RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE OBBLIGATORIA ( art.5 D.Lgs. n.28/2010 ) ****** ******

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1 SPETT.LE ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI IVREA Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Ivrea Iscritto al n.173 del Registro del Ministero della Giustizia Via Cesare Pavese, Ivrea (presso Ordine Avvocati d Ivrea) Tel Fax Sito web Indirizzo PEC RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE OBBLIGATORIA ( art.5 D.Lgs. n.28/2010 ) ****** ****** PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a nato a il C.F. PERSONA GIURIDICA L Ente/Impresa con sede in prov. via CAP Codice Fiscale/Partita Iva telefono Fax in persona del legale rappresentante Assistito dall Avv. con studio in 1

2 Via Tel. Fax in virtù di delega in calce al presente atto E PERSONA FISICA Il/La sottoscritto/a nato a il C.F. PERSONA GIURIDICA L Ente/Impresa con sede in prov. via CAP Codice Fiscale/Partita Iva telefono Fax in persona del legale rappresentante Assistito dall Avv. con studio in Via Tel. Fax in virtù di delega in calce al presente atto CHIEDONO CONGIUNTAMENTE DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE RIGUARDANTE LA SEGUENTE CONTROVERSIA BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA 2

3 PRECISANO che l oggetto della controversia riguarda la seguente materia: DIRITTI REALI ( ) DIVISIONE ( ) SUCCESSIONI EREDITARIE ( ) PATTI DI FAMIGLIA ( ) CONDOMINIO ( ) LOCAZIONE ( ) COMODATO ( ) AFFITTO DI AZIENDE ( ) RISARCIMENTO DANNI DA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI E NATANTI ( ) RISARCIMENTO DANNI DA COLPA MEDICA ( ) RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE ( ) CONTRATTI ASSICURATIVI ( ) CONTRATTI BANCARI ( ) 3

4 CONTRATTI FINANZIARI ( ) ( barrare la casella interessata ) che la controversia ha come oggetto che le ragioni della controversia sono le seguenti che il valore indicativo della controversia ammonta ad ed è stato determinato con i seguenti criteri: che i seguenti documenti allegati al presente atto sono riservati all esame del solo mediatore: DICHIARANO a) di aver ricevuto e letto la copia del Regolamento del procedimento di mediazione nonché del tariffario ( disponibili sul sito ) e di accettarne senza riserva alcuna il contenuto; b) di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurato all indennità stessa - fino alla concorrenza di 500,00 determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell art.20 del Decreto Legislativo n.28/2010 e che in caso di insuccesso della mediazione il credito di imposta è ridotto alla metà; c) di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e dalla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il disposto dell art.8, comma 5, del Decreto Legislativo n.28/2010 il Giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art.116, secondo comma, c.p.c. 4

5 ( facoltativo ) INDIVIDUANO CONGIUNTAMENTE quale conciliatore scelto tra i nominativi iscritti nell apposita lista dell Organismo di Mediazione Forense di Ivrea. CHIEDONO di ricevere le comunicazioni riguardanti e conseguenti alla presente istanza con le seguenti modalità: ( ) al seguente indirizzo di posta elettronica ( ) al seguente indirizzo di posta elettronica ( ) al mezzo fax al n. ( ) al mezzo fax al n. ( ) a mezzo del servizio postale ( ) direttamente al domicilio eletto con la procura alle liti sottoscritta in calce ( barrare la casella interessata ). ALLEGANO: 1. Copia documento di identità. 2. Ricevuta comprovante il versamento della somma di 48,80, comprensivi di I.v.a., dovuta per spese di avvio del procedimento. Ivrea, del proponente del proponente PROCURA ALLE LITI Io sottoscritto delego a rappresentarmi e difendermi nel presente procedimento l Avv. del foro di e dichiaro di eleggere/non eleggere domicilio presso il suo studio in via. 5

6 Delego altresì tale avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza all intestato Organismo di Mediazione. Vera la firma PROCURA ALLE LITI Io sottoscritto delego a rappresentarmi e difendermi nel presente procedimento l Avv. del foro di e dichiaro di eleggere/non eleggere domicilio presso il suo studio in via. Delego altresì tale avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza all intestato Organismo di Mediazione. Vera la firma CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 Il/La sottoscritto/a nel trasmettere i propri dati all Organismo di Mediazione Forense di Ivrea, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato/a dei diritti conferiti dall art.13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento qui espressamente acconsentito, gli derivano dall art.7 del medesimo Decreto Legislativo. Ivrea CONSENSO AI SENSI DEL D.LGS. N.196/2003 6

7 Il/La sottoscritto/a nel trasmettere i propri dati all Organismo di Mediazione Forense di Ivrea, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato/a dei diritti conferiti dall art.13 del D.Lgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento qui espressamente acconsentito, gli derivano dall art.7 del medesimo Decreto Legislativo. Ivrea 7

****** RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE FACOLTATIVA ******

****** RICHIESTA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE FACOLTATIVA ****** Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE FORENSE DI AOSTA Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Aosta Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia al n 380 Palazzo di Giustizia

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