ogni cittadino e il Servizio socio-sanitario richiedono alle istituzioni e ai singoli professionisti per l impatto che ICA hanno sulla salute dei cittadini in termini di morbilità, mortalità, aspetto economico, sociale ed etico deontologico. A livello nazionale e regionale, dagli anni 80 sono stati condotti numerosi studi e sono state intraprese numerose iniziative rivolte a controllare le ICA. A livello nazionale emerge ancora la carenza di politiche nazionali sul tema, seppure nell ultimo decennio il Centro per il Controllo delle Malattie del Ministero della Salute ha promosso progetti a livello nazionale su questo tema che hanno prodotto importanti documenti guida per il controllo e la sorveglianza delle ICA. Il terzo elemento è dato dall evoluzione culturale dei cittadini che ha aumentato la consapevolezza dei rischi correlati alle pratiche sanitarie in generale, per cui c è sempre più attenzione a conoscere le misure di controllo degli eventuali eventi avversi messe in atto dalla struttura sanitaria e socio-sanitaria e a richiedere motivazioni e risarcimenti quando si verifica un evento avverso, che - secondo la percezione dei cittadini stessi - può essere correlato a malpractice e/o a responsabilità della struttura. Ai suddetti elementi si aggiunge l evoluzione delle professioni sanitarie e nello specifico della professione infermieristica avvenuta a livello formativo e giuridico che ha portato al riconoscimento dell autonomia e della responsabilità di questo professionista. Per gestire la complessità del controllo delle ICA occor-

7 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo re un approccio multidisciplinare e multiprofessionale e professionisti con competenze distintive sul tema; tra questi c è anche l infermiere specialista nel rischio infettivo. Fino ad oggi gli infermieri operavano senza un profilo di competenza e un curriculum formativo a livello nazionale, le funzioni limitate riportate nella Circolare ministeriale n. 52/1985 rendevano l ICI italiano talvolta inadeguato in termini di formazione, competenze e abilità, con il conseguente scarso riconoscimento della specificità professionale e un livello discrezionale di responsabilità e autonomia. Nei Paesi anglosassoni invece la figura dell ICI è nata nel 1955 e a tutt oggi la sua presenza è considerata una risorsa essenziale per il controllo delle infezioni correlate all assistenza. Tale professionista viene individuato sulla base del possesso di competenze relative all attività di prevenzione, controllo e sorveglianza che derivano da conoscenze e abilità pluri-assistenziali, da competenze clinico-assistenziali, relazionali, organizzative, gestionali, di educazione terapeutica e di ricerca. Un infermiere con alcuni anni di esperienza offre al team che si occupa di controllo delle infezioni un valore aggiunto che, unitamente ad altre competenze specialistiche come quelle dell infettivologo, del microbiologo, dell epidemiologo ecc., favorisce il controllo del rischio infettivo correlato alle cure sanitarie. La richiesta di un impegno e di un lavoro costanti nell ambito della prevenzione e controllo delle infezioni, portarono a individuare nell infermiere la figura ideale per questo genere di attività (Quattrin et al., 2004). Per le suddette motivazioni l Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere (ANIPIO) e i suoi iscritti hanno sentito la necessità di promuovere una ricerca nazionale per studiare le competenze attualmente agite, le responsabilità assegnate, il livello di autonomia e di formazione dell ICI. Sulla base dei risultati della ricerca è stato definito un profilo di competenza e una proposta di curriculum formativo, affinché questo professionista possa contribuire, anche in Italia, nel rispetto della sua competenza, responsabilità e autonomia professionale a controllare il rischio infettivo nelle organizzazioni sanitarie e socio sanitarie. I risultati della ricerca hanno inoltre contribuito a cambiare il nome infermiere addetto al controllo delle infezioni, denominazione che risente del periodo storico in cui è nata, con il nuovo termine di Infermiere specialista nel rischio infettivo. Fino ad oggi l ICI ha contribuito, a vari livelli, nel realizzare le campagne contro le infezioni, a realizzare progetti di ricerca e di intervento sul controllo delle infezioni, a condurre interventi di formazione degli operatori sanitari, il tutto nella consapevolezza che talvolta il proprio ruolo professionale era mal compreso, poco conosciuto, speculare ad alcune situazioni contingenti e talvolta inespresso per vari motivi. Da questa consapevolezza, consolidata nel tempo, è nato questo progetto di ricerca, con l obiettivo di definire il profilo di competenza e il curriculum formativo di questo professionista, di migliorarne la competenza e di chiarire lo specifico professionale per darne conoscenza alla comunità scientifica, al sistema sanitario e socio sanitario e all Università. LA PROFESSIONE INFERMIERISTICA IN ITALIA L infermiere non è più l operatore sanitario dotato di un diploma abilitante ma il professionista sanitario responsabile dell assistenza infermieristica, un professionista che, in quanto tale e anche nella sua individualità, assiste la persona e la collettività attraverso l atto infermieristico inteso come il complesso dei saperi, delle prerogative, delle attività, delle competenze e delle responsabilità dell infermiere in tutti gli ambiti professionali e nelle diverse situazioni assistenziali (Silvestro, 2009). Infatti secondo il DM 739/94, l infermiere è un operatore sanitario che ha conseguito il diploma universitario, ai sensi dell art. 6, comma 3, del Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni, abilitato all esercizio della professione, previa l iscrizione al relativo Albo professionale. L infermiere è responsabile dell assistenza generale infermieristica. Il profilo professionale individua chi è l infermiere e il suo contenuto contribuisce, così come sancito nella successiva Legge n. 42 del 26 febbraio 1999, a determinare per questa figura professionale un campo proprio di attività e di responsabilità, unitamente ai contenuti degli ordinamenti didattici, del rispettivo corso di laurea e di formazione post-base, nonché dello specifico codice deontologico e ne sancisce la perdita della denominazione ausiliario a fronte di una specifica identità di professione sanitaria. L art. 1 comma 2 della Legge n. 42/1999 riporta: L assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l educazione sanitaria. Dal Profilo professionale emergono le aree di responsabilità che l infermiere ricopre tramite 6 funzioni: 1. funzione di prevenzione/diagnosi precoce ed educazione alla salute; 7

8 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo 8 2. funzione di assistenza comprensiva di tutti gli interventi di pianificazione, di attuazione e valutazione dell assistenza; 3. funzione di educazione terapeutica; 4. funzione di gestione; 5. funzione di formazione; 6. funzione di ricerca. L art. 1, comma 3 della suddetta Legge riporta: l infermiere partecipa all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche; agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli altri operatori sanitari e sociali; per l espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell opera del personale di supporto; svolge la sua attività professionale in strutture sanitarie, pubbliche o private, nel territorio e nell assistenza domiciliare, in regime di dipendenza o libero professionale. Segue la Legge 251/2000 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica, che all art. 1 comma 1 sancisce che gli operatori delle professioni sanitarie dell area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono in autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici e utilizzando metodologie di pianificazione dell assistenza per obiettivi. Mentre la Legge 1 febbraio 2006 N. 43 riporta le Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l istituzione dei relativi ordini professionali, all art. 6 comma c definisce professionisti specialisti quelli in possesso del master di primo livello per le funzioni specialistiche rilasciato dall Università ai sensi dell art. 3, comma 8, del regolamento di cui al decreto del Ministro dell Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica. I PERCORSI FORMATIVI DELL INFERMIERE IN ITALIA Oggi, i principali riferimenti normativi riguardanti la formazione delle professioni sanitarie sono: D.Lgs n. 502/1992, art. 6, comma 3, che, in materia di formazione universitaria per le professioni sanitarie, richiama le Regioni e le Università a definire intese e rapporti di convenzione a supporto della stessa formazione; D.Lgs n. 517/1993 che conferma la necessità che in tali rapporti siano considerate le strutture e le attività essenziali allo svolgimento delle funzioni della didattica e di ricerca delle Università anche per la formazione delle professioni sanitarie: L infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente all aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca, e al comma 5 precisa: La formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica è intesa a fornire agli infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche, inoltre il percorso formativo viene definito con decreto del Ministero della Sanità e si conclude con il rilascio di un attestato di formazione specialistica che costituisce titolo preferenziale per l esercizio delle funzioni specifiche nelle diverse aree, dopo il superamento di apposite prove valutative ; questo percorso formativo oggi corrisponde al master universitario di 1 livello; Decreto MURST n. 509/1999 che, in materia di regolamentazione dell autonomia universitaria, detta le disposizioni sui criteri generali per l ordinamento degli studi universitari; Decreto MURST del 2/4/2001 che prevede l istituzione dei Corsi di laurea triennali per le professioni sanitarie; Decreto MIUR n. 270/2004 che modifica alcune norme del DM n. 509/1999 in materia di ordinamento degli studi universitari); DPCM del 25/1/2008 concernente la disciplina per l accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione ostetrica. IL PROGETTO DI RICERCA VOLUTO DAL CON- SIGLIO DIRETTIVO ANIPIO AVEVA I SEGUENTI OBIETTIVI: Descrivere le funzioni e le attività dell ICI nelle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie a livello

9 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo nazionale. Analizzare le funzioni e le attività percepite dagli stakeholder rispetto al contributo dell ICI nella prevenzione, controllo e sorveglianza delle ICA. Elaborare, a livello nazionale, il profilo di competenza e le job description dell infermiere con funzioni di prevenzione, controllo e sorveglianza delle infezioni correlate all assistenza in ambito sanitario e socio-sanitario, da sottoporre a un percorso di validazione. Valutare contestualmente l opportunità di modificare l attuale denominazione di ICI (infermiere addetto al controllo delle infezioni), sulla base del profilo professionale definito. Formulare una proposta di curriculum formativo post-base dell ICI, nel rispetto delle competenze multidisciplinari coinvolte nel governo delle ICA. Redigere un documento di sintesi, quale contributo per la comunità scientifica, l Università e le organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie. FASI DEL PROGETTO Per il raggiungimento dei sopra elencati obiettivi, si riportano le fasi del progetto che è iniziato a giugno 2008 ed è concluso a settembre del Fase A Definizione degli obiettivi e articolazione del progetto Ricerca e analisi della letteratura Indagine qualitativa e indagine quantitativa Analisi e commento dei dati delle tre indagini Fase B Ricerca, analisi e confronto dei curricula formativi e dei profili di competenza Definizione del profilo di competenza e di una proposta di curriculum formativo Fase C Stesura di un documento di sintesi del progetto e dei risultati Definizione e realizzazione del piano di comunicazione e di pubblicazione dei risultati IL DISEGNO DELLO STUDIO Si è trattato di uno studio di tipo descrittivo in cui la popolazione, rappresentata da infermieri o assistenti sanitari che a tempo pieno o a tempo parziale svolgevano l attività di controllo delle infezioni, coinvolta in un indagine qualitativa tramite la tecnica del focus group, e in una indagine quantitativa tramite un questionario. L indagine qualitativa ha riguardato la raccolta, attraverso il metodo del focus group, le informazioni relative all esperienza professionale di ciascuno, in termini di attività svolta, livelli di autonomia e responsabilità, nonché il grado di integrazione multiprofessionale. Tale indagine è stata rivolta a un campione significativamente rappresentativo di tutta la popolazione in studio. L indagine quantitativa aveva l obiettivo di studiare, sulla base delle informazioni emerse dall indagine qualitativa, le funzioni, i livelli di autonomia, di responsabilità, di integrazione multiprofessionale dell ICI. Lo strumento utilizzato è stato un questionario strutturato. MATERIALI E METODI La popolazione in studio è stata individuata nel periodo compreso tra l 1 luglio e il 30 settembre Il numero di ICI individuato a livello nazionale sono la popolazione per l indagine nazionale effettuata tramite questionario. Per l indagine qualitativa è stato coinvolto un campione casuale di ICI per ogni regione corrispondente a n. 4 ICI con massimo cinque anni di attività nel ruolo di ICI e n. 4 ICI con più di cinque anni di attività. Il denominatore nazionale di ICI è stato individuato tramite una telefonata effettuata direttamente al Responsabile infermieristico e tecnico di ogni Ospedale/ Azienda sanitaria/irccs in ogni Regione, quando non era disponibile un elenco regionale dei nominativi degli ICI; laddove era invece presente un elenco regionale, è stato eseguito un controllo nominale per verificare la rispondenza tra i nominativi in elenco e la loro posizione in essere. Sono stati esclusi i professionisti che collaboravano saltuariamente a progetti nell ambito del controllo delle infezioni e gli infermieri o gli assistenti sanitari referenti o appartenenti a reti di professionisti coinvolti periodicamente o continuativamente nelle attività dei progetti stessi. Il format della telefonata utilizzata per l individuazione della popolazione in studio prevedeva la presentazione dello scopo dello studio e la richiesta della presenza o meno, presso il proprio ospedale/azienda/servizio territoriale, di un infermiere o assistente sanitario a tempo pieno o a tempo parziale che si occupava di prevenzione, controllo delle infezioni correlate all assistenza. Per l indagine qualitativa è stato reclutato un gruppo di ICI rappresentativo di tutte le Regioni italiane, ad eccezione della Sardegna (per impossibilità delle ICI contattate), a ricoprire il ruolo di conduttore del focus group. Complessivamente, il gruppo dei conduttori (24) 9

10 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo 10 è rappresentato da uno o due ICI per Regione e il reclutamento è avvenuto tramite chiamata diretta da parte del responsabile di progetto. In ogni Regione è stato condotto un focus group, che ha coinvolto un massimo di 8 ICI; se presenti in numero inferiore, coinvolgerà tutta la popolazione presente. Nelle Regioni dove il numero è superiore a otto ICI, è stato eseguito un campionamento casuale per individuare i partecipanti al focus group. MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLA RICERCA Indagine qualitativa La scelta della tecnica del focus group nasce dalla necessità di esplorare il fenomeno oggetto di studio e il contesto in cui esso si manifesta. Le finalità dell uso del focus group sono principalmente due: far emergere, tramite le discussioni di gruppo, una serie di aspetti delle funzioni e attività dell ICI e cogliere i concetti vicini all esperienza di vita professionale, per meglio definire il questionario per l indagine nazionale; per assicurarsi di includere nel questionario gli aspetti ritenuti rilevanti dal target; per individuare la gamma delle possibili opinioni sul tema; per apprendere il linguaggio utilizzato dalla popolazione target, quando parla dell oggetto di studio; per cogliere spunti dalle discussioni di gruppo per la formulazione di domande e categorie di risposta, che possano essere accettate e ben comprese dagli intervistati (tutti gli ICI individuati a livello nazionale). Per la realizzazione dei focus group sono stati identificati uno o due ICI per ogni Regione ed è stato realizzato un evento formativo sul metodo di conduzione di un focus group; l incontro ha avuto la durata di una giornata ed è stato svolto da un docente, psicologo, esperto in psico-sociologia del lavoro. A ogni conduttore-moderatore è stato consegnato un manuale elaborato a seguito dell evento formativo per la conduzione del focus group ed è stata consigliata la lettura di due testi di riferimento. La conduzione dei focus group secondo le indicazioni riportate nel manuale è avvenuta nel mese di gennaio Il giorno è stato scelto a discrezione dei conduttori regionali e il reclutamento dei componenti ICI del focus group (8 in totale) è avvenuto secondo le modalità descritte nel protocollo di studio. La conduzione dei focus group è stata supportata da una traccia, nella quale erano riportate alcune domande. I file audio del focus group sono stati inviati al responsabile del progetto che ha provveduto a consegnarli ad una ditta esperta per la sbobinatura. I risultati della sbobinatura dei file audio sono stati oggetto di discussione del Gruppo di progetto per la condivisione e i commenti dei testi. Indagine quantitativa Sulla base dei risultati emersi dai focus group è stata revisionata la bozza del questionario già elaborata dal Gruppo di progetto. Il questionario è stato testato con uno studio pilota e inviato tramite mail a tutti gli ICI individuati a livello nazionale, pre-allertati e informati al momento del contatto telefonico dal delegato regionale ANIPIO o dal responsabile del progetto. I questionari sono stati inviati nel mese di maggio 2009 e raccolti dal responsabile del progetto nei mesi di maggio, giugno e luglio EVOLUZIONE DEL NOMINATIVO INFERMIERE ADDETTO AL CONTROLLO DELLE INFEZIONI (ICI) Sulla base dei risultati della ricerca nazionale e in particolare delle funzioni agite dai suddetti Infermieri, i componenti del gruppo di progetto hanno preso in analisi e discusso approfonditamente alcuni possibili nominativi per rinominare l Infermiere addetto al controllo delle Infezioni (nominativo che ha avuto origine dalla circolare del Ministero della Sanità n. 85 del 1985), nominativo inadeguato per l attuale profilo dell infermiere italiano, vedi Decreto 14 settembre 1994, N. 739 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere. I nominativi presi in analisi sono stati i seguenti: -- Infermiere Specialista Rischio Infettivo (ISRI) -- Infermiere Esperto nel Controllo delle Infezioni (IECI) -- Infermiere con Competenza Avanzata nel Rischio Infettivo (ICARI) Per ogni nominativo sono state analizzate le coerenze con la legislazione professionale e formativa dell infermiere e si è tenuto conto dei risultati della ricerca. Il profilo di competenza e la proposta di curriculum formativo è stato presentato e raccolto il consenso nell ambito dell VIII Convegno Nazionale ANIPIO a Orvieto La motivazione principe del nuovo nominativo è stata presa sulla base della Legge 1 febbraio 2006 n. 43, dal titolo Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico- sanitarie e della prevenzione e delega al governo per l istitu-

11 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo zione dei relativi ordini professionali, l art. 6, comma 1, lettera c, riporta professionisti specialisti in possesso del master di primo livello per le funzioni specialistiche rilasciato dall università ai sensi dell articolo 3, comma 8, del regolamento di cui al decreto del Ministro dell Università e della ricerca scientifica e tecnologica 3 novembre 1999, N. 509, e dell articolo 3, comma 9, del regolamento di cui al decreto del Ministro dell istruzione, dell università e della ricerca 22 ottobre 2004, n. 270; il gruppo di progetto ha scelto il seguente nominativo Infermiere Specializzato nel Rischio Infettivo perché ritiene esprima, quanto riportato nelle leggi sulla professione, e l evoluzione del profilo di competenza e del curriculum formativo derivati dai risultati della ricerca. Il nuovo nominativo è pertanto: Infermiere specialista nel Rischio Infettivo (ISRI); si riportano di seguito il profilo di competenza e il curriculum formativo. In occasione della prossima assemblea dei soci verrà aggiornato anche il logo di ANIPIO e lo statuto dell associazione. ANIPIO Associazione Nazionale Infermieri Prevenzione Infezioni Ospedaliere Federazione Nazionale Collegi IPASVI 11 PROFILO DI COMPETENZA DELL INFERMIERE SPECIALISTA NEL RISCHIO INFETTIVO (ISRI) I risultati della ricerca hanno messo in evidenza le competenze che questo professionista deve possedere per operare in autonomia e in collaborazione con altri professionisti e la lettura della letteratura di riferimento ha permesso la definizione del profilo di competenza. Definizione dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo L ISRI è un infermiere in possesso del Master di primo livello nel controllo del Rischio Infettivo che opera in autonomia e in collaborazione con gli altri professionisti, nei vari contesti sanitari e socio sanitari, sia pubblici che privati. L ISRI rappresenta un professionista-risorsa per i cittadini, per gli operatori e per le organizzazioni socio sanitarie, al fine di garantire la tutela della salute della collettività. Profilo di competenza dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo L Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo: Partecipa alla definizione delle politiche sanitarie e socio sanitarie a livello nazionale, regionale e locale per tutelare la salute e la sicurezza del cittadino. Partecipa alla identificazione del rischio infettivo nei contesti sanitari e socio sanitari pubblici e privati. Pianifica, gestisce e valuta gli interventi di prevenzione, controllo, sorveglianza del rischio infettivo, in un ambito multi professionale e multidisciplinare. Pianifica, gestisce e valuta progetti di formazione, ricerca e innovazione nell ambito del rischio infettivo. Garantisce attività di supervisione e consulenza sul controllo del rischio infettivo basati sulle evidenze scientifiche evidence based. Utilizza, nel controllo del rischio infettivo, metodi e strumenti per orientare le scelte e migliorare la qualità degli interventi, in relazione all evoluzione tecnologica e delle conoscenze.

12 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo 12 Gestisce relazioni efficaci, attraverso l utilizzo di tecniche di comunicazione finalizzate al coinvolgimento dell utente, del caregiver e degli operatori per il controllo del rischio infettivo. Promuove il cambiamento nei diversi contesti organizzativi, favorendo l adesione alle buone pratiche nel controllo del rischio infettivo Adotta strategie di autoapprendimento e aggiornamento continuo delle proprie conoscenze e competenze specialistiche. DEFINIZIONE DEL CURRICULUM FORMATIVO DELL INFERMIERE SPECIALISTA NEL RISCHIO INFETTIVO Dal Core Competence al Core Curriculum Lo sforzo di costruzione di un Core Curriculum altro non è che la definizione più precisa, completa e puntuale di tutto ciò che è necessario e sufficiente per acquisire una competenza avanzata e autonoma, prerequisito per avere un professionista competente, autonomo e un efficace collaborazione nell ambito della multidisciplinarietà e multi professionalità. Il Core Curriculum coincide con la definizione degli obiettivi educativi che si identificano quasi totalmente con lo specifico Profilo professionale di riferimento e che definiscono ciò che la persona deve essere capace di fare in relazione ai problemi della salute della società. Questi obiettivi sono da ritenersi necessari e sufficienti per fare del soggetto un professionista con un bagaglio di competenze irrinunciabili e adeguate, cioè completo e permanente, per intraprendere lo specifico percorso professionale. Per definire quali e quante devono essere le conoscenze irrinunciabili, il Core appunto inteso sia come Core Contents che come Core Competence, si deve partire dall esperienza clinica per risalire ai bisogni reali di conoscenza. Un apprendimento mirato a definire ciò che è irrinunciabile alla luce dell esperienza professionale. Il punto di partenza è duplice: dai bisogni di salute presenti nella popolazione assistita e dal profilo del professionista che dovrà rispondere a tali bisogni. Tutto questo porta a valorizzare all interno del percorso di studi, come centrale il concetto di competenza rispetto a quelli più consueti e tradizionali di contenuti disciplinari, di discipline di studio, ecc. Non è quindi sulla base della progressione delle conoscenze scientifiche, fortunatamente in crescita esponenziale, ma sulla base delle effettive sollecitazioni che giorno per giorno si pongono ai professionisti nell esercizio del loro lavoro che va avviato e costruito il percorso di formazione. Si tratta quindi di far acquisire competenze per gestire il passaggio dal saper fare al saper agire un saper cosa fare e sapere quando farlo in situazioni di lavoro. Core Curriculum Con il termine Core Curriculum derivato dall inglese Core ovvero nucleo e dal latino curriculum ovvero percorso, si definisce l insieme dei contenuti essenziali che ogni studente deve aver acquisito al termine del percorso di studi. Il Curriculum è quindi un progetto educativo proposto a soggetti perché possano acquisire tutte le conoscenze, le competenze, le abilità pratiche e i comportamenti che saranno il punto di partenza per lo svolgimento della professione nell ambito specifico e la base della crescita culturale e professionale. Volendo procedere quindi alla elaborazione di un Core Curriculum, i fattori che concorrono alla sua costruzione sono: 1. definizione chiara e completa dei problemi prioritari di salute e di qualità dei servizi a cui riferire gli obiettivi da raggiungere per ciascuno degli ambiti caratterizzanti sia sotto il profilo culturale che professionale, cercando di superare i rischi di una dicotomia che contrapponga un approccio di natura teorica ad uno di tipo pratico; 2. selezionare i contenuti culturali essenziali rispetto ai diversi ambiti scientifico-disciplinari che caratterizzano il profilo dello studente a cui è rivolto il curriculum; 3. ipotesi di collocamento temporale di questi contenuti in rapporto alla rispettiva propedeuticità e alla organizzazione dei vari semestri; 4. descrizione puntuale delle competenze professionali che lo studente deve possedere al termine del corso di studi, precisando il livello di autonomia e abilità che deve raggiungere; 5. attribuzione dei crediti formativi, intesi come lavoro complessivo dello studente necessario per il raggiungimento degli obiettivi previsti; 6. segmentazione dei contenuti in temi omogenei e in unità didattiche elementari che consentano di dettagliare in modo più preciso possibile ciò che il docente dovrà insegnare e ciò che lo studente dovrà sapere, precisando il livello di approfondimento che lo studente dovrà raggiungere; 7. proposta della metodologia didattica considerata come la più efficace e idonea per il raggiungimento degli obiettivi scelti; 8. ipotesi di suddivisione della quota oraria tra le diverse attività che lo studente deve svolgere per raggiungere i suoi obiettivi, con particolare attenzione al tempo di studio personale;

13 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo 9. indicazione della metodologia di valutazione pertinente per la rilevazione dei risultati effettivamente raggiunti dagli studenti rispetto agli obiettivi proposti loro; 10. segnalazione della rilevanza professionale che ciascun obiettivo ha per gli studenti. Il Core Curriculum è lo strumento che, permettendo una pianificazione didattica adeguata e facilitante l apprendimento dello studente, risulta particolarmente utile anche per condividere terminologie, contenuti e obiettivi a livello nazionale, per favorire la comunicazione tra i docenti e per facilitare l auto-programmazione degli studenti. La sua definizione è necessaria anche per facilitare il riconoscimento dei crediti tra le diverse sedi nazionali e, in futuro, potrà favorire la libera circolazione dei professionisti e garantire il riconoscimento dei titoli anche all estero. I documenti di riferimento Nell elaborazione della proposta, sono stati considerati i seguenti documenti: la normativa vigente italiana, le raccomandazioni europee in materia di infezioni, il profilo professionale dell infermiere italiano, il Codice Deontologico, il documento IPSE, i risultati della ricerca ANIPIO-IPASVI. Proposta di contenuti Core Per la complessità del profilo atteso, per il contributo rilevante all interno delle organizzazioni socio sanitarie che tale figura può apportare, nonché per i benefici in termini di salute per i cittadini, si prone come percorso formativo un Master di 1 livello, articolato in 60 CFU, intitolato Rischio infettivo. Il requisito di accesso previsto è il diploma/laurea in infermieristica. In relazione al profilo di competenza atteso dell infermiere specializzato nel rischio infettivo, si propone, in questa sede, una traccia di riferimento comune per una successiva elaborazione più dettagliata del curriculum formativo (tabella I). 13

14 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo Tabella I. Traccia di riferimento curriculum formativo Moduli Conoscenze caratterizzanti Principali contenuti Microbiologia - varie specie microbiche (batteri, miceti, virus, protozoi); - catena di trasmissione e di infezione Immunologia la diagnostica Epidemiologia e clinica delle infezioni Igiene le principali malattie infettive: - cenni clinici - agenti infettivi - diffusione - serbatoio - modalità di trasmissione - periodo di incubazione - periodo di contagiosità - suscettibilità - metodi di controllo: misure preventive; controllo pazienti, contatti, ambiente; misure in caso di epidemie; implicazioni in caso di disastro; misure internazionali 14 Programmi, metodi e strumenti per il controllo delle ICA Epidemiologia e statistica - andamento epidemiologico malattie infettive e ICA - studi di prevalenza/incidenza - statistica sanitaria: concetto di popolazione, dimensioni del campione e metodi di campionamento; concetto di P o significatività statistica; statistica inferenziale e descrittiva - controllo: misure di prevenzione e sorveglianza (misurare il fenomeno in termini di impatto epidemiologico); le buone pratiche evidence based per prevenire infezione a livello lavorativo, scolastico e di comunità; monitoraggio secondo i vari sistemi di denuncia; monitoraggi ad hoc per le ICA Evidence Medicine Practice Qualità - risk management e strumenti di gestione del rischio (RCA, Audit,..) - progetti di miglioramento Metodologie Formative e di Comunicazione Didattica - processo di comunicazione - condurre una riunione - gestire dei conflitti - apprendimento in età adulta - strumenti (materiale informativo, strumenti mediatici) - progettazione formativa Legislazione e Organizzazione Sanitaria e del Sistema Professionale Infermieristico Management e leadership - analisi sistemica delle organizzazioni sanitaria e sociale; progettualità di intervento - legislazione socio sanitaria - setting di cura - programmazione e valutazione dei servizi sanitari

15 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo Le tipologia di attività previste sono l attività didattica formale e lo studio individuale, il tutorato individuale o in piccolo gruppo, il tirocinio professionalizzante da effettuarsi ad esempio nelle possibili sedi di laboratorio microbiologico, Centro EBN, Unità Operative, affiancato ad un ICA, laboratori metodologici, per sperimentare in ambiente protetto ad esempio: la costruzione di un questionario, la conduzione di una riunione, condurre un incontro di formazione destinato a professionisti, presentazione di report e dati, seminari di approfondimento. La prova finale potrebbe consistere nella presentazione di un progetto di ricerca. CONCLUSIONI La definizione del profilo di competenza e la proposta del curriculum formativo dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) rappresenta un evento storico, fino ad oggi, questo professionista aveva come unico riferimento le funzioni descritte dalla circolare del Ministero della Sanità n. 52 del 20 dicembre L ISRI non poteva continuare a operare nell oscurità del proprio profilo di competenza e acquisire le competenze prevalentemente sulla base dell esperienza professionale. Il bisogno di definire il profilo e il conseguente curriculum formativo è maturato nel tempo, anche grazie l evoluzione del fenomeno Infezioni correlate all assistenza oggi divenuto un problema di sanità pubblica, che rende necessari professionisti competenti sul tema per dare risposte appropriate ed efficienti. L ISRI è un infermiere, come descritto nel profilo di competenza, che opera in autonomia e in collaborazione con gli altri professionisti, nei vari contesti socio sanitari, sia pubblici che privati. Dalla definizione del profilo di competenza dell ISRI deriva una maggior chiarezza del ruolo e l aggiornamento delle funzioni di questo professionista. La sua Core Competence, che si esprime a vari livelli, trova piena applicazione nella pianificazione, gestione e valutazione degli interventi di prevenzione, controllo e sorveglianza del rischio infettivo, in ambito multiprofessionale e multidisciplinare, oltre a pianificare, gestire e valutare progetti di formazione, ricerca e innovazione nell ambito dello stesso rischio. Per espletare tale competenza, l ISRI necessita di un curriculum formativo che acquisisce tramite un master universitario di 1 livello, articolato in 60 CFU, per il quale è stato definito una traccia di riferimento comune per una successiva elaborazione più dettagliata del curriculum formativo. Il progetto di ricerca ha inoltre rappresentato una grande opportunità di confronto professionale e ha favorito la costituzione della rete italiana degli ISRI. Il rigore metodologico della ricerca ha richiesto due anni di lavoro, ma auspichiamo che il prodotto finale possa favorire il singolo professionista nell attività quotidiana e dare un valore aggiunto al controllo delle Infezioni correlate all assistenza. Infine auspichiamo che la diffusione capillare dei risultati della ricerca raggiunga il maggior numero di operatori sanitari e socio sanitari, Istituzioni, Aziende sanitarie, Università al fine far comprendere l utilità e il valore aggiunto di questo professionista per il controllo delle ICA e possa essere presente laddove necessario. I Ringraziamenti: sono rivolti a tutte/i gli ISRI, conduttori dei focus group di ogni regione, a tutti i colleghi che hanno partecipato ai focus group e a tutti gli infermieri che hanno compilato e inviato il questionario rendendo possibile la realizzazione della ricerca. Bibliografia 1. Documenti del Servizio sociosanitario nazionale 2. Piano sanitario sociale nazionale Documento sul Risk Management. DM 5 marzo Ministero della sanità: Circolare Ministeriale n. 52 /1985 Lotta contro le infezioni ospedaliere. 5. Ministero della sanità: Circolare n. 8 del 30/01/1988 Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza. 6. D.Lgs 30 dicembre 1992, n. 502, poi DLgs 517/93 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell articolo I della legge 23 ottobre 1992, n. 421 (art. 6). Aggiornato con DLgs 19 giugno 1999, n. 229 Norme per la razionalizzazione del SSN, a norma dell art. i della legge 30 novembre 1998, n Documenti di riferimento per la professione infermiere 8. Codice civile art Esercizio delle professioni intellettuali. 9. DM 14 settembre 1994 n. 739 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere. 10. Legge 26 febbraio 1999, n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie. 11. Decreto MURST 3 novembre 1999, n. 509 Regolamento recante norme concernenti l autonomia didattica degli atenei. 12. Legge 10 agosto 2000, n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. 13. DM 2 aprile 2001 Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie. 14. DPCM del 25/1/2008 concernente la disciplina per l accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione ostetrica. 15

16 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo Bibliografia ricerca qualitativa 16. Bandura, A. (2000). Autoefficacia: teoria e applicazioni. Trento: Erikson. 17. Berelson B. (1952). Content analysis in communication Research. New York: Free Press. 18. Boudon, R. (1985). Il posto del disordine: critica delle teorie del mutamento sociale. Bologna: Il Mulino. 19. De Saussure F. (1922). Cours de linguistique générale. Paris: Payot & Cie. 20. Krippendorf K. (1983). Analisi del contenuto. Introduzione metodologica. Torino: ERI. 21. Lasswell H.D. (1927). Propaganda Tecnique in the World War. New York: Alfrd A. Knopf. 22. Lasswell H.D. (1949). Why be quantitative? In H.D. Lasswell, N. Leites, and associates. Language of Politics: Studies in Quantitative Semantics. Cambridge: MIT Press. 23. Lasswell H.D. e Kaplan A. (1950). Power and Society. A framework for political inquiry. 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17 Il profilo di competenza italiano dell Infermiere Specialista nel Rischio Infettivo (ISRI) e la proposta del Curriculum Formativo McGrawHill. 58. Perry C. (2005). The Infection Control Nurse in England. Past, Present and Future. British Journal of Infection Control. 6(5): Quattrin R, Pecile A, Conzut L, Majori S, Brusaferro S, The GI- SIO Group. (2004). Infection Control Nurse: a national survey. Journal of Nursing Management. 12: Stricof RL, Schabses KA, Tserenpuntsag B. (2007). Infection Control resources in New York State Hospitals. AJIC. 36 (10): Regione Piemonte, Assessorato alla sanità. (2001). Requisiti minimi per la prevenzione del rischio infettivo nelle strutture ospedaliere della Regione Piemonte. Circolare n del 6 febbraio Tsuchida T, Makimoto K, TOk M, Sakai K, Onaka E, Otani Y. (2007). The effectiveness of a nurseinitiated intervention to reduce catheterassociated bloodstream infections in an urban acute hospital: An intervention study with before and after comparison. International Journal of Nursing Studies. 44: Turner JG, Kolenc KM, Docken L. (1999). Job Analysis 1996: Infection Control professional. American Journal of Infection Control. 27 (2): Valentini O. (2008). Il profilo professionale dell infermiere. Il curriculum formativo della professione sanitarie di infermiere. Professione Infermiere, Periodico del Collegio IPASVI di Bologna. n. 3 ottobre Warye KL, Murphy DM. (2008). Targeting zero health careassociated infections. AJIC. 36 (10): Weaving P, Cooper T. (2006). Infection control is everyone s business. Nursing Management. 12(10): Autore: Maria Mongardi Gruppo di progetto Margherita Vizio, Lorena Martini, Marisa Dellai, Loredana Gamberoni, Orietta Valentini, Annalisa Silvestro, Annita Caminati, Concetta Francone, Patrizia Lobati, Giovanni Walter Marmo, Teresa Rea, Cristina Tentori, Grazia Tura. Per contattare l Autore

18 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato Maria Mongardi 18 CHE COS È L AUDIT CLINICO Al fine di comprendere il significato autentico del termine audit è necessario ricordare la sua etimologia: esso deriva dal latino Auditus (-us), participio passato del verbo audire (ascoltare, sentir dire, apprendere, interpretare). Il National Institute for Clinical Excellence (NICE) nel 2002 pubblica la seguente definizione ufficiale di audit clinico: L audit clinico è un processo di miglioramento della qualità che cerca di migliorare l assistenza al paziente e gli esiti attraverso una revisione sistematica dell assistenza rispetto a criteri precisi e la realizzazione del cambiamento. Aspetti di struttura, processo ed esito vengono selezionati e valutati sistematicamente, in rapporto ad espliciti criteri. Dove è necessario, i cambiamenti vengono realizzati a livello individuale, di team o di servizio e vengono effettuati successivi monitoraggi per confermare il miglioramento dell assistenza sanitaria erogata. Per ricordare meglio il significato dell audit clinico si sottolinea il termine sistematica, per una revisione sistematica dell assistenza si deve intendere una revisione metodica, coerente, precisa, regolare, continua della pratica agita dai professionisti. CENNI STORICI Il metodo dell audit clinico ha origine nella sanità e la sua applicazione è ristretta all ambito clinico-assistenziale. Seppure siano stati individuati diversi precursori prima degli anni 50, l audit è stato sviluppato e descritto dal medico epidemiologo americano, Paul Anthony Lembcke, esperto di Sanità Pubblica, programmazione di servizi sanitari e valutazione dei risultati, con la seguente definizione audit medico viene definita una valutazione retrospettiva delle cure mediche attraverso la revisione delle cartelle cliniche, rispetto l accuratezza della diagnosi e l appropriatezza del trattamento, i cui risultati venivano valutati tramite criteri specifici e la percentuale di casi conformi con il criterio veniva confrontata con una percentuale derivata dalle osservazioni dei migliori ospedali del paese 1. Da allora il metodo si è sviluppato e nel 1993 ha cambiato nome in Clinical Audit comprendendo anche il contributo delle altre professioni sanitarie alla qualità delle cure 2. Il medical audit entra in Gran Bretagna all inizio degli anni 70, ma la sua diffusione arriva dal Libro Bianco Working for Patients del Departement of Health nel 1989, seguito dalla costituzione del Clinical Outcome Group composto da medici e infermieri nel Nel corso degli anni l audit è diventato multiprofessionale e multidisciplinare e con la Evidence Based Medicine, si è trasformato in uno strumento indispensabile per confrontare la pratica dei professionisti con le evidenze scientifiche e le raccomandazioni che ne derivano. La multiprofessionalità deve essere assicurata quando il processo oggetto dell audit, a prescindere dalla sua estensione, coinvolge più figure professionali 3,4. Negli ultimi anni l audit clinico sta riscontrando un interesse crescente anche in Italia, come utile strumento nella gestione del rischio, come metodo della formazione sul campo e come processo per il miglioramento continuo. Il Ministero della Salute, nel 2011 ha pubblicato il manuale per l audit clinico definito come un processo di miglioramento della qualità i cui benefici sono: migliorare la pratica: produrre reali benefici nella cura del paziente e nella fornitura di servizi; sviluppare l apertura al cambiamento; fornire garanzie sulla qualità dell assistenza mediante applicazione delle migliori pratiche evidence-based; ascoltare i pazienti, comprendere e dare risposta alle loro aspettative; sviluppare linee guida o protocolli locali; ridurre al minimo errore o danni ai pazienti; ridurre i reclami/risarcimenti. COSA NON È L AUDIT CLINICO L audit non è una semplice raccolta dati; anzi, un problema è che spesso si raccolgono dati sull attività di un gruppo di professionisti o di un servizio senza conoscere l obiettivo di tale raccolta dati e senza che questi entrino in un processo di riflessione e miglioramento della pratica. E invece qualcosa che ha a che fare con i pazienti, con gli esiti clinici, con i risultati effettivi del nostro lavoro di medici e di infermieri, non con la burocrazia. L audit non è la discussione di casi clinici. L intrinseca caratteristica di sistematicità del processo dell audit clinico impedisce il suo utilizzo per la discussione di singoli casi clinici (single case study), in questo caso si parla di valutazione della qualità condotta dagli stessi professionisti riferendosi alla propria pratica clinica (practitioner self evaluation) o ad una peer review di colleghi. In questo tipo di peer review si discutono i singoli casi per stabilire, con il senno del poi, se sia stata erogata la miglior assistenza possibile. In passato anche in Gran Bretagna ci sono stati simili problemi di terminologia, confondendo l audit clinico un single

19 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato case study. Inoltre l audit non è ricerca, ma fa uso della metodologia scientifica per esaminare la pratica professionale, la ricerca mira a definire la best practice, l audit mira a valutare lo scostamento della pratica dalla best practice. CARATTERISTICHE DELL AUDIT CLINICO L audit clinico per essere efficace deve possedere alcuni requisiti imprescindibili: deve essere un iniziativa a carattere professionale, basata su di una competenza clinico-assistenziale specifica dei partecipanti e legato alla qualità professionale. Per la realizzazione di un audit clinico sono necessari la possibilità di accedere alla documentazione sanitaria, di verificare la buona pratica corrente rispetto a standard predefiniti e la confidenzialità dei risultati emersi. La Società Italiana per la qualità dell assistenza sanitaria (SIQuAS-VRQ) ha pubblicato una serie di utili raccomandazioni 5 sugli aspetti generali di un audit clinico: La miglior pratica dell audit dipende dalla strategia di implementazione all interno della struttura e dal supporto al processo dello stesso. Il fattore chiave è il supporto manageriale: infatti senza un approccio coordinato, senza l integrazione con le altre attività di miglioramento della qualità e senza l accesso alle risorse, l audit clinico non porterà a risultati positivi. Un fattore di riuscita è ottenere il coinvolgimento esplicito della direzione nell audit e gli esiti che ne seguiranno. Un elemento che si è dimostrato efficace nella conduzione di un audit è un ambiente dove l audit è considerato una priorità dall organizzazione, così da essere incoraggiato e supportato. L audit ha buone probabilità di successo se gode del supporto dell organizzazione/struttura, se il personale coinvolto è adeguatamente preparato e se la metodologia della sua condotta è stata ben compresa. I progetti di audit sono condotti in maniera più adeguata quando sono parte di un programma strutturato per l audit. La metodologia dell Audit clinico e il contesto nel quale si opera sono strettamente collegati. pratiche, di misurazione delle cure rispetto agli standard, di miglioramento delle cure se necessario e quindi di monitoraggio per garantire che le azioni di intervento siano attuate e sostenute. Il processo dell audit può essere rappresentato graficamente come un ciclo (figura1) costituito da 9 passaggi chiave, che si succedono gerarchicamente: 1. scegli il tema oggetto dell audit seguendo alcuni criteri di priorità come ad es. alta rischiosità, alti costi, alta complessità, alta variabilità ecc., 2. progetta l audit per la sua realizzazione, 3. definisci gli obiettivi, 4. identifica la buona pratica, 5. definisci gli standards (criteri*, indicatori** e standard), ovvero la soglia di accettabilità, cioè quel valore dell indicatore che definisce il limite superiore o inferiore affinché la qualità dell assistenza sia giudicata adeguata, 6. osserva la pratica e raccogli i dati, 7. confronta i risultati con gli standards, 8. implementa il cambiamento, 9. ripeti l audit. * Criterio - è un aspetto definibile e misurabile dall assistenza sanitaria che ne descrive la qualità e può essere usato per valutarla. In un audit clinico rappresenta la dichiarazione di ciò che dovrebbe essere fatto sulla base delle buone pratiche. ** Indicatore - è una informazione o una variabile selezionata che consente di descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in relazione a criteri definiti. Può essere espresso sotto forma di percentuale, tasso o media. 19 IL CICLO DELL AUDIT L audit clinico è uno strumento prezioso per la revisione della pratica, la formazione sul campo degli operatori sanitari, la pianificazione e l attuazione di interventi di miglioramento nella pratica sanitaria. Si tratta di un ciclo all interno del quale ci sono le fasi che seguono un processo sistematico di identificazione delle migliori

20 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato Figura 1. Ciclo dell audit 20 Progettazione dell audit Il processo dell audit necessita inevitabilmente di una progettazione che il manuale dell audit clinico del Ministero della salute (edizione Maggio 2011) riporta nella seguente appendice 2 Guida per la progettazione di un audit clinico :

21 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato 21

22 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato 22

23 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato Fattori favorenti e barriere all introduzione dell audit nella routine lavorativa Tra i fattori favorenti occorre ricordare che l audit clinico: deve essere fortemente appoggiato dall organizzazione sanitaria, richiede tempo, necessita di risorse appropriate, richiede l accesso alle migliori evidenze scientifiche, richiede la partecipazione del personale nella selezione degli argomenti per facilitarne la identificazione dei problemi dell assistenza, necessita di un piano di comunicazione ed informazione a tutto il personale coinvolto nel percorso dell audit. I principali ostacoli riguardano: la messa in atto di un piano di azioni per superare le barriere locali al cambiamento, il mancato riconoscimento da parte dell organizzazione del tempo necessario al personale sanitario per condurre gli audit, la richiesta di risorse aggiuntive per l intervento di miglioramento che deriva dai risultati dell audit. Altre forme di audit Il termine dell audit viene usato in Italia con varie accezioni, molto diverse tra loro e talvolta improprie. Riporto un esempio improprio del termine dettato dal desiderio molto forte di applicare la metodologia dell audit clinico a problemi organizzativi, audit organizzativi, ma ci sono altri strumenti per fare analisi delle problematiche organizzative come il ciclo di Deming (ciclo PDCA). L assenza di criteri e standard di riferimento, che siano basati su evidenze scientifiche, fa sì che questo desiderio rimanga insoddisfatto. L audit organizzativo viene utilizzato come sinonimo di verifica ispettiva nell ambito dell Accreditamento Istituzionale e solo per questo ambito trova un riscontro nella letteratura scientifica internazionale. CONCLUSIONI L audit è uno strumento del governo clinico e per dirlo con le parole di Nancy Dixon, esperta in materia di audit clinico, lo scopo principale dell audit è quello di generare cambiamenti positivi ed immediati per la qualità delle cure, non solo quello di garantire una conformità con criteri e standard riportati in letteratura... Tre dei capisaldi dell audit, riportati dal NICE, meritano di essere ricordati e sono: l audit ha buone probabilità di successo se gode del supporto dell organizzazione/struttura, se il personale coinvolto è adeguatamente preparato e se la metodologia della sua condotta è stata ben compresa. L ostacolo più rilevante è il mancato riconoscimento da parte dell organizzazione del tempo necessario per condurre gli audit 6. In Italia, le future sfide sono principalmente legate alla diffusione della cultura dell audit nelle organizzazioni sanitarie e socio sanitarie, all utilizzo routinario dell audit nella pratica quotidiana con approccio multiprofessionale e multidisciplinare. Il sistema sanitario nazionale promuove a vari livelli, l utilizzo di questo strumento, ma talvolta è ancora sconosciuto, erroneamente o non utilizzato da molti professionisti. Ad esempio, nelle organizzazioni sanitarie spesso si conducono audit monoprofessionali quando questi dovrebbero coinvolgere più professioni e/o discipline. Molto importante è il ruolo dei professionisti-facilitatori che hanno sviluppato la cultura e il metodo dell audit per diffondere l apprendimento del metodo ai colleghi e promuovere l autonomia nell utilizzo dello strumento. Richiamo una parte della definizione di audit per rafforzare il seguente messaggio:. è una revisione sistematica tra pari, che nasce dai gruppi professionali i quali identificano i temi prioritari da sottoporre a revisione ; solo quando questo sarà compreso e attuato dai professionisti nella routine quotidiana, potremo dire che si è diffusa la cultura dell audit nelle nostre organizzazioni. Fintanto che terze persone conducono gli audit, in sostituzione dei team professionali, non si favorisce la cultura e il corretto utilizzo di questo importante strumento che deve entrare nel DNA degli operatori sanitari e socio sanitari per garantire la sicurezza, l appropriatezza e la qualità delle cure. Bibliografia generale 1. Benjamin A. Audit: how to do it in practice. BMJ 2008; 336: Jamtvedt G et al., Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes (Review), Cochrane Collaboration Ministero della salute, Audit clinico, Maggio Nancy M. Dixon, 5. National Institute for Clinical Excellence, CHI, Royal Colleg of Nursing, University of Leicester. Principles for Best Practice in Clinical Audit. Oxon, UK: Radcliffe Medical Press Ltd; NHS, Clinical Audit Policy, September, NHS, How to change practice, Robin Burges, New principles of best practice in clinical audit, second edition, Health care quality Improvement Partnership (HQIP), Riferimenti bibliografici citati nel testo 1. Lembcke PA: A scientific method for medical auditing, part 1. Hospitals 1959;33: Secretary od State for Health. Learning form Bristol: the report of the public inquiry into children s heart surgery at the Bristol Royal Infirmart Hearnshaw HM, Baker RH, Robertson N. Multidisciplinary audit in primary healthcare teams: facilitation by audit support staff. Quality in Health Care 1994; 3: Kitson A. Quality improvement: a multiprofessionale commo- 23

24 L audit clinico: uno strumento multiprofessionale e multidisciplinare, conosciuto e sconosciuto, utilizzato e inutilizzato dity? Quality in Health Care 1996;5(2): Deales A, Racco F, Ranocchia D, Wienand U, Zampieri C, Perraro F, et al. Raccomandazioni sull Audit Clinico. Fattori favorenti e barriere all introduzione dell audit nella routine lavorativa. SIQuAS-VRQ. Milano, Newsletter sull audit clinico n. 3 aprile 2011 Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna di Ferrara. Autore Maria Mongardi Per contattare l Autore 24

25 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Roberta Suzzi, Angela Zanni, Paola Ferraris, Roberto Marconi, Sonia Santolini Riassunto: L articolo descrive la metodologia utilizzata per condurre un audit sull adesione alle buone pratiche assistenziali nella prevenzione delle polmoniti associate a ventilazione (VAP), focalizzando l attenzione sulla pratica infermieristica di aspirazione delle secrezioni tracheo-bronchiali nei pazienti portatori di protesi respiratoria nelle quattro Terapie Intensive dell AUSL di Bologna. In particolare vengono descritti i materiali e i metodi utilizzati, l individuazione del setting e della popolazione osservata, la definizione degli standard assistenziali e dei relativi indicatori di struttura e di processo, l elaborazione degli strumenti di indagine, nonché i restanti aspetti operativi attinenti le modalità di realizzazione dell audit. Il lavoro riporta inoltre i risultati raggiunti dallo studio mettendo in risalto, secondo quanto previsto dalla metodologia dell audit, le criticità rilevate e le strategie per il loro superamento, attraverso l elaborazione di un piano di miglioramento. Parole chiave: audit, prevenzione VAP, broncoaspirazione INTRODUZIONE Nelle quattro Terapie Intensive della AUSL di Bologna è attivo un sistema di sorveglianza continuativa delle infezioni correlate all assistenza: dai dati rilevati si evidenza che le polmoniti associate a ventilazione assistita (VAP) rappresentano la localizzazione più frequente di infezione, con tassi di incidenza di VAP per 1000 giornate di ventilazione superiori al dato medio nazionale (8.9 casi/1000 giorni di ventilazione 1 ). Alcuni studi dimostrano che in una frazione significativa di casi la VAP è prevenibile attraverso il miglioramento delle pratiche assistenziali: per tale motivo, il Comitato di Controllo delle Infezioni aziendale, ha ritenuto efficace promuovere interventi di prevenzione e controllo mirati sul processo assistenziale dei pazienti sottoposti a ventilazione, prevedendo la realizzazione di un audit su questa specifica tematica e strutturando, per tale attività, uno specifico obiettivo di budget aziendale per l anno Al gruppo di Infermieri addetti al Controllo delle Infezioni (ICI) è stato dato il mandato di progettare e realizzare un audit clinico-assistenziale poiché ritenuta la modalità migliore per implementare la pratica basata sulle evidenze attraverso: la valutazione, tra pari, dell assistenza erogata e di quanto questa sia in linea con i correnti standard assistenziali evidence based; l adozione di azioni di miglioramento per le aree in cui la pratica assistenziale si allontana dallo standard, creando così un ponte tra la ricerca e la prassi. Tra le pratiche assistenziali di competenza infermieristica ad alto rischio 2 è stata individuata la broncoaspirazione. In questo lavoro si descrive l applicazione dell audit clinico-assistenziale, con lo scopo di valutare l adesione del personale infermieristico alle buone pratiche nella prevenzione delle VAP, nell ottica di un modello di nursing governance che vede il professionista infermiere garante dell applicazione, nel proprio agire quotidiano, di pratiche assistenziali rispondenti a standard qualitativi evidence based 3. RASSEGNA DELLA LETTERATURA I dati di letteratura dimostrano che le VAP rappresentano l 80% di tutte le polmoniti correlate alle pratiche assistenziali e sono le più frequenti (25%) di tutte le infezioni presenti nelle Terapie Intensive. L incidenza varia da 10 a 29 casi/1000 giorni ventilazione assistita. La mortalità varia dal 5 al 65% nei diversi studi, fino ad arrivare al 76% quando sostenuta da microrganismi multiresistenti agli antibiotici (MDRO) 4. Lo studio Italiano condotto dal Gruppo Italiano per la Valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva (GI- VITI) ha rilevato che l incidenza di VAP è di 8,9/1000 giorni di ventilazione assistita 1. Le VAP sono determinate dall invasione batterica del parenchima polmonare, causate dall aspirazione di secrezioni contaminate, dalla colonizzazione del tratto respiratorio e digestivo con batteri patogeni, dalla compromissione delle difese immunitarie, dall alterazione della normale flora oro-faringea dei pazienti in condizioni critiche sottoposti a ventilazione assistita e dall uso di attrezzature o dispositivi medici contaminati 5,6. I fattori di rischio sono costituiti principalmente dalle procedure invasive sull apparato respiratorio; tra queste, le più importanti risultano: l intubazione endotracheale, la tracheotomia, l aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali e l utilizzo di materiale non sterile o non disinfettato ad alto livello 7. Molteplici studi dimostrano che in una frazione significativa di casi la VAP è prevenibile attraverso il miglioramento delle pratiche assistenziali; in particolare, sono da considerarsi fondamentali l implementazione di programmi di controllo nelle strutture sanitarie, la sorveglianza attiva delle infezioni 8, la formazione continua 25

26 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva del personale sanitario e l adozione di idonee misure di prevenzione, in particolare nei pazienti ad elevato rischio 9. Altri autori sottolineano l importanza di ulteriori misure di prevenzione, tra cui: il mantenimento della posizione semiortopnoica dell utente, l antisepsi del cavo orale, l uso di dispositivi per la ventilazione non invasiva 6, l igiene delle mani, la rimozione precoce di devices invasivi 10 e l adozione di tecniche asettiche e dispositivi sterili per l aspirazione endotracheale 5. Recenti raccomandazioni per la prevenzione di VAP sottolineano l importanza dell implementazione di bundle, misure di processo specifiche per prevenire le VAP quali, ad esempio: l igiene delle mani con soluzione idroalcolica, l igiene orale regolare con un antisettico a base di clorexidina, l aspirazione continua delle secrezioni subglottiche, la posizione semiseduta del paziente e la gestione del circuito ventilatorio PROGETTAZIONE DELL AUDIT La metodologia e gli strumenti per la conduzione dell audit sono stati mutuati da materiale didattico prodotto da professionisti addetti al controllo delle infezioni durante il corso di formazione La sorveglianza delle infezioni in Terapia Intensiva promosso dall Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna 15 e sviluppato secondo i principi e la metodologia dell audit clinico-assistenziale, che si avvale di precise tappe raggruppabili in 5 fasi (figura 1). Figura 1. Fasi dell audit 16 26

27 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva FASE 1 PREPARAZIONE DELL AUDIT Tema dell audit Il processo assistenziale dei pazienti esposti a ventilazione assistita è stato scomposto in singole azioni, classificandole in termini di impatto sul rischio di infezione e definendo prioritario, in termini di criticità, l azione broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria. Obiettivo Sono stati definiti i seguenti obiettivi: Valutare l adesione alle buone pratiche di aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva; identificare le criticità per implementare interventi di miglioramento. Razionale Durante le procedure di broncoaspirazione vi è il rischio potenziale che numerosi batteri siano introdotti nelle basse vie respiratorie, contribuendo alla colonizzazione delle stesse e favorendo infezioni polmonari correlate all assistenza. Setting Unità Operative (UO) di Terapia Intensiva (n. 2) e Rianimazione (n. 2) del Presidio Ospedaliero dell Azienda USL di Bologna. Gruppo di lavoro E stato costituito un Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare (GLAM), composto da infermieri e medici di diversi ambiti: Comitato Infezioni, Governo Clinico e Unità Operative di Terapia Intensiva. 27 Cronogramma delle fasi di sviluppo e responsabilità L audit è stato progettato e condotto secondo il diagramma di Gantt di seguito riportato (figura 2): Figura 2. Diagramma di Gantt relativo ai tempi di realizzazione dell audit FASI Maggio - Luglio 2011 Agosto 2011 Settembre 2011 Ottobre 2011 Novembre 2011 Dicembre Pianificazione studio e formazione auditor GLAM Rilevazione dei dati Auditor Elaborazione dei dati ICI Analisi dei dati Identificazione aree di miglioramento GLAM Implementazione azioni di ICI miglioramento Re-audit GLAM

28 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva FASE 2 - DEFINIZIONE DEGLI STANDARD ASSISTENZIALI E INDICATORI Gli standard di riferimento sono stati individuati tenendo conto delle raccomandazioni di forza A contenute nelle linee guida di Center for Disease control and Prevention (CDC) 5 : 1. usare tecniche asettiche e dispositivi sterili o disinfettati ad alto livello durante l aspirazione endotracheale (CDC 2004, IA); 2. educare il personale sull epidemiologia e sulle misure di controllo delle polmoniti batteriche correlate all assistenza; assicurare competenza e responsabilità nei luoghi di assistenza e incoraggiare gli operatori a implementare interventi di prevenzione utilizzando strumenti e tecniche di miglioramento della qualità dell assistenza (CDC 2004, IA). 28 Per ogni raccomandazione scelta, sono stati definiti indicatori di struttura e di processo per misurare l adesione alla buona pratica assistenziale. Sono stati definiti inoltre i livelli di accettabilità, ossia il valore atteso di performance. Esistono diverse modalità con cui stabilire questo livello atteso 17 : non è stato possibile definire un margine di miglioramento di adesione allo standard, poiché non esisteva un dato storico locale. Per alcuni aspetti si è ritenuta indispensabile una totale adesione, per cui è stato definito un valore atteso del 100%; tuttavia, data la variabilità delle risorse disponibili e delle condizioni organizzative, per alcuni indicatori si è prudentemente stabilita come fisiologica una quota di scostamento, che potrà ridursi in re-audit successivi. Gli indicatori sono stati individuati, in accordo con la letteratura di riferimento per la progettazione di cicli di audit, secondo criteri di accuratezza, precisione, sensibilità, specificità, semplicità e pertinenza e possono assumere un valore dicotomico (sì/no) oppure rappresentare una proporzione. In tabella I sono riportati, sulla base delle raccomandazioni suddette, lo standard, gli indicatori di struttura e di processo identificati e il risultato atteso.

29 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Tabella I. Indicatori di struttura e di processo e valore di performance atteso Raccomandazione Linee guida Usare tecniche asettiche e dispositivi sterili o disinfettati ad alto livello durante l aspirazione endotracheale (CDC 2004, IA) Educare il personale sull epidemiologia e sulle misure di controllo delle polmoniti batteriche correlate all assistenza; assicurare competenza e responsabilità nei luoghi di assistenza e incoraggiare gli operatori ad implementare interventi di prevenzione utilizzando strumenti e tecniche di miglioramento della qualità dell assistenza (CDC 2004, IA) Gold Standard Al 100% dei pazienti con protesi respiratoria ricoverati in Terapia Intensiva, la broncoaspirazione deve essere eseguita con tecnica asettica Il 100% degli infermieri deve possedere conoscenze e abilità procedurali per eseguire la manovra di broncoaspirazione Indicatori di Audit* S1.1 Dotazione di materiale necessario per eseguire broncoaspirazione in asepsi: S n. di postazioni in cui sono presenti guanti monouso sterili ambidestri / n. totale di postazioni occupate da paziente con protesi respiratoria S n. postazioni in cui sono presenti sondini monouso sterili /n. totale postazioni occupate da paziente con protesi respiratoria S1.1.T - n. postazioni in cui sono soddisfatti tutti e tre i requisiti di osservazione (S1.1.1, S1.1.2,) / n. totale postazioni occupate da paziente con protesi respiratoria S2.1 Dotazione di sondini per aspirazione di diverso calibro: S2.1.1 n. postazioni in cui sono presenti sondini di aspirazione di calibro diverso (minimo 2) / n. totale postazioni occupate da paziente con protesi respiratoria P1.1 Esecuzione da parte degli infermieri della tecnica di broncoaspirazione in asepsi: P n. infermieri che eseguono l igiene delle mani prima di procedere all esecuzione della broncoaspirazione / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva P1.1.2a - n. infermieri che hanno utilizzato guanti monouso sterili / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva P1.1.2b - n. infermieri che hanno utilizzato un sondino sterile / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva P1.1.2c - n. infermieri che hanno rispettato l asepsi / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva P1.1.3 n. infermieri che hanno eliminato il materiale utilizzato / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva P n. infermieri che si sono igienizzati le mani dopo la tecnica di broncoaspirazione / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva P1.1.T - n. infermieri che hanno soddisfatto tutti e quattro i requisiti (P1.1.1, P1.1.2, P1.1.3, P1.1.4) /n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva S3.1 Gli infermieri hanno partecipato ad almeno un corso di formazione (di almeno 4 ore) sulla gestione del paziente con protesi respiratoria negli ultimi 5 anni: S3.1.1 n. infermieri che hanno partecipato a un corso di formazione / n. totale valore atteso 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80% % 100% infermieri che fanno parte dell organico della Terapia Intensiva 80% S3.2 Presenza di procedure/linee guida scritte, aggiornate, conosciute e visionate da tutti gli infermieri: S3.2.1 Procedure/linee guida scritte su tecnica di broncoaspirazione S3.2.2 Aggiornamento delle procedure/linee guida S3.2.3 Presa visione da parte di tutti gli infermieri 80% Si Si Si

30 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva FASE 3 MISURARE LA PRATICA CLINICA Rilevatori La rilevazione è stata condotta da infermieri delle unità operative coinvolte (auditor): coordinatori, referenti infezioni o infermieri diurnisti, addestrati alla raccolta dati. Popolazione La popolazione è stata diversificata in base all indicatore da rilevare: POSTAZIONI DEI PAZIENTI - Il campione è rappresentato dal n. di postazioni dei pazienti con protesi respiratoria da più di 48 ore nel mese di riferimento PERSONALE INFERMIERISTICO - la popolazione target è rappresentata da tutti gli infermieri che fanno parte dell organico delle Terapie Intensive PROCEDURE/LINEE GUIDA sulla tecnica di broncoaspirazione presenti nelle Terapie Intensive nel periodo di riferimento. Il campione da osservare è stato così strutturato: indicatori di struttura sono state osservate tutte le postazioni di pazienti portatori di protesi respiratoria in un mese. In questo caso la popolazione è rappresentata dalle postazioni (e non dai pazienti). I risultati sono riferiti quindi alla popolazione presa in esame solo per quel periodo in quella specifica UO. Indicatori di processo sono stati osservati i processi compiuti da tutti gli infermieri che fanno parte dell organico della UO. I risultati sono definiti per quella specifica UO in quel periodo di osservazione (compresi gli infermieri assenti per ferie che sono stati valutati al rientro). Modalità e tempi di conduzione dell audit Le rilevazioni sono state condotte durante l arco temporale di un mese (agosto 2011), attraverso due modalità (tabella II): 30 Tabella II. Modalità rilevazione dati PROSPETTICA Le rilevazioni sugli indicatori di struttura (dotazione postazioni) e di processo si basano su osservazioni durante l attività assistenziale nel mese di riferimento, con l utilizzo di check list (allegati 1 e 2) CHECK LIST 1 Ad ogni inizio turno (mattino, pomeriggio, notte), per la durata di un mese, un infermiere deve osservare che, nella postazione dei pazienti con protesi respiratoria, sia presente il seguente materiale: S1.1.1 Guanto monouso sterile ambidestro S1.1.2 Sondini sterili monouso S1.1.T Entrambi i requisiti di osservazione nella stessa postazione (S1.1.1, S1.1.2) S2.1.1 Sondini di diverso calibro (minimo due calibri) CHECK LIST 2 Il coordinatore o referente delle infezioni della Unità Operativa deve osservare, nell arco del mese di riferimento, TUTTI gli infermieri che fanno parte dell organico mentre eseguono una manovra di broncoaspirazione su un paziente con protesi respiratoria, rilevando i seguenti requisiti: P1.1.1 Igiene delle mani prima P1.1.2 Materiali e tecnica sterile: a) Guanti monouso sterili; b) Sondino sterile; c) Rispetto dell asepsi P1.1.3 Eliminazione del materiale utilizzato P1.1.4 Igiene delle mani dopo P1.1.T Esecuzione da parte degli infermieri della tecnica di broncoaspirazione in maniera asettica nei pazienti con protesi respiratoria (infermieri che soddisfano tutti e quattro i criteri di osservazione: P1.1.1, P1.1.2, P1.1.3, P1.1.4) RETROSPETTIVA L indicatore di struttura relativo alla formazione è riferito agli ultimi 5 anni perché presupposto essenziale per garantire standard assistenziali ottimali, rilevato con check list (allegato 3) CHECK LIST 3 Il coordinatore o referente delle infezioni della Unità Operativa deve verificare: S3.1.1 n. infermieri che hanno partecipato a un corso di formazione di almeno 4 ore sulla gestione del paziente con protesi respiratoria negli ultimi 5 anni (documentato) S3.2.1 Presenza di procedure /linee guida scritte su tecnica di broncoaspirazione S3.2.2 Aggiornamento delle procedure/linee guida S3.2.3 Presa visione da parte di tutti gli infermieri

31 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Risultati Nel periodo di riferimento sono state complessivamente osservate n. 87 postazioni in cui erano presenti pazienti portatori di protesi respiratoria per più di 48 ore e valutata la tecnica di broncoaspirazione eseguita da 109 infermieri. Indicatori di struttura - I dati relativi all indicatore di struttura S.1.1.T (che riassume in un unico valore gli indicatori S1.1.1, S1.1.2) concernente la dotazione di guanti e sondini monouso sterili per la broncoaspirazione, mostra il raggiungimento delle standard di riferimento in tutte e quattro le Unità Operative (100%), poiché tale materiale è sempre stato disponibile. Diversamente, per quanto concerne i sondini di diverso calibro (indicatore S2.1.1), si rileva la mancata disponibilità in una postazione ubicata presso l Unità Operativa di Rianimazione dell Ospedale C, determinando globalmente il mancato risultato del valore atteso (- 3.37%), come mostra la tabella III. Tabella III. Dotazione di sondini di diverso calibro nelle postazioni degli utenti con protesi respiratoria n postazioni os- relative frequenze indicatore: frequenze valore atteso % % scostamento S2.1.1 sondini di aspirazione di diverso calibro assolute servate % Ospedale A - Rianimazione 51t Ospedale A - Terapia Intensiva Ospedale B -Terapia Intensiva Ospedale C -Rianimazione Totale Relativamente all indicatore di struttura S3.1.1, inerente la partecipazione degli infermieri delle quattro Unità Operative a corsi di formazione di almeno 4 ore sulla gestione del paziente con protesi respiratoria negli ultimi 5 anni, si rileva una forte disomogeneità tra le diverse realtà, con uno scostamento globale dallo standard di riferimento del 6.61%, come riportato in tabella IV. Tabella IV. Formazione degli infermieri Indicatore di struttura S3.1.1 Partecipazione degli infermieri a corsi di formazione di almeno 4 ore negli ultimi 5 anni n infermieri delle UUOO fr equenze assolute frequenze relative % valore atteso % scostamento % Ospedale A - Rianimazione , Ospedale A - Terapia Intensiva Ospedale B -Terapia Intensiva Ospedale C -Rianimazione Totale

32 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Come si evince dal grafico (figura 3), dove è riportata la percentuale di partecipazione degli infermieri delle quattro realtà assistenziali a corsi di formazione, la mancata adesione, con relativo scostamento dallo standard di riferimento, è ascrivibile al personale infermieristico operante nelle due Unità Operative del medesimo nosocomio (ospedale A), con una percentuale di partecipazione rispettivamente del 61.11% e del 55.56%. Figura 3. Partecipazione degli infermieri a corsi di formazione 32 Indicatori di processo - Per quanto concerne gli indicatori di struttura dicotomici S3.2.1, S3.2.2 e S3.2.3, relativi alla presenza/assenza di procedure o linee guida sulla tecnica di broncoaspirazione aggiornate e conosciute dagli infermieri, si è riscontrata la piena adesione allo standard di riferimento atteso, poiché risulta essere presente una procedura aziendale scritta, recentemente revisionata e formalmente divulgata a tutto il personale infermieristico. - Sulla esecuzione da parte degli infermieri della tecnica di bronco- aspirazione in asepsi, si rileva una buona adesione del personale alla manovra, al punto che livello di performance osservato si attesa sempre al di sopra del valore atteso, a eccezione della pratica dell igiene delle mani prima e dopo l esecuzione della procedura che è disattesa. Come si evince dalla tabella V, fatta salva la Terapia Intensiva dell Ospedale B, la pratica dell igiene delle mani prima e dopo la manovra (indicatori di processo P1.1.1 e P1.1.4) è sistematicamente disattesa, causando anche rilevanti scostamenti dallo standard di riferimento (da a - 25%).

33 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Tabella V. Esecuzione dell igiene delle mani prima e dopo l effettuazione della broncoaspirazione Indicatori di processo: P1.1.1 igiene mani prima P1.1.4 igiene mani dopo n. infermieri frequenze frequenze relative valore atteso % scostamento % assolute % prima dopo prima dopo prima dopo prima dopo Ospedale A - Rianimazione Ospedale A - Terapia Intensiva , Ospedale B -Terapia Intensiva Ospedale C - Rianimazione Totale Il riepilogo dei livelli di adesione raggiunti e del loro scostamento dallo standard di riferimento è rappresentato nel grafico riportato in figura 4. Figura 4. Confronto della pratica corrente con gli standard 33 FASE 4 IDENTIFICAZIONE DELLE AREE DI POSSIBILE MIGLIORAMENTO L analisi dei dati consente di individuare, per ogni indicatore, lo scostamento dallo standard di riferimento. Le criticità rilevate (tabella VI) sono riferite alla formazione e all igiene delle mani prima e dopo la procedura di broncoaspirazione.

34 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Tabella VI. Criticità rilevate INDICATORI STRUTTURA S3.1.1 Partecipazione degli infermieri a corsi di formazione di almeno 4 ore sull argomento negli ultimi 5 anni PROCESSO P1.1.1 Igiene delle mani prima della manovra di broncoaspirazione PROCESSO P1.1.4 Igiene delle mani dopo la manovra di broncoaspirazione RISULTATI Non conforme allo standard di riferimento nelle UO Rianimazione e Terapia Intensiva dell Ospedale A Non conforme allo standard di riferimento nella UO Rianimazione dell Ospedale A Non conforme allo standard di riferimento nelle UO Rianimazione e Terapia Intensiva dell Ospedale A e nell UO Rianimazione dell Ospedale C FASE 5 AZIONI DI MIGLIORAMENTO Partendo dalle criticità rilevate, di seguito si descrivono le azioni che saranno intraprese per apportare il cambiamento, definendo chiaramente ruoli, responsabilità e tempi di realizzazione. Tabella VII. Piano delle azioni 34 CRITICITA AZIONE TEMPI RESPONSABILE Carente partecipazione degli infermieri a corsi Corsi di formazione ANNO 2012 ICI di formazione sull argomento Igiene e Controllo Infezioni Mancata esecuzione igiene delle mani prima e Incontri formativi e informativi ANNO 2012 dopo broncoaspirazione Audit igiene mani La verifica dell avvenuto cambiamento sarà effettuata attraverso la realizzazione di un re-audit successivo all implementazione delle azioni di miglioramento. CONCLUSIONI Questo primo audit ha permesso al gruppo di lavoro e a tutti i partecipanti di tarare gli strumenti e i metodi del progetto di audit. I risultati ottenuti in termini di partecipazione e condivisione del progetto sono stati molto positivi, tanto da identificare l audit come strumento intrinsecamente efficace per il miglioramento della qualità assistenziale. Per quanto concerne i risultati inerenti gli indicatori individuati, nonostante l impegno profuso da tempo da tutti i professionisti coinvolti nella sorveglianza e controllo delle infezioni correlate all assistenza, rimangono discreti margini di miglioramento, in particolare per quanto concerne l ambito formativo-informativo e l adesione alla pratica dell igiene delle mani. La progettazione e conduzione dell audit ha coinvolto attivamente il gruppo infermieristico delle Unità Operative coinvolte, determinando un rilevante risultato in termini di sensibilizzazione e di attenzione alla tematica delle buone pratiche assistenziali.

35 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Allegato 1 35

36 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva Allegato 2 36 Allegato 3 Unità Operativa S3.1 Il coordinatore o referente delle infezioni della Unità Operativa deve verificare l esistenza del seguente criterio: S3.1.1 n. infermieri che hanno partecipato a un corso di formazione di almeno 4 ore sulla gestione del paziente con protesi respiratoria negli ultimi 5 anni / n. totale infermieri che fanno parte dell organico della Terapia intensiva Si (n.) Totale infermieri (n.) % S3.2 Il coordinatore o referente delle infezioni della Unità Operativa deve verificare l esistenza dei seguenti criteri: S3.2.1 S3.2.3 S3.2.2 Procedure/linee Presa visione Aggiornamento guida scritte su da parte di delle procedure/ tecnica di broncoaspirazione tutti gli infermieri linee guida 1 si no si no si no 2 si no si no si no 3 si no si no si no 4 si no si no si no

37 Valutazione dell adesione alle buone pratiche di broncoaspirazione nei pazienti con protesi respiratoria in Terapia Intensiva BIBLIOGRAFIA 1. Malacarne P, Boccalatte D, Acquarolo A et al. Epidemiology of nosocomial infection in 125 Italian Intensive Care Units. Minerva Anestesiol, 2010;76(1):13-23). 2. Coffin SE, Klompas M, Classen D et al. SHEA/IDSA practice recommendation. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(suppl 1):S31-S Lancia L, Petrucci C, Alvaro R. A model for nursing governance: from the resources to the outcomes. VI European Conference of ACENDIO (Amsterdam Aprile 2007). Poster Presentation. 4. Masterton RG, Galloway A, French G et al. Guidelines for management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the working party on hospital-acquired peumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;62: Center for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for preventing healthcare-associated-pneumonia, 2003: Recommendations of the CDC and the Health-Care Infection Control. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3): Muscedere J et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for VAP: Prevention. J Critical Care 2008,23:126, Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respir Care 2005;50(6): Rostein C, Evans G, Born A et al.. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1): Greene LR, Sposato K, Farber MR et al. APIC Guide to the elimination of Ventilator Associated Pneumonia. Association for professionals in infection control and epidemiology 2009; Torres A, Ewig S, Lode H et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intens Care Med 2009;35: Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R. On behalf of the VAP Care Bundle Contributors. A European care bundle for prevention of VAP. Intensive Care Med 2010; 36: Wip C, Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia: how valuable are they? Curr Opin Infect Dis 2009; 22(2): Bouza E, Burillo A. Advances in the prevention and management of VAP. Curr Opin Infect Dis 2009,22: Efrati S, Deutsch I, Antonelli M et al. Ventilator-associated pneumonia: current status and future recommendation. J Clin Monit Comput 2010; 24: Moro ML. et al. La sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva. Materiale prodotto nell ambito del corso: La sorveglianza delle infezioni in terapia intensiva. Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale dell Emilia-Romagna 2008: Benjamin A. Audit: how to do it in practice. BMJ 2008;336: Mongardi M. et al. Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle Unità di terapia intensiva. Dossier n. 203, Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia-Romagna 2011; Autori Roberta Suzzi Responsabile Area Omogenea Igiene e Prevenzione Angela Zanni Coordinatore Unità Assistenziale Igiene e Controllo Infezioni Paola Ferraris Infermiera diurnista, Rianimazione Ospedale Bellaria Roberto Marconi Infermiere referente infezioni, Terapia Intensiva Ospedale di Bentivoglio Sonia Santolini Infermiera referente infezioni, Rianimazione e Terapia Intensiva Ospedale Maggiore Azienda USL di Bologna Per contattare gli Autori

38 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control Maria Ornella Campanella Riassunto: Questa sintesi sulle novità contenute nelle Linee Guida dei Center for Disease Control and prevention (CDC) pubblicate nel 2011, ha lo scopo di fornire strumenti conoscitivi e indicazioni sintetiche agli Infermieri addetti al Controllo delle Infezioni correlate all assistenza ma anche a tutti gli operatori che sono direttamente coinvolti nella gestione dei pazienti portatori di dispositivi intravascolari, secondo le ultime evidenze scientifiche pubblicate in letteratura e già tradotte in Italia da GAVECELT. INTRODUZIONE Negli Ospedali americani, si stimano annualmente casi di batteriemie associate all utilizzo dei cateteri intravascolari certamente prevenibili attraverso la corretta gestione dei cateteri venosi centrali (CVC) 1. NHSN (National Healthcare Sistem Network) definisce queste infezioni con il termine batteriemie associate ai cateteri venosi centrali (CLABSI). Le batteriemie rappresentano uno degli eventi infettivi più severi per i pazienti con effetti ampiamente documentati sul prolungamento della degenza ospedaliera, aumento dei costi sanitari sostenuti dall intera comunità, senza dimenticare l impatto clinico in termini di morbilità e mortalità. 38 LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE A DISPOSITIVI INTRAVASCOLARI Nelle linee guida CDC recentemente pubblicate nel , risultano sostanzialmente confermate buona parte delle indicazioni contenute nella precedente stesura del : nella tabella I è riportata una sintesi delle modifiche apportate nelle raccomandazioni. Tabella I. Sintesi delle differenze tra LG e CDC ARGOMENTO CDC 2002 CDC 2011 VARIAZIONE LIVELLO DI EVI- DENZA Clorexidina (CHG) vs iodopovidone come antisettico per inserimento CVC e cambio medicazione Catetere impregnato di antimicrobico/ antisettico se si prevede durata > 5 gg Iodopovidone più utilizzato. Solo 1 studio su CHG 2% in soluzione acquosa per inserimento CVC e cateteri arteriosi. Non ancora disponibile in USA. CHG 0.5% non efficace. Nessun trial per verificare efficacia CHG 1% vs iodopovidone. Utilizzare antisettico efficace alcool 70%, iodopovidone o CHG 2% Solo studi su CVC 3 lumi posizionati da <30 giorni. Raccomandazioni diverse: - CHG: 2 metanalisi a supporto dei cateteri impregnati esternamente - Platino-argento: nessuna pubblicazione disponibile - Rifampicina/minociclina: RCT con risultati migliori rispetto a CHG seconda generazione per CVC posizionati da più di 6 giorni ma non più di 30 Utilizzare CHG in soluzione alcolica >0.5% per antisepsi cutanea prima dell inserimento e cambio medicazione di CVC - IA* Da utilizzare solo se tutte le principali strategie di prevenzione non si sono dimostrate efficaci (CHG >0.5%, massime precauzioni barriera, formazione). Studi a supporto di cateteri impregnati di clorexidina/argento minociclina/ rifampicina in unità pediatriche e oncoematologia IA Rivalutazione della CHG a concentrazioni inferiori al 2% ma superiori a 0.5% IB vs IA

39 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control Gestione delle vie d accesso e loro disinfezione Medicazione in spugna impregnate di CHG Igiene quotidiana del paziente con clorexidina al fine di ridurre CLABSI Dispositivi di fissaggio suturless Massime precauzioni barriera per inserimento CVC Sito prescelto: succlavia vs giugulare vs femorale Approccio ecoguidato Creme e unguenti a base di antibiotici/ antisettici Utilizzare in maniera asettica le vie d accesso ai sistemi di infusione con dispositivi sterili e disinfettando i port con antisettico appropriato Solo 1 studio multicentrico su cateteri arteriosi e CVC a supporto della riduzione della colonizzazione del catetere e CRBSI. Dermatiti su neonati con peso alla nascita molto basso. Nessuna raccomandazione Argomento non trattato 1 studio (numero limitato di pazienti) su PICC a supporto dei suturless vs tradizionali punti sutura. Nessuna raccomandazione Misure più efficaci rispetto al solo utilizzo dei guanti sterili e telo piccolo (2 studi). Nessuno studio sul tipo di barriere per inserimento PICC No RCT disponibili. Qualche studio a supporto dell approccio in succlavia vs giugulare vs femorale. Femorali da evitare anche per aumentato rischio trombosi. Nessuna raccomandazione per tunnellizzati No RCT disponibili. 1 metanalisi con 8 studi a sostegno della tecnica ecoguidata per evitare complicanze meccaniche (ma dipende da disponibilità strumento e manualità operatore) Non utilizzarli tranne: - iodopovidone nei cateteri dialisi se compatibile con il materiale del catetere - RCT - mupirocina nei cateteri per dialisi nei portatori nasali di Staphylococcus aureus Diminuire al massimo la contaminazione del catetere attraverso una vigorosa disinfezione di tutti i port con un appropriato antisettico (CHG, iodopovidone) e alcool al 70%. Gestire il port solo con dispositivi sterili Utilizzo suggerito nei cateteri a breve permanenza e in pazienti con età >2 mesi solo se le altre strategie non si sono dimostrate efficaci. Nessuna raccomandazione disponibile per altri tipi di medicazioni a rilascio prolungato di CHG (Problema irrisolto) Solo 1 studio in una terapia intensiva con 836 pazienti arruolati, che ha mostrato riduzione di CLABSI Evitano la distruzione del tessuto cutaneo attorno al sito d emergenza, quindi riducono il rischio di colonizzazione batterica. Studi solo su cateteri posizionati in radiologia (2002) Massime precauzioni barriera per inserimento CVC e PICC Preferire succlavia vs giugulare vs femorale nei cateteri non tunnellizzati. Evitare succlavia nei pazienti con insufficienza renale cronica (IA) Evitare approccio femorale Nessuna raccomandazione per i cateteri tunnellizzati Implementare, se disponibile personale appositamente formato. Evita le complicanze meccaniche e i ripetuti tentativi di incannulamento Non utilizzarli per evitare proliferazione fungina e rischio di sviluppo di multifarmaco resistenze. Utilizzo suggerito solo nei cateteri per dialisi ma studi antichi. Maggiori evidenze solo nei casi di infezione da Staphylococcus aureus nei portatori nasali. bacitracina/gramidicina/polimixina B non commercializzata in USA IB vs IA Nessuna vs IB Non trattato vs II Nessuna vs II IA Vs IA inclusi PICC IA (pochi studi) IA studi numerosi Nessuna vs IB IA vs IB 39

40 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control Anticoagulanti Sostituzione Midline Assenza di indicazioni sull uso degli anticoagulanti per i cateteri venosi. Con il loro utilizzo si è osservata solo una riduzione delle trombosi 1 studio prospettico: media 7 giorni max 49 giorni Non utilizzare di routine la terapia con anticoagulanti per ridurre il rischio di CRBSI nella popolazione generale Sostituirli solo se presente specifica indicazione clinica Nessuna vs II Nessuna vs II Precauzioni barriera per Impianto di catetere arterioso periferico Argomento non trattato in modo specifico Indossare mascherina, guanti sterili e piccolo telo fenestrato Non trattato Vs IB Sostituzione set infusione Non più frequentemente delle 72 ore Non più frequentemente delle 96 ore e almeno ogni 7 giorni se non sono stati somministrati lipidi o emoderivati Se i set d infusione sono utilizzati in modo discontinuo nessuna raccomandazione IB vs IA 40 Sostituzione della medicazione trasparente se integra Ogni 7 giorni in pazienti adulti e adolescenti in base alle condizioni individuali dei soggetti Ogni sette giorni se perfettamente adesa, asciutta e pulita, tranne nei pazienti pediatrici (può rimanere più a lungo) II vs IB Sostituzione della medicazione trasparente nei cateteri tunnellizzati Non più spesso di una volta a settimana fino a cicatrizzazione del punto d inserimento Non più spesso di una volta a settimana fino a cicatrizzazione del punto d inserimento IB vs II Immersione del catetere Rimozione dei cateteri ombelicali arteriosi e venosi Non immergere il catetere in acqua. Doccia e/o bagno e bagno permessi se il catetere e le connessioni sono protette Rimuovere e non sostituire i cateteri ombelicali arteriosi o venosi in presenza di trombosi o segni di CRBSI. Utilizzare per il tempo necessario e non oltre 14 giorni se manipolati in modo asettico Non immergere il catetere in acqua. Doccia e/o bagno permessi se il catetere e le connessioni sono coperte con protezione impermeabile Rimuovere e non riposizionare cateteri ombelicali venosi se segni di CRBSI o trombosi. I cateteri ombelicali arteriosi dovrebbero rimanere in situ non oltre i 5 giorni, i cateteri ombelicali venosi non altro i 14 giorni II vs IB II vs II Maggior dettaglio riguardo alla durata massima di posizionamento dei cateteri arteriosi *La Linea Guida APIC 2011, le raccomandazioni del bundle dell IHI (Institute for Health care Improvement) , raccomandano l utilizzo di clorexidina in soluzione alcolica al 2% per l antisepsi cutanea prima dell inserimento del CVC e per eseguire il cambio della medicazione.

41 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control EPIDEMIOLOGIA DELLE BATTERIEMIE CORRELATE A CATETERI VENOSI CENTRALI Quale indicatore? Per calcolare il tasso d incidenza delle CLABSI occorre disporre di un sistema di sorveglianza attiva all interno dei reparti (principalmente nelle rianimazioni), nonché del calcolo giornaliero delle giornate di posizionamento dei CVC per singolo paziente. In pratica occorre fotografare ogni giorno tutti i pazienti ricoverati all interno della terapia intensiva e verificare quanti di questi sono portatori di un catetere venoso centrale. Tale rilevazione deve essere effettuata sempre alla medesima ora nell arco della giornata. La somma di tutti i giorni di posizionamento di CVC nell arco del mese costituirà il denominatore dell indicatore 5. TASSO DI CLABSI: numeratore n. CLABSI mensile nel reparto osservato X 1000 denominatore n. totale giorni di posizionamento CVC nel reparto osservato/mese Al fine di un appropriato benchmarking fra strutture ospedaliere e in questo caso all interno dei reparti di terapia intensiva, è necessario che la modalità di costruzione dell indicatore CLABSI sia assolutamente identico, sia nell estrazione/calcolo del numeratore, che del denominatore. Viceversa, il confronto non sarà accurato pertanto non attendibile quindi non utile se si intende sapere realmente se all interno di una rianimazione esiste o no il problema delle CLABSI. Tabella II. Numero e tipologia di ospedali che hanno fornito i dati per il report NHSN

42 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control Tabella III. Tassi medi d incidenza di CLABSI dal 2001 al 2010 (tratti da NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System e da NHSN National Healthcare Safety Network) Tipologia Terapia Intensiva NNIS (Giugno Giugno 2001) NHSN (Gennaio Dicembre 2008) NHSN 2010 (Gennaio Dicembre 2009) NHSN 2011 (Gennaio Dicembre 2010) Coronarica Cardiotoracica Medicina 5.9 Medicina-chirurgia (indirizzo universitario) Medicina-chirurgia (tutti gli altri tipi) (universitario vs tutti gli altri tipi) Trend Neurochirurgia Pediatria alto rischio Peso alla nascita <1000 g Peso alla nascita Peso alla nascita Peso alla nascita > Pediatria (medicina vs chirurgia) Chirurgia /1.0** Trauma Ustioni Respiratoria I precedenti tassi d incidenza media sopra descritti, specialmente quelli relativi all ultimo report che si riferisce ai tassi NHSN del 2010, sono fortemente influenzati dal numero crescente di unità di rianimazione che hanno implementato i sistemi di sorveglianza con i device days e che convergono nella rete nazionale NHSN. In questo report, gli ospedali che hanno fornito i loro dati d incidenza delle batterieme associate ai dispositivi intravascolari sono stati 2473, con la distribuzione indicata in tabella II. La tabella III evidenzia il trend incredibilmente in discesa dei tassi d infezione di CLAB in quasi tutti i reparti di terapia intensiva (tranne nelle neonatologie con pazienti con peso alla nascita < a 1000 g) nel corso degli ultimi decenni, che è senza alcun dubbio il risultato di una maggiore sensibilità al problema da parte delle strutture sanitarie, del grande lavoro di formazione e aggiornamento al personale sanitario direttamente coinvolto nella gestione del paziente nelle rianimazioni nonché dell implementazione delle misure di provata efficacia nella riduzione dei tassi d infezioni (bundle) universalmente riconosciuti.

43 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control Tabella IV. Prevalenza patogeni responsabili di CLABSI: cosa è cambiato nel tempo? 9-10 Patogeni NNIS- Agosto 2001 *SCOPE (tutti reparti) *SCOPE - Surveillance and Control of Pathogen of Epidemiological Importance ** NNIS - National Nosocomial Infection Surveillance System **NNIS 2003 (solo ICU) Staphilococchi coagulasi - negativi 37% 31% 43% Staphylococcus aureus 13% 20% 14% Enterococcus 13% 9% 14.5% Altri Gram positivi % Escherichia coli 2% 6% 3.3% Enterobacter 5% 4% 4.4% Pseudomonas aeruginosa 4% 4.3% 3.4% Klebsiella pneumoniae 3% 5% 4.2% Altri Gram negativi 14% 3% 3.8% Candida spp. 8% 9% Non incluse nello studio Cosa ci dice la LG CDC del 2011 in merito ai microrganismi responsabili di CLABSI? I patogeni responsabili delle CLABSI rimangono gli Staphylococchi coagulasi-negativi (es. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis), Staphylococcus aureus, Enterococchi e Candida spp. I bacilli Gram negativi rappresentano dal 19 al 21% dei patogeni responsabili di CLABSI a seconda del database in cui il dato viene riportato (CDC vs SCOPE). Occorre senz altro evidenziare il problema emergente non solo statunitense ma globale delle multifarmaco resistenze in particolar modo all interno delle rianimazioni dove la pressione delle molecole antimicrobiche, la presenza di diversi dispositivi invasivi e la particolare vulnerabilità del paziente ivi ricoverato assume un carattere di particolare rilevanza clinica. Nonostante negli Stati Uniti la meticillino-resistenza nello Staphylococcus aureus (MRSA) rappresenti più della metà degli Staphylococcus aureus isolati, le batteriemie ad esso correlate sono in progressivo e costante calo grazie alle strategie di prevenzione in alcuni casi obbligatorie, implementate da diversi ospedali (progetti Zero tolerance ). Riguardo ai Gram negativi invece, i principali problemi da attenzionare sono le Enterobacteriaceae (prevalentemente Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli) produttrici di ESBL (βeta lattamasi a spettro esteso) che esprimono resistenza nei confronti di cefalosporine di terza generazione (es. ceftazidime, ceftriaxone), la resistenza di Pseudomonas aeruginosa nei confronti di imipenem e la resistenza di Candida spp. nei confronti dell antifungino più utilizzato, ovvero il fluconazolo. Ma la sfida senz altro più ardua da affrontare per gli operatori sanitari negli ultimi anni è rappresentata da quei patogeni Gram negativi talvolta Pan-resistenti quali Acinetobacter baumannii e Klebsiella pneumoniae produttore di carbapenemasi (KPC) che esprimono resistenza nei confronti di carbapenemici (imipenem, meropenem, ertapenem) e polimixina (colistina). Ciò significa che per curare le infezioni sostenute da questi germi spesso non sono disponibili opzioni terapeutiche. Ecco perché i tassi di mortalità conseguenti alle infezioni invasive sono così elevate. Grazie ai rapporti dell EARS-NET (European Antimicrobial Resistant Surveillance Network) lo scenario dei patogeni multifarmaco resistenti in Europa è ben rappresentato. Le informazioni sono disponibili sul sito degli ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) rapporto EARS-NET recentemente pubblicato nel mese di Dicembre del Considerato quindi che l industria farmaceutica non investe più nella ricerca di nuove molecole antimicrobiche, che occorre ancora fare molto nell utilizzo oculato degli antibiotici sia in ambiente ospedaliero che non, non rimane altro che la prevenzione, ambito in cui noi Infermieri siamo senz altro protagonisti! 43 Bibliografia

44 La prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari: una sintesi delle ultime Linee Guida Center for Disease Control 1. CDC Vital Signs, Making Healthcare Safer: reducing Blood stream infection. March htlm 2. O Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections, Clinical Infectious Diseases 2011;52(a): CDC. Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infection. MMWR-August 2002/Vol 51/N RR IHI Central Line Bundle: Chlorexidine Skin Antisepsis aspx 5. Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) event- from Device associated Event. CDC, June National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, Data Summary for 2010, Device-associated Module. datastat/nhsn-report_2010_data-summary.pdf 7. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report. Data summary for 2006 throught 2008, issued December National Healthcare Safety Network (NHSN) Report. Data summary for Device-associated Module- reported to CDC within October Hilmar Wisplinghoff et al. Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study. Clin Infect Dis 2004 Aug 1;39(3): Epub Gaynes R et Al. Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli. Clin Infect Dis 2005 Sep 15;41(6): Epub 2005 Aug EARS-NET report. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network, ultima revisione Dicembre en/pubblication/publication/1111_sur_amr-data.pdf.pdf 44 Autore: Maria Ornella Campanella Infection Disease Nurse ISMETT, Palermo Per contattare l Autore:

45 Needle-free connector: utili nella prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari? Paola Ceccarelli Riassunto: Il presente articolo focalizza l attenzione sui dispositivi denominati needleless connectors o needle-free connectors (NFC) e sul loro ruolo nell insorgenza delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari (CRB- SI); essi vengono comunemente utilizzati nella pratica clinica per la gestione dei cateteri intravascolari e delle relative linee infusionali, rappresentando una importante via di contaminazione se non adeguatamente gestiti, ma ancor di più, se le loro caratteristiche strutturali e di design interno ed esterno non rispondono a specifici requisiti. In realtà la loro introduzione nella pratica clinica, e la raccomandazione del loro utilizzo, è legata al tentativo di ridurre l esposizione del personale sanitario al rischio di punture accidentali con aghi e di infezioni a trasmissione ematica, tra cui l epatite B e C e l HIV. Alcuni studi hanno evidenziato un aumento significativo di CRBSI dopo l introduzione di tali dispositivi nella pratica clinica, soprattutto legato all uso di connettori con valvole meccaniche. Dalle revisione della letteratura di riferimento emergono però conclusioni spesso contrastanti su diversi aspetti legati al loro utilizzo, con importanti limiti di generalizzazione e di applicazione nella pratica clinica. La necessità di comprendere se effettivamente i NFC proteggono dalle CRBSI o se ne aumentano il rischio, quali caratteristiche del presidio facilitano il passaggio di batteri, quali indicazioni ne garantiscono un uso sicuro, rappresentano un aspetto prioritario per la scelta di introdurre questi dispositivi. Per valutare meglio l associazione tra NFC e CRBSI, le possibili cause, i loro effetti, le modalità d uso più appropriate, sono necessari studi clinici prospettici randomizzati di grandi dimensioni. Parole chiave: needle-free connector, needleless connector, intravascolar catheter, infection. INTRODUZIONE I programmi di prevenzione e controllo delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari (CRBSI), raccomandati dalle più recenti linee guida evidence-based, come quelle pubblicate dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nel , mirano a ridurne l incidenza, arrivando possibilmente ad eliminare completamente tale problematica da tutti gli ambiti assistenziali. Ovviamente questo ambizioso obiettivo deve tener conto delle caratteristiche particolari della popolazione di pazienti di riferimento, la presenza ubiquitaria di microrganismi e le limitazioni di alcune strategie e delle tecnologie attuali. Ogni anno si verificano CRBSI nelle sole terapie intensive, che possono diventare se si prendono in considerazione anche i reparti non intensivi 1, l impatto di questi programmi sull outcome del paziente e sui costi sanitari è sicuramente considerevole, benché non sia mai stato dimostrato un effetto diretto di queste infezioni sull aumento della mortalità. La prevenzione delle CRBSI prevede specifiche misure che devono esse sistematicamente adottate dagli operatori sanitari al momento della indicazione e della scelta del presidio, al momento della inserzione, durante la medicazione e durante la gestione delle linee infusionali. Il razionale correlato a queste misure si fonda sui meccanismi patogenetici, nonché sui fattori di rischio delle CRBSI. Vi sono infatti diverse vie di contaminazione dei cateteri intravascolari sia centrali che periferici (figura 1): migrazione di microrganismi cutanei dal sito di emergenza attraverso il tratto sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con colonizzazione della punta del catetere (soprattutto per i cateteri a breve-termine); contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati; meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi provenienti per via ematogena da un altra sede di infezione; raramente, la contaminazione del liquido di infusione può causare una CRBSI 1,2. Il materiale con cui è costituito il catetere, i fattori dell ospite, la virulenza intrinseca del microrganismo infettante, compresa la sua capacità di produrre una matrice polimerica extracellulare che forma un strato di biofilm microbico, sono elementi importanti nella patogenesi delle CRBSI. Figura 1. Vie di contaminazione dei cateteri intravascolari. Tratto da Pittet D. The Modern Approach to Infection Control. WHO Webinar series, 16 February febbraio

46 Needle-free connector: utili nella prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari? 46 Il presente articolo focalizza l attenzione sui dispositivi denominati needleless connectors o needle-free connectors (NFC) e sul loro ruolo nell insorgenza delle CRBSI; essi vengono comunemente utilizzati nella pratica clinica per la gestione dei cateteri intravascolari e delle relative linee infusionali, rappresentando una importante via di contaminazione intraluminale se non adeguatamente trattati, ma ancor di più, se le loro caratteristiche strutturali e di design interno ed esterno non rispondono a specifici requisiti 3. In realtà la loro introduzione nella pratica clinica, e la raccomandazione del loro utilizzo, è legata al tentativo di ridurre l esposizione del personale sanitario al rischio di lesioni da taglienti o aghi e di infezioni a trasmissione ematica, tra cui l epatite B e C e l HIV. Annualmente si verificano incidenti provocati da punture con aghi o lesioni con dispositivi taglienti in circa operatori sanitari degli ospedali statunitensi, con circa 61% delle lesioni causate da aghi cavi e l 8% degli infortuni avvenuti durante l accesso al catetere intravascolare; in Europa la situazione non è molto differente, secondo i dati riportati dalla Comunità Europea, il numero di infortuni è pari a l anno 4. Il rischio di esposizione a infezioni a trasmissione ematica durante queste manovre, ha portato diverse istituzioni a discutere sulle possibili modalità di prevenzione già nei primi anni Nel 1991, la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ha pubblicato uno Standard per prevenire il rischio di punture accidentali o lesioni negli operatori sanitari, rivisto 10 anni dopo, portando ad una legge sulla sicurezza nell uso degli aghi anche attraverso l introduzione dei NFC5; numerose altre istituzioni a livello internazionale si sono mosse in tal senso. Anche gli attuali Infusion Nursing Standards of Practice (the Standards) descrivono questa tipologia di dispositivi, raccomandandone l uso al fine di evitare l uso di aghi durante l accesso ai cateteri intravascolari 6. Dal momento dell emanazione di tali norme, sono stati introdotti sul mercato i NFC che consentono l accesso al catetere intravascolare senza l utilizzo di aghi, per somministrare farmaci, infondere liquidi, eseguire prelievi ematici, o per collegare vie infusionali al catetere. Successivamente, questi dispositivi, in particolare quelli che presentano una valvola meccanica all interno, sono stati adottati dalle istituzioni sanitarie non solo per gli scopi sopraccitati, ma anche per la loro compatibilità con i sistemi di infusione in uso, la capacità di visualizzare l interno grazie alla trasparenza dei materiali con cui alcuni sono fabbricati, la facilità di infusione e di disconnessione delle vie infusionali (per questo vi è soddisfazione del personale infermieristico nel loro impie- go) e la possibile riduzione delle occlusioni trombotiche del catetere. Questa riduzione garantisce di conseguenza la pervietà del catetere, evita l interruzione delle terapie endovenose e la necessità di sostanze antitrombotiche per disostruire i cateteri, nonché la riduzione del rischio di CRBSI. In realtà non ci sono chiare evidenze in grado di dimostrare che l utilizzo dei NFC riduca né le occlusioni trombotiche, né le CRBSI. Anzi, alcuni studi hanno evidenziato un aumento significativo di CRBSI dopo la loro introduzione nella pratica clinica, soprattutto legato all uso di connettori con valvole meccaniche. In particolare, la manipolazione frequente dell hub del catetere, dei NFC, e delle porte di accesso, aumenta il rischio di CRBSI, in quanto si facilita l ingresso di microrganismi nel torrente ematico, soprattutto per la formazione del biofilm sulla superficie interna dei connettori; come noto, il biofilm potenzia la patogenicità di vari microrganismi, permettendo loro di resistere ai meccanismi di difesa dell ospite o rendendoli meno suscettibili agli agenti antimicrobici 2. La necessità di comprendere se effettivamente i NFC proteggono dalle CRBSI o se ne aumentano il rischio, quali caratteristiche del presidio facilitano il passaggio di batteri, quali indicazioni ne garantiscono un uso sicuro, rappresenta un aspetto prioritario per la scelta di introdurre questi dispositivi nella pratica clinica. TIPOLOGIE DI NEEDLE-FREE CONNECTORS In commercio esistono diverse tipologie di NFC, con caratteristiche differenti, e purtroppo non esistono standard che definiscano quale tipologia abbia maggiore efficacia clinica nella prevenzione delle infezioni. Hadaway e Richardson, nella loro pubblicazione Needleless Connectors: A Primer on Terminology del 2010, offrono una descrizione delle diverse tipologie di NFC e dei loro meccanismi di funzionamento, in quanto l attuale mancanza di definizioni chiare e una terminologia universalmente riconosciuta tra gli operatori sanitari comporta notevole confusione, soprattutto quando si vuole confrontare l efficacia clinica di un dispositivo rispetto ad un altro 7. Uno studio si è posto l obiettivo di descrivere le attuali conoscenze degli infermieri sui NFC, al fine di identificare le metodologie didattiche più efficaci per migliorare la gestione di questi presidi 8. Lo studio ha rilevato che il 78% degli operatori intervistati hanno scarse conoscenze sulle diverse tipologie di NFC, sulla loro gestione, e sulle complicanze derivanti da un loro uso inadeguato. Altro problema è determinato dal fatto che, le più recenti linee guida includono tutti i dispositivi in commercio in un unica categoria, ma gli studi pubblicati spesso si

47 Needle-free connector: utili nella prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari? focalizzano solo su alcune tipologie, non permettendo una generalizzazione dei risultati ad altri connettori non inclusi. Hadaway e Richardson propongono il termine needleless connector per descrivere l intero gruppo di questi dispositivi, (diversi autori utilizzano il termine needlefree connector ), che consentono la connessione dei cateteri intravascolari venosi e arteriosi ai set di infusione o siringhe. I dispositivi tradizionalmente utilizzati per la somministrazione di farmaci, soluzioni intravenose e l esecuzione di prelievi ematici, sono rappresentati dai rubinetti e dai sistemi definiti piggyback (innesto di una seconda via infusionale sulla linea di infusione, che rappresentano una potenziale porta di ingresso per i microrganismi, soprattutto se non garantiscono un sistema chiuso). Successivamente sono stati introdotti i NFC; essi possono essere classificati in due gruppi in base alla complessità dei loro meccanismi interni, o in base al loro funzionamento. Nel primo caso si possono distinguere NFC semplici e NFC complessi (figura 2). I primi connettori inseriti in commercio, definiti semplici, non presentano alcun meccanismo interno e includono dispositivi con uno split septum (setto apribile verso l esterno). Una prima tipologia richiede l uso di una cannula plastica smussata (invece di un ago) collegata al set di infusione o alla siringa, e inserita nel connettore. A causa dello spazio occupato dalla cannula, al momento della sua deconnessione e rimozione dal setto si crea una pressione negativa che, provocando l aspirazione di sangue dalla estremità distale del catetere, può aumentare il rischio di occlusione del sistema. Per ovviare a questo problema, sono stati introdotti NFC dotati di valvola e attivati con meccanismo a vite. In alcuni di questi NFC è necessario chiudere il sistema con un cappuccio sterile quando non è in uso, il che aumenta il rischio di contaminazione a causa della difficoltà nel mantenere la sterilità del presidio. Un secondo modello elimina la cannula smussata e consente all estremità del luer maschio di un set di infusione o di una siringa, di essere inserito direttamente nel connettore. Entrambe le tipologie, non avendo parti mobili interne, consentono al liquido di fluire direttamente attraverso il lume del dispositivo. I connettori complessi sono dotati di un meccanismo interno, definito valvola meccanica, capace di controllare il flusso del liquido all interno del sistema, in entrambe le direzioni (infusione e aspirazione). Infatti, un altro modo per classificare questi dispositivi è quello di considerare il loro funzionamento, in particolare lo spostamento del fluido all interno del dispositivo, che può generare una pressione negativa, positiva o neutra. 47 Figura 2. Tipologie di NFC semplici e complessi. Tratto da Pittiruti M. I needlefree connectors e la prevenzione delle infezioni da catetere: speranze ed evidenze. Aprile Split septum connettori Valvole meccaniche con accesso luer Valvole meccaniche con accesso luer a pressione positiva Valvole meccaniche con accesso luer a pressione neutra

48 Needle-free connector: utili nella prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari? Nei dispositivi dotati di split septum, la pressione negativa si verifica mentre il set è collegato. Come già accennato, al momento della disconnessione della cannula smussata o del luer maschio del set di infusione dal connettore, si determina un reflusso di sangue nel lume del catetere, comportando un rischio di occlusione parziale o totale; per tale motivo questa categoria di dispositivi necessita di un lavaggio al termine dell infusione e di clampare la via prima di rimuovere la siringa o il deflussore. Alcune valvole meccaniche sono progettate per produrre una pressione positiva solo al momento della disconnessione dal set di infusione o dalla siringa. La loro progettazione infatti è volta a evitare il reflusso di sangue all interno del catetere dopo che il luer viene scollegato, per prevenire occlusioni trombotiche e anche per evitare contaminazione microbica endoluminale del catetere qualora però si rispettino le procedure asettiche indicate 9. Queste valvole presentano un serbatoio per contenere una piccola quantità di fluido. Al momento della disconnessione, questo fluido viene spinto verso il lume del catetere per superare il reflusso di sangue. Mentre il set di infusione è collegato a questo dispositivo, la valvola rimane aperta. La lunghezza del lume del catetere interessato dal reflusso dipende da molte variabili: dimensioni del lume, dimensioni della vena, pressione vascolare e variazioni della pressione intratoracica vascolare prodotta dalla tosse, vomito o starnuti. Alcune valvole meccaniche definite come dispositivi neutrali, impediscono il reflusso del sangue al momento della connessione e della disconnessione. In realtà ci può essere una piccola quantità di reflusso del sangue (per esempio fino a 0,02 ml); alcuni ritengono che per questo piccolo reflusso non si possa indicare il dispositivo come neutrale. Nella tabella I si riportano le principali tipologie di NFC disponibili in commercio. 48 Tabella I. Tipologie di needleless connectors. Tratto da Hadaway L, Richardson D. Needleless Connectors: A Primer on Terminology, 2010.

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