Michele Bombelli Clinica Medica. Università degli Studi Milano Bicocca Ospedale S.Gerardo, Monza

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1 21 marzo IV Sessione: Rischio Cardiovascolare e infezione da HIV Michele Bombelli Clinica Medica Università degli Studi Milano Bicocca Ospedale S.Gerardo, Monza

2 Le nuove linee guida ACC/AHA sul trattamento della dislipidemia

3 Le nuove linee guida ACC/AHA sul trattamento della dislipidemia 1- Individui con evidenze cliniche di malattia cardiovascolare aterosclerotica (infarto miocardico, stroke) che corrispondono a pazienti a rischio molto alto secondo le linee europee 2- Individui con aumento primario del c-ldl oltre 190 mg/dl Valore molto alto che spesso sono paziente con dislipidemie familiari considerati ad alto rischio 3- Diabetici nella fascia di età anni e con c-ldl > 70 mg/dl senza evidenze cliniche di ASCVD rischio almeno alto 4- Individui senza ASCVD o diabete, con c-ldl >70mg/dL e rischio stimato di ASCVD a 10 anni 7,5%

4 Le nuove linee guida ACC/AHA sul trattamento della dislipidemia

5 RISK ESTIMATOR Enter patient values in this column Risk Factor Units Value Acceptable range of values Optimal values Sex M (for males) or F (for females) M or F Age years Race AA (for African Americans) or WH (for whites or others) AA or WH Total Cholesterol mg/dl HDL-Cholesterol mg/dl Systolic Blood Pressure mm Hg Treatment for High Blood Pressure Y (for yes) or N (for no) Y or N N Diabetes Y (for yes) or N (for no) Y or N N Smoker Y (for yes) or N (for no) Y or N N Your 10-Year ASCVD Risk (%) This calculator only provides 10-year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age Enter M or F for Gender Enter WH or AA for race Enter for TC value Enter for HDL value Enter for SBP value Enter Y or N for treatment for hypertension Enter Y or N for Diabetes Enter Y or N for Smoker Year and L ifetime AS C VD Risks Enter M or F for Gender This calculator only provides Year ASCVD Risk (%) for Someone Your Age with year risk estimates for individuals 40 to 79 years of age Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Enter WH or AA for race Your Lifetime ASCVD Risk* (%) This calculator only provides lifetime risk estimates for individuals 20 to 59 years of age Enter M or F for Gender Enter for TC value Enter for SBP value Enter Y or N for treatment for Hypertension Enter Y or N for Diabetes Enter Y or N for Smoker P redicted Risk (% ) Lifetime ASCVD Risk (%) for Someone at Age 50 with Optimal Risk Factor Levels (shown above in column E) Enter M or F for gender 0.1 *This is the lifetime ASCVD risk for an individual at age 50 years with your risk factor levels. In rare cases, 10-year risks may exceed lifetime risks given that the estimates come from different approaches. While 10-year risk estimates are derived from methods and data using continuous variables, the reported estimate of lifetime risk is based on assigning each person into one of 5 For patients and the public: *This is the lifetime mutually exclusive sex-specific groups, as per risk of cardiovascular diseases, including stroke, for an Lloyd-Jones et al., Circulation 2006; 113(6): individual at age 50 years with your risk factor levels. In Within each of the 5 groups, each person receives rare cases, 10-year risks may exceed lifetime risks the same lifetime risk estimate. In other words, given that the estimates come from different using this approach, there are only 5 possible mathematical approaches. If this is the case, the 10- lifetime risk estimates reported for men and only year risk should be the primary focus for your risk 5 possible lifetime risk estimates reported for discussion with your provider and for your efforts to women. In some cases, the average risk for the reduce your risk. group will underestimate the individual s true lifetime risk. This feature of lifetime risk estimation will result in the estimated lifetime risk being less than the estimated 10-year risk. In these cases, the 10-year risk should be the primary focus for the risk discussion and risk reduction efforts. As further data becomes availabl 0.0 Your 10-Year AS CVD Risk (%) 10-Year AS C VD R isk (%) for S omeone Your Age with Optimal Risk Factor L evels (shown above in column E) Your L ifetime AS CVD Risk* (%) L ifetime AS R isk (%) S omeone a 50 with Op R isk F a c tor (shown abo column

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11 Riflessioni - Strategia Fire & forget - Medicina basata sulle evidenze MA Calcolatore rischio creato ad hoc non usato nei trial - Target aiuta la compliance? Su 101 milioni di americani di media età senza malattie cardiovascolari, 33 milioni hanno rischio CV > 7.5% (indicazione sicura alla statina), mentre altri 13 milioni hanno rischio CV fra 5 e 7.4 (statine da considerare). - Algoritmo applicabile o sovrastima? Rischio più che raddoppiandolo rispetto al reale. Sulla base di questi dati, è possibile che il 40 50% dei degli americani candidati alla terapia con statine non abbia in effetti un rischio superiore alla soglia del 7,5% suggerita per il trattamento.

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15 SCORE LDL < 70mg LDL LDL LDL LDL >190 RISCHIO MOLTO ALTO (SCORE 10%) Valutare farmaco se nessun risultato Farmaco Farmaco Farmaco Farmaco RISCHIO ALTO SCORE 5-10% Valutare farmaco se nessun risultato Valutare farmaco se nessun risultato Farmaco Farmaco Farmaco RISCHIO MODERATO SCORE 1-5% Stile di vita Stile di vita Valutare farmaco se nessun risultato Valutare farmaco se nessun risultato Valutare farmaco se nessun risultato RISCHIO BASSO SCORE < 1% Nessun intervento Nessun intervento Stile di vita Stile di vita Valutare farmaco se nessun risultato RISCHIO CV MOLTO ELEVATO Cardiopatia ischemica, ictus ischemico Diabete tipo 1 o 2 con danno d organo IRC moderato-severa Score > 10% RISCHIO CV ALTO Ipertensione arteriosa severa Dislipidemia familiare Score 5-10%

16 RISCHIO MOLTO ELEVATO Cardiopatia ischemica, ictus ischemico Diabete tipo 1 o 2 con danno d organo IRC moderato-severa Score > 10% RISCHIO ALTO Ipertensione arteriosa severa Dislipidemia familiare Score 5-10% RISCHIO MODERATO Fattori rischio: familiarità, obesità, vita sedentaria, HDL, TG Score 1-5% TARGET LDL < 70mg/dL TARGET LDL < 100mg/dL TARGET LDL < 115mg/dL (IIaC) se non possibile raggiungibile ridurre LDL del 50% Target secondari ApoB < 80mg/dL Non HDL-C < 100mg/dL Target secondari ApoB < 100mg/dL Non HDL-C < 130mg/dL

17 Linee guida a confronto EAS/ESC Prevenzione secondaria LDL < 70mg/dL o riduzione 50% Se statina non sufficiente considerare combinazione AHA/ACC High-intensity statin therapy Se non si raggiunge una riduzione del 50% di LDL considerare combinazione Intolleranza alle statine in prevenzione secondaria Ridurre la dose di statina Considerare combinazione Moderate-intensity Considerare combinazione Prevenzione primaria se LDL > 190mg/dL Target LDL < 100mg/dL Se target non raggiungibile perseguire la massima riduzione di LDL con terapia di combinazione High-intensity Se non si raggiunge una riduzione del 50% di LDL considerare terapia aggiuntiva Prevenzione primaria in DM DM con altri fattori di rischio o danno d organo Target LDL < 70mg/dL DM non complicato Target LDL < 100mg/dL DM e alto rischio High intensity DM e basso rischio Moderate intensity

18 Casi clinici, linee guida a confronto Uomo di 55 anni. Fumatore. Iperteso (pressione sistolica = 145 mmhg) LDL = 1.9 mmol/l (75 mg/dl), HDL = 1.3 mmol/l (50 mg/dl). LINEE GIUDA AMERICANE: Rischio stimato di ASCVD a 10 anni: 9.6% LINEE GIUDA EUROPEE: Rischio è moderato (tra 1-5%) con 75 mg/dl di LDL Moderate-to-high intensity statin: riduzione di LDL tra 30-50% o > 50% Consigliata modificazione stile di vita Gli americani consigliano il trattamento nonostante il valore di LDL sia basso

19 Donna di 60 anni. Non fumatrice. Ipertesa (pressione sistolica = 143 mmhg) LDL = 125 mg/dl, HDL = 55 mg/dl, col tot = 200 mg/dl, TG = 100 mg/dl Non diabete mellito. Familiarità per stroke e DM. LINEE GUIDA AMERICANE: Rischio stimato di ASCVD a 10 anni: 8.7% LINEE GUIDA EUROPEE: Rischio calcolato è moderato (1-5%) con LDL 125 mg/dl Moderate-to-high intensity statin: riduzione di LDL tra 30-50% o > 50% Consigliata modificazione stile di vita + eventuale terapia farmacologica se non risultati a 6 ms Lo score non tiene conto né della familiarità né degli altri fattori minori che potrebbero essere indicatori utili per il medico per decidere se iniziare o meno il trattamento nei casi borderline