IL SOTTOSCRITTO. Codice Fiscale M F. nato a prov. il. residente a prov. cap. in civ. con sede legale nel comune di prov. cap. in civ.

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA ai sensi L.R. 4 novembre 2002 n. 33 e dell'art. 4, comma 14. della L.R. 21 settembre 2007 n. 29. Ai sensi dell art. 11 commi 1e 3 della legge regionale del Veneto 21 settembre 2007 n. 29 e s.m.i. dell art. 71 d.lgs. 26 marzo 2010 n. 59 integrato e corretto ai sensi da d.lgs 6 agosto 2012 n. 147 INIZIO ATTIVITA SOMMINISTRATIONE ALIMENTI E BEVANDE PER MANIFESTAZIONE TEMPORANEA PUBBLICI ESERCIZI IL SOTTOSCRITTO M F nato a prov. il in civ. tel fax cell in qualità di: TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE ALTRO(solo se non a scopo di lucro) ALTRO della Ditta : P.I. C.F. Denominazione con sede legale nel comune di prov. cap in civ. tel fax cell Ai sensi della legge n 241/1990 e successive modifiche ed integrazioni SEGNALA l inizio dell attività temporanea per la somministrazione di alimenti e bevande per il periodo PUBBLICI ESERCIZI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA SCIA - Pag. 1 di 6

2 dal al durante la manifestazione che avrà luogo in Via su area pubblica attrezzata (con tavoli, sedie o altri tipi di arredi) per il consumo sul posto; area privata; (da barrare solo se l attività non è svolta in forma imprenditoriale) scopo: religioso politico benefico Il sottoscritto sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle conseguenze penali previste dall art. 76 del d.p.r. 28 dicembre.2000 n. 445 e di quelle di cui all art. 21 della legge 7 agosto 1990 n. 241 e smi in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del d.p.r. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato d.p.r. 445/2000: DICHIARA di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività; che nei propri confronti non sussistano cause di divieto o di decadenza o di sospensione previste dalla vigente normativa antimafia ; che lo scopo principale del Circolo/Associazione è di promozione sociale; che nella società, gli amministratori o i soci che di seguito rendono l autocertificazione sono: cognome e nome qualifica societaria (indicare gli altri componenti l organo di amministrazione nei casi S.p.A., S.r.l., S.a.p.a., S.c.a.r.l.) (indicare tutti i soci nei casi di S.n.c. e i soci accomandatari nei casi di S.a.s.) che i locali sede dell esercizio rispondono alle vigenti norme legislative e regolamentari; di avere la disponibilità dell area privata come da documentazione allegata; di essere in regola con l utilizzo dell area pubblica; di aver presentato richiesta per la concessione all utilizzo dell area pubblica a PUBBLICI ESERCIZI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA SCIA - Pag. 2 di 6

3 in data ; (indicare il settore o l ente) di essere in possesso della concessione/atto n. del rilasciato dal settore/ente di essere in possesso del permesso di soggiorno per cittadini extracomunitari rilasciato il. dalla Questura di motivo in corso di validità fino al ; che la società è stata regolarmente costituita in data con atto n. presso il notaio ; dichiara inoltre - di essere a conoscenza che la somministrazione verrà effettuata per un periodo non superiore a trenta giorni consecutivi e che avverrà contestualmente all effettivo svolgimento della manifestazione. - che non verranno somministrate bevande con contenuto alcolico superiore al 21% del volume. - (in caso di utilizzo di suolo pubblico) di impegnarsi ad utilizzare in polipropilene (PP), materiale plastico completamente riciclabile ed ecosostenibile, che deve essere raccolto separatamente in modo differenziato. FIRMA PUBBLICI ESERCIZI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA SCIA - Pag. 3 di 6

4 ELEGGE DOMICILIO (da non compilare quando viene allegata specifica PROCURA PER INVIO TELEMATICO) per qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento e per la consegna o notifica di tutti gli atti interlocutori, oltre ad eventuali provvedimenti, presso l indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC) sotto Si impegna/no altresì a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al responsabile del procedimento, la presente domiciliazione ai sensi e per gli effetti del Codice Civile. FIRMA ALLEGA ALLA PRESENTE copia di un documento d identità del sottoscrittore in corso di validità; copia del documento d identità del responsabile della manifestazione; copia della domanda per il rilascio/rinnovo dell autorizzazione sanitaria; dichiarazione di disponibilità dell area privata da parte del proprietario; documentazione comprovante la disponibilità dell area pubblica; dichiarazione indicate il beneficiario a cui andrà devoluto il ricavato (solo per le attività a scopo benefico); copia permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini extracomunitari. Modelli: Dichiarazione antimafia Dichiarazione responsabile manifestazione PUBBLICI ESERCIZI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA SCIA - Pag. 4 di 6

5 dichiarazione antimafia ALLEGATO A DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE COMPONENTI LA SOCIETA' INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R n. 252/1998 (amministratori, presidenti, accomandatari e soci legali rappresentanti ) data di nascita cittadinanza sesso M F in civ. Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con r.d. n. 773/1931, dall'art. 71 del d.lgs n. 59/2010 e dal d.lgs. 147/2012; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Allega: copia di documento d'identità in corso di validità; copia del permesso di soggiorno. firma... data di nascita Cittadinanza sesso M F in civ. Il sottoscritto consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con r.d. n. 773/1931, dall'art. 71 del d.lgs n. 59/2010 e dal d.lgs. 147/2012; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Allega: copia di documento d'identità in corso di validità; copia del permesso di soggiorno. firma... PUBBLICI ESERCIZI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA SCIA - Pag. 5 di 6

6 DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE Il sottoscritto data di nascita Cittadinanza sesso M F in quale rappresentante della civ. organizzatore della manifestazione autorizza il Signor: data di nascita Cittadinanza sesso M F ad effettuare la somministrazione di alimenti e bevande durante la manifestazione stessa su: area scoperta interno struttura mobile firma... INFORMATIVA SULLA PRIVACY ai sensi dell'art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs 196/2003), La informiamo che: i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati per le finalità istituzionali volte allo svolgimento e conclusione del procedimento relativo alla presente segnalazione presentata nel rispetto di leggi e regolamenti. Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di Occhiobello, con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, nonché per l eventuale pubblicazione in Internet per i servizi offerti on-line; titolare del trattamento è il Comune di Occhiobello. il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento la segnalazione di cui sopra diverrà improcedibile e conseguentemente non sarà possibile iniziare l'attività o la sua modifica/variazione I dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento. Potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all'art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. PUBBLICI ESERCIZI SOMMINISTRAZIONE TEMPORANEA SCIA - Pag. 6 di 6