Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo totale mandibolare: overdenture su impianti e barra fresata
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1 Caso clinico Ricevuto il: 14 gennaio 2010 Accettato il: 26 febbraio 2010 Disponibile online: 11 maggio 2010 Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo totale mandibolare: overdenture su impianti e barra fresata Rehabilitation of the edentulous mandible with an implant-supported milled bar overdenture: a case report G. Marano *, F. Tomarelli Liberi professionisti, Roma Parole chiave: Barra fresata Edentulismo Impianti dentali Overdenture Protesi dentaria Keywords: Milled bar Edentulism Dental implants Overdenture Dental prosthesis *Autore di riferimento: info@giuseppemarano.it (G. Marano) Riassunto Obiettivi: Gli impianti dentali hanno rivoluzionato la riabilitazione delle mandibole edentule. Una delle opzioni di trattamento è rappresentata dalla barra fresata su impianti con protesi telescopica overdenture. Vengono descritte le indicazioni e i vantaggi di una riabilitazione di questo tipo. Materiali e metodi: Attraverso la presentazione di un caso clinico vengono illustrate step-bystep le fasi della riabilitazione di una mandibola totalmente edentula. Risultati: È possibile ottenere, con questa tecnica, una protesi a supporto implantare in grado di soddisfare le richieste funzionali ed economiche di molti pazienti totalmente edentuli. Conclusioni: L overdenture su barra fresata sostenuta da impianti rappresenta un alternativa interessante nel piano di trattamento di pazienti totalmente edentuli con atrofia mandibolare moderata o grave; infatti, è molto più economica di una protesi fissa su impianti e presenta al tempo stesso una stabilità e una ritenzione simili. Dal punto di vista chirurgico, la posizione degli impianti al fine di ottenere l estetica ideale non è così critica come per le protesi in porcellana Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Abstract Objectives: Dental implants represent a revolution in the rehabilitation of totally edentulous jaws. One treatment option is the implant-supported milled bar overdenture. The indications for and the benefits of this kind of rehabilitation are described. Materials and methods: This case report provides a step-by-step description of the rehabilitation of a totally edentulous mandible. Results: With this tecnique is possible to create an implant-suppoorted prosthesis that will meet the func tional and economic demands of a lot of totally edentulous patients. Conclusion: The implant-supported milled bar overdenture is an interesting treatment alternative for totally edentulous patients with moderate to severe mandibular atrophy. It is far less expensive than a fixed implant-supported prosthesis and it offers similar stability and retention. From a surgical point of view, the position of the implants is less critical for the esthetic outcome than it is with implant-supported porcelain prostheses Elsevier Srl. All rights reserved /$ - see front matter 2010 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi: /j.ios ITALIAN ORAL SURGERY 2010;9(4):
2 G. Marano et al. CLINICAL IMPLICATIONS L overdenture su barra fresata sostenuta da impianti rappresenta una valida alternativa nel trattamento di pazienti edentuli con atrofia mandibolare moderata o grave; molto più economica di una protesi fissa su impianti presenta una stabilità e una ritenzione simile. The implant-supported milled bar overdenture is an interesting treatment alternative for totally edentulous patients with moderate to severe mandibular atrophy; much less costly than a fixed implant-supported prosthesis, it offers similar stability and retention. Fig. 1 All esame obiettivo si apprezza una grave compromissione parodontale degli elementi residui. Fig. 2 Dettaglio della TC Denta Scan con ricostruzione 3D della mandibola; si evidenzia ancor di più il riassorbimento osseo periradicolare. Introduzione L eccessivo riassorbimento osseo che può conseguire all estrazione degli elementi dentari determina una perdita di ritenzione e stabilità della protesi rimovibile tradizionale; inoltre, un improprio adattamento di questo tipo di protesi può favorire il riassorbimento della cresta alveolare residua, provocando disagi sia funzionali sia fonetici sia estetici [1,2]. Non sempre le tecniche di chirurgia preprotesica consentono un suffi ciente ampliamento dell area di supporto e sempre più spesso, quindi, ci si rivolge all implantoprotesi che, incorporando correttamente gli impianti endossei, permette un ottimo fi ssaggio meccanico della protesi fi ssa o rimovibile con procedure chirurgiche semplifi cate [3]. La protesi telescopica ibrida fi ssa-rimovibile sostenuta da una barra fresata a sua volta ancorata a impianti osteointegrati rappresenta una via di mezzo nella riabilitazione implantoprotesica delle edentulie totali [4 6]. Scopo del presente lavoro è di illustrare, attraverso un case report, il nostro protocollo clinico e di laboratorio per la realizzazione di una protesi overdenture su barra fresata, discutendo quindi le basi biologiche e meccaniche che ne guidano il disegno, i vantaggi e le controindicazioni. Materiali e metodi Presentazione del caso La paziente, 54 anni, fumatrice (circa 15 sigarette/ die) e in buone condizioni di salute generale, portatrice di protesi parziale scheletrata inferiore e di protesi totale superiore tradizionale da circa 10 anni, giunge alla nostra osservazione per la riabilitazione dell arcata inferiore, chiedendo di tenere conto delle sue esigenze estetiche e funzionali, senza però perdere di vista le sue non elevate disponibilità economiche. All esame clinico si apprezzano gravi problemi parodontali a carico degli elementi dentari residui (fi g. 1), mentre all esame TC Denta Scan si evidenzia la presenza di osso in quantità e di qualità suffi ciente a permettere il posizionamento di impianti dentari in regione interforaminale, con la possibilità di sfruttare alcuni degli alveoli post-estrattivi (fi gg. 2 e 3). Fig. 1 Fig ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010
3 Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare Fig. 3 Fig. 3 All esame TC Denta Scan si valuta la quantità di osso disponibile e lo stato di salute degli elementi residui. Descrizione del metodo Previa acquisizione del consenso informato e scritto della paziente all intero piano di trattamento. Le vengono somministrati 2 g di amoxicillina + acido clavulanico un ora prima dell intervento; le viene poi prescritta la successiva assunzione ogni 12 ore per i 5 giorni successivi. Le vengono inoltre prescritti sciacqui con clorexidina 0,2% per 1 minuto, due volte al giorno, per i 14 giorni successivi. Dopo aver eseguito anestesia plessica per infiltrazione con articaina cloridrato 4% con adrenalina 1: in regione intraforaminale, con monitoraggio costante delle funzioni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca e SpO 2 ), si è proce duto a incisione del cercine gengivale periradicolare degli elementi 3.1, 3.2, 3.3, 4.1, 4.2 e 4.3 al fine di eliminare la porzione epiteliale del solco gengivale, che avrebbe potuto ostacolare la corretta chiusura dei tessuti molli al di sopra delle fixture; l incisione principale è stata estesa per circa 1 cm distalmente agli elementi 3.3 e 4.3. È stata quindi eseguita l estrazione atraumatica del gruppo frontale inferiore, mentre è stato inizialmente conservato l elemento 4.7, anche se parodontalmente compromesso, al fine di consentire una seppur minima ritenzione alla protesi provvisoria ITALIAN ORAL SURGERY 4/
4 G. Marano et al. durante le fasi di guarigione e realizzazione del manufatto definitivo per mezzo di un gancio. Sono stati quindi inseriti due impianti in sede 3.3 e 4.3 sfruttando gli alveoli dei denti estratti; due impianti sono stati posizionati in regione e Infine, sono stati realizzati nuovi siti implantari in posizione 3.4 e 4.4. Il posizionamento di questi ultimi due impianti è stato guidato dalla necessità di allungare il più possibile l arco implantare (figg. 4 e 5). Tutti gli impianti utilizzati presentavano un diametro di 4 mm e una lunghezza di 10,5 mm, con superficie sabbiata (External D3 4 10,5, BioHorizons, USA). Vestibolarmente ai quattro impianti posti in posizione mediale è stato applicato un mix di osso autologo (in parte raccolto dalle frese e in parte ottenuto dal livellamento dei setti interdentali) e di osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials, Italia) al fine di preservare l osso crestale vestibolare, che generalmente si riassorbe nei siti post-estrattivi; il tutto è stato poi ricoperto con una membrana di collagene suino (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials, Italia) [7]. Il lembo è stato quindi fatto scorrere coronalmente al di sopra delle fixture implantari ed è stato fissato per mezzo di sutura continua non riassorbibile in poliammide 4/0, ottenendo così una chiusura della ferita per prima intenzione. Al termine dell intervento è stata rilevata un impronta di posizione della protesi scheletrata esistente, al fine di consentire al laboratorio l aggiunta sulla stessa protesi degli elementi mancanti. In seconda giornata è stata consegnata la protesi provvisoria, opportunamente scaricata in corrispondenza della linea di incisione e ribasata per mezzo di condizionatore tissutale (Hydrocast Tissue Treatment, Sultan). La sutura è stata rimossa in decima giornata (fig. 6). La paziente è stata quindi ricontrollata ogni 15 giorni e in quelle occasioni veniva aggiunto, laddove necessario, il condizionatore tissutale. Due mesi dopo l intervento è stata eseguita la seconda fase chirurgica con applicazione delle viti di guarigione al di sopra delle fixture implantari. In quella stessa occasione si è proceduto all estrazione dell elemento 4.7. A guarigione avvenuta dei tessuti molli (fig. 7) sono state quindi rilevate le impronte di posizione degli impianti con tecnica pickup non splintata, per mezzo di un portaimpronte aperto individualizzato in resina acrilica, usando materiali da impronta di tipo polietere (Impregum Penta e Imprint II Garant, 3 M). Fig. 4 Gli impianti vengono inseriti in regione interforaminale. Fig. 5 Esame ortopantomografico postoperatorio di controllo. Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 La sutura in poliammide 4/0 viene rimossa dopo dieci giorni; il filo viene perfettamente tollerato dall organismo e non dà luogo ad alcuna reazione. Fig. 6 Fig. 7 Fig. 7 Maturazione dei tessuti molli; si noti la lieve flogosi attorno all impianto in posizione 3.3 dovuta all allentamento della vite di guarigione. 192 ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010
5 Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare Fig. 8 Il modello è stato colato in gesso dopo circa 12 ore. Su questo modello il laboratorio ha realizzato una base di masticazione per la registrazione della dimensione verticale; una volta che questa è stata rilevata, sulla base dello spazio interarcata disponibile, impiegando monconi calcinabili ruotabili (fig. 8), è stata modellata una barra fresata in resina autopolimerizzabile calcinabile con cantilever distali (fig. 9a) che, opportunamente sezionata tra impianto e impianto per privarla delle tensioni da contrazione (fig. 9b), è stata ribloccata, fresata nuovamente e infine sottoposta a fusione per ottenerla in titanio di grado 2 (fig. 10). La barra è stata quindi nuovamente fresata al parallelometro (Super Fresart, Artiglio, Italia) conferendole una conicità di inserzione di 2 gradi (fig. 11). La barra è stata provata in bocca alla paziente e, per essere sicuri che calzasse perfettamente e non vi fossero tensioni (fig. 12), è stata avvitata ogni singola vite da sola, controllando che la barra non si sollevasse mai. È stato quindi eseguito un controllo radiografico della barra inserita per mezzo di radiografie endorali iuxtagengivali (fig. 13). Fig. 8 Vengono utilizzati dei monconi interamente calcinabili privi del dispositivo antirotazionale. Fig. 9a Fig. 9b Fig. 9 (a) La barra viene dapprima realizzata in resina calcinabile... (b) quindi passivata... Fig. 10 e infine fusa in titanio. Fig. 11 Fig. 11 La barra in titanio viene fresata al parallelometro. Fig. 10 Fig. 12 La barra fresata viene provata in bocca. Fig. 12 Fig. 13 Fig. 13 Radiografie endorali iuxtagengivali per valutare il perfetto alloggiamento della barra al di sopra degli impianti; si noti la bolla nella fusione distale all elemento 4.3 che verrà poi riparata per mezzo di saldatura al laser. ITALIAN ORAL SURGERY 4/
6 G. Marano et al. Ottenuto il via libera dal clinico, il laboratorio ha realizzato un duplicato della barra in gesso per procedere poi con la modellazione e la fusione della controparte da inglobare all interno della protesi rimovibile (fig. 14). Sulla barra, nella regione dei cantilever, sono stati realizzati due fori per elettroerosione al fine di permettere l alloggiamento di due chiavistelli di ritenzione (SAE Dental Vertriebs GmbH), anch essi in titanio (figg. 15 e 16). Una volta ottenuta la controparte, è stata realizzata la protesi rimovibile in resina acrilica con denti in resina del commercio, seguendo gli step canonici (prova estetica, prova fonetica, prova completa). Trenta giorni dopo la seconda fase chirurgica la barra è stata avvitata agli impianti con un torque di 20 N/cm, è stato consegnato il manufatto protesico (figg. 17 e 18), sono stati eseguiti nuovi controlli occlusali, estetici e fonetici, sono state impartite alla paziente istruzioni circa l inserimento e, soprattutto, il disinserimento della protesi e sono state fornite adeguate istruzioni di igiene orale. I successivi controlli sono stati eseguiti a 30, 60, 90, 180 e 360 giorni dalla consegna del lavoro (fig. 19); in quelle occasioni sono state rinforzate le istruzioni di igiene orale e, in occasione dell ultima visita, è stata eseguita un ortopantomografia di controllo (fig. 20). Fig. 14 Anche la controparte viene realizzata in titanio. Fig. 14 Fig. 15 Fig. 15 Sia sulla barra sia sulla controparte vengono creati un foro per lato per elettroerosione. Fig. 16 Nei fori della controparte vengono inseriti i chiavistelli. Fig. 16 Fig. 17 Fig. 17 La protesi viene ultimata e la barra lucidata. Fig. 18 Il manufatto viene consegnato alla paziente. Fig. 18 Fig. 19 Fig. 19 Controllo clinico a 12 mesi dalla consegna del lavoro; le manovre di igiene orale sono abbastanza semplici e la barra è perfettamente tollerata dai tessuti molli. 196 ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010
7 Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare Risultati È stata ottenuta una protesi che soddisfacesse le richieste iniziali della paziente di avere un ottima resa estetica e funzionale, con un corretto sostegno dei tessuti molli, limitando le spese. La realizzazione della barra e della sua controparte in titanio e della protesi acrilica permette, infatti, di abbattere notevolmente i costi legati a una protesi fissa tradizionale su impianti in oro e porcellana, garantendone comunque un ottima stabilità, una buona resa estetica e permettendo le corrette manovre di igiene orale. Discussione Gli impianti dentali sono stati utilizzati con successo nel trattamento degli edentulismi parziali e totali [4,6,8]. Nelle mandibole totalmente edentule sono state proposte diverse alternative di riabilitazione: 1) la protesi fissa in metallo-porcellana; 2) la protesi fissa-rimovibile; 3) l overdenture ritenuta da impianti; 4) l overdenture sostenuta da impianti. La protesi ibrida ha una documentazione di efficacia a lungo termine [9]; una delle sue limitazioni è rappresentata dalla mancanza di sostegno dei tessuti molli nei casi di grave atrofia ossea. In questi casi, l overdenture può garantire risultati migliori [10]. Similmente alla protesi fissa tradizionale, questo tipo di protesi si è dimostrato un alternativa di successo per il trattamento delle mandibole totalmente edentule [11]. Tuttavia, non esistono ancora linee guida circa il piano di trattamento e le fasi esecutive [12]. Le overdenture su impianti vengono classificate in ritenute o sostenute da impianti in funzione del numero delle fixture. Le protesi ritenute da impianti a supporto mucoso sono indicate in presenza di <4 impianti; se questi ultimi vengono lasciati indipendenti l uno dall altro è possibile utilizzare diversi sistemi di ritenzione, come attacchi a pallina, attacchi locator e attacchi magnetici. Se gli impianti vengono invece solidarizzati per mezzo di una barra, allora è possibile inserire dispositivi di ritenzione a pallina o a clip. Entrambe le metodiche richiedono Fig. 20 un sostegno da parte dei tessuti molli e garantiscono piccoli movimenti della protesi verticali e di rotazione in modo da non trasmettere carichi eccessivi agli impianti [13]. L overdenture sostenuta da impianti richiede il posizionamento di 4-6 impianti nella regione anteriore della mandibola, rigidamente connessi per mezzo di una barra. Questo tipo di protesi riceve il supporto direttamente dalla barra, il cui disegno garantisce resistenza alle forze laterali e di rotazione, in maniera del tutto simile alla protesi ibrida convenzionale [6]. I vantaggi di una protesi overdenture sostenuta da impianti sono: la semplicità delle manovre di igiene; il controllo dei movimenti della protesi, che migliora a sua volta le funzioni masticatoria e fonetica; la possibilità di rimuovere la protesi durante la notte al fine di ridurre le parafunzioni, e un aumentata efficienza masticatoria rispetto alla protesi rimovibile tradizionale. Il posizionamento degli impianti segue gli stessi criteri della protesi ibrida tradizionale, per cui il clinico ha una maggiore flessibilità nel passare da un opzione all altra [4]. Questo tipo di protesi è quindi indicato nei pazienti con un riassorbimento crestale moderato o severo, un attacco muscolare alto e nei pazienti che richiedono espressamente una protesi rimovibile anche, ma non solo, per motivi economici. L overdenture può essere indicata anche quando il paziente mostra segni di parafunzione [4]. È importante che la barra fresata e la sua controparte inglobata all interno della protesi si adattino precisamente l una all altra per ridurre i movimenti e il conseguente logorio delle parti; è inoltre fondamentale che le strutture siano realizzate con lo Fig. 20 Controllo radiografico a 12 mesi dalla consegna del lavoro e a 15 mesi dall inserimento degli impianti. ITALIAN ORAL SURGERY 4/
8 G. Marano et al. stesso materiale, da un lato per evitare l usura di una delle parti per il contatto fra due materiali che presentino una durezza diversa e, dall altro, per evitare fenomeni di galvanismo dovuti al bimetallismo delle componenti [4]. Per evitare di sovraccaricare gli impianti posteriori e per evitare fratture della barra, la lunghezza dei cantilever distali deve essere 1,5 volte la distanza antero-posteriore tra gli impianti distali e mediali [4,5]. La scelta della sistematica implantare è stata dettata da diversi fattori. Si tratta di impianti nati dagli studi del Prof. Carl Misch, che hanno portato alla realizzazione di impianti con macrostrutture (geometrie) e microstrutture (trattamenti superficiali) diverse in funzione delle diverse densità ossea [14,15]. La spira squadrata, caratteristica di questo tipo di impianto, fornisce una superficie ottimizzata per la trasmissione dei carichi intrusivi e compressivi; inoltre, le forze divergenti su una spira squadrata sono 10 volte minori rispetto a quelle di una spira standard ovvero a sperone, consentendo una maggiore resistenza non solo alle forze assiali, ma anche a quelle tangenziali e divergenti [16]. Gli impianti utilizzati presentano, dal punto di vista protesico, il vantaggio di disporre di monconi rotazionali interamente calcinabili, tali da permettere una sovrafusione in titanio e non necessariamente in oro, consentendo così di realizzare una barra fresata altamente resistente all usura e, al tempo stesso, di ridurre notevolmente i costi di laboratorio. La mancanza di precisione nella realizzazione del modello impiegato per la realizzazione della barra fresata può portare a complicanze di tipo protesico. Tuttavia, poiché il grado di errore che produce complicanze non è ancora stato determinato, è importante che tutte le procedure protesiche siano le più meticolose possibili, al fine di garantire il miglior adattamento tra le componenti [17]. Per ridurre il numero degli appuntamenti, le procedure di laboratorio e le complicanze è indispensabile utilizzare materiali e tecniche che garantiscano la minore distorsione possibile del modello master, compatibilmente con la semplicità di esecuzione. Barrett et al. [18] hanno confrontato le tecniche di impronta pick-up e a strappo impiegando diversi materiali e hanno concluso che usando coping di tipo pick-up le impronte presentavano la minima distorsione. È comunque consigliabile eseguire Rx endorali iuxtagengivali prima della presa dell impronta per essere certi che i coping siano perfettamente alloggiati al di sopra degli impianti. Inturregui et al. [19] hanno affermato che sembrerebbero non esservi vantaggi clinici nello splintaggio dei coping di trasferimento con resina autopolimerizzante o gesso, poiché il polietere da solo ha dimostrato i più bassi valori medi di distorsione paragonati con i valori del modello primario. Inoltre l uso di un materiale da impronta elastomerico rigido da solo può semplificare la procedura di impronta degli impianti osteointegrati e ridurre i tempi clinici. Wee [20] ha valutato la precisione di modelli con impianti partendo da impronte rilevate con diversi materiali e ha concluso che i siliconi per addizione e i polieteri garantiscono una precisione simile nei modelli master. Conclusioni L overdenture su barra fresata sostenuta da impianti rappresenta un alternativa interessante nel piano di trattamento di pazienti totalmente edentuli con atrofia mandibolare moderata o grave; infatti, è molto più economica di una protesi fissa su impianti e presenta al tempo stesso una stabilità e una ritenzione simili. L overdenture, che è rimovibile, si adatta alla barra in maniera rigida e precisa, limitando i movimenti laterali e di rotazione. Il sistema di ancoraggio rigido distribuisce uniformemente gli stress causati dalle singole forze lungo il complesso implantare; inoltre, le manovre di igiene orale sono più semplici rispetto a una protesi fissa. La possibilità di rimuovere la protesi durante la notte, infine, contribuisce a risolvere i problemi legati al bruxismo. Dal punto di vista chirurgico, la posizione degli impianti al fine di ottenere l estetica ideale non è così critica come per le protesi in porcellana; la facilità nel raggiungere una buona estetica rende la fase chirurgica più semplice, evitando complicati interventi di rigenerazione tissutale. Questo tipo di protesi può essere quindi destinato, oltre che ai pazienti che richiedono una riabilitazione implantoprotesica fissa, ma che necessitano di un sostegno dei tessuti molli, anche a tutti i pazienti che richiedono una riabilitazione protesica su impianti che sia la più stabile possibile e al tempo stesso economicamente sostenibile. 198 ITALIAN ORAL SURGERY 4/2010
9 Riabilitazione implantoprotesica di edentulismo mandibolare Ringraziamenti Gli autori ringraziano il Centro di Innovazione per la Produzione di Protesi Dentarie Dentalia s.r.l. di Crotone per la realizzazione della parte protesica. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Kingsmill VJ. Post-extraction remodeling of the adult mandible. Crit Rev Oral Biol Med 1999;10: Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixedlongitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent 1972;27: Li J, Wang HL. Common implant-related advanced bone grafting complications: classification, etiology, and management. Implant Dent 2008;17: Bueno-Samper A, Hernández-Aliaga M, Calvo-Guirado JL. The implant-supported milled bar overdenture: a literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15(2):e Krennmair G, Krainhöfner M, Piehslinger E. Implantsupported mandibular overdentures retained with a milled bar: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22: Lowe LG, Shcherbukhin VM. An implant-supported, cobalt-chromium milled bar and nonflanged attachmentretained overdenture to rehabilitate the edentulous mandible. J Prosthet Dent 2009;102: Cornelini R, Cangini F, Martuscelli G, Wennström J. Deproteinized bovine bone and biodegradable barrier membranes to support healing following immediate placement of transmucosal implants: a short-term controlled clinical trial. Int J Period Rest Dent 2004;24: Galindo DF. The implant-supported milled-bar mandibular overdenture. J Prosthodont 2001;10: Kastenbaum F, Lewis S, Naert I, Palmquist C. The EsthetiCone abutment: three-year results of a prospective multicenter investigation. Clin Oral Implants Res 1998;9: Johns RB, Jemt T, Heath MR, Hutton JE, McKenna S, McNamara DC, et al. A multicenter study of overdentures supported by Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7: Naert I, Quirynen M, Theuniers G, van Steenberghe D. Prosthetic aspects of osseointegrated fixtures supporting overdentures. A 4-year report. J Prosthet Dent 1991;65: Burns DR. Mandibular implant overdenture treatment: consensus and controversy. J Prosthodont 2000;9: Misch CE, Dietsh-Misch F. Diagnostic casts, preimplant prosthodontics, treatment prosthesis, and surgical templates. In: Misch CE, editor. Contemporary implant dentistry. 2nd edition. St. Louis: Mosby; p Misch CE, Dietsh-Misch F, Hoar J, Beck G, Hazen R, Misch CM. A bone-quality based implant system: First year prosthetic loading. J Oral Implantol 1999;25: Boggan RS, Strong JT, Misch CE, Bidez MW. Influence of hex geometry and prosthetic table width on static and fatigue strength of dental implants. J Prosthet Dent 1999;82: Novaes Jr AB, Souza SL, de Oliveria PT, Souza AM. Histomorphometric analysis of the bone-implant contact obtained with 4 different implant surface treatments placed side by side in the dog mandible. Int J Oral and Maxillofac Implants 2002;17: Wee AG, Aquilino SA, Schneider RL. Strategies to achieve fit in implant prosthodontics: A review of the literature. Int J Prosthodont 1999;12: Barrett MG, de Rijk WG, Burgess JO. The accuracy of six impression techniques for osseointegrated implants. J Prosthodont 1993;2: Inturregui JA, Aquilino SA, Ryther JS, Lund PS. Evaluation of three impression techniques for osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 1993;69: Wee AG. Comparison of impression materials for direct multi-implant impressions. J Prosthet Dent 2000;83: ITALIAN ORAL SURGERY 4/
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