Soggetto con LDL> 160 (CT *) e TG mg\dl, eventuale HDL basso (fenotipo variabile)

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1 Esercitazioni

2 Caso 1: Viene nel vostro studio F.G. maschio di 58 anni, alto 1,75 m., pesa 97 kg, fumatore di 10 sig./di, riportando il risultato degli esami eseguiti qualche giorno prima. Gli unici risultati alterati sono colesterolo totale 276 mg/dl, HDL 39 mg/dl trigliceridi 253 mg/dl, LDL 186, AST/GOT 45, ALT/GPT 53, GGT 87, glicemia, uricemia, protidogramma, urea, creatinina, urine, nella norma. Dalla storia che avete in cartella si evince: padre morto a 57anni, improvvisamente, per causa non nota, padre diabetico dall età di 27anni, zio paterno deceduto a 52 anni per infarto miocardico, madre deceduta per scompenso cardiaco a 82 anni. Altri dati recenti: circa un anno orsono, colesterolo totale 263mg/dl, trigliceridi 223 mg/dl, HDL 40mg/dl.

3 Caso 5 Soggetto con LDL> 160 (CT *) e TG mg\dl, eventuale HDL basso (fenotipo variabile) IPERLIPEMIA FAMILIARE COMBINATA DIAGNOSI (criterio AIFA) Colesterolemia LDL > 160 mg/dl e trigliceridemia > 200 mg/dl con fenotipo variabile in relazione ad interventi sullo stile di vita o farmacologici + Almeno 1 familiare (I grado) con ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia con fenotipo variabile o In assenza del dato familiarità 1 grado è sufficiente la documentazione di segni di aterosclerosi precoce nel paziente E indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere : le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia tutte le forme di iperlipidemie secondarie (da malattie endocrine, epato-biliari, renali, da farmaci) *criterio non AIFA

4 Caso 2: Si presenta in studio il AZ maschio di anni 57, alto 1.84 cm, peso 104 kg, che lamenta un disturbo all occhio destro Lo visitate e trovate nel canto interno una escrescenza dura, giallognola. Anche la palpebra inferiore presenza una piccola escrescenza del tipo xantomatoso. AZ riferisce di essere sempre stato bene, ma solo ultimamente ha accusato dei saltuari dolori al torace fugati subito con il riposo. Gli ultimi controlli ematici fatti risalgono a circa 6 anni prima che dimostravano solo un colesterolo totale di 276 mg/dl. Consigliate di ripetere gli esami e scoprite colesterolo tot. è salito a 328mg/dl HDL 41 mg/dl trigliceridi 146 mg/dl LDL 258 mg\dl

5 Caso 2.a aumento solo del CT tra mg\dl (LDL > 200) IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE o IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE APOB100 ulteriore sospetto diagnostico xantomi ( 65%-70% dei casi > 20 anni) xantelasmi (20%) arco corneale < 35 anni (non frequente e non specifico) CHD precoce nel paziente o in un suo familiare 1 grado Altri dati utili casi attesi: 2 per assistiti Rischio di CHD entro la 5-6 decade i criteri diagnostici: Criterio AIFA (2 condizioni) LDL > uno solo dei seguenti criteri Anche 1 solo familiare 1 grado con LDL > 200 (o CT > 290) Presenza di xantomatosi tendinea nel paziente anamnesi positiva nei familiari di I grado per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) Età prepubere Algoritmo MedPed ( per il quale è necessario disporre almeno del C-LDL del paziente, e meglio anche quello dei familiari

6 Algoritmo diagnostico per ipercolesterolemia familiare STORIA FAMILIARE ESAME FISICO Malattie vascolari e coronariche prematura nei parenti di 1 grado 1 Xantoma 6 Livelli di colesterolo-ldl > 95 percentile nei parenti di 1 grado 2 Arco corneale 2 Xantomi e/o arco corneale nei parenti di 1 grado 2 Colesterolo-LDL > 320 mg/dl 8 Figli di età < 18 anni con livelli di colesterolo > 95 percentile 2 Colesterolo-LDL mg/dl 5 STORIA PERSONALE Colesterolo-LDL mg/dl 3 Malattie vascolari e coronariche premature 2 Colesterolo-LDL mg/dl 1 Malattie cerebrali o vascolari periferiche premature 1 Diagnosi clinica di ipercolesterolemia familiare > 4

7 Caso 2.a IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE eterozigote algoritmo diagnostico (cut off > 4) Note La mancanza di alcune delle informazioni elencate non pregiudica la possibilità di effettuare la diagnosi al paziente. punteggi inferiori a 4 rendano la diagnosi sufficientemente improbabile, salvo casi particolari a giudizio del medico Se confermato trattare con statina ad alto dosaggio Se confermato è necessario accertarsi dello stato cardiovascolare del paziente

8 Caso 3: U.P. donna di 58 anni torna da voi per un controllo. Circa tre mesi prima le avete fornito consigli sullo stile di vita e le avevate fatto promettere di mettere in pratica ciò che era stato condiviso. In effetti la signora ha perso circa 8 kg di peso, mangia in maniera più regolare e variata. I risultati però non sono così incoraggianti. Assetto lipidico colesterolo totale 287 mg/dl (prima 326) HDL 48mg/dl (prima 40) trigliceridi 246mg/dl (prima 278) LDL 190 (prima 230) La mamma è morta all età di 64 anni (svenuta in casa, portata in ospedale e deceduta 2 giorni dopo), di una malattia al cuore (così le dissero i medici). Il padre di 92 anni è ancora vivente e lei lo accudisce.

9 Mancano ora i criteri per la diagnosi di una ipercolesterolemia familiare eterozigote (Poiché LDL < 200) e decesso madre a 64 aa invece che 60 Prima però LDL > 200 Forse una poligenica comune

10 Caso 2.a aumento solo del CT tra mg\dl (LDL > 200) IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE o IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ETEROZIGOTE APOB100 ulteriore sospetto diagnostico xantomi ( 65%-70% dei casi > 20 anni) xantelasmi (20%) arco corneale < 35 anni (non frequente e non specifico) CHD precoce nel paziente o in un suo familiare 1 grado Altri dati utili casi attesi: 2 per assistiti Rischio di CHD entro la 5-6 decade i criteri diagnostici: Criterio AIFA (2 condizioni) LDL > uno solo dei seguenti criteri Anche 1 solo familiare 1 grado con LDL > 200 (o CT > 290) Presenza di xantomatosi tendinea nel paziente anamnesi positiva nei familiari di I grado per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) Età prepubere Algoritmo MedPed ( per il quale è necessario disporre almeno del C-LDL del paziente, e meglio anche quello dei familiari

11 Paziente con solo CT tra mg\dl IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA COMUNE DIAGNOSI (non esiste un algoritmo specifico) mai xantomi-xantelasmi l ipercolesterolemia è presente in non più del 10% dei parenti di 1 grado rispetto alla ipercolesterolemia familiare eterozigote: è + frequente e il CT è mediamente + basso (raramente > 300) Pertanto il sospetto diagnostico sta nei valori di CT relativamente alti l assenza di xantomi eventuale negatività nell algoritmo per ipercolest familiare discreta risposta alla terapia dietetica

12 2 Esercitazione

13 Caso 4: D.V. di 74 anni, arzillo, napoletano verace, come si definisce lui, viene in studio con le carte della specialista. A voi è noto perché circa 8 anni fa, fu sottoposto a by-pass coronarico con successo, ma ultimamente sono ricomparsi dolori toracici anginosi. Il cardiologo propone un ricovero, da programmare, per una nuova coronarografia e per un nuovo test da sforzo. Il valore di LDL è di 132 mg/dl. Nel frattempo consiglia la modifica della statina (attualmente simva da 20 mg). Quale scegliereste?

14 Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target? Per raggiungere i target di C-LDL raccomandati, sono necessaria differenti riduzioni del C-LDL che dipendono dal valore basale del C-LDL Target C-LDL < 100 Target C-LDL < 70 C-LDL basale Riduzione richiesta C-LDL basale Riduzione richiesta > 200 > 50% > 200 > 50% % > 50% % > 50% % > 50% % % 1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: Smith S. et al. J.Am. Coll. Cardiol. 2006; M. Bucci, A. Mezzetti, per conto della SISA sezione Abruzzo

15 Che percentuale di riduzione del C-LDL è necessaria per raggiungere il target? %di riduzione di C-LDL richiesta per raggiungereil il target (1) Simva 10 mg Simva 20 mg Simva 40 mg Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 20 mg Atorvastatina 40 mg Prima linea ROSUVASTATINA 10 mg ROSUVASTATINA 20 mg ROSUVASTATINA 40 mg Simva + Eze 20 mg/10 mg Simva + Eze 40 mg/10 mg Seconda linea 1. M. Bucci, A. Mezzetti, per conto della SISA sezione Abruzzo 2. Ezetimibe-simvastatin SmPC

16 Caso 5:.. Il sig. F.P. di 70 anni è un soggetto a voi ben noto perché diabetico da circa 20 anni, iperteso da oltre 15 e che più volte ha manifestato la volontà di non seguire attentamente la terapia prescrittagli. Al controllo odierno vi mostra una glicemia post prandiale che supera i 200 mg/dl 8 volte su 10 autodeterminazioni ed una emoglobina glicata di 7,2. La creatinina 1,6 mg/dl. La PA è 148/84. Le LDL sono 125. E fuori target!! Cosa fai?

17 CASO CLINICO 6 età 60 anni, maschio colesterolo totale: 248 mg/dl colesterolo Hdl: 37 mg/dl trigliceridi: 120 mg/dl LDL-col: 187 mg/dl PAS: 138 mmhg dopo mmhg RCV ISS: 15.5% Fumo: NO Diabete: NO Farmaci antipertensivi: SI In azzurro dati necessari per calcolo RCCV CUORE

18 CASO CLINICO 6: ALTRI DATI familiarità negativa per eventi cardio-cerebro-vascolari precoci (padre diabetico, iperteso, deceduto per ictus a 74 anni) professione: rappresentante attività fisica: leggera peso: 86 Kg altezza: 172 cm BMI: 29.1 crf. addominale: 104 cm PAS 138 mmhg dopo (media ultimo anno 136) PAD: 86 mmhg dopo 5 84 mmhg glicemia: 114 mg/dl creatinina clearance: 77.8 LDL: 187 mg/dl (media ultimi 2 anni 172 mg/dl) microalbuminuria 24/h: 3 mg ECG: EAS FO: retinopatia ipertensiva II grado Comunicate il rischio al paziente? Quali obiettivi ritenete prioritari per questo assistito? Quali prescrizioni e quali argomentazioni? Quale follow up immediato e quale sul lungo periodo Dal singolo assistito alla popolazione di assistiti: Quali strategie per monitorare la popolazione a medio-alto rischio?

19 LINEE GUIDA ATP III (aggiornate) SOGGETTI A RISCHIO MODERATAMENTE ALTO Due o più fattori di rischio e rischio di coronaropatia a 10 anni tra il 10% ed il 20% 1. Fumo di sigaretta 2. Ipertensione arteriosa (PA 140/90 mmhg o terapia antiipertensiva) 3. Basso Colesterolo HDL (< 40 mg/dl) 4. Anamnesi familiare di malattia coronarica precoce (in familiare di 1 grado di sesso maschile < 55 anni; in familiare di 1 grad o di sesso femminile < 65 anni) 5. Eta (uomini 45 anni, donne 55 anni) CORREZIONE STILE DI VITA TRATTAMENTO FARMACOLOGICO OBIETTIVO TERAPEUTICO LDL-C 130 mg/dl (sempre ) LDL-C 130 mg/dl LDL-C mg/dl (opzionale) LDL-C < 130 mg/dl LDL-C < 100 mg/dl (opzionale) comunque riduzione almeno del 30-40%

20 Considerazioni e criticità Rischio Progetto Cuore = 15.5% quindi il paziente non ha diritto a statina in classe A Per ATP III: deve iniziare statina (2 fattori di rischio [età > 45 + basso HDL]+ RCV compreso fra 10% e 20% e LDL 187) obiettivo terapeutico LDL-c < 130 mg/dl HDL> 60 mg/dl è "fattore di rischio negativo" e si sottrae 1 fattore di rischio età (> 45 aa nel maschio e > 55 aa) è fattore di rischio indipendente la cardiopatia ischemica ha alta incidenza negli uomini di mezza età (35 65 aa) trial clinici hanno fortemente dimostrato i benefici derivanti dalla riduzione dei livelli di LDL-C anche per gli uomini >65 e le donne > 75 anni

21 CASO CLINICO 6: Terzo step Conclusione del medico comunicazione del rischio abbastanza 15.5%, specificando significato considerare tendenza al diabete: familiarità e glicemia a digiuno 114 opportuno inizio terapia con statine per ridurre colesterolemia dieta (ipocolesterolemizzante da 1500 calorie) incremento l attività fisica (camminando per almeno 4 ore la settimana a passo sostenuto) spiegare che, in base alle regole del Servizio Sanitario, le statine sono concedibili in classe A solo se il rischio è >20 sottolineare l importanza di ridurre colesterolemia totale ed LDL-c anche con farmaci, considerato l insieme di tutti i fattori di rischio ed anche la probabilità ridotta di ottenere con la sola dieta il raggiungimento di valori di colesterolo desiderati (maschio, 60 anni, BMI, CA, sedentarietà, IFG, PA bordeline) controllo dopo gg con il risultato degli esami di controllo (assetto lipidico, transaminasi e CPK per escludere danni epatici o muscolari).

STORIA NOTA 13 14/11/2012 26/03/2013 04/01/2007 19/06/2014 23/02/2007 06/06/2012 O DETERMINA 29/10/2004

STORIA NOTA 13 14/11/2012 26/03/2013 04/01/2007 19/06/2014 23/02/2007 06/06/2012 O DETERMINA 29/10/2004 STORIA NOTA 13 O DETERMINA 29/10/2004 O DETERMINA 04/01/2007 O DETERMINA 23/02/2007 O DETERMINA 06/06/2012 O DETERMINA 14/11/2012 O DETERMINA 26/03/2013 O DETERMINA 19/06/2014 il target per la terapia

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