Chronic Care Model esperienze nella regione Lazio

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1 Chronic Care Model esperienze nella regione Lazio come è cambiato il metodo di cura per diabete e ipertensione nel 12 Distretto della ASL RmC Dr. Pietro Giuliani

2 Punto di partenza Muro del Pianto : con gli attuali modelli di cura i fattori di rischio cardio vascolare non sono controllati: Solo il 50% degli ipertesi è a targhet Solo il 50% dei diabetici è a targhet Solo il 50% dei dislipidemici è a targhet Circa il 90% degli obesi rimane obeso Circa il 90% dei fumatori rimane tale Circa il 90% mantine stili di vita errati

3 Cosa fare? Cambiare metodo di cura! Chornic Care Model x contrastare la NON ADERENZA alla terapia ed ai consigli medici Pochi parametri costantemente seguiti quindi con aderenza 100% fino al raggiungimento valori TARGET Chornic Care Model x considerazioni di farmaco economia ed economia sanitaria 1)Costo attuale per una patologia 300xpz 2) Costo/medio o fabbisogno standard per quella patologia 500 3) Costo/efficacia per controllo efficace della patologia 700 4)Costo totale paziente si riduce da10 a 100 volte tanto

4 Quali Pazienti Arruolare ai percorsi CCM? Pazienti con patologie croniche in rapida espansione che si prevede avranno nel futuro andamento epidemico: Pazienti diabetici Pazienti non diabetici, con uno o piu fattori di rischio cardio vascolare tra cui la ipertensione arteriosa, ma senza danno d organo emergente; (LOW) EARLY IS BETTER per Ipertensione EARLY IS BETTER per Diabete

5 Certezze che Pazienti e Operatori debbono avere IL PAZIENTE che entra nei percorsi CCM deve sapere che lui cambierà, cambieranno i suoi parametri con la sua partecipazione attiva e con la sua volonta aiutato guidato e facilitato dal TEAM che lo accompagnera' per tutto il percorso Il TEAM tutto deve essere consapevole che tutti i parametri non allineati del paziente dovranno allinearsi. I risulati del progetto molto semplicemente sono questi tutto il resto è inutile e riempitivo

6 Scelta dei Parametri che sono indicatori tangibili delle modificazioni Ipertesione Riduzione PA Diabete Dislipidemia Riduz emoglobina glicata microalb. creatinina Riduzione colesterolo tot.hdl. Ldl. trigliceridi Obesita/sovrappesoRiduzioneoRiduzione peso,bmi, Circonferenza vita Fumo Oggettiva riduzione del numero di sigs. s. Abitudini di vita errate Riduzione frequenza cardiaca basale e al walking test (mini walking test)

7 Variabili numeriche da seguire nel tempo mesi per valutarne la progressione verso il target di normalizzazione 1)Glicemia 2)emoglobina glicata, 3)Creatininemia 4)microalbuminuria 5)Pressione Arteriosa 6)Colesterolo TOT,HDL,LDL, 7)Trigliceridi 8)Peso/BMI/Circonferenza vita 9)Numero sigarette 10)Frequenza Cardiaca base/sforzo Parametro generico di valutazione :Punteggio di rischio

8 Superamento dell approccio a canne d organo polipatologia Elemento innovativo e qualificante dei nostri percorsi rispetto al modello toscano è il superamento del modello a canne d organo col passaggio dalla singola malattia: diabete, ipertensione alla cura della PERSONA intesa come insieme del rischio cardiovascolare di cui il diabete e la ipertensione sono solo parti costituenti

9 Figura chiave del cambiamento l infermiere Cinque unità infermieristiche dedicate: Parte nuova e qualificante il core del percorso, anima del counselling e dello spirito pro-attivo è: il Colloquio Motivazionale Infermieristico (durata circa 45 minuti circa) con induzione al cambiamento dei comportamenti e con somministrazione di questionario strategico per la valutazione dei dati disponibili e dei parametri evidenziabili (PA, peso, altezza, BMI circonf.vita, freq.fumo sigarette, cardiaca base/sforzo)

10 Altro protagonista del cambiamento Il Medico di Medicina Generale 1. Selezione per inclusione dei pazienti in base alla clinica e ai punteggio delle carte del rischio 2. Colloquio informativo e preparativo per I percorsi 3. Invio al centro dell elenco dei prossimi pazienti ciascuno con anagrafica, punteggio di rischio, esami ematochimici, accertamenti disponibili e con la terapia in atto (tutti dati immessi nel programma gestionale in uso) 4. Gestione informatizzata condivisa e comune con infermieri e specilalisti della cartella clinica di ciascun paziente con aggiornamento in tempo reale di tutti i dati che si stratificano

11 Lo specialista diabetologo e cardiologo: anche loro hanno cambito il modo di lavorare Uso della cartella clinica informatizzata Completa l immissione dei dati aggiungendo nella scheda della specialita i dati emersi dalla visita Continua il colloquio introduttivo del MMG e quello motivazionale dell infermiere mirandolo al cardiovascolare e al diabete Richiede appuntamenti e accertamenti successivi di secondo e terzo livello o direttamente o Inviando alla Segreteria/Punto di facilitazione Modifica o conferma la terapia Da l esenzione per patologia per le visite successive

12 La segreteria o punto di facilitazione altro punto chiave dei percorsi 1. Fornisce elenco dei soggetti arruolabili segnalati dai MMG 2. Gestisce le Agende interne per appuntamenti successivi (controlli) previsti dai PDTA 3. Gestisce gli appuntamenti per gli accertamenti strumentali esterni ai percorsi che saranno distinti in: Appuntamenti ordinari (entro 3 mesi) Appuntamenti urgenti (entro 1 mese) 4.Recall telefonico, SMS o ricontatto di sostegno per aumentare adesione ai percorsi

13 Accertamenti strumentali ed esami esterni al percorso: Ospedali di riferimento e Specialistica di supporto 1. Una parte degli accertamenti dagli specialisti interni (due/quattro appuntamenti/settimana) 2. Una parte CUP regionale per routine (appuntamenti differibili entro tre mesi) 3. Urgenti entro un mese (CUP per le urgenze) 4. Ospedali di riferimento A) S.Eugenio con link Giuliani/Garpardone

14 I coordinatori del TEAM 1. Debbono poter modificare i flussi se un elemento del team manca(assenza, malattia, ferie) 2. Regolano l immissione dei pazienti commisurandola alla disponibilità del team. Se la capacità recettiva del team si modifica o si riduce o non e sufficiente a sopperire al numero di immessi frena immissione da parte del MMG

15 Il supporto informatico: ci ha fatto penare 1. I programmi gestionali dei MMG sono molteplici: (Millevin, Profim, etc.) 2. Il programma gestionale dell ambulatorio CCM è unico: è l EUROTOUCH implementabile con Schede ed esami/dati personalizzati Schede dedicate ai vari organi e apparati e alle relative branche specialistiche. 3. Schede infermieristiche dedicate allo Stile di vita all attività fisica, alla dieta, al fumo con la possibilita di immettere le variabili numeriche da seguire nei controlli successivi fino alla loro normalizzazione. 4. Il programma QUICK di collegamento serve a far dialogare tra loro tutti i gestionali in modo automatico.

16 Percorsi avviati al : 531 Diabetici puri 269 Cardiologici puri 262 Misti 96 di cui 32 Cardiologici anche diabetici 64 Diabetici anche cardiologici

17 Primi risultati Non ancora valori numerici: troppo presto per trarre valutazioni o conclusioni Ma un elemento emerge già prepotentemente: La soddisfazione dei pazienti Dei medici di MMG Degli specialisti Un po meno degli infermieri..per il carico di lavoro

18 Non coltiviamo illusioni! Ma certezze

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