TutelaMultipla PROPOSTA DI ASSICURAZIONE INFORTUNI, INDENNITÀ GIORNALIERE, ASSISTENZA, RESPONSABILITÀ CIVILE DELLA FAMIGLIA

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1 AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 TutelaMultipla PROPOSTA DI ASSICURAZIONE INFORTUNI INDENNITÀ GIORNALIERE ASSISTENZA RESPONSABILITÀ CIVILE DELLA FAMIGLIA Mod.TM-P - ed. /24 Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/ Milano Capitale Sociale Codice Fiscale Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N..25 Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo Pag. di 5

2 TutelaMultipla 5 - Proposta di assicurazione infortuni indennità giornaliere assistenza responsabilità civile della famiglia Spett.le Banca Fideuram S.p.A. P.le G. Douhet 3 43 ROMA Luogo Data giorno mese anno DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE Il Contraente dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa di aver preso conoscenza e di accettare tutte le condizioni del contratto di assicurazione riportate nel Fascicolo Informativo n. TMI ed. /24 a Sue mani e pertanto PROPONE a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. per il tramite della Banca Fideuram S.p.A. - la presente assicurazione alle condizioni predette nonché a quelle riportate nella presente Proposta di assicurazione. GENERALITÀ DEL CONTRAENTE NOME M/F PREF. TELEFONO DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONE DI NASCITA (se estera) (DOMICILIO) TIPO DOC. ID. RILASCIATO DA (Prefettura Questura Comune ecc.) DATA DI RILASCIO GARANZIE SOMME ASSICURATE E PREMI (barrare le caselle corrispondenti) GARANZIA A - INFORTUNI Somme assicurate per morte e/o invalidità permanente Morte PREMIO LORDO ANNUO PER PERSONA Categoria A ASSICURAZIONE MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE ASSICURAZIONE SOLO INVALIDITÀ PERMANENTE Invalidità permanente Cond.Art. 24 Cond. speciale A Cond. speciale B Cond. Art. 24 Cond. speciale A Cond. speciale B A 5. A 49 A 59 A 88 A 52 A 4 A A 57 A. A 98 A 9 A 78 A 5 A 28 A 2 A 4 A 5. A 48 A 79 A 27 A 58 A 94 A 35 A 7 A 2. A 98 A 24 A 35 A 22 A 2 A 42 A 23 A 25. A 25 A 33 A 44 A 28 A 329 A 524 A 29 Categoria B ASSICURAZIONE MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE ASSICURAZIONE SOLO INVALIDITÀ PERMANENTE Morte Invalidità permanente Cond. Art. 24 Cond. speciale A Cond. speciale B Cond.Art. 24 Cond. speciale A Cond. speciale B A 5. A 7 A 74 A A 5 A 79 A 22 A 7 A. A 34 A 48 A 222 A 3 A 59 A 24 A 4 A 5. A 23 A 224 A 337 A 97 A 238 A 375 A 2 A 2. A 273 A 3 A 45 A 25 A 32 A 5 A 283 A 25. A 344 A 379 A 58 A 334 A 45 A 44 A 32 Categoria C ASSICURAZIONE MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE ASSICURAZIONE SOLO INVALIDITÀ PERMANENTE Morte Invalidità permanente Cond. Art. 24 Cond. speciale A Cond. speciale B Cond.Art. 24 Cond. speciale A Cond. speciale B A 5. A 95 A 98 A 44 A 87 A 4 A 2 A 92 A. A 9 A 97 A 294 A 74 A 29 A 32 A 85 A 5. A 287 A 29 A 447 A 22 A 35 A 49 A 279 A 2. A 38 A 399 A 5 A 352 A 424 A 7 A 375 A 25. A 487 A 53 A 79 A 444 A 535 A 854 A 472 Pag. 2 di 5

3 Combinazione Indennità giornaliera da ricovero GARANZIA B - INDENNITÀ GIORNALIERE GARANZIA BASE GARANZIA AGGIUNTIVA lordo per persona solo garanzia base Indennità giornaliera da gessatura B A 5 A 85 A 5 A 5 A 2. A 4 B 2 A A 37 A 8 A 8 A 25. A 79 B 3 A 5 A 555 A A A 3. A 95 Garanzie A e B - Non sono assicurabili persone con età superiore ai 75 anni. In caso di durata triennale non sono assicurabili persone con età superiore ai 73 anni. I minori di 8 anni sono assicurabili per il caso di morte e per il caso di invalidità permanente per la somma massima di A 5. nonché per la garanzia B limitatamente alla combinazione B. GARANZIA C - RESPONSABILITÀ CIVILE DELLA FAMIGLIA L assicurazione deve intendersi prestata per la responsabilità civile dell assicurando contraente: Indennità giornaliera da convalescenza post-ricovero Rimborso spese di cura da infortunio PREMIO LORDO PER PERSONA GARANZIE BASE + AGGIUNTIVA NOME e dei familiari conviventi come da stato di famiglia o delle persone di cui debba rispondere in relazione a fatti della vita privata con il limite annuo sottoindicato. Massimale unico per singolo sinistro / per persona / per danni a cose A 3. PREMIO LORDO ANNUO COMPRENSIVO DI ACCESSORI E IMPOSTE A 8 N d ordine assicurandi e categoria GARANZIE PRESCELTE E DETERMINAZIONE DEL PREMIO GARANZIA A inval. permanente Combinazione B B B N. /Cat. B N. 2/Cat. N. 3/Cat. N. 4/Cat. Totale per garanzia morte GARANZIA B totale per tutte le persone assicurate PREMIO LORDO TOTALE ANNUO COMPRENSIVO DI ACCESSORI E IMPOSTE L PREMIO LORDO ANNUO SCONTATO DEL 5% PER MINIMO 3 ASSICURATI CON ASSICURAZIONE MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE L PREMIO LORDO ANNUO SCONTATO DEL 5% PER DURATA TRIENNALE L N.B.: IL PREMIO RELATIVO ALLA GARANZIA A (INFORTUNI) E/O B (INDENNITÀ GIORNALIERE) È COMPRENSIVO DI L PER ASSICURATO QUALE PREMIO PER LE GARANZIE DI ASSISTENZA. PERSONE ASSICURATE Nel caso di Contraente persona fisica le persone indicate nel presente riquadro oltre al Contraente possono essere soltanto i suoi familiari e/o conviventi. Non sono assicurabili le persone già assicurate per gli stessi rischi con altra polizza di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. ASSICURANDO (indicare anche se coincide con il contraente) GARANZIA C DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONE DI NASCITA (se estera) 2 ASSICURANDO (barrare se inesistente) DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONE DI NASCITA (se estera) 3 ASSICURANDO (barrare se inesistente) DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONE DI NASCITA (se estera) 4 ASSICURANDO (barrare se inesistente) DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA NAZIONE DI NASCITA (se estera) Pag. 3 di 5

4 Riportare nella tabella sottostante la scelta fatta per ciascun Assicurando tra le seguenti opzioni (in caso di omessa designazione si intendono gli eredi legittimi): - Gli eredi legittimi dell Assicurato in parti uguali. 2 - Il coniuge dell Assicurato al verificarsi dell evento; in difetto i figli dell Assicurato nati e nascituri in parti uguali. 3 - Altri (specificare: nome cognome luogo e data di nascita). ASSICURANDO 2 ASSICURANDO 3 ASSICURANDO 4 ASSICURANDO INDICAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI MORTE PER INFORTUNIO DURATA DELL ASSICURAZIONE A SCELTA DEL CONTRAENTE ANNUALE - Con tacito rinnovo ad ogni scadenza in mancanza di disdetta prevista all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. TRIENNALE - Con rateazione annuale del premio e con tacito rinnovo alla scadenza del contratto in mancanza di disdetta prevista all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO INIZIALE L'importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento da allegare alla presente: A - ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI assegni bancari emessi all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI B - ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. CIN CODICE ABI CAB PREMI SUCCESSIVI ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E FIRME IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE: ) dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa riportata nel Fascicolo n.tm ed. /24; 2) dichiara di conoscere e accettare espressamente le Condizioni di Assicurazione regolanti il contratto che gli sono state sottoposte contenute nel Fascicolo n.tm ed. /24; 3) dichiara che la firma qui apposta vale anche come accettazione della polizza che riceverà in originale sempreché emessa dalla Società alle condizioni tutte risultanti dalla presente proposta che forma parte integrante del contratto; 4) dichiara che ai sensi degli artt e 898 C.C. in relazione ai rischi proposti: a) non ha avuto polizze stornate per danno negli ultimi tre anni; b) non ha altre assicurazioni in corso né con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. né con altre Compagnie per gli stessi rischi garantiti dalla presente polizza; c) gli Assicurandi non presentano malattie infermità difetti fisici; 5) prende atto che: a) non sono assicurabili in base agli Artt. 27 e 38 delle Condizioni di Assicurazione le persone affette da alcoolismo tossicodipendenza infermità mentali; b) ai sensi dell art. 99 C.C. l assicurazione per il caso di morte stipulata sulla vita di un terzo qualora il beneficiario designato sia il Contraente non è valida se l Assicurando non presti il proprio consenso scritto; c) la presente proposta deve essere inviata mediante lettera raccomandata A.R. e per la data di invio fa fede la data del timbro postale. Qualora Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. non abbia comunicato il proprio rifiuto di concludere il presente contratto entro le ore 24 del 5 giorno successivo a quello di invio della presente proposta il contratto sempre che la raccomandata contenente la presente proposta sia stata ricevuta si intenderà definitivamente concluso con effetto dalla scadenza del predetto termine di 5 giorni; d) la garanzia entrerà in vigore contestualmente alla conclusione del contratto a condizione che sia stato pagato il premio iniziale; e) il contratto è soggetto ad indicizzazione delle somme assicurate dei limiti di somme e del premio in base alle variazioni percentuali dei numeri indici dei prezzi al consumo per famiglie di operai ed impiegati pubblicato dall ISTAT (Art. 9 delle Condizioni di Assicurazione); f) la scadenza dell assicurazione viene stabilita nello stesso giorno e mese dell anno (del terzo anno se il contratto è di durata triennale) successivo alla data in cui prende effetto l assicurazione stessa salvo quanto previsto all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione (Proroga dell assicurazione e recesso); Il sottoscritto Contraente dichiara di approvare specificatamente ai sensi dell art. 34 del C.C. i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 8 (Proroga dell assicurazione e recesso); Art. 27 e 38 (Cessazione dell assicurazione); Art. 3 e 4 (Procedura per la valutazione del danno - Controversie); Art. 44 (Validità e recesso dalle garanzie di Assistenza). Da compilare nel caso di sostituzione di precedente polizza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A CAB TOTALE GENERALE A + B SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER POLIZZA DA SOSTITUIRE: N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l COMPLETO DELL'ASSEGNO N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l CONTO CORRENTE Il sottoscritto Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I premi successivi dovranno essere versati a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. con le stesse modalità previste per il versamento del premio iniziale oppure a mezzo c/c postale n. 782 intestato a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. g) il rispetto delle suindicate tassative modalità di pagamento costituisce condizione di efficacia della garanzia assicurativa e Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. declina ogni responsabilità per pagamenti effettuati in maniera difforme dalle modalità suddette; h) il premio versato verrà prontamente restituito nel caso di mancata accettazione della presente proposta. CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT Facente fede dell identificazione personale del firmatario della presente proposta. IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. COPIA BANCA FIDEURAM Pag. 4 di 5

5 Riportare nella tabella sottostante la scelta fatta per ciascun Assicurando tra le seguenti opzioni (in caso di omessa designazione si intendono gli eredi legittimi): - Gli eredi legittimi dell Assicurato in parti uguali. 2 - Il coniuge dell Assicurato al verificarsi dell evento; in difetto i figli dell Assicurato nati e nascituri in parti uguali. 3 - Altri (specificare: nome cognome luogo e data di nascita). ASSICURANDO 2 ASSICURANDO 3 ASSICURANDO 4 ASSICURANDO INDICAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI MORTE PER INFORTUNIO DURATA DELL ASSICURAZIONE A SCELTA DEL CONTRAENTE ANNUALE - Con tacito rinnovo ad ogni scadenza in mancanza di disdetta prevista all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. TRIENNALE - Con rateazione annuale del premio e con tacito rinnovo alla scadenza del contratto in mancanza di disdetta prevista all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO INIZIALE L'importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento da allegare alla presente: A - ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI assegni bancari emessi all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI B - ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. CIN CODICE ABI CAB PREMI SUCCESSIVI ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E FIRME IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE: ) dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa riportata nel Fascicolo n.tm ed. /24; 2) dichiara di conoscere e accettare espressamente le Condizioni di Assicurazione regolanti il contratto che gli sono state sottoposte contenute nel Fascicolo n.tm ed. /24; 3) dichiara che la firma qui apposta vale anche come accettazione della polizza che riceverà in originale sempreché emessa dalla Società alle condizioni tutte risultanti dalla presente proposta che forma parte integrante del contratto; 4) dichiara che ai sensi degli artt e 898 C.C. in relazione ai rischi proposti: a) non ha avuto polizze stornate per danno negli ultimi tre anni; b) non ha altre assicurazioni in corso né con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. né con altre Compagnie per gli stessi rischi garantiti dalla presente polizza; c) gli Assicurandi non presentano malattie infermità difetti fisici; 5) prende atto che: a) non sono assicurabili in base agli Artt. 27 e 38 delle Condizioni di Assicurazione le persone affette da alcoolismo tossicodipendenza infermità mentali; b) ai sensi dell art. 99 C.C. l assicurazione per il caso di morte stipulata sulla vita di un terzo qualora il beneficiario designato sia il Contraente non è valida se l Assicurando non presti il proprio consenso scritto; c) la presente proposta deve essere inviata mediante lettera raccomandata A.R. e per la data di invio fa fede la data del timbro postale. Qualora Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. non abbia comunicato il proprio rifiuto di concludere il presente contratto entro le ore 24 del 5 giorno successivo a quello di invio della presente proposta il contratto sempre che la raccomandata contenente la presente proposta sia stata ricevuta si intenderà definitivamente concluso con effetto dalla scadenza del predetto termine di 5 giorni; d) la garanzia entrerà in vigore contestualmente alla conclusione del contratto a condizione che sia stato pagato il premio iniziale; e) il contratto è soggetto ad indicizzazione delle somme assicurate dei limiti di somme e del premio in base alle variazioni percentuali dei numeri indici dei prezzi al consumo per famiglie di operai ed impiegati pubblicato dall ISTAT (Art. 9 delle Condizioni di Assicurazione); f) la scadenza dell assicurazione viene stabilita nello stesso giorno e mese dell anno (del terzo anno se il contratto è di durata triennale) successivo alla data in cui prende effetto l assicurazione stessa salvo quanto previsto all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione (Proroga dell assicurazione e recesso); Il sottoscritto Contraente dichiara di approvare specificatamente ai sensi dell art. 34 del C.C. i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 8 (Proroga dell assicurazione e recesso); Art. 27 e 38 (Cessazione dell assicurazione); Art. 3 e 4 (Procedura per la valutazione del danno - Controversie); Art. 44 (Validità e recesso dalle garanzie di Assistenza). Da compilare nel caso di sostituzione di precedente polizza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A CAB TOTALE GENERALE A + B SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER POLIZZA DA SOSTITUIRE: N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l COMPLETO DELL'ASSEGNO N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l CONTO CORRENTE Il sottoscritto Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I premi successivi dovranno essere versati a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. con le stesse modalità previste per il versamento del premio iniziale oppure a mezzo c/c postale n. 782 intestato a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. g) il rispetto delle suindicate tassative modalità di pagamento costituisce condizione di efficacia della garanzia assicurativa e Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. declina ogni responsabilità per pagamenti effettuati in maniera difforme dalle modalità suddette; h) il premio versato verrà prontamente restituito nel caso di mancata accettazione della presente proposta. CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT Facente fede dell identificazione personale del firmatario della presente proposta. IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. COPIA PRIVATE BANKER Pag. 4 di 5

6 Riportare nella tabella sottostante la scelta fatta per ciascun Assicurando tra le seguenti opzioni (in caso di omessa designazione si intendono gli eredi legittimi): - Gli eredi legittimi dell Assicurato in parti uguali. 2 - Il coniuge dell Assicurato al verificarsi dell evento; in difetto i figli dell Assicurato nati e nascituri in parti uguali. 3 - Altri (specificare: nome cognome luogo e data di nascita). ASSICURANDO 2 ASSICURANDO 3 ASSICURANDO 4 ASSICURANDO INDICAZIONE DEI BENEFICIARI IN CASO DI MORTE PER INFORTUNIO DURATA DELL ASSICURAZIONE A SCELTA DEL CONTRAENTE ANNUALE - Con tacito rinnovo ad ogni scadenza in mancanza di disdetta prevista all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. TRIENNALE - Con rateazione annuale del premio e con tacito rinnovo alla scadenza del contratto in mancanza di disdetta prevista all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione. MODALITÀ DI PAGAMENTO PREMIO INIZIALE L'importo viene riconosciuto attraverso i seguenti mezzi di pagamento da allegare alla presente: A - ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI assegni bancari emessi all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati all'ordine Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. - NON TRASFERIBILI SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI B - ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. CIN CODICE ABI CAB PREMI SUCCESSIVI ULTERIORI DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE E FIRME IL SOTTOSCRITTO CONTRAENTE: ) dichiara di aver ricevuto e letto la Nota Informativa riportata nel Fascicolo n.tm ed. /24; 2) dichiara di conoscere e accettare espressamente le Condizioni di Assicurazione regolanti il contratto che gli sono state sottoposte contenute nel Fascicolo n.tm ed. /24; 3) dichiara che la firma qui apposta vale anche come accettazione della polizza che riceverà in originale sempreché emessa dalla Società alle condizioni tutte risultanti dalla presente proposta che forma parte integrante del contratto; 4) dichiara che ai sensi degli artt e 898 C.C. in relazione ai rischi proposti: a) non ha avuto polizze stornate per danno negli ultimi tre anni; b) non ha altre assicurazioni in corso né con Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. né con altre Compagnie per gli stessi rischi garantiti dalla presente polizza; c) gli Assicurandi non presentano malattie infermità difetti fisici; 5) prende atto che: a) non sono assicurabili in base agli Artt. 27 e 38 delle Condizioni di Assicurazione le persone affette da alcoolismo tossicodipendenza infermità mentali; b) ai sensi dell art. 99 C.C. l assicurazione per il caso di morte stipulata sulla vita di un terzo qualora il beneficiario designato sia il Contraente non è valida se l Assicurando non presti il proprio consenso scritto; c) la presente proposta deve essere inviata mediante lettera raccomandata A.R. e per la data di invio fa fede la data del timbro postale. Qualora Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. non abbia comunicato il proprio rifiuto di concludere il presente contratto entro le ore 24 del 5 giorno successivo a quello di invio della presente proposta il contratto sempre che la raccomandata contenente la presente proposta sia stata ricevuta si intenderà definitivamente concluso con effetto dalla scadenza del predetto termine di 5 giorni; d) la garanzia entrerà in vigore contestualmente alla conclusione del contratto a condizione che sia stato pagato il premio iniziale; e) il contratto è soggetto ad indicizzazione delle somme assicurate dei limiti di somme e del premio in base alle variazioni percentuali dei numeri indici dei prezzi al consumo per famiglie di operai ed impiegati pubblicato dall ISTAT (Art. 9 delle Condizioni di Assicurazione); f) la scadenza dell assicurazione viene stabilita nello stesso giorno e mese dell anno (del terzo anno se il contratto è di durata triennale) successivo alla data in cui prende effetto l assicurazione stessa salvo quanto previsto all Art. 8 delle Condizioni di Assicurazione (Proroga dell assicurazione e recesso); Il sottoscritto Contraente dichiara di approvare specificatamente ai sensi dell art. 34 del C.C. i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 8 (Proroga dell assicurazione e recesso); Art. 27 e 38 (Cessazione dell assicurazione); Art. 3 e 4 (Procedura per la valutazione del danno - Controversie); Art. 44 (Validità e recesso dalle garanzie di Assistenza). Da compilare nel caso di sostituzione di precedente polizza Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A CAB TOTALE GENERALE A + B SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER POLIZZA DA SOSTITUIRE: N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l COMPLETO DELL'ASSEGNO N. Ultima rata pagata scaduta il l l Prossima scadenza l l CONTO CORRENTE Il sottoscritto Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I premi successivi dovranno essere versati a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. con le stesse modalità previste per il versamento del premio iniziale oppure a mezzo c/c postale n. 782 intestato a Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. g) il rispetto delle suindicate tassative modalità di pagamento costituisce condizione di efficacia della garanzia assicurativa e Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. declina ogni responsabilità per pagamenti effettuati in maniera difforme dalle modalità suddette; h) il premio versato verrà prontamente restituito nel caso di mancata accettazione della presente proposta. CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT Facente fede dell identificazione personale del firmatario della presente proposta. IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. COPIA CLIENTE Pag. 4 di 5

7 CODICI DA INSERIRE NEL MODULO DI PROPOSTA CON RIFERIMENTO ALLA PROFESSIONE DELL ASSICURANDO E DEL CONTRAENTE CODICI PROFESSIONALI Professioni liberali Agente assicurativo Agente di Borsa e assimilati 2 Agente di commercio 3 Architetto 4 Artista Autore e assimilati 5 Avvocato Commercialista/Fiscalista 7 Consulente 8 Geometra/Disegnatore 9 Giornalista Ingegnere Medico/Dentista 2 Notaio 3 Paramedico Sportivo 4 Veterinario Agronomo e assimilati 5 Altri 9 Militare Ufficiale 3 Operaio 32 Quadro d Azienda 33 Altri 39 Imprenditori Artigiani Commercianti Albergatore/Ristoratore 4 Artigiano 42 Coltivatore diretto 43 Commerciante dettaglio 44 Commerciante ingrosso 45 Farmacista 4 Imprenditore agricolo 47 Imprenditore industriale 48 Imprenditore Servizi 49 Altri 59 Operai Impiegati Dirigenti Dirigente Banca 2 Dirigente d Azienda 22 Dirigente Stato/Parastato 23 Funzionario Banca 24 Docente Universitario 25 Impiegato industria/commercio/servizi 2 Impiegato Stato/Parastato 27 Insegnante 28 Magistrato 29 Militare 3 Altre categorie Benestante/Redditiero/Proprietario Casalinga 2 Pensionato da professione liberale 3 Pensionato ex Dirigente 4 Pensionato ex Impiegato 5 Pensionato ex Imprenditore Pensionato ex Operaio 7 Politico/Sindacalista 8 Religioso 9 Studente 7 Altri 79 CODIFICA DEL TIPO DI DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE Carta di identità Libretto pensione Passaporto Patente automobilistica Tessere di riconoscimento rilasciate dalla Pubblica Amministrazione munite di fotografia CID LIP PAS PAT PAM Pag. 5 di 5