CEFALEA A GRAPPOLO Criteri diagnostici dell International Headache Society per l attacco doloroso di cefalea a grappolo

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1 GESTIONE RAGIONATA DELLA CEFALEA A GAPPOLO CRONICA La diagnosi di cefalea a grappolo Nella cefalea a grappolo le crisi dolorose sono molto intense, strettamente unilaterali, in sede orbitaria, sovraorbitaria, temporale, o in varie combinazioni di tali sedi, durano minuti, si presentano da una volta ogni due giorni a 8 volte al. Gli attacchi si associano a uno o più dei seguenti segni dallo stesso lato del dolore: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi, edema palpebrale. Durante l attacco molti pazienti sono irrequieti o agitati. CEFALEA A GRAPPOLO Criteri diagnostici dell International Headache Society per l attacco doloroso di cefalea a grappolo A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B. Dolore di intensità forte o molto forte, unilaterale, in sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale, della durata di minuti (senza trattamento)1 C. La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi o segni: 1. iniezione congiuntivale e/o lacrimazione omolaterali 2. ostruzione nasale e/o rinorrea omolaterali 3. edema palpebrale omolaterale 4. sudorazione facciale e frontale omolaterale 5. miosi e/o ptosi omolaterali 6. irrequietezza o agitazione D. La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni due giorni e 8 al 2 E. Non attribuita ad altra condizione o patologia CEFALEA A GRAPPOLO CRONICA Attacchi presenti da oltre1 anno, in assenza di fasi di remissione o con periodi di remissione che durano meno di 1 mese L anamnesi, l esame obiettivo generale e neurologico non suggeriscono la presenza di una patologia in grado di spiegare la cefalea a grappolo. Durante il decorso della malattia gli attacchi possono essere di minore intensità, frequenza e/o di durata inferiore o superiore a quella indicata. Gli attacchi possono essere scatenati da alcol, istamina o nitroglicerina. Il dolore raggiunge la massima intensità in pochi minuti. L età all esordio è in media tra i 20 ed i 40 anni e la prevalenza è di meno dell 1% sulla popolazione generale ed è 3-4 volte maggiore negli uomini rispetto alle donne. La forma episodica è la più frequente ed è caratterizzata da periodi in cui le crisi si ripetono più o meno tutti i giorni per settimane o mesi, seguiti da remissione spontanea che dura anch essa mesi o anni

2 Nella forma cronica gli attacchi sono presenti per oltre un anno, in assenza di fasi di remissione o con periodi di remissione che durano meno di un mese. E chiaro che in questa definizione di cefalea a grappolo cronica dell International Headache Society possiamo ritrovare situazioni molto diverse tra loro, da pazienti con 1-2 crisi alla settimana, a pazienti che hanno 7-8 crisi tutti i giorni. La cefalea a grappolo cronica può esordire come tale sin dall inizio (in passato veniva indicata con il termine di cefalea a grappolo cronica primaria) oppure evolvere da una forma episodica (in passato veniva indicata con il termine di cefalea a grappolo cronica secondaria). Alcuni pazienti possono passare da una forma cronica a una episodica. Principi generali di terapia di profilassi (prevenzione) della cefalea a grappolo cronica Negli ultimi anni importanti innovazioni sono state introdotte nella terapia della cefalea a grappolo. L obiettivo principale della terapia di profilassi è indurre una rapida scomparsa degli attacchi. Solitamente questo risultato viene raggiunto in modo graduale, soprattutto nella forma cronica, con una riduzione progressiva della frequenza, dell intensità e della durata dei singoli attacchi. I principi del trattamento di profilassi sono: instaurare velocemente il trattamento; continuare il trattamento dopo la scomparsa delle crisi per almeno 1-2 mesi (forme croniche); sospensione graduale e, qualora ricomparissero le crisi, ritornare alla dose minima efficace. La scelta del farmaco dipende da diversi fattori: - età e stile di vita del paziente (abolire alcol e fumo) - risposta a trattamenti precedenti - eventuali effetti collaterali riportati - controindicazioni all impiego dei farmaci consigliati e caratteristiche peculiari del paziente (per esempio altre condizioni presenti che possono indicare o al contrario controindicare l impiego di alcuni farmaci) - Gravità della cefalea a grappolo (vedi flow chart) La terapia di profilassi quando efficace, previene l abuso di sumatriptan fiale sottocute e riduce i rischi che l uso frequente di questo farmaco può potenzialmente indurre sul sistema cardiovascolare. In base al rapporto efficacia e tollerabilità, i farmaci di profilassi per la cefalea a grappolo vengono suddivisi in farmaci di prima, seconda e terza linea. L impiego degli steroidi necessita di alcune considerazioni specifiche (vedi tabella).

3 Terapia farmacologica della cefalea a grappolo cronica Principio attivo Dose (range) Precauzioni e monitoraggio Principali effetti collaterali Principali controindicazioni Indicazioni ad hoc Prima Verapamil Litio Seconda Topiramato Metisergide Terza Acid valproico 360 mg al ( mg 900 mg al ( mg al ) mg al ( mg al ) 3 mg al (2-12 mg 1000 mg al ( mg Eseguire ECG prima di iniziare, aumentare la dose con gradualità, non somministrare assieme a β-bloccanti Verificare globuli bianchi, ormoni tiroidei, funzione renale, litiemia, per prevenire tossicità Bere almeno 1,5-2 litri di acqua al per prevenire nefrolitiasi. Incrementare gradualmente la dose di 25 mg/settimana. Controllo periodico di Na+, Cl-, K+ Ca2+, funzione renale ed epatica, esame urine ECG periodici, specie con uso frequente di sumatriptan s.c. L assunzione di metisergide e sumatriptan deve avvenire a distanza di alcune ore e non contemporanea. Sospensione periodiche di almeno 1 mese ogni 6-8 mesi per prevenire fibrosi connettivale (retroperitoneale, mediastinica). Periodicamente: Rx torace, eco/rm addome Periodica valutazione di emocromo, funzione epatica e pancreatica Stitichezza, vertigini, edema agli arti inferiori, nausea, astenia, ipotensione, bradicardia Agitazione, tremore posturale delle mani, insonnia, astenia, nausea, sete, difficoltà nel linguaggio, visione offuscata, leucocitosi. Tossicità segnalata dall insorgenza di vomito, anoressia, diarrea, confusione, nistagmo, atassia, segni extrapiramidali e convulsioni. Nelle terapia di lunga durata: ipotiroidismo e poliuria Parestesie alle estremità, sonnolenza, vertigine, sintomi cognitive, disturbi dell equilibrio; variazioni dell umore, psicosi, calo ponderale; molto meno comuni il glaucoma e la nefrolitiasi Effetti collaterali e breve termine: nausea, vomito, vertigine, crampi muscolari, dolori addominali, edema periferico. A lungo termine: raramente fibrosi retroperitoneale, polmonare, pleurica, o cardiaca Rash, perdita di capelli, astenia, nausea, vomito, tremori, incremento di transaminasi/γ- GT/amilasi/ammoniemia, incremento di peso. Ipotensione sintomatica grave, importante bradicardia, blocco atrioventricolare Insufficienza renale, ipotiroidismo Anoressia, massa corporea ridotta Insufficienza coronarica o arteriosa periferica Grave malattia epatica, patologie ovariche Ipertensione arteriosa, tachicardia Di prima scelta in caso di: depressione o disturbo bipolare Obesità, Epilessia Emicrania Epilessia, calo ponderale, disturbo del tono dell umore, disturbo bipolare

4 Acid valproico 1000 mg al ( mg Pizotifene 0.5 mg 2-3 volte al Gabapentin Periodica valutazione di emocromo, funzione epatica e pancreatica Illustrare al paziente il probabile incremento di peso e consigliare dieta L alcol può peggiorare gli effetti collaterali. Antiacidi a base di alluminio o magnesio possono ridurne l assorbimento e l efficacia Rash, perdita di capelli, astenia, nausea, vomito, tremori, incremento di transaminasi/γ- GT/amilasi/ammoniemia, incremento di peso. Nelle donne: dolori addominali per cisti ovariche Incremento di peso, sonnolenza, incremento pressione endoculare (raro nei soggetti sani) Effetti collaterali seri e non frequenti; sonnolenza, vertigini, edema agli arti inferiori, visione offuscata Grave malattia epatica, patologie ovariche Controindicato nell obesità e nel glaucoma grave Melatonina Nessuno Nessuno Insonnia Steroidi per os Prednisone mg al (5-150 mg al ) Valutare controindicazioni ed insorgenza di effetti collaterali con particolare attenzione al peso del paziente, pressione arteriosa, emoglobina, elettroliti e Ca2+, e comportamento. Nei patienti in terapia continuative prolungata controllare la dieta per prevenire diabete, incremento dei lipidi (colesterolo) e riduzione del tenore del Ca2+ osseo Diabete, ipertensione arteriosa, ulcere gastrointestinali, incremento di peso, ritenzione idrica, scompenso cardiaco, fratture vertebrali, osteonecrosi della testa del femore, lesioni cutanee eritematose, miopatia prossimale, glaucoma, agitazione, insonnia, sintomi psicotici Insufficienza renale Tubercolosi, sintomi psicotici, ulcera gastrointestinale, ipertensione arteriosa non controllata, diabete o glaucoma non controllati Epilessia, calo ponderale, disturbo del tono dell umore, disturbo bipolare Anoressia, ansia, insonnia, depressione Epilessia Ipotensione arteriosa, malattie del tessuto connettivo

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