io chiedo All'Inpdap - sede di Prov. Città Prov. Cap. CHIEDO CHE MIO FIGLIO\A IN QUALITA DI ORFANO DI PENSIONATO

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1 io chiedo All'Inpdp - sede di Cod Io sottoscritto/ Acquisizione di ftti o stti del ttrverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000 ) Dti ngrfici Nto il Prov. fiscle residente in Residenz Città Prov. Cp. Vi/Pizz Recpito telefonico per eventuli comuniczioni: CHIEDO CHE MIO FIGLIO\A IN QUALITA DI ORFANO DI PENSIONATO VENGA AMMESSO/A AD UNA VACANZA CLIMATICA IN ITALIA MARINA MONTANA (per i nti dl 1/01/1991 l 31/12/1995) VENGA AMMESSO AD UNA VACANZA STUDIO E SPORT IN ITALIA (per i nti dl 1/01/1989 l 31/12/1990) giovne disbile invlidità di un genitore o di un frtello superiore l 70 per cento minore pprtenente fmigli con lmeno quttro figli crico minore con un nucleo fmilire con ISEE inferiore Euro Firm del Notizie per il Lei può sottoscrivere quest richiest in presenz del funzionrio ddetto, oppure, può invirl per vi telemtic, post, fx, firmt ed ccompgnt dll fotocopi del suo documento di riconoscimento (Art. 38 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio. L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco. (Legge 675/96) I dti ngrfici indicti in quest pgin sono stti verificti medinte l esibizione del documento d identità Spzio per il ddetto Timbro e firm del funzionrio (rt. 38 D.P.R. 45/2000) Ovvero l presente istnz è stt sottoscritt e consegnt unitmente copi fotosttic, non utentict, di un documento d identità del sottoscrittore;

2 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Io sottoscritto/ Dti ngrfici del Nto/ il A Prov. Conspevole che le dichirzioni mendci, l flsità negli tti e l'uso di tti flsi, nei csi previsti dll legge, sono puniti dl codice penle e dlle leggi specili in mteri (Artt.75 e 76 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000) DICHIARO: fiscle Di essere in possesso del seguente codice fiscle: Dti ngrfici del pensionto deceduto Nto/ il Fiscle Dt di decesso del pensionto Stto di servizio del pensionto deceduto Che l'amministrzione di pprtenenz er: In servizio dl : con l qulific di: Cessto il Dichir che sugli emolumenti percepiti venivno operte le ritenute fvore dell'inpdp. Eventule ltro domicilio del minore presso cui invire le comuniczioni Residenz Città Prov. Cp. Vi/Pizz Recpito telefonico per eventuli comuniczioni: utorizzzione Autorizzo l società pplttrice del servizio per conto dell INPDAP provvedere l trsporto di mio figlio per il soggiorno di destinzione e vicevers vvlendosi nche del mezzo ereo. Autorizzo, inoltre, mio figlio svolgere ttività sportive di gruppo e singole, ivi compresi il nuoto in mre o in piscin. Versione 2.0 pgin 1 di 3

3 e utocertifico L preghimo di scrivere in stmptello in modo chiro e leggibile. Grzie ut Documenti non utocertificbili d llegre ll domnd 1. Dichirzione snitri ttestnte l cur climtic necessri 2. Attestzione ISEE (fcolttiv vedi bndo) 3. Dichirzione di consenso l trttmento dei dti personli Informzioni Per il dichirnte i sensi dell rt.43 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000 Qulor Lei non vogli vvlersi dell utocertificzione, dovrà indicrci l Amministrzione competente e gli elementi indispensbili per il reperimento delle informzioni o dei dti richiesti. In questo cso, i termini del procedimento iniziernno decorrere dll dt di ricezione delle informzioni stesse. Lei può sottoscrivere quest dichirzione, in presenz del funzionrio ddetto dell'inpdap o dell'ente dtore di lvoro, oppure, può invirl per vi telemtic, post, fx, firmt e ccompgnt dll fotocopi del suo documento di riconoscimento (Art.38 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio. L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco. (Legge 675/96). L'INPDAP effettuerà controlli nche cmpione sull veridicità delle dichirzioni sostitutive (Artt.71 e 72 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv DPR. 445/2000) Firm del Ho ccertto l identità del dichirnte medinte il documento Spzio riservto l ddetto n. rilscito d il L presente dichirzione è stt sottoscritt in mi presenz. (Art.38 del T.U. sull documentzione mministrtiv) Timbro e Firm del ddetto Versione 2.0 pgin 2 di 3

4 DICHIARAZIONE SANITARIA (solo per i soggiorni climtici) Dichiro che il minore è bisognevole di cur climtic* MARINA MONTANA [*brrre l csell che interess] luogo e dt TIMBRO CON CODICE E FIRMA DEL MEDICO COMPILATORE Qulific: (Medico di medicin generle) (Peditr di liber scelt) (Medico A.S.L. di residenz)

5 Cod ll IO SOTTOSCRITTO/A Acquisizione di ftti o stti del ttrverso l esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000 ) Dti ngrfici Nto il Prov. AUTORIZZO SI NO (Brrre l csell che interess) il trttmento di tutti i dti personli d me volontrimente forniti ll tto dell compilzione del presente modello di domnd per: 1. Promozione e diffusione dell ttività socili dell INPDAP; A tl fine fornisco ll INPDAP i sottoelencti dti: ) Indirizzo emil: b) Telefono cellulre :. c) Telefono fx: d) Altro:. Notizie per il Spzio per il ddetto dell INPDAP o dell Ente dtore di lvoro Firm del Lei può sottoscrivere quest richiest, in presenz del funzionrio ddetto, oppure, può invirl per vi telemtic, post, fx, firmt ed ccompgnt dll fotocopi del suo documento di riconoscimento (Art.38 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv). Se il documento d identità non è più vlido, dovrà dichirre, sull fotocopi dello stesso, che i dti in esso contenuti, non hnno subito vrizioni dll dt di rilscio. L'INPDAP utilizzerà i dti forniti esclusivmente per il procedimento mministrtivo in corso. L'interessto/ potrà ccedere i dti personli chiedendone l correzione, l'integrzione e ricorrendone gli estremi, l cncellzione o il blocco. (Legge 675/96) I dti ngrfici indicti in quest pgin sono stti verificti medinte l esibizione del documento N.. Rilscito d.... il... (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv) Timbro e firm del funzionrio ddetto