Cognome. Nome. Prov. Codice fiscale. Via/Piazza. Numero Telefonico. ISCRITTO FIGLIO DI ISCRITTO O PENSIONATO ORFANO DI ISCRITTO O PENSIONATO

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1 P R O T O C O L L O I N P D A P io chiedo All'Inpdp - Direzione Comprtimentle C o d. Io sottoscritto/ Acquisizione di ftti o stti del richiedente ttrverso l'esibizione del suo documento di riconoscimento. (Art.45 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000 ) Dti ngrfici Nto/ il ( gg/mm/ ) Codice fiscle residente in Residenz Città Vi/Pizz C.A.P. Numero Telefonico E-mil In qulità di: ISCRITTO FIGLIO DI ISCRITTO O PENSIONATO ORFANO DI ISCRITTO O PENSIONATO CHIEDO DI PARTECIPARE AL CONCORSO PER IL CONFERIMENTO DI BORSE DI DOTTORATO RISERVATO ALLE CATEGORIE ISCRITTE ALL'INPDAP DOTTORATO DI RICERCA IN PER L'ANNO ACCADEMICO / ATTIVATO DA Luogo e dt Firm del richiedente -pgin 1 di 5 -

2 ...e utocertifico Io sottoscritto/ Dti ngrfici Nto/ il ( gg/mm/ ) Conspevole che le dichirzioni mendci, l flsità negli tti e l'uso di tti flsi, nei csi previsti dll legge, sono puniti dl codice penle e dlle leggi specili in mteri (Artt.75 e 76 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv D.P.R. 445/2000) DICHIARO: Codice fiscle Di essere in possesso del seguente codice fiscle: Dti ngrfici e codice fiscle dell'iscritto o ex iscritto Di essere figlio di iscritto /pensionto: Nto il Cod.Fiscle Dti ngrfici e codice fiscle dell'iscritto o ex iscritto deceduto Di essere orfno di iscritto /pensionto: Nto il Deceduto il Cod.Fiscle -pgin 2 di 5 -

3 Amm.ne di pprtenenz Che l'amministrzione di pprtenenz del genitore iscritto è / è stt l seguente: Vi/Pizz N.Civ. Amm.ne iscritto Che l propri Amministrzione di pprtenenz è l seguente: (solo cndidto iscritto) Vi/Pizz N. Civ. Di essere titolre di contrtto di lvoro tempo determinto presso: Situzione lvortiv Vi/Pizz N. Civ. Di essere inoccupto Di essere in possesso del diplom di lure in Diplom di lure conseguito presso l'università di in dt con votzione e con tesi finle vente d oggetto Di ver presentto, in pri dt, domnd di prtecipzione l concorso per l'mmissione l corso di Dottorto di Ricerc in -pgin 3 di 5 -

4 ALLEGO ll presente domnd: Documenti llegti ll domnd Attestzione ISEE (definitiv, vlid ll dt di scdenz indict nel bndo di concorso per l'mmissione l Dottorto di Ricerc) nformzioni Per il dichirnte i sensi dell'rt.43 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv. D.P.R. 445/2000 Qulor Lei non vogli vvlersi dell'utocertificzione, dovrà indicrci l'amministrzione competente e gli elementi indispensbili per il reperimento delle informzioni o dei dti richiesti. In questo cso, i termini del procedimento iniziernno decorrere dll dt di ricezione delle informzioni stesse. L'INPDAP effettuerà controlli nche cmpione sull veridicità delle dichirzioni sostitutive (Artt.71 e 72 del Testo Unico sull documentzione mministrtiv DPR. 445/2000) Luogo e dt Firm del richiedente Avvertenz L presente istnz è stt sottoscritt dll'interessto in presenz del dipendente ddetto ovvero sottoscritt e presentt unitmente copi fotosttic non utentict di un documento di identità del sottoscrittore (rt. 38 T.U. sull documentzione mministrtiv - D.P.R. 445/2000) -pgin 4 di 5 -

5 Io sottoscritto/ Dti ngrfici Nto/ il ( gg/mm/ ) AUTORIZZO SI NO (Brrre l csell che interess) il trttmento di tutti i dti personli d me volontrimente forniti ll'tto dell compilzione del presente modello di domnd per: 1. Promozione e diffusione dell'ttività socili dell'inpdap; 2. Rilevzione del grdo di soddisfzione dell'utente sull qulità dei servizi resi e sull'ttività svolt dll'inpdap, eseguit direttmente o ttrverso l'oper di società specilizzte, medinte interviste personli o telefoniche, questionri, ecc; 3. Anlisi sttistiche. A tl fine fornisco ll'inpdap i sottoelencti dti, che srnno trsmessi nche gli Enti ed Istituti con i quli lo stesso Inpdp h stipulto ccordi di collborzione per l'ttivzione dei corsi di mster: ) Indirizzo emil:... b) Telefono cellulre per SMS:... c) Telefono fx:... d) Altro:... Luogo e dt Firm del richiedente -pgin 5 di 5 -