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1 Proposta di Assicurazione Proteggere & Servire Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 1 di 19

2 PRESENTAZIONE E BENVENUTO Gentile Cliente, di seguito troverà tutta la documentazione necessaria per valutare la ricchezza della soluzione assicurativa denominata Proteggere & Servire predisposta da AIG Europe Limited in collaborazione con l'agenzia Cardellicchio Sas. Confidiamo possa trovare la nostra proposta di suo gradimento e diventare così nostro assicurato. La modalità di adesione al programma prevede la scelta tra 4 Opzioni di copertura Infortuni, a cui si posso liberamente aggiungere coperture per la Responsabilità Civile in ambito privato e la Responsabilità Civile Patrimoniale. Successivamente alla scelta, la sua adesione sarà subordinata a inviata alla verifica della documentiaozne da parte di AIG Europe Limited e alla possibilità di effettuare l addebito del premio di polizza attraverso la trattenuta dello stesso sullo stipendio mensile, unica modalità di pagamento prevista. L'agenzia Le invierà in seguito il Suo Certificato di Assicurazione unitamente alle Condizioni Generali di Assicurazione quale conferma della copertura. Il presente modulo disciplina l adesione alla copertura prevista dal contratto di assicurazione stipulato con AIG Europe Limited Rappresentanza Generale per l Italia Via della Chiusa, Milano. Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 2 di 19

3 PARTE 1 DATI DEL PROPONENTE CODICE PROPOSTA Produttore:.. Proposta Num.. NOME/COGNOME Nome. Cognome. ANAGRAFICA DI BASE Nato/a il..././.. a.. Prov (.. ) C.F.: COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE (anche non fiscalmente a carico) INDIRIZZO RESIDENZA Coniuge/convivente more uxorio. Figli n.. Altri (specificare) : Via/Piazza.. Num.... Città Prov(..) CAP..... RECAPITI Telefono: Cellulare ANAGRAFICA MILITARE Corpo di appartenenza.... Reparto Grado... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 3 di 19

4 PARTE 2 SELEZIONE DELLE GARANZIE SEZIONE A - INFORTUNI e SEZIONE B ESTENSIONE FAMIGLIA (selezionare una delle Opzioni A1, A2, A3 o A4, ed eventualmente l Opzione B1 qualora si vogliano estendere le coperture al Nucleo Familiare) OPZIONE A1 OPZIONE A2 OPZIONE A3 OPZIONE A4 OPZIONE B1 MORTE DA INFORTUNIO , , , ,00 INVALIDITA PERMANENTE DA INFORTUNIO , , , , ,00 INDENNITA SPECIALE DI LICENZA , , , ,00 INABILITA TEMPORANEA DA INFORTUNIO RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO 20,00 20,00 20, , , , , ,00 FRATTURE 2.500, , , , ,00 USTIONI , , , ,00 LENTI E OCCHIALI 500,00 500,00 500,00 500,00 CURE DENTARIE 1.000, , , ,00 ADATTAMENTO ABITAZIONE E MEZZO DI TRASPORTO , , ,00 RIMPATRIO SALMA E SPESE FUNEBRI 5.000, , ,00 SUPPORTO PSICOLOGICO 5.000, , ,00 OPZIONE A1 OPZIONE A2 OPZIONE A3 OPZIONE A4 OPZIONE B1 PREMIO MENSILE LORDO 24,30 30,99 40,10 35,40 15,00 SELEZIONA LA TUA OPZIONE Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 4 di 19

5 SEZIONE C R.C. AMMINISTRATIVA /CONTABILE (ESTENSIONE NON VENDIBILE AGLI APPARTENENTI AL CORPO NAZIONALE DEI VIGILI DEL FUOCO) (selezionare una delle Opzioni C1, C2, C3 o C4) - ATTENZIONE: la presente sezione può essere acquistata solo se sottoscritta anche un Opzione della Sezione A MASSIMALE SOTTOUFFICIALI , ,00 OPZIONE C1 OPZIONE C2 OPZIONE C3 OPZIONE C4 MASSIMALE UFFICIALI/EQUIPARATI , ,00 OPZIONE C1 OPZIONE C2 OPZIONE C3 OPZIONE C4 PREMIO MENSILE LORDO 8,00 10,50 19,00 30,00 SELEZIONA LA TUA OPZIONE SEZIONE D R.C. DEL CAPOFAMIGLIA ATTENZIONE: la presente sezione può essere acquistata solo se sottoscritta anche un Opzione della Sezione A OPZIONE D1 MASSIMALE ,00 OPZIONE D1 PREMIO MENSILE LORDO 6,75 SELEZIONA LA TUA OPZIONE Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 5 di 19

6 PARTE 3 DICHIARAZIONI Requisiti di accesso alle coperture Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 1892 e 1893 C.C., il Proponente dichiara: 1. di avere subito sinistri afferenti le coperture di cui alla Sez. A - Infortuni e Sez. B - Estensione Famigilia nei 3 anni precedenti. Se SI, fornire precisazioni: 2. di non essere portatore di menomazioni fisiche, mutilazioni, postumi di malattie gravi e permanenti e non risulta affetto da alcolismo, tossico dipendenza, A.I.D.S. o sindromi collegate, sindromi organiche celebrali, schizofrenia, forme maniaco depressive, psicosi in genere; 3. di non avere ricevuto alcuna richiesta di risarcimento, e di non essere a conoscenza di fatti e/o circostanze che possano far supporre il sorgere dell'obbligo di risarcimento nei suoi confronti, in relazione alla copertura Sez. C - Responsabilità Civile Amministrativa e Amministrativa Contabile che si intende stipulare; 4. che non sono mai state annullate o rifiutate coperture assicurative di cui alla Sez. D - Responsabilità Civile Amministrativa e Amministrativa Contabile. Il Proponente dichiara che le dichiarazioni qui contenute sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, erroneamente dichiarato o omesso volontariamente. Ogni informazione fornita dal Proponente sarà preso a fondamento del contratto assicurativo stipulato con AIG Europe Limited il Proponente si impegna a informare AIG Europe Limited in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza della polizza (anche ai sensi degli Artt e1898 C.C.). Data e Luogo Il Proponente... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 6 di 19

7 Ai sensi e per gli effetti degli artt e 1342 C.C., il sottoscritto dichiara di approvare specificamente le disposizioni dei seguenti articoli delle Condizioni Generali di Assicurazione : NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 2 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Art. 4 - Pagamento del premio - Decorrenza dell assicurazione Art. 6 - Diritto di recesso Art. 9 - Modalità per la denuncia dei sinistri - documentazione richiesta Art Cessazione del rapporto assicurativo Art Controversie e arbitrato irrituale Sezione A SEZIONE A NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE INFORTUNI Art Oggetto dell assicurazione Art Rischi non assicurati Art Prestazioni assicurate Art Criteri di indennizzo SEZIONE C NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RESPONSABILITA AMMINISTRATIVA/CONTABILE Art Oggetto dell assicurazione Art Esclusioni Art Inizio e termine della garanzia Art Limite di indennizzo Art Franchigia Art Perdite patrimoniali per l attività derivante dal decreto legislativo n. 81 del 9 aprile 2008 SEZIONE D NORME CHE REGOLANO L ASSICURAZIONE RESPONSABILITA CIVILE DEL CAPOFAMIGLIA Art Novero dei terzi Art Validità temporale Art Limite di indennizzo Art Esclusioni Art Franchiga frontale Data e Luogo Il Proponente... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 7 di 19

8 Sezione A Beneficiari in caso di Morte ( solo se diversi da eredi legittimi o testamentari) Cognome e Nome Data di nascita Codice Fiscale Dichiarazioni ai sensi del Reg. ISVAP N. 34 del 19/03/2010 e N. 35 del 26/05/2010. Il Proponente dichiara di aver ricevuto, prima della conclusione del contratto, copia del Fascicolo Informativo, in conformità a quanto previsto dall art. 32 del Reg. ISVAP n. 35 del 26/05/2010, costituito da: a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario (all. A); b) Condizioni di Assicurazione - Ed. 01/05/2012 (all. B); c) fac simile Proposta di Assicurazione (All. C); d) Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (all. D); Il Proponente dichiara di avere espresso altresì il consenso all utilizzo da parte della Società di tecniche di comunicazione a distanza e riconosce la piena validità delle comunicazioni e dei documenti che la Società dovesse inviare per mezzo di tali modalità, ai fini della conclusione e dell esecuzione del contratto, ai sensi degli Art. 21 del Reg. ISVAP N. 35 del 26/05/2010 e Art. 10 del Reg. ISVAP N. 34 del 19/03/2010. Data e Luogo: Il Proponente:... Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati comuni e sensibili. Il Proponente, dopo aver esaminato attentamente l informativa fornita dalla Società ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 196/2003 (All. D del Fascicolo Informativo) ed aver preso visione dei diritti attribuiti dall art. 7 del Decreto Legislativo stesso, in relazione ai propri dati personali comuni e sensibili esprime il consenso: - al trattamento e alla comunicazione ai soggetti indicati al punto 4 lettere a) e b) dell informativa, al trasferimento verso i Paesi indicati al punto 6 dell informativa, in relazione alle finalità di cui al punto 2, lettere A) e B) dell informativa stessa. Data e Luogo: Il Proponente:... - al trattamento ed alla comunicazione ai soggetti indicati al punto 4 lettera c) dell informativa, in relazione alle finalità di cui al punto 2, lettera C) dell informativa stessa. Data e Luogo: Il Proponente:... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 8 di 19

9 PARTE 4 - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA Il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Proponente, informazioni necessarie a conoscere le sue aspettative e le sue esigenze assicurative per poter valutare l effettiva adeguatezza del contratto che intende stipulare. Qualora, sulla base delle indicazioni ricevute, il prodotto scelto risulti inadeguato alle esigenze manifestate dal Proponente e questi intenda comunque stipulare il contratto, invitiamo a sottoscrivere la Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza. Qualora, invece, non si intenda fornire una o più informazioni richieste, richiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più informazioni richieste. Il presente questionario è finalizzato alla acquisizione di informazioni utili alla valutazione dell adeguatezza del prodotto oggetto di proposta assicurativa in relazione alle esigenze assicurative ed alle aspettative manifestate dal Proponente durante la compilazione. Costituisce una fase necessaria e preliminare alla successiva individuazione analitica dei contenuti contrattuali che richiede, invece, il consueto confronto tra Proponente e Intermediario in merito a tutte le variabili che compongono il prodotto. Solo al termine di questa seconda fase il Proponente deciderà se stipulare il contratto di assicurazione. A) Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto/prestazioni attese Risposte Sono interessato esclusivamente a coperture assicurative per la responsabilità civile della mia vita privata che NON comportino alcuna franchigia Sono interessato a coperture Infortuni che comprendano anche l esercizio di attività sportive a livello agonistico Sono interessato a coperture della mia responsabilità civile amministrativa che comprendano anche la copertura dei dnani derivanti da multe o ammende a me personalmente inflitte Sono interessato a coperture Infortuni che coprano anche la mia permanenza in missione all estero per qualsiasi motivo Il Proponente dichiara di aver preso visione della presente Proposta di Assicurazione e di essere stato adeguatamente informato delle limitazioni, esclusioni, franchigie, scoperti e massimali applicabili ai singoli rischi oggetto di assicurazione. SI SI SI SI NO NO NO NO Data e Luogo Il Proponente.. Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 9 di 19

10 B) Dichiarazione di rifiuto a fornire una o più delle informazioni richieste (da sottoscrivere qualora sia stata selezionata la relativa casella) il Proponente dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, nella consapevolezza che ciò potrebbe pregiudicare per l Intermediario la possibilità di individuare il contratto adeguato alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Proponente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. (Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza) Data e Luogo L Intermediario (Timbro Filiale) Il Proponente... C) Dichiarazione della volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza (da sottoscrivere se il Proponente ha risposto SI anche a solo una delle domande proposte al punto A), oppure in caso sia stata selezionata la Dichiarazione di cui al punto B) Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Proponente dei principali motivi di seguito riportati per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative: - è interessato esclusivamente a coperture assicurative per la responsabilità civile della sua vita privata che NON comportino alcuna franchigia; - è interessato a coperture Infortuni che comprendano anche l esercizio di attività sportive a livello agonistico; - è interessato a coperture della sua responsabilità civile amministrativa che comprendano anche la copertura dei danni derivanti da multe o ammende direttamente inflitte al Proponente; - è interessato a coperture Infortuni che coprano anche la sua permanenza in missione all estero per qualsiasi motivo. Il sottoscritto Proponente dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. Data e Luogo L Intermediario (Timbro Filiale) Il Proponente... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 10 di 19

11 PARTE 5 RIEPILOGO GARANZIE E CALCOLO DEL PREMIO Si considerano in copertura solo le Sezioni selezionate e per le Opzioni riportate,come di seguito riepilogate: Sez. A Sez. B Sez. C Sez. D TOTALE OPZIONE PREMIO LORDO MENSILE PREMIO LORDO ANNUO DATA DI EFFETTO: La presente polizza avrà decorrenza dalle ore del../ /. ed è subordinata all accettazione della presente Proposta da parte della AIG Europe Limited In caso di rifiuto verrà trasmessa comunicazione per iscritto. Dichiarazione di volontà di adesione Il Proponente dichiara di aver preso visione dei termini e condizioni di copertura tutti previsti nella presente Proposta di assicurazione, di aver ricevuto e compreso il Fascicolo Informativo e di voler sottoscrivere la relativa copertura, salva l accettazione della Società. Data e Luogo: Il Proponente:... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 11 di 19

12 PARTE 6 SCHEDA DI DELEGA DI PAGAMENTO A (1) Oggetto: Istanza di delegazione di pagamento per contratto di assicurazione. Il/la sottoscritto/a (nome) (cognome) nato/a a provincia di il / / codice fiscale partita stipendiale n. residente a provincia di cap in via/piazza n. telefono fax posta premesso che ha stipulato un contratto con di seguito Istituto delegatario che, dal canto suo, ha compilato e sottoscritto la parte riservata della presente istanza, attestando l esistenza di una polizza assicurativa afferente a rischi connessi, in senso lato, alla persona umana, e vista la circolare 17 gennaio 2011, n. 1/RGS, recante istruzioni in materia di trattenute mensili sugli stipendi dei dipendenti pubblici mediante delegazione di pagamento, chiede di avvalersi della delegazione di pagamento per quanto concerne il pagamento del premio assicurativo appresso specificato e, per l effetto, autorizza la propria amministrazione e con essa l ufficio che gestisce la propria partita stipendiale a: trattenere irrevocabilmente dalle competenze mensili spettanti l importo di euro ; effettuare le trattenute nella misura suesposta, anche qualora le proprie spettanze fossero temporaneamente ridotte per qualsiasi ragione, a condizione che sia garantita la conservazione della metà dello stipendio, al netto di ritenute fiscali e previdenziali, in godimento prima della riduzione per la delegazione, escludendo comunque dal calcolo il trattamento di famiglia; Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 12 di 19

13 riprendere ad effettuare le trattenute, in caso di loro sospensione per la temporanea riduzione delle proprie spettanze, all atto del ripristino delle spettanze stesse; versare quanto trattenuto in esecuzione della delegazione sul conto corrente bancario/postale intestato all Istituto delegatario ed avente le seguenti coordinate: IBAN IT 63A ovvero su altro conto dell Istituto delegatario, dietro formale richiesta dello stesso. PARTE RISERVATA ALL ISTITUTO DELEGATARIO Oggetto del contratto: assicurazione sulla vita; assicurazione infortuni, responsabilità civile vita privata, responsabilità civile patrimoniale; costituzione di posizione previdenziale integrativa dell assicurazione generale obbligatoria. Codice Proposta/Prodotto Scadenza ovvero durata Spese complessive euro,00 (in cifre) Ammontare premio su base mensile euro,00 euro (in cifre) (in lettere), (luogo) (data) ISTITUTO DELEGATARIO TIMBRO E FIRMA L istante si impegna a comunicare tempestivamente all Istituto delegatario ogni suo trasferimento e a conferire analogo mandato per la prosecuzione del pagamento del premio, essendo consapevole che l Istituto delegatario potrà esperire nei propri confronti, per i pagamenti rimasti inevasi, le azioni previste dalla legge. Allegati (2) : 1) 2) 3) (firma) Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 13 di 19

14 DICITURA DA RIPORTARE SULLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ AI FINI DELLA AUTOCERTIFICAZIONE: In base all'art. 21 del D.P.R. 445/2000, copia documento inerente a polizza di assicurazione stipulata con AIG Europe Limited Luogo... data. Firma del dipendente ALTERNATIVAMENTE, IN ASSENZA DI AUTOCERTIFICAZIONE: AUTENTICA DI FIRMA Il presente atto è stato sottoscritto in mia presenza dalla persona istante, identificata a mezzo (3), (luogo) (data) IL FUNZIONARIO (4) TIMBRO Istruzioni per la compilazione - Parte 7 Il modello va redatto a stampa o compilato in stampatello, senza cancellazioni o abrasioni, in ogni sua parte, se del caso barrando il campo previsto. La data, nei campi ove è richiesta, va inserita nel formato giorno/mese/anno (gg/mm/aaaa). Note (1) Amministrazione di appartenenza, che dovrà trasmettere l istanza all ufficio ordinatore del pagamento dello stipendio, da individuarsi come appresso specificato: Ufficio del personale, per i dipendenti delle Amministrazioni centrali; competente Direzione Territoriale dell Economia e delle Finanze-DTEF e, dal 1 marzo 2011, subentrante Ragioneria Territoriale dello Stato-RTS, per i dipendenti degli uffici periferici. (2) Descrivere sinteticamente i documenti allegati, specificando se in originale, copia libera o copia autenticata. (3) Tipo ed estremi del documento di riconoscimento ovvero, ricorrendone i presupposti, indicare conoscenza personale. (4) Specificare nome, cognome e qualifica, anche a mezzo stampigliatura o timbro, del funzionario che ha proceduto all autentica della firma. Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 14 di 19

15 PARTE 7 INFORMATIVA INTERMEDIARI COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d. lgs n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche, consegnano al proponente/contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del proponente/contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al proponente/contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata; ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del proponente/contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal proponente/contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il proponente/contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal proponente/contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al proponente/contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal proponente/contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al punto precedente; denaro contante, esclusivamente per i contratti contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 500 euro annui per ciascun contratto. Il sottoscritto dichiara di ricevere il presente documento Conforme all allegato 7 del Regolamento ISVAP 5/2006 a titolo di nota informativa ai sensi dell art. 49 comma 1 e 3 del Regolamento. Data e Luogo: Il Proponente:... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 15 di 19

16 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHÉ IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE. Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contrante. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente Dati Generali dell Agenzia Cognome e Nome /Denominazione: Iscrizione nel registro: Data iscrizione: 03/02/2012 N. iscrizione: A Sezione: A Qualifica: Agente Indirizzo Sedi Operative: Indirizzo: Via Boncompagni 93 Cap: Località: Roma Pr: RM Sito web: Telefono: Denominazione sociale sell Impresa: Cardellicchio Assicurazioni S.a.s Dati dell Intermediario che entra in contatto col cliente Tipo rapporto con Intermediario presso cui è svolta l attività Agente Intermediario Iscritto Sez. Addetto all Interno dei locali Cognome e Nome: Iscrizione nel registro: Data iscrizione: N. iscrizione: Sezione: Indirizzo Sede legale: Indirizzo: Cap: Località: Pr: Sito web: Telefono: ISVAP è l Autorità competente alla vigilanza dell attività svolta. Gli estremi identificativi e di iscrizione dell intermediario possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito Internet dell ISVAP (www.isvap.it). Conforme all allegato 7B Regolamento ISVAP 5/2006 Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 16 di 19

17 Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, e successive modificazioni (di seguito chiamata Legge) I- Utilizzo dei dati personali per scopi assicurativi I dati fomiti da Lei stesso, o da altri soggetti per suo conto, sono utilizzati da Cardellicchio Assicurazioni S.a.s e da terze società a cui essi verranno comunicati allo scopo di: - emettere e dare esecuzione al contratto di assicurazione che ci ha richiesto, compresa la gestione e la liquidazione dei sinistri: - qualora necessario, ridistribuire il rischio derivante dalla stipula del contratto di assicurazione, mediante la conclusione di contratti di coassicurazione e di riassicurazione; - effettuare la valutazione del rischio in via preliminare alla conclusione del contratto. Tali dati, senza i quali non potremmo dar corso al contratto di assicurazione, si riferiscono alle seguenti categorie: dati anagrafici ed altri elementi di identificazione personale, dati attinenti il rischio o il servizio assicurato, dati relativi alle modalità del pagamento premi e del risarcimento danni. Potremmo inoltre avere la necessità di trattare anche Suoi dati sensibili strettamente inerenti al rapporto assicurativo. Il conferimento di dati sensibili è facoltativo ma necessario per procedere alla valutazione del rischio, all esecuzione dell'eventuale contratto ed alla ridistribuzione del rischio. Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati personali, compresi quelli sensibili, per le finalità sopra indicate. II - Modalità d'uso del dati I suoi dati personali sono utilizzati, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per gli scopi sopra indicati, utilizzando supporti cartacei ed informatici. È previsto l utilizzo del telefono, del fax e della posta elettronica. Il trattamento è svolto direttamente dall'organizzazione di Cardellicchio Assicurazioni S.a.s e di altre società che svolgono compiti di natura tecnica, organizzativa e assicurativa. Queste società, che in taluni casi operano all'estero, svolgono il ruolo di responsabile del trattamento dei dati, e pertanto non sono vincolate contrattualmente a operare garantendo la protezione delle informazioni, oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento, e quindi sono tenute all'esercizio della propria attività nel rispetto delle disposizioni a tutela dei dati: ad esse vengono trasmessi solo i Suoi dati strettamente necessari per lo svolgimento dei compiti loro affidati. Si tratta, in modo particolare, di soggetti quali intermediari di assicurazione e riassicurazione, società di assicurazione e riassicurazione; produttori e operatori di altri canali distributivi assicurativi; consulenti tecnici e altri soggetti che svolgono attività ausiliare per nostro conto quali legali, periti e medici; società di servizi per il quietanziamento; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria; cliniche mediche; società di riparazione danni; società di servizi informatici, telematici, di archiviazione e di stampa: società di servizi amministrativi: società di servizi assicurativi quali valutazione dei rischi, gestione e liquidazione dei sinistri: società di servizi postali, società di revisione: società di ricerca e selezione e di formazione del personale; società di ricerche di mercato: società di servizi di sicurezza; società di informazione commerciale; società di servizi investigativi; società di recupero crediti. Sempre per il conseguimento delle medesime finalità potremmo avere la necessità di trasmettere i Suoi dati ad altri soggetti terzi: ANIA, ISVAP, CONSAP, Casellario Centrale Infortuni, enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie (ad esempio: INPS, lnall. Ccc.) altri organismi consortili propri del settore assicurativo (ad esempio Convenzione Indennizzo Diretto ClD, Concordato Cauzione e Credito, ecc.) ed alle Società. In alcuni casi la comunicazione avviene per obbligo di legge (lo prevede ad esempio la disciplina di antireciclaggio). ll consenso che Le chiediamo, pertanto, riguarda anche la trasmissione a queste categorie di enti terzi. III - Diritti dell'interessato I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto, ai sensi della Legge di ottenere in qualunque momento la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto, l origine, le finalità e le modalità di trattamento, verificarne l'esattezza o chiederne l'aggiornamento. Inoltre hanno il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Titolare del trattamento dati è Cardellicchio Assicurazioni S.a.s, con sede a Roma, in Via Boncompagni. Per l esercizio dei diritti di cui sopra, nonché per visionare l'elenco aggiornato dei responsabili per i trattamenti e dei soggetti destinatari di comunicazione ci si potrà rivolgere a Cardellicchio Assicurazioni S.a.s, Via Boncompagni Roma. Con la presente sottoscrizione a margine, Lei consente a Cardellicchio Assicurazioni S.a.s di utilizzare i Suoi dati personali compresi eventuali dati sensibili, per le finalità di cui al punto I: Data e Luogo: Il Proponente:... Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 17 di 19

18 SPAZIO LASCIATO INTENZIONALMENTE VUOTO Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. di 19 18

19 RICEVUTA PER IL CLIENTE Il sottoscritto dichiara di aver consegnato al Proponente copia della Proposta di Assicurazione per le coperture assicurative prestate dalla polizza Proteggere & Servire, di cui si riepilogano di seguito le principali caratteristiche: CODICE PROPOSTA Produttore:.. Proposta Num.. NOME/COGNOME Nome. Cognome. ANAGRAFICA DI BASE Nato/a il..././.. a.. Prov (.. ) C.F.: COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE (anche non fiscalmente a carico) ANAGRAFICA MILITARE Coniuge/convivente more uxorio. Figli n.. Altri (specificare) : Corpo di appartenenza.... Reparto Grado... RIEPILOGO GARANZIE SELEZIONATE E CALCOLO DEL PREMIO Sez. A Sez. B Sez. C Sez. D TOTALE OPZIONE PREMIO LORDO MENSILE PREMIO LORDO ANNUO DATA DI EFFETTO: La polizza avrà decorrenza dalle ore del../ /. ed è subordinata all accettazione della presente Proposta da parte della AIG Europe Limited In caso di rifiuto verrà trasmessa comunicazione per iscritto. Data e luogo: L Intermediario (per ricevuta):. Info di contatto: Cardellicchio Assicurazioni Sas, Via Boncompagni, Roma Tel.: Sito Web: Proposta di Assicurazione Data ultimo aggiornamento: Pag. 19 di 19

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