All Organismo di Mediazione
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- Achille Mariani
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1 TIMBRO SEGRETERIA MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. VIA POMPEO NERI N. 10 CAP ROMA NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO ORGANISMI DI MEDIAZIONE: 1028 CODICE FISCALE E PARTITA IVA: REGISTRO IMPRESE DI ROMA NUMERO REA: RM CAPITALE SOCIALE: EURO ,00 i.v. All Organismo di Mediazione MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.r.l. Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione tenuto dal Ministero della Giustizia ISTANZA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. N.28/2010 e del D.M. N.180/2010 e s.m. PARTE ISTANTE (se più parti istanti proseguire sull allegato F) PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Tel. Fax Cell. PEC Con mandato rilasciato all Avvocato presso il quale si elegge domicilio ai fini delle future comunicazioni: Avv. con studio in Via CAP Tel. Fax PEC PERSONA GIURIDICA Il/la sottoscritto/a nato/a a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Titolare o legale rappresentante dell Ente/della società
2 Cod.Fisc. P.IVA con sede in Prov. Via CAP n. REA Con mandato rilasciato all Avvocato presso il quale si elegge domicilio ai fini delle future comunicazioni: Avv. con studio in Via CAP Tel. Fax PEC CHIEDE l avvio del procedimento di mediazione ai sensi del d.lgs. 28/10 e del d.m. 180/10 e successive modifiche intervenute e di inviare alle seguenti parti, agli indicati recapiti, le comunicazioni relative al procedimento di mediazione: PARTE INVITATA (se più parti invitate proseguire sull allegato G) PERSONA FISICA Il sig./la sig.ra nato/a a il Cod.Fisc. P.IVA Residente in Via CAP Prov. Professione Tel. Fax Cell. PEC PERSONA GIURIDICA Denominazione Titolare/legale rappresentante Con sede in Prov. CAP Via Cod.Fisc. P.IVA Tel. Fax Cell. PEC 2
3 L istanza di mediazione viene depositata in quanto (mettere croce sulla tipologia della richiesta): Obbligatoria: Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento danni derivante da responsabilità medica Risarcimento danni derivante da diffamazione con il mezzo della stampa o con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Invito del giudice (delegata in materia di come da allegato provvedimento); Clausola contrattuale (allegare copia del documento contenente la clausola) Volontaria BREVE DESCRIZIONE DELL OGGETTO DELLA CONTROVERSIA E RAGIONI DELLA PRETESA: VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA (barrare una delle due voci): Valore indicativo in Euro: Valore indeterminato Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore economico sarà determinato dall'organismo e comunicato alle parti ai fini del pagamento pro quota della tariffa per la procedura di mediazione. 3
4 RICHIESTA: ALLEGATI OBBLIGATORI: Allegato A: fotocopia valida del documento d identità della parte istante (o suo rappresentante) in corso di validità; Allegato B: se società/ente visura camerale o certificato apertura partita iva; Allegato C: se società/ente/condominio copia del verbale cda o assemblea dei soci e/o condomini attestante l esistenza dei poteri decisori nell ambito della mediazione; Allegato D: copia del pagamento di Euro 40,00 per le spese di avvio pratica ed Euro 10,00 per spese vive, oltre IVA, per un totale complessivo di Euro 61,00, a mezzo bonifico bancario a favore di MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L., intestatario del c/c presso Unicredit, IBAN: IT53O , con la causale Spese iniziali (nome istante / nome invitato). ALLEGATI FACOLTATIVI (apporre una x su quanto effettivamente unito all istanza): Allegato E: mandato a conciliare (se la mediazione prevede un rappresentante/consulente); Allegato F: lista eventuali altri istanti; Allegato G: lista eventuali altri invitati; Allegato H: provvedimento del giudice (se l istanza di mediazione viene depositata su invito del giudice); Allegato I: copia del contratto tra le parti (se la mediazione è prevista nelle clausole contrattuali); Allegato L: dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; Allegato M: altra documentazione utile per lo svolgimento della mediazione:...;...; 4
5 ...;...;...;...; Salvo diversa comunicazione, si autorizza l Organismo ad inviare gli allegati alle altre parti. Il sottoscritto chiede al Responsabile del Registro di Mediatori Professionisti Roma S.r.l. di designare il mediatore che condurrà la procedura in base al Regolamento di mediazione e alle tariffe stabilite. Accettazione del Regolamento Il/la sottoscritto/a, in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara: di aver letto, compreso e accettato il regolamento di mediazione ex decreto lgs. 28/10 e le relative tabelle di indennità dell Organismo di Mediazione - Mediatori Professionisti Roma, disponibili sul sito e presso la segreteria dell Organismo; di aver compilato il presente modulo con attenzione, avendo indicato di voler ricevere le comunicazioni relative alla mediazione esclusivamente ai recapiti forniti; di anticipare i costi del procedimento, così come stabilito nel regolamento, fatta salva la possibilità di una diversa ripartizione delle spese di successive all espletamento del procedimento; di prendere atto che il mancato tempestivo pagamento è giusta causa di recesso da parte dell Organismo di Mediazione. Luogo e data, Firma leggibile Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati a Mediatori Professionisti Roma S.r.l. acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed esecuzione del tentativo di mediazione. Si dichiara, inoltre, di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall art. 7 del D.lgs. N. 196/2003. Luogo e data, Firma leggibile 5
6 DEPOSITO La presente istanza può essere depositata: a mani presso la segreteria dell Organismo, sede di Roma, Via Pompeo Neri n. 10; mediante raccomandata A/R presso la sede di Roma, Via Pompeo Neri n ; a mezzo PEC: a mezzo fax: SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DI MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. Istanza N. depositata in data alle ore ed inviata: a mani presso la segreteria a mezzo posta a mezzo PEC a mezzo fax a cura di nato/a a il residente in via documento di identità n. rilasciato da il (si allega fotocopia del documento d identità). Ricevuta di avvenuto pagamento di effettuato: a mezzo bonifico sul conto corrente presso Unicredit, IBAN: IT53O con la causale Spese iniziali (nome istante / nome invitato). 6
All Organismo di Mediazione
TIMBRO SEGRETERIA MEDIATORI PROFESSIONISTI ROMA S.R.L. VIA POMPEO NERI N. 10-00191 ROMA CODICE FISCALE E PARTITA IVA: 12907191006 REGISTRO IMPRESE DI ROMA NUMERO REA: RM-1409481 CAPITALE SOCIALE: EURO
Richiesta di avvio della procedura di mediazione
Spett. le Concordia Management s.r.l. Via Augusto Vera, 19 00142 - Roma (RM) Richiesta di avvio della procedura di mediazione via fax al n 06.23.32.83.52 via e-mail info@concordiamanagement.it via posta
ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI (D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28)
ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI (D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28) (da consegnare a mano ovvero a mezzo raccomandata a/r presso la sede legale dell Organismo, oppure via e- mail
ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE (D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28)
ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE (D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28) (da consegnare a mano ovvero a mezzo raccomandata a/r presso la sede legale dell Organismo, oppure via e- mail all indirizzo di posta: legalmedia@pec.confagricoltura.it.
DOMANDA DI MEDIAZIONE PLURIMA
DOMANDA DI MEDIAZIONE PLURIMA Sezione 1 parti della controversia (compilare il modello Parti Aggiuntive per ogni parte istante coinvolta nel procedimento) (parte istante) Il sottoscritto in qualità di
DOMANDA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del D.Lgs. n. 28/2010
Sede legale: Via del Cappello, 12 40067 Pianoro (Bo) P.Iva e 03944110406 R.E.A. BO-499831 Cap. Soc. 15.000,00 RISERVATO A ITALIA CONCILIA DOMANDA RISERVATO DEPOSITATA A ITALIA IL CONCILIA PROCEDURA DI
DOMANDA DI MEDIAZIONE
Versione 2015 Corso Re Umberto 77 10128 Torino Tel: 011 4546634 - Fax 011.19621008 segreteria@aequitasadr.it DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla sede AEQUITAS ADR di (Indirizzi e contatti delle sedi sono disponibili
Da inviare a mezzo raccomandata A/R indirizzata a: CSFO SOCIETA NAZIONALE PER LA CONCILIAZIONE E L ARBITRATO SRL
Spazio riservato alla Segreteria Data deposito... Sede ISTANZA UNILATERALE DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL DLGS 28/2010 E DEL REGOLAMENTO PER LA MEDIAZIONE PRESSO CSFO SOCIETA NAZIONALE PER LA CONCILIAZIONE
Da inviare a mezzo raccomandata A/R indirizzata a: CSFO SOCIETA NAZIONALE PER LA CONCILIAZIONE E L ARBITRATO SRL
Spazio riservato alla Segreteria Data deposito... Sede ISTANZA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL DLGS 28/2010 E DEL REGOLAMENTO PER LA MEDIAZIONE PRESSO Da inviare a mezzo raccomandata A/R indirizzata
Sezione 1 Parti della controversia PARTE ISTANTE (1) PERSONA FISICA
All Organismo di Conciliazione dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Vicenza Organismo iscritto al n. 107 del registro degli organismi abilitati a svolgere la mediazione tenuto
DOMANDA DI MEDIAZIONE
Alla segreteria del Servizio di Mediazione della Ora Concilia s.n.c. DOMANDA DI MEDIAZIONE SEZIONE 1 - PARTI DELLA CONTROVERSIA PARTE ISTANTE Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente (o con studio)
DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla sede di Concordia et Ius s.r.l. di:
DOMANDA DI MEDIAZIONE Alla sede di Concordia et Ius s.r.l. di: PARTE ISTANTE Residente in Via: C.F. : (oppure, ove il richiedente sia una persona giuridica il Legale rappresentante munito dei necessari
ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO
RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Produrre 1 originale della domanda e dei documenti e 1 copia per il mediatore Il/la sottoscritto/a nato/a a _il residente in prov. CAP Via/piazza
iscritta al n.803 del Registro degli organismi deputati a gestire tentativi di Conciliazione Ministero della Giustizia Data deposito Ora deposito
All Organismo di Conciliazione ConEis -Eurointerim Servizi Spa iscritta al n.803 del Registro degli organismi deputati a gestire tentativi di Conciliazione Ministero della Giustizia Viale Industria, 60
ISTANZA DI MEDIAZIONE
ISTANZA DI MEDIAZIONE A1 - PARTE ISTANTE (in caso di più parti allegare il modello A1 per ciascuna parte istante ) Inserire numero totale parti istanti Nome e cognome, nato Il Codice Fiscale, residente
A PARTE ISTANTE (in caso di più parti compilare il modello A per ciascuna parte istante )
ISTANZA DI MEDIAZIONE Ex art. 4 Dlgs 28/10 FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL GIUDICE CLAUSOLA DI MEDIAZIONE PARTE CHE ATTIVA IL PROCEDIMENTO: A PARTE ISTANTE (in caso di più parti compilare il modello
Domanda di mediazione
Spett.le Organismo di Mediazione del Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Sassari Via Roma 49-07100 Sassari Domanda di mediazione Il sottoscritto (Persona fisica/azienda), nato a il / / residente/con
ISTANZA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D.lgs 28/10 FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL GIUDICE CLAUSOLA DI MEDIAZIONE
ISTANZA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D.lgs 28/10 FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL GIUDICE CLAUSOLA DI MEDIAZIONE A PARTE ISTANTE (in caso di più parti compilare il modello A per ciascuna parte istante
RICHIESTA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
RICHIESTA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE Spazio riservato alla Segreteria Data deposito Ora deposito Spazio riservato alla Segreteria N Registro Generale Mediazione /2011 Sede Sezione 1 parti della controversia
ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE AREZZO
Produrre 1 originale della domanda e dei documenti, tante copie per quante sono le controparti, 1 copia per il mediatore RICHIESTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 E SS.MM.
ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 E SS.MM. Il/la sottoscritto/a: Telefono Cellulare Fax E-mail Conto corrente bancario
DOMANDA DI MEDIAZIONE
DOMANDA DI MEDIAZIONE Presentata presso la sede di: Giugliano in Campania (Napoli) Via Aniello Palumbo, 55 tel.081.5066093 fax 081.3306894 e.mail: mediaconnoi@virgilio.it mediaconnoi@arubapec.it www.mediaconoi.it
Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/10
Iscritto al N 149 nel registro degli organismi di mediazione Via Zacchetti, 31-42124 Reggio Emilia Tel: 05221712930 05220151476 PEC: inmedio@legalmail.it - Email: info@inmedio.it www.inmedio.it P.IVA 0245560035
Organismo iscritto al n. 1020 del Registro del Ministero della Giustizia
Spett.le Alta Concilia s.r.l. Sede operativa: via Tenda, n. 2 70022 Altamura ISTANZA DI AVVIO DI PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS 28/2010 (da trasmettere a codesto Organismo racc.ta a.r. / fax
RICHIESTA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE
RICHIESTA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE A1 Parte istante persona fisica CF,residente Via e n. CAP,Tel., Cell. Fax Tel., Cell., Fax PEC societa/ ente/ditta individuale CF,residente Via e n. CAP,Tel., Cel. Fax
ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA
(da consegnare a mani presso la Segreteria dell Organismo o inviare a mezzo racc. a/r, via fax al numero 0522922376 o all indirizzo pec: mediazione@ordineavvocatireggioemilia.it, allegando, obbligatoriamente,
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. Fermo restando la forma libera della presentazione dell istanza di mediazione quest ultima, a norma dell art. 3) del regolamento di procedura dell organismo di mediazione
ISTANZA DI MEDIAZIONE PRESSO AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010
A Parte Istante (persona fisica o natura della persona giuridica)*(1) certificata 1 Numero di altre parti istanti: (in caso di più parti istanti è necessario compilare il modulo A+ RICHIEDENDO DI INVIARE
Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI RIETI ISTANZA DI AVVIO PROCEDURA DI MEDIAZIONE
Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI RIETI ISTANZA DI AVVIO PROCEDURA DI MEDIAZIONE ISTANTE Sig./Soc. nato a il in persona di ( solo per le persone giuridiche) residente
RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE OBBLIGATORIA ( art.5 D.Lgs. n.28/2010 ) ****** ******
SPETT.LE ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI IVREA Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Ivrea Iscritto al n.173 del Registro del Ministero della Giustizia Via Cesare Pavese, 4 10015 Ivrea (presso Ordine
Largo Pigarelli 1 (Palazzo di Giustizia) stanza n. 1-38122 TRENTO mediazione.segreteria@ordineavvocatitrento.it
Organismo di Mediazione Forense di Trento iscritto presso il Ministero della Giustizia al n.167 del Registro degli organismi deputati a gestire tentativi di conciliazione Largo Pigarelli 1 (Palazzo di
ISTANZA DI MEDIAZIONE Ex art. 4 D.lgs 28/10
ISTANZA DI MEDIAZIONE Ex art. 4 D.lgs 28/10 FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL GIUDICE CLAUSOLA DI MEDIAZIONE PARTE CHE ATTIVA IL PROCEDIMENTO: A PARTE ISTANTE (in caso di più parti compilare il modello
DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA PERSONA FISICA DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE Il/la sottoscritto/a residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare
ISTANZA DI MEDIAZIONE. A1 PARTE ISTANTE (in caso di più parti allegare il modello A1 per ciascuna parte istante )
ISTANZA DI MEDIAZIONE A1 PARTE ISTANTE (in caso di più parti allegare il modello A1 per ciascuna parte istante ) Nome e cognome, nato Il Codice Fiscale, residente Prov. Via e n. CAP Tel. Cell. fax PEC/email
Organismo di Mediazione ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO e AGRICOLTURA di E N N A
ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE della CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO e AGRICOLTURA di E N N A Parte istante DOMANDA Dl MEDIAZIONE In materia di Risarcimento del danno derivante dalla circolazione
Miti Consigli Accreditato presso il Ministero di Grazia e Giustizia al n. R.O.M. 583
DOMANDA DI MEDIAZIONE Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n CAP città prov. Stato estero tel. fax cellulare e.mail PEC P.IVA/ Codice Fiscale (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio
Organismo di Mediazione Forense di Trento
Organismo di Mediazione Forense di Trento iscritto presso il Ministero della Giustizia al n.167 del Registro degli organismi deputati a gestire tentativi di conciliazione Largo Pigarelli 1 (Palazzo di
DOMANDA DI MEDIAZIONE
DOMANDA DI MEDIAZIONE PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI Il sottoscritto/a nato a il tel. fax cellulare e.mail PEC (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio quale titolare o legale rappresentante dell
ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE. Il sottoscritto nato/o a. alla Via n.tel fax. mail/pec @ CF. documento di identità n.
ADESIONE AL PRIMO INCONTRO DI MEDIAZIONE PROT. N. DEL Il sottoscritto nato/o a il residente in prov. ( ) alla Via n.tel fax mail/pec @ CF documento di identità n. rilasciato da il scadenza (allegare fotocopia
CAMERA DI ARBITRATO E CONCILIAZIONE ARCO S.r.l.
DOMANDA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. Lgs. 28/2010 IN MATERIA ASSICURATIVA A Camera di Arbitrato e Conciliazione - ARCO S.r.l. (da depositare personalmente o a mezzo posta raccomandata / pec /fax) SEZIONE
ORGANISMO DI MEDIAZIONE
E- mail: info@ordineingegneri.milano.it - Web: www.ordineingegneri.milano.it PEC: ordine.milano@ingpec.eu Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 (art. 9 del Regolamento della procedura di mediazione)
DOMANDA DI MEDIAZIONE All'Organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Torino Il sottoscritto (*): se persona fisica Nome
DOMANDA DI MEDIAZIONE All'Organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Torino Il sottoscritto (*): se persona fisica Nome Cognome se diverso da persona fisica Società, associazione,
Domanda di mediazione in materia civile e commerciale
Il sottoscritto (persona fisica) Residente in (città e cap.) ASS-FORMAT-MEDIATION Organismo di mediazione Iscritto presso il registro del Ministero della Giustizia il 29 Marzo 2012 al n. 823 Piazza Bologna
Al Responsabile del servizio di Mediazione
Al Responsabile del servizio di Mediazione Concilia S.p.A. Via Mammì, snc (già via Dello Stadio) 84016 Pagani (SA) Sezione 1 Dati personali PARTE ISTANTE N PARTI ISTANTI ( )* Nome Cognome nato/a a il Denominazione
RISPOSTA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA natura giuridica della parte
RISPOSTA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA natura giuridica della parte (es. persona fisica, società di persona, società di capitali, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio
Protocollo n. ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE EX D. LGS. 28/2010
Spett.le Organismo di Mediazione del Foro di Torre Annunziata c/o Consiglio dell'ordine degli Avvocati C.so Umberto I c/o Tribunale 80058 -Torre Annunziata (NA) Procedura n. Data deposito Protocollo n.
Istanza di Mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010. (cognome nome) nato a Prov. il. residente a in. n. civ cap. prov. codice fiscale. tel.
Istanza di Mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010 Sede Legale ACCORDIAMOCI S.r.l. Via del Rondone, 1 40122 Bologna Sede di riferimento: Modalità presentazione istanza: A - Parte Istante (cognome nome)
Da depositare o inviare (a mezzo raccomandata A/R, fax o posta elettronica) presso la struttura amministrativa prescelta ( 1 ):
ISTANZA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS 28/2010 Da depositare o inviare (a mezzo raccomandata A/R, fax o posta elettronica) presso la struttura amministrativa prescelta ( 1 ): TRAPANI - Sede Legale Via
IN RISPOSTA ALLA CONVOCAZIONE PER IL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE N / PROMOSSO NEI PROPRI CONFRONTI DA
ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE MOD. 2 / 2014 Io sottoscritto Cognome Nome nato/a a il documento d identità n rilasciato da il scadenza (allegare fotocopia del documento d identità) in qualità titolare/legale
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA. Il sottoscritto/a. nato a il. residente in via n. CAP città prov. tel. fax cellulare. e-mail PEC
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA SEZIONE 1 PARTI Il sottoscritto/a nato a il residente in via n CAP città prov. tel. fax cellulare e-mail PEC P.IVA/ Codice Fiscale (barrare una delle seguenti opzioni) in
iscritto presso il Ministero della Giustizia al n. 201 del Registro degli organismi deputati a gestire tentativi di conciliazione
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELL ACCETTAZIONE DELLA MEDIAZIONE 1. La accettazione della mediazione deve essere presentata utilizzando il modello AM1 a seguire riportato; compilando tutti i campi come
*Nome *Cognome. *residente in Via/Piazza * CAP. *Comune *prov. *Codice Fiscale P.IVA. Fax e-mail. *denominazione *P. IVA / C.F.
Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Savona Organismo di Mediazione Via XX Settembre 17100 Savona Tel. 019824785 Fax 019827118 PEC organismomediazione@ordineavvocatisv.it Sito internet www.ordineavvocatisavona.it
DELEGAZIONE ITALIANA. L istante. eventualmente assistita dal/dagli Avv/ti. con studio in, CAP, via, n., Tel., Fax, email
DELEGAZIONE ITALIANA DOMANDA DI MEDIAZIONE amministrata dal Centre de Médiation de l Europe, de la Méditerranée et du Moyen Orient (organismo iscritto al n. 206 del Registro Min. Giustizia) L istante Persona
DOMANDA DI MEDIAZIONE
1 DOMANDA DI MEDIAZIONE SEZIONE 1 PARTI Il sottoscritto/a nato a il residente in via n CAP città prov. tel. fax cell mail PEC P.IVA/Codic e Fiscale (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio quale
ISTANZA DI MEDIAZIONE ISTANTE. CAP P.IVA Tel. Fisso / Fax / Tel. Cell. / CAP P.IVA Tel. Fisso / Fax / Tel. Cell. / e-mail Qualifica istante
ISTANZA DI MEDIAZIONE ISTANTE Sig. nato a il c.f. e-mail Nel caso in cui la parte richiedente sia una società Ragione sociale e-mail Qualifica istante RAPPRESENTATO E DIFESO PER IL PRESENTE PROCEDIMENTO
DOMANDA DI MEDIAZIONE
DOMANDA DI MEDIAZIONE PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI Il sottoscritto/a nato a il (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio quale titolare o legale rappresentante del impresa(allegare visura camerale
ADR GESTIONE CONCILIAZIONE s.r.l. Iscritto al n 208 del Registro degli Organismi di Mediazione Ministero della Giustizia
Prot. n / Sede di ISTANZA DI MEDIAZIONE (se persona fisica) nel caso di più parti compilare questa pagina per ciascuna Il/la sottoscritto/a, nato/a, il C.F residente in via tel. fax cell. e-mail Pec documento
ORGANISMO DI MEDIAZIONE CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI AVEZZANO
ORGANISMO DI MEDIAZIONE DOMANDA DI MEDIAZIONE PARTE CHE ATTIVA LA PROCEDURA PERSONA FISICA I sottoscritto / a: residente in: provincia: c.a.p.: via /piazza: C.F.: e-mail o PEC: PERSONA GIURIDICA Ente /
ISTANZA DI MEDIAZIONE ex art. 4 Dlgs 28/10 come modificato dal Decreto Legge Fare n.69/2013
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA Domanda N. Depositata in data A cura di ISTANZA DI MEDIAZIONE ex art. 4 Dlgs 28/10 come modificato dal Decreto Legge Fare n.69/2013 FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL
Domanda di mediazione congiunta - DATI DELLE PARTI
Domanda di mediazione congiunta - DATI DELLE PARTI PRIMA PARTE Persona fisica Indirizzo di residenza Comune di residenza C.FISC./ E-mail ovvero Persona giuridica Denominazione Forma giuridica Titolare
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA PERSONA FISICA Cognome Nome PERSONA GIURIDICA Denominazione Forma giuridica Titolare/Legale rappresentante Indirizzo sede legale n. Cap. Indirizzo sede operativa n. Cap.
ADESIONE ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE. PERSONA FISICA INVITATA Cognome Nome nato/a a il Prov./Stato
Alla Segreteria di ADR MEDIARE Organismo di mediazione dell associazione Me.Dia.Re (Mediazione Dialogo Relazione) iscritto al n. 375 del Registro degli Organismi abilitati dal Ministero della Giustizia
ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE. Il/la sottoscritto/a (persona fisica o giuridica), nata/o a, il, residente a/con sede in, prov.
ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE Il/la sottoscritto/a (persona fisica o giuridica), nata/o a, il, residente a/con sede in, prov., via, cap, codice fiscale, tel., cell., fax, e-mail, P.iva, in persona
COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI VITERBO * * * * * *
MODULO DI ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE anticipato via fax n. 0761.269023 ALL'ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL COLLEGIO PROVINCIALE GEOMETRI E GEOMETRI LAUREATI DI VITERBO Via Luigi Galvani n. 10 01100
ORGANISMO DI MEDIAZIONE PRESSO ORDINE AVVOCATI IMPERIA N. 307 R.O.D.M.
ORGANISMO DI MEDIAZIONE PRESSO ORDINE AVVOCATI IMPERIA N. 307 R.O.D.M. Mod. ODM/1 Agg. 24_04_15 All ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI IMPERIA RICHIESTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI
Oggetto: Domanda congiunta di attivazione della procedura di mediazione ai sensi del d.lgs. n. 28/2010
All Organismo di Mediazione Forense di Bolzano del Consiglio dell Ordine degli Avvocati Palazzo di Giustizia, Piazza Tribunale, 1 39100 Bolzano Oggetto: Domanda congiunta di attivazione della procedura
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA. Il sottoscritto/a nato a il. residente in via n. CAP città prov. tel. fax cellulare. e-mail PEC
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA SEZIONE 1 PARTI Il sottoscritto/a nato a il residente in via n CAP città prov. tel. fax cellulare e-mail PEC (barrare una delle seguenti opzioni) in proprio quale titolare
RICHIESTA ISCRIZIONE ALL ELENCO DEI MEDIATORI E DICHIARAZIONE DI DISPONIBILITÀ. Il sottoscritto CF. qualifica (Dott./Avv/Ing.
RICHIESTA ISCRIZIONE ALL ELENCO DEI MEDIATORI E ZIONE DI DISPONIBILITÀ Il sottoscritto CF qualifica (Dott./Avv/Ing.) nato a il residente a in via tel. fax cellulare email/pec: dichiarandosi in possesso
ORGANISMO DI MEDIAZIONE
E- mail: info@ordineingegneri.milano.it - Web: www.ordineingegneri.milano.it PEC: ordine.milano@ingpec.eu Istanza di Mediazione Congiunta ai sensi del D.Lgs. 28/2010 (art. 12 del Regolamento della procedura
N parti istanti UNICO CENTRO DI INTERESSE PIU' CENTRI DI INTERESSE Cognome e Nome o Denominazione di tutte le parti istanti 1-6- nato/a a* il* / /
ALL ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELLA CAMERA DI COMMERCIO I.A.A. di ORISTANO ISCRITTO AL N. 760 DEL REGISTRO DEGLI ORGANISMI ABILITATI A SVOLGERE LA MEDIAZIONE TENUTO DAL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA VIA CARDUCCI
****** RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE FACOLTATIVA ******
Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI AOSTA Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Aosta Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n 380 Palazzo di Giustizia
il quale dichiara di voler ricevere le comunicazioni relative all'intero procedimento di mediazione ai seguenti recapiti:
PARTE ISTANTE Il/La sottoscritto/a ISTANZA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE nato/a il cod. fisc. residente in, Via/p.zza n. PERSONE GIURIDICHE nella qualità di rappresentante legale pro tempore
ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 E SS.MM.
ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ATTIVATA AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 E SS.MM. DATI DELLA MEDIAZIONE R.G.N. Data di incontro
Rimette la scelta del Mediatore al Responsabile dell Organismo. Rimette la scelta della sede di Mediazione al Responsabile dell Organismo
DOMANDA DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PARTE CHE PROMUOVE L ATTIVAZIONE : *Persona fisica Il sottoscritto n. civico Fax ovvero (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto
DOMANDA DI MEDIAZIONE
Iscrizione al n. 543 degli organismi di mediazione Da inviare via fax al n. 06/96708769 Organismo di mediazione iscritto nel Registro degli Organismi di mediazione istituito presso il Ministero della Giustizia
ADESIONE ALLA MEDIAZIONE N.
Versione 2015 Corso Re Umberto 77 10128 Torino Tel: 011 4546634 - Fax 011.19621008 segreteria@aequitasadr.it ADESIONE ALLA MEDIAZIONE N. Alla sede AEQUITAS ADR di (Indirizzi e contatti delle sedi sono
Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010
Istanza di Mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010. conciliaconsumatorilonato@gmail.com Parte istante A1 Natura giuridica* (1) Nominativo* (2) C.F.* P. Iva E-mail* (3) Tel.* Cap* Rappresentante (4) Cell.*(3)
ADESIONE DELLA CONTROPARTE ALL INVITO ALLA MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 E DEL REG. ORG.
ORGANISMO DI MEDIAZIONE PRESSO ORDINE AVVOCATI IMPERIA N. 307 R.O.D.M. Mod. ODM/3 Agg. 24_04_15 All ORGANISMO DI MEDIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI IMPERIA ADESIONE DELLA CONTROPARTE ALL INVITO ALLA
COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N.
Sede, data Prot. N. Mod.ad6-it COMPARIZIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE PROC. N. Spett.le Organismo di Mediazione Soluzione ImMediata s.r.l. Via Teatro Greco, 76 95124 Catania Cod.Fisc., residente in
ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE ai sensi del d.lgs. 28/2010
Consegnare personalmente presso la sede negli orari di apertura al pubblico del servizio di mediazione oppure inviare per raccomandata A.R. al seguente indirizzo: CONCILIAMOCI S.R.L. Via Jano Planco n.
ISTANZA PLURIMA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/2010 - D.M. 180/2010 e L. 98/2013. Gli istanti: 1)Cognome Nome
ISTANZA PLURIMA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Ai sensi del D. Lgs. 28/2010 - D.M. 180/2010 e L. 98/2013 Gli istanti: 1)Cognome Nome Residente in Via / P.zza n. Fax 2) Cognome Nome Residente in
nella persona di (solo per le persone giuridiche) residente/con sede in via CAP C.F. P.IVA Tel Cell e-mail
Data di deposito Istanza Ora del deposito Sede di Organismo di Mediazione a norma dell'articolo 16 del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28) ISTANZA DI MEDIAZIONE PROCEDURA OBBLIGATORIA GRATUITO PATROCINIO
Oggetto: Domanda congiunta di attivazione della procedura di mediazione ai sensi del d.lgs. n. 28/2010
ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI BOLZANO Iscritto nel Registro degli Organismi abilitati al n. 459/2011 All Organismo di Mediazione Forense di Bolzano del Consiglio dell Ordine degli Avvocati Palazzo
DICHIARAZIONE DI ADESIONE ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE All'Organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Torino
DICHIARAZIONE DI ADESIONE ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE All'Organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Torino Mediazione n. IL sottoscritto (*): se persona fisica Nome Cognome se
PROCEDURA MEDIZIONE CIVILE E COMMERCIALE
PROCEDURA MEDIZIONE CIVILE E COMMERCIALE (d.lgs. 28/2010 e successive modifiche) AMBITO DI COMPETENZA Gli organismi di mediazione accreditati dal Ministero della Giustizia sono competenti in tutte le controversie
ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE PARTE ISTANTE. Signor nato a il residente in Via n. CAP CF Partita Iva Tel Fax Cell.
ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE SPETT/LE Organismo di Mediazione NE LITIS srl Via Vetice,41 SAN VALENTINO TORIO (SA) PARTE ISTANTE Il /I sottoscritti Signor nato a il residente in Via n. CAP
I COSTI DELLA MEDIAZIONE: LA FILOSOFIA DELL ORGANISMO ETICAMENTE ADR
I COSTI DELLA MEDIAZIONE: LA FILOSOFIA DELL ORGANISMO ETICAMENTE ADR Per quanto riguarda i costi mediazione, ferme le spese di avvio (pari a 40 euro + IVA, alle quali possono essere aggiunte ulteriori
DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA PERSONA FISICA DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE Il/la sottoscritto/a residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale telefono Cellulare
ISTANZA DI MEDIAZIONE (ai sensi del Dlgs 28/2010) mod. 1/2015
ISTANZA DI MEDIAZIONE (ai sensi del Dlgs 28/2010) mod. 1/2015 (se l istanza è presentata congiuntamente da parte istante e chiamata, barrare la casella ) Spett.le Organismo As-Connet, presso la sede di:
Domanda di mediazione in ambito sanitario - DATI DELLE PARTI
Domanda di mediazione in ambito sanitario PARTE ISTANTE Dati relativi alla/al paziente - DATI DELLE PARTI Indirizzo di residenza Comune di residenza Stato civile Professione E-mail Dati della persona che
DOMANDA DI MEDIAZIONE
ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI LATINA PARTE CHE ATTIVA LA PROCEDURA DOMANDA DI MEDIAZIONE PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a residente in Prov. Via n. CAP Codice Fiscale
DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE
DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE o PERSONA FISICA Spett.Le ORGANISMO DI MEDIAZIONE O.E.M. S.R.L. Il/la sottoscritto/a residente in prov. via n. CAP codice fiscale telefono fax
DOMANDA DI MEDIAZIONE AI SENSI DEL D.LGS. N. 28/2010
Domanda di mediazione ricevuta il ore minuti N O N C O M P I L A R E SEZIONE A DATI DELLA PARTE ISTANTE per ogni ulteriore parte istante compilare il MODULO A1 In caso di persona giuridica indicare il
PARTE ATTIVANTE LA MEDIAZIONE. A) Dati C.F P.I. Indirizzo Città telefono cell. fax e-mail/p.e.c.
pag. 1/4 da inviare a Concormedia S.r.l. Via Alberico II, 4-00193 Roma - via fax al numero +39 06 36002521 o all indirizzo i nfo@concormedia. it o presso una delle Sedi secondarie dell'organismo indicata
MEDIAZIONE N. / COMUNICAZIONE PARTECIPAZIONE AL PRIMO INCONTRO
Alla Segreteria del della Camera di d commercio di Torino Organismo iscritto al n. 122 del Registro degli organismi di mediazione MEDIAZIONE N. / COMUNICAZIONE PARTECIPAZIONE AL PRIMO INCONTRO Persona
DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE
1 DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE Il sottoscritto Nom e nato il a C.F. residente a prov. e residente in Via/Piazza n. in qualità di persona fisica rappresentante legale dell impresa/società/ente
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1 RICHIESTA PLURIMA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE A1) Il sottoscritto nato il a C.F. residente a prov. e Via/Piazza n. in qualità di persona fisica rappresentante legale dell impresa/società/ente
DOMANDA DI ATTIVAZIONE DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
Iscritta al n. 94 del registro degli organismi deputati a gestire procedure di mediazione finalizzati alla conciliazione, in forza delle disposizioni di cui all art. 20, comma 3 D.M. 180/10 PDG del 07
OrganismodiMediazioneObbligatoria
DOMANDA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA Il sottoscritto Luogo e data di nascita Residente in Fax cellulare P. IVA/ Codice fiscale o in proprio o quale legale rappresentante di (da compilare solo se il richiedente
Organismo di Mediazione Forense di Pordenone P.le Giustiniano 5-33170 Pordenone N. 395 del Registro degli Organismi di Mediazione
DOMANDA DI MEDIAZIONE 1 SEZIONE 1 PARTI (se le parti richiedenti sono più di una compilare anche l allegato A) Il sottoscritto/a nato a il residente in via n CAP città prov. tel. fax cellulare e-mail PEC