All Organismo di Mediazione

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1 TIMBRO SEGRETERIA MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. VIA POMPEO NERI N. 10 CAP ROMA NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO ORGANISMI DI MEDIAZIONE: 1028 CODICE FISCALE E PARTITA IVA: REGISTRO IMPRESE DI ROMA NUMERO REA: RM CAPITALE SOCIALE: EURO ,00 i.v. All Organismo di Mediazione MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.r.l. Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia ISTANZA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. N.28/2010 e del D.M. N.180/2010 e s.m. PARTE ISTANTE (se più parti istanti proseguire sull allegato F) PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Tel. Fax Cell. PEC Con mandato rilasciato all Avvocato presso il quale si elegge domicilio ai fini delle future comunicazioni: Avv. con studio in Via CAP Tel. Fax PEC PERSONA GIURIDICA Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Titolare o legale rappresentante dell Ente/della società

2 Cod.Fisc. P.IVA con sede in Prov. Via CAP n. REA Con mandato rilasciato all Avvocato presso il quale si elegge domicilio ai fini delle future comunicazioni: Avv. con studio in Via CAP Tel. Fax PEC CHIEDE l avvio del procedimento di mediazione ai sensi del d.lgs. 28/10 e del d.m. 180/10 e successive modifiche intervenute e di inviare alle seguenti parti, agli indicati recapiti, le comunicazioni relative al procedimento di mediazione: PARTE INVITATA (se più parti invitate proseguire sull allegato G) PERSONA FISICA Il sig./la sig.ra nato/a a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Tel. Fax Cell. PEC PERSONA GIURIDICA Denominazione Titolare/legale rappresentante Con sede in Prov. CAP Via Cod.Fisc. P.IVA Tel. Fax Cell. PEC 2

3 L istanza di mediazione viene depositata in quanto (mettere croce sulla tipologia della richiesta): Obbligatoria: Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento danni derivante da responsabilità medica Risarcimento danni derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Invito del giudice (delegata in materia di come da allegato provvedimento); Clausola contrattuale (allegare copia del documento contenente la clausola) Volontaria BREVE DESCRIZIONE DELL OGGETTO DELLA CONTROVERSIA E RAGIONI DELLA PRETESA: VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (barrare una delle due voci): Valore indicativo in Euro: Valore indeterminato Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico sarà determinato dall'organismo e comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione. 3

4 RICHIESTA: ALLEGATI OBBLIGATORI: Allegato A: fotocopia valida del documento d identità della parte istante (o suo rappresentante) in corso di validità; Allegato B: se società/ente visura camerale o certificato apertura partita iva; Allegato C: se società/ente/condominio copia del verbale cda o assemblea dei soci e/o condomini attestante l esistenza dei poteri decisori nell ambito della mediazione; Allegato D: copia del pagamento di Euro 40,00 per le spese di avvio pratica ed Euro 10,00 per spese vive, oltre IVA, per un totale complessivo di Euro 61,00, a mezzo bonifico bancario a favore di MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L., intestatario del c/c presso Unicredit, IBAN: IT53O , con la causale Spese iniziali (nome istante / nome invitato). ALLEGATI FACOLTATIVI (apporre una x su quanto effettivamente unito all istanza): Allegato E: mandato a conciliare (se la mediazione prevede un rappresentante/consulente); Allegato F: lista eventuali altri istanti; Allegato G: lista eventuali altri invitati; Allegato H: provvedimento del giudice (se l istanza di mediazione viene depositata su invito del giudice); Allegato I: copia del contratto tra le parti (se la mediazione è prevista nelle clausole contrattuali); Allegato L: dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; Allegato M: altra documentazione utile per lo svolgimento della mediazione:...;...; 4

5 ...;...;...;...; Salvo diversa comunicazione, si autorizza l Organismo ad inviare gli allegati alle altre parti. Il sottoscritto chiede al Responsabile del Registro di Mediatori Professionisti Roma S.r.l. di designare il mediatore che condurrà la procedura in base al Regolamento di mediazione e alle tariffe stabilite. Accettazione del Regolamento Il/la sottoscritto/a, in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara: di aver letto, compreso e accettato il regolamento di mediazione ex decreto lgs. 28/10 e le relative tabelle di indennità dell Organismo di Mediazione - Mediatori Professionisti Roma, disponibili sul sito e presso la segreteria dell Organismo; di aver compilato il presente modulo con attenzione, avendo indicato di voler ricevere le comunicazioni relative alla mediazione esclusivamente ai recapiti forniti; di anticipare i costi del procedimento, così come stabilito nel regolamento, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle spese di successive all espletamento del procedimento; di prendere atto che il mancato tempestivo pagamento è giusta causa di recesso da parte dell Organismo di Mediazione. Luogo e data, Firma leggibile Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati a Mediatori Professionisti Roma S.r.l. acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed esecuzione del tentativo di mediazione. Si dichiara, inoltre, di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall art. 7 del D.lgs. N. 196/2003. Luogo e data, Firma leggibile 5

6 DEPOSITO La presente istanza può essere depositata: a mani presso la segreteria dell Organismo, sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10; mediante raccomandata A/R presso la sede di Roma, Via Pompeo Neri n ; a mezzo PEC: a mezzo fax: SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. Istanza N. depositata in data alle ore ed inviata: a mani presso la segreteria a mezzo posta a mezzo PEC a mezzo fax a cura di nato/a a il residente in via documento di identità n. rilasciato da il (si allega fotocopia del documento d identità). Ricevuta di avvenuto pagamento di effettuato: a mezzo bonifico sul conto corrente presso Unicredit, IBAN: IT53O con la causale Spese iniziali (nome istante / nome invitato). 6