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1 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Dipartimento Salute e politiche sociali Via Gilli, TRENTO dip.salute@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO PER PROGETTI DI ATTIVITA INNO- VATIVE O SPERIMENTALI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE E INCENTIVAZIONE SANI STILI DI VITA - ANNO (L.p. 27 luglio 2007 n. 13 Deliberazione Giunta provinciale n. 535 del 29 marzo 2018, all. B) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato/a a ( ) il / / residente a indirizzo n. civico codice fiscale nella sua qualità di legale rappresentante/presidente del soggetto privato non avente scopo di lucro (indicare la corretta denominazione) avente sede legale in via/piazza CAP comune ( ) territorio Comunità codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) tel. fax e sede operativa in provincia di Trento (solo nel caso di sede legale fuori provincia) in via/piazza CAP comune ( ) territorio Comunità in qualità di soggetto capofila (eventuale) CHIEDE la liquidazione del contributo per la realizzazione del seguente progetto:

2 Titolo: A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA 1. che per il progetto non sono stati ottenuti finanziamenti dalla Provincia autonoma di Trento; 2. che sono state o ottenute che non sono state ottenute altre agevolazioni da parte di enti pubblici diversi dalla Provincia autonoma di Trento, come specificato nell allegata rendicontazione resa ai sensi del D.P.G.P. n. 9-27/Leg. Dd. 5 giugno 2000 e ss.mm.; 3. che le entrate conseguite e le spese sostenute sono interamente imputabili al progetto dell iniziativa oggetto di agevolazione; 4. che le spese sostenute sono coerenti con i criteri di ammissibilità dell agevolazione; 5. che gli importi esposti nella rendicontazione allegata: sono supportati da idonea documentazione; sono da imputarsi interamente al progetto finanziato; risultano inseriti nel bilancio annuale relativo all esercizio finanziario: ; ammontano a complessivi euro: Spese: Entrate: 6. che, ai fini dell'applicazione della ritenuta d'acconto (4 per cento) sul contributo concesso: A. l'ente rappresentato è: una società o un ente commerciale (art. 73, comma 1, lettere a) o b), del DPR n. 917/1986) un Ente non commerciale (art. 73, comma 1, lettera c), del DPR n. 917/1986) nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla prima opzione (una società o un Ente commerciale) va omessa la compilazione delle caselle relative alle lettere C) e D) e si passa direttamente alla lettera E) B. che l'ente dal sottoscritto rappresentato: è iscritto all'anagrafe delle ONLUS o è ONLUS "di diritto" ai sensi dell'art. 10, c. 8, del D.Lgs. n. 460/1997 non è iscritto all'anagrafe delle ONLUS nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla prima opzione (è iscritto all'anagrafe delle ONLUS) va omessa la compilazione delle caselle relative alle restanti lettere. C. che l'ente dal sottoscritto rappresentato: esercita attività commerciale in via occasionale o non prevalente non esercita attività commerciale nemmeno in via occasionale nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla seconda opzione (non esercita

3 attività commerciale nemmeno in via occasionale) va omessa la compilazione delle caselle relative alle restanti lettere D. che i contributi assegnati dalla Provincia Autonoma di Trento ai sensi della legge provinciale 1 dicembre 1993, n. 41, sono impiegati: a fronte dell'attività commerciale a fronte sia dell'attività istituzionale non commerciale che di quella commerciale esclusivamente a fronte dell'attività istituzionale non commerciale nel caso in cui venga barrata la casella relativa alla terza opzione (esclusivamente a fronte dell'attività istituzionale non commerciale) va omessa la compilazione delle caselle relative alla lettera E). E. che il contributo: è destinato all'acquisto di beni strumentali dell'attività commerciale non è destinato all'acquisto di beni strumentali dell'attività commerciale. Il sottoscritto si impegna altresì a comunicare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire a modificare la presente dichiarazione, ivi comprese, in particolare, quelle previste dall art. 149 del DPR 22 dicembre 1986, n. 917 (T. U. delle Imposte sui Redditi). Informativa privacy: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento di liquidazione del contributo per progetti di promozione della salute e incentivazione di sani stili di vita; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - contitolari del trattamento sono la Provincia autonoma di Trento e l Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari; - responsabile del trattamento è la Fondazione Bruno Kessler; - la sottoscrizione del presente modulo vale quale dichiarazione di ricezione e presa visione dell intera informativa privacy disponibile al seguente link: Luogo e data. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE... Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore Si allega la seguente documentazione: relazione illustrativa delle attività svolte; rendicontazione delle spese sostenute e delle entrate conseguite; dati per il pagamento del contributo; copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (se la domanda non è sottoscritta in presenza del dipendente addetto)

4 Relazione illustrativa del progetto (domanda di saldo) Titolo del progetto Persona di riferimento per la gestione del progetto Nome e Cognome. . Telefono Durata del progetto Inizio: data / / Conclusione: data / / ; progetto in corso; Descrizione delle attività realizzate (area territoriale di realizzazione delle attività, collaborazioni, azioni svolte, destinatari/beneficiari delle iniziative, risultati raggiunti rispetto a quelli previsti, modalità di valutazione delle attività (indicatori), eventuali variazioni del progetto originale spiegandone le motivazioni, ecc )

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6 Luogo e data. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE...

7 Rendiconto Finanziario (domanda di saldo) Titolo del progetto Persona di riferimento per la gestione del progetto Nome e Cognome. . Telefono SPESE RELATIVE AL PROGETTO Voce di spesa Quantità Costo totale TOTALE SPESE (Il contributo verrà calcolato sul totale delle spese ammissibili nella misura del 100% in maniera da non generare avanzo; comunque il contributo ordinario non sarà superiore a 5.000,00.) ENTRATE RELATIVE AL PROGETTO Fonte Totale Mezzi propri Contributi di privati Contributi di altri enti pubblici* Altro (specificare:..) TOTALE ENTRATE DISAVANZO *in base ai criteri stabiliti si evidenzia che i contributi eventualmente concessi sono cumulabili con agevolazioni di altri enti pubblici diversi dalla Provincia autonoma di Trento e comunque fino a copertura della spesa massima sostenuta da evidenziarsi in sede di rendicontazione. Luogo e data FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE....

8 Dati per il pagamento del contributo Il/la sottoscritto/a., in qualità di rappresentante legale, COMUNICA ai sensi dell art. 3 della Legge 136/2010 di avvalersi di un unico conto corrente dedicato, di seguito indicato, per i contributi assegnati dalla Provincia autonoma di Trento (può essere un conto corrente bancario o un conto corrente postale già aperto, purché intestato al soggetto richiedente il contributo), con i seguenti estremi: Presso la Banca Poste Italiane S.p.A. Filiale di. Agenzia n. Città. Prov... Via.. n. Codice Paese CIN Euro CIN Italia ABI CAB numero conto Codice IBAN sul quale è autorizzato ad operare il/la sottoscritto/a il/la signor/a.. nato/a a.. il codice fiscale il/la signor/a.. nato/a a.. il codice fiscale CHIEDE ai sensi e per le finalità di cui alla Legge 136/2010 che tutti i pagamenti riguardanti il contributo assegnato per il sopra citato progetto, siano effettuati esclusivamente tramite lo strumento del bonifico appoggiato sul conto sopra indicato. Luogo e data. FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE... Ai sensi dell'articolo 38 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore

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